11 січня, 2025

Місце комбінованої терапії розувастатином та езетимібом (Клівас® Плюс) в сучасній клінічній практиці

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються ключовою причиною інвалідності та смерті в усьому світі. В численних дослідженнях доведено причинно-наслідковий зв’язок між високою частотою серцево-судинних (СС) ускладнень і великою концентрацією холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Основою профілактики атеросклеротичних ССЗ є зниження рівня ХС ЛПНЩ, що досягається призначенням статинів. Однак нерідко одного лише лікування статинами виявляється недостатньо, – у таких випадках вдаються до використання комбінованої гіполіпідемічної терапії (ГЛТ). Провідні вітчизняні фахівці у галузі кардіології поділилися власним досвідом застосування ГЛТ, зокрема комбінованого препарату розувастатину та езетимібу Клівас^® Плюс (ACINO, Україна), в реальних клінічних умовах.

? Чи можна вважати комбіновану ГЛТ статинами та езетимібом сучасним ефективним методом корекції СС-ризиків?

Тетяна Іванівна Куценко, лікарка-кардіологиня вищої категорії Тернопільської обласної клінічної лікарні, наголосила, що у сучасному кардіологічному світі монотерапія статинами поступово втрачає свою актуальність. Відомо, що подвоєння дози цих препаратів у пацієнтів груп дуже високого та екстремально високого ризику збільшує гіполіпідемічний ефект лише на 6%. При цьому застосування комбінованої терапії з використанням езетимібу забезпечує зниження рівня ХС ЛПНЩ на третину від вихідного (Kim et al., 2019). Показанням для призначення ГЛТ статинами та езетимібом слід вважати не вихідний рівень ХС, а результати оцінки загального СС-ризику (Скибчик, Соломенчук, 2019).

У межах вторинної профілактики комбінована статинотерапія показана пацієнтам із високим, дуже високим та екстремально високим СС-ризиком. Останню групу почали виокремлювати кілька років тому. До неї відносять осіб із гострим коронарним синдромом (ГКС) в анамнезі у поєднанні з подіями в іншій судині впродовж останніх двох років, захворюваннями периферичних артерій, ураженням кількох судинних басейнів (нирки, мозок), багатосудинним ураженням коронарних артерій чи сімейною гіперхолестеринемією (ESC/EAS, 2019).

У повсякденній практиці перед лікарем часто постає питання: чи потрібно при досягненні цільових рівнів ХС ЛПНЩ на тлі комбінованої ГЛТ відміняти езетиміб та переходити на монотерапію статинами. За даними літератури, при відміні комбінації препаратів концентрація ХС ЛПНЩ зростає на 20% (власне, ефект езетимібу), та, відповідно, підвищується СС-ризик.

Пані Куценко поділилася власним позитивним клінічним досвідом ведення пацієнтів із різним СС-ризиком на тлі застосування комбінованої терапії препаратом Клівас^® Плюс у дозі 20/10 мг. Під наглядом перебувало 76 пацієнтів, серед яких 60 було із дуже високим ризиком та 16 – з екстремально високим ризиком, що мали вихідні показники ХС ЛПНЩ у межах 3,6‑5,2 ммоль/л. Хворим призначали препарат Клівас^® Плюс у дозі 20/10 мг, контроль ефективності терапії проводили через 10‑12 тижнів. У результаті 75% пацієнтів групи екстремально високого ризику досягли цільових значень ХС ЛПНЩ 1,2‑0,9 ммоль/л, та їм було рекомендовано і далі приймати Клівас^® Плюс у дозі 20/10 мг. У 60% хворих із дуже високим ризиком вдалося досягти рівня ХС ЛПНЩ 1,4‑1,6 ммоль/л, після чого вони продовжили терапію в тій самій дозі. У 5 пацієнтів показник ХС ЛПНЩ становив 0,8‑0,9 ммоль/л, та їм було рекомендовано продовжити лікування препаратом Клівас^® Плюс по 10/10 мг. Серед усіх пацієнтів 14 не звернулися на повторний огляд.

Важливо зазначити, що показник загальної смертності з-поміж осіб із ГКС, які початково приймали комбінований препарат Клівас^® Плюс, був нижчим, аніж на тлі монотерапії статинами. Отже, додавання езетимібу забезпечує додаткове зниження рівня ХС ЛПНЩ та покращує прогноз за рахунок зниження ризику СС-подій, особливо інсультів, що підтверджується даними літератури (ESC/EAS, 2019; Lewek et al., 2023). При цьому засвідчено, що повернення до монотерапії статинами супроводжується зворотним ефектом. При комбінованому лікуванні пацієнти рідше самовільно припиняють приймання ліків. Таким чином, комбінацію статинів та езетимібу можна вважати сучасним високоефективним методом корекції СС-ризиків.

? Чи сприяє застосування стартової комбінації розувастатину й езетимібу підвищенню комплаєнсу та ефективності терапії?

Тамара Яківна Чурсіна, к.мед.н., лікарка-кардіологиня КНП «Міська поліклініка № 1» (м. Чернівці), зазначила, що отримання ефективної та безпечної терапії з приводу наявної проблеми – основна надія хворого на прийомі у лікаря. Призначення оптимального лікування, зважаючи на перебіг основного та супутніх захворювань, факторів ризику, індивідуальних особливостей пацієнта, із метою поліпшення якості життя та прогнозу хвороби, є ключовою метою клініциста. ССЗ – це переважно хронічні патології, які потребують тривалого приймання ліків. Статини являють собою препарати із переконливою доказовою базою щодо профілактики й терапії захворювань, пов’язаних з атеросклерозом.

Іноді у лікарів виникають побоювання щодо розвитку побічних ефектів препаратів та зважання на «нормальний» показник загального ХС або ліпідограми. Норми загального ХС визначаються індивідуально, з урахуванням групи СС-ризику. Цільові рівні ХС ЛПНЩ залежать від СС-ризику кожного пацієнта: чим вища ймовірність СС-подій, тим нижчим має бути рівень ХС ЛПНЩ.

Сучасним статинам притаманна низька частота небажаних явищ. Більшість побічних реакцій є дозозалежними. З огляду на рекомендовані цільові рівні ХС ЛПНЩ у пацієнтів із дуже високим і високим СС-ризиком, найважливішою властивістю статинів, яку необхідно враховувати при виборі препарату, слід вважати силу їх гіполіпідемічної дії. Найчастіше призначають розувастатин, який є одним із найпотужніших засобів (Кочуєв, 2021).

Перевагою гідрофільного розувастатину є те, що він мінімально метаболізується системою ферментів цитохрому Р450. Властивості розувастатину сприяють підвищенню ефективності терапії (при використанні менших доз) та прихильності пацієнтів до лікування (Jaam et al., 2023).

Згідно із сучасними рекомендаціями, до статинів у максимально переносимій дозі доцільно додавати гіполіпідемічний препарат езетиміб. При застосуванні разом зі статинами він знижує рівень ХС ЛПНЩ на 15‑24% шляхом пригнічення всмоктування ХС із кишечника через блокування рецептора Німана-Піка (Phan et al., 2020). Також призначення комбінації статинів та езетимібу можна вважати першим кроком для досягнення значного зниження ХС ЛПНЩ на >50% на ранній стадії у пацієнтів із високим та дуже високим СС-ризиком.

Підтверджено ефективність проведення комбінованої ГЛТ езетимібом (10 мг) та розувастатином (20 мг), особливо у фіксованій дозі в одній таблетці, як стартової тактики лікування (у пацієнтів, які не переносять високоінтенсивну статинотерапію). Таку терапію можна рекомендувати пацієнтам високого СС-ризику зі значним підвищенням рівня загального ХС ˃8 ммоль/л або ХС ЛПНЩ ˃4,9 ммоль/л. При цьому зростають можливості досягнення цільових значень ХС ЛПНЩ за мінімізації небажаних явищ та підвищення прихильності до тривалої терапії (Katzmann et al., 2022; Bays et al., 2011). ГЛТ розувастатином у дозі 20 мг та езетимібом по 10 мг здатна забезпечити швидке зниження ХС ЛПНЩ до цільового рівня у пацієнтів групи дуже високого ризику із мінімальним ризиком побічних ефектів, що підвищує довіру до лікаря та обраної стратегії.

? Чому можна рекомендувати комбінацію статинів та езетимібу пацієнтам із коморбідними патологіями, високим та дуже високим СС-ризиком?

Оксана Степанівна Барабаш, к.мед.н., лікарка-кардіологиня Медичного центру Святої Параскеви (м. Львів), наголосила, що у розвитку атеросклерозу та пов’язаних із ним ССЗ відіграє роль підвищений рівень ХС ЛПНЩ у крові. Саме статини є основною групою препаратів, які впливають на рівень ХС та, відповідно, знижують СС-ризик. Проте існує значний відсоток пацієнтів, які не досягають цільових рівнів ХС навіть на тлі приймання статинів у максимальних дозах. У таких випадках доцільно використовувати комбіноване лікування статинами із додаванням езетимібу, що дозволяє знизити рівень ХС ЛПНЩ на 65% порівняно із монотерапією статином – лише на 30‑50%.

Водночас постає питання безпеки застосування молекули езетимібу при комбінації зі статином. Було проведене масштабне міжнародне клінічне дослідження IMPROVE-IT, в якому порівнювали ефекти комбінації симвастатину (40 мг) з езетимібом (10 мг) та монотерапії симвастатином (40 мг) у пацієнтів, які перенесли ГКС упродовж останніх 10 діб (Cannon et al., 2015). Середній вік хворих становив 64 роки. В учасників фіксувалася наявність хронічної хвороби нирок (ХХН) та цукрового діабету (ЦД).

Комбіноване лікування статинами та езетимібом порівняно із монотерапією показало:

користь у зменшенні концентрації ХС ЛПНЩ;
ефективність у зниженні СС-ризиків серед коморбідних пацієнтів похилого віку;
безпеку та сприятливий профіль щодо міжлікарських взаємодій.

Суттєвих відмінностей щодо впливу на показники аланінамінотрасферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ) виявлено не було, що є важливим для осіб із ССЗ за наявності супутньої патології та приймання значної кількості ліків. Завдяки таким перевагам езетиміб внесено до сучасних клінічних рекомендацій щодо ведення хворих на гіперліпідемію.

У дослідженні I-ROSETTE комбінація езетимібу й розувастатину дозволяла ефективно та безпечно контролювати ліпідний профіль без розвитку будь-яких побічних реакцій (Hong et al., 2018). Окрім того, завдяки різній метаболічній дії двох препаратів, комбінована терапія переносилася краще, ніж розувастатин у відповідній дозі (Pradhan et al., 2020).

Пані Барабаш поділилася власним досвідом застосування комбінованої статинотерапії. Під наглядом перебували 40 пацієнтів високого ризику та 35 – дуже високого ризику, яким було призначено комбінований препарат Клівас^® Плюс у дозах 10/10 і 20/10 мг. Хворі отримували лікування впродовж трьох місяців. У вихідних аналізах крові печінкові ферменти, а саме АЛТ і АСТ, були в межах норми або на верхній межі норми. Проте рівень ХС ЛПНЩ перебував поза цільового діапазону відповідно до поточних рекомендацій: ˃1,8 ммоль/л у пацієнтів високого ризику і ˃1,4 ммоль/л – за дуже високого ризику. Контроль ліпідограми, АЛТ і АСТ проводили через 1 і 3 місяці. У більшості випадків (майже 90%) вдалося нормалізувати ХС ЛПНЩ вже через один місяць терапії комбінованим препаратом Клівас^® Плюс. Підвищення печінкових проб не спостерігалося ані через 1, ані через 3 місяці лікування.

Отже, можна дійти висновку, що застосування комбінованої ГЛТ на прикладі препарату Клівас^® Плюс є ефективним та безпечним підходом. Особливо його можна рекомендувати пацієнтам із коморбідними патологіями та високим і дуже високим СС-ризиком.

? Чи не підвищуватиметься рівень ХС ЛПНЩ у разі переходу з терапії препаратом Клівас^® Плюс на Клівас^®?

Валерій Володимирович Батушкін, д.мед.н., професор, завідувач кардіологічного відділення з палатами інтенсивної терапії КНП «Київська міська клінічна лікарня № 5», завідувач кафедри внутрішніх і професійних хвороб ПВНЗ «Київський медичний університет», зазначив, що у більшості сучасних рекомендацій йдеться про те, що призначення статинів – це перший крок ліпідомодифікувальної терапії в осіб із підвищеним СС-ризиком, зокрема з ішемічною хворобою серця та супутньою артеріальною гіпертензією (АГ). Всі статини умовно поділяють на препарати низької, середньої та високої інтенсивності. До останньої групи відносять аторвастатин (40‑80 мг/добу) та розувастатин (20‑40 мг/добу).

Для пацієнтів, які мають дуже високий ризик розвитку СС-подій, потрібна високоефективна ГЛТ комбінацією статин + езетиміб із подальшим спостереженням, аби переконатися, що показник ХС ЛПНЩ знизиться до прийнятного рівня. Клівас^® Плюс – фіксована комбінація розувастатину та езетимібу, що застосовується як високоінтенсивна ГЛТ, направлена насамперед на зменшення вмісту ХС ЛПНЩ. Ця комбінація препаратів має широкий спектр показань із високим ступенем доказовості. Рівень ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) під впливом статинотерапії може навіть зростати. Призначення препарату Клівас^® Плюс у дозі 20/10 мг замість розувастатину по 20 мг дозволяє додатково знизити ХС ЛПНЩ на 15‑20% та підвищити ХС ЛПВЩ на 3‑5% вже через чотири тижні лікування.

На жаль, існує декілька факторів, що гальмують застосування сучасної ГЛТ, як-от:

необґрунтовані побоювання, пов’язані з використанням статинів, через можливий розвиток побічних ефектів;
певна терапевтична інерція;
низька обізнаність лікарів і населення про переваги комбінованої ліпідознижувальної стратегії;
вартість та обмеження можливостей використання таких препаратів.

Інша проблема полягає в тому, що деякі пацієнти, а інколи навіть лікарі, після досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ на комбінації розувастатин + езетиміб намагаються повернутися до монотерапії статинами або навіть до їх зменшених доз. Це неприйнятно із професійної точки зору лікування та ризиковано для подальшого перебігу ССЗ у таких хворих. Так, було відзначене швидке підвищення ХС ЛПНЩ (майже на 30%) після відміни препаратів, яке призводило до загострення ішемічної хвороби серця та розвитку ГКС.

За підрахунками S. Karr et al. (2017), менш як 35% осіб із високим рівнем ХС ЛПНЩ, що лікуються статинами, досягають своєї мети. Майже аналогічні результати були отримані в дослідженні EUROASPIRE V, які засвідчили, що лише 30% пацієнтів мали цільовий рівень ХС ЛПНЩ незважаючи на сучасну ГЛТ. Тому лікарі мають нагадувати пацієнтам, що статинотерапія є першим кроком у межах ГЛТ. Інший ключовий етап у хворих груп високого та дуже високого СС-ризику – перехід на більш потужні статини та їх комбінацію з езетимібом.

? Як щодо міжлікарської взаємодії препарату Клівас^® Плюс у коморбідних пацієнтів?

Ігор Анатолійович Желєзнов, лікар-кардіолог ЛДЦ «Європейська медицина» (м. Кременчук), нагадав, що ССЗ залишаються однією із провідних причин смертності в усьому світі, та частою причиною розвитку цих захворювань є дисліпідемія. Порушення рівня ліпідів, зокрема підвищення вмісту ХС ЛПНЩ, являє собою основний фактор ризику атеросклерозу та коронарної хвороби серця. Однією із найпоширеніших стратегій лікування дисліпідемії є ГЛТ із застосуванням статинів – класу лікарських засобів, які знижують рівень ХС.

Сучасні дослідження показують, що комбіноване застосування статинів і препаратів, що блокують всмоктування ХС, як-от езетиміб, може бути ефективним при лікуванні пацієнтів із високим СС-ризиком. Одним із таких препаратів є Клівас^® Плюс, який містить дві активні речовини: розувастатин та езетиміб. Проте застосування комбінованої терапії в осіб із коморбідними захворюваннями потребує особливої уваги через можливий розвиток міжлікарських взаємодій. Адже побічні реакції, які виникають, можуть вплинути на ефективність лікування та безпеку пацієнта.

? Які особливості застосування препарату Клівас^® Плюс при супутніх захворюваннях?

Цукровий діабет (ЦД). У хворих на ЦД використання статинів може бути пов’язане з підвищенням рівня глюкози у крові. Дослідження показують, що статини можуть збільшувати ймовірність розвитку ЦД 2-го типу de novo у пацієнтів, що вже мають фактори ризику розвитку цього захворювання, такі як ожиріння або порушення толерантності до глюкози. Розувастатин може призводити до підвищення рівня глюкози у плазмі, що важливо враховувати при лікуванні осіб із ЦД. Однак застосування езетимібу в комбінації з розувастатином може бути корисним для пацієнтів із ЦД, оскільки він значною мірою не впливає на рівень глюкози у крові порівняно з іншими ліпідознижувальними препаратами.

Хронічна хвороба нирок (ХХН). Слід з обережністю призначати комбінацію розувастатин + езетиміб та інші інгібітори ГМГ-КоА-редуктази пацієнтам, які мають фактори ризику розвитку міопатії/рабдоміолізу. Одним із таких чинників є порушення функції нирок. Дисфункція нирок легкого ступеня не потребує корекції дози препарату. Для пацієнтів із нирковою недостатністю середнього ступеня (кліренс креатиніну <60 мл/хв) рекомендована початкова доза розувастатину становить 5 мг, своєю чергою застосування комбінації розувастатин + езетиміб у дозі 40/10 мг протипоказане. Хворим із тяжким ступенем порушення функції нирок протипоказане застосування Клівасу Плюс у будь-якій дозі. Тому пацієнти із ХХН потребують особливої уваги при лікуванні препаратом Клівас^® Плюс.

Печінкова недостатність. Пацієнтам із порушенням функції печінки легкого ступеня тяжкості корекція дози Клівасу Плюс не потрібна. Через невідомий вплив посиленої експозиції езетимібу особам із печінковою недостатністю помірного або тяжкого ступеня (>9 балів за шкалою Чайлда – П’ю) даний препарат застосовувати не рекомендовано.

Таким чином, використання комбінованого препарату Клівас^® Плюс у пацієнтів із коморбідними захворюваннями потребує ретельного моніторингу та індивідуального підходу до кожного пацієнта. Незважаючи на високу ефективність препарату в зниженні рівня ХС, лікарі мають враховувати можливі взаємодії з іншими ліками, а також клінічні особливості хворих, як-то функція печінки та нирок, наявність ЦД та інших супутніх патологій.

Рекомендації для клініцистів включають такі кроки, як:

Регулярний моніторинг функції печінки та нирок, особливо у пацієнтів із діагностованими порушеннями цих функцій.
Оцінка ризику розвитку ЦД у хворих, які застосовують статини.
Корекція дозування за потреби, особливо в осіб із тяжкими коморбідними захворюваннями.
Виключення або заміна препаратів, що можуть взаємодіяти із Клівасом Плюс, особливо інгібіторів протеаз та циклоспорину.

За правильного підходу та моніторингу лікування комбінованим препаратом Клівас^® Плюс може стати важливим елементом менеджменту пацієнтів із дисліпідемією та високим ризиком ССЗ.

? Чи потрібна корекція дозування Клівасу Плюс для пацієнтів молодого та похилого віку?

Мар’яна Михайлівна Росул, лікарка-кардіологиня вищої категорії, к.мед.н., доцентка кафедри терапії та сімейної медицини Факультету післядипломної освіти та доуніверситетської підготовки ДВНЗ «Ужгородський національний університет», зазначила, що ССЗ атеросклеротичного ґенезу – основна причина інвалідизації та смерті населення (Luca et al., 2023). Одним із ключових завдань у боротьбі з розвитком атеросклерозу та його ускладнень є профілактика і лікування дисліпідемій. Згідно з рекомендаціями ESC/EAS (2019), ГЛТ слід застосовувати у літніх хворих на атеросклеротичні ССЗ із досягненням цільових рівнів, так само як і в молодих людей, враховуючи їх виразний позитивний вплив на зниження захворюваності та смертності від ССЗ.

Застосування статинів у вищих дозах асоційоване із більшою ймовірністю розвитку побічних ефектів (Ruscica et al., 2017). Із метою зниження ризику несприятливих явищ в осіб похилого віку, коли очікується порушення елімінації (функції нирок) або ймовірне виникнення міжлікарської взаємодії, загальноприйнятою стратегією, представленою в європейських настановах, є початок терапії з низьких доз (клас рекомендацій І, рівень доказовості C) (Mach et al., 2017).

За даними дослідження EUROASPIRE V, серед пацієнтів з ішемічною хворобою серця, які отримували ГЛТ, рівні ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л спостерігалися лише у 26,3% хворих (De Backer et al., 2019). У рекомендаціях підкреслено важливість досягнення максимально можливого зниження ХС ЛПНЩ, що сприяє зменшенню СС-подій (ESC/EAS, 2019).

Збільшення дози статину часто призводить до розвитку побічних ефектів у пацієнтів похилого віку. Оптимальною терапевтичною опцією в даній ситуації є комбінована ГЛТ – статин з езетимібом. Дослідження продемонстрували високу ефективність та сприятливий профіль безпеки езетимібу в дозі 10 мг у хворих похилого віку в поєднанні зі статином (Ouchi et al., 2019). Комбінація езетимібу зі статинами дозволяє досягти нижчого рівня ХС ЛПНЩ із кращою переносимістю, ніж монотерапія статинами (Ouchi et al., 2019; Bays et al., 2013). Призначення езетимібу на додаток до статину, за відсутності досягнення цільових рівнів ліпідів на тлі монотерапії, у настанові ESC/EAS 2019 р. отримало клас рекомендацій І та рівень доказовості В (Mach et al., 2018).

Щодо осіб молодшого віку (менш ніж 40 років), відповідно до рекомендацій із лікування дисліпідемії, ГЛТ у межах первинної профілактики мають отримувати особи з сімейною гіперхолестеринемією, пацієнти із ХС ЛПНЩ >4,9 ммоль/л, а також хворі на субклінічний атеросклероз коронарних, сонних, стегнових артерій (атеросклеротична бляшка займає понад 50%). У разі наявності сімейної гіперхолестеринемії лікування, спрямоване на зниження рівня загального ХС, слід починати якомога швидше, бо такі пацієнти мають високий ризик передчасних ССЗ та смерті в ранньому віці (Defesche et al., 2017). Прийнятним методом лікування в такій ситуації є комбінація статину з езетимібом, що чинить додатковий вплив на зниження рівня ХС ЛПНЩ і зумовлює його подальше зниження на ≥15‑20% (Hamilton-Craig et al., 2010).

Таким чином, застосування фіксованої комбінації розувастатину (10 мг) та езетимібу (10 мг) сприяє зниженню ХС ЛПНЩ і досягненню цільових рівнів, що неможливо досягти належним чином за допомогою тільки статинотерапії без суттєвого впливу на профіль безпеки (Su et al., 2023).

? Чи варто призначати Клівас^® Плюс, якщо підвищений лише ліпопротеїн (а), а загальний ХС і ЛПНЩ у нормі або незначно підвищені?

Марина Ігорівна Приходько, лікарка-кардіологиня, завідувачка терапевтичного відділення Миколаївського обласного клінічного госпіталю ветеранів війни, наголосила, що призначення препарату Клівас^® Плюс має чіткі показання у клінічній практиці. Зокрема, варто зауважити, що таку комбінацію застосовують як у пацієнтів із хронічним коронарним синдромом, так і з ГКС (ESC, 2024; Ya’Qoub et al., 2023).

Оцінку рівня ліпопротеїну (а) (ЛП(а)) рекомендовано проводити один раз у житті пацієнта як частину первинного ліпідного скринінгу для оцінки СС-ризику (Pearson et al., 2021). Ізольоване підвищення рівня ЛП(а) не є показанням для призначення статинотерапії. При цьому для первинної профілактики у дорослих віком 40‑75 років із 10-річним ризиком атеросклеротичного ССЗ 7,5‑19,9% чинники, що підвищують ризик, сприяють початку лікування статинами. Так, при ЛП(а) ≥50 мг/дл або ≥125 нмоль/л цей показник можна вважати фактором, що підвищує ризик. Тобто оцінка рівня ЛП (а) допомагає коректніше оцінити СС-ризик пацієнта.

Зазвичай більшості пацієнтів як первинну профілактику для досягнення цільових показників ХС ЛПНЩ достатньо призначити монотерапію статинами різної інтенсивності. Проте для хворих груп високого або дуже високого ризику із ХС ЛПНЩ ≥70 мг/дл (≥3,9 ммоль/л) (не-ЛПВЩ ≥100 мг/дл [≥5,6 ммоль/л]) та рівнем ЛП(а) ≥50 мг/дл чи ≥100 нмоль/л на тлі використання статинів у максимально переносимій дозі доцільно розглянути можливість призначення комбінованої терапії, наприклад, езетимібу та/або інгібіторів пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (іPSCK9). Така стратегія є ефективною для зниження рівня ХС ЛПНЩ (та не-ЛПВЩ) із метою зменшення ймовірності атеросклеротичного ССЗ (The Lp(a): A Toolkit for Health Care Professionals, 2023).

За вищевказаних умов важливо комплексно впливати на прогноз пацієнта та контролювати різні фактори ризику, серед яких:

рівень артеріального тиску (АТ);
спосіб життя пацієнта;
шкідливі звички (куріння);
вуглеводний обмін.

Як відомо, статини не знижують рівень ЛП (а) (Wang et al., 2021), а за даними низки досліджень можуть навіть незначно його підвищувати (Enkhma et al., 2020; Feng et al., 2023). Проте на кожен 1 ммоль/л зменшення концентрації ХС ЛПНЩ у крові можна очікувати зниження відносного ризику на 20‑22% упродовж кожного наступного року лікування. Своєю чергою подальше зниження рівня ХС ЛПНЩ зменшує ймовірність розвитку ССЗ у геометричній прогресії (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, 2010).

Монотерапія езетимібом показала невелике (7,06%), але статистично значуще зниження рівня ЛП(а) у плазмі крові в пацієнтів із первинною гіперхолестеринемією, але така величина зниження не має клінічного значення (Awad et al., 2018). При цьому додавання езетимібу до статинотерапії значно покращує ліпідний профіль у хворих (Hong et al., 2018).

Підсумовуючи зазначене вище, можна резюмувати, що оцінка рівня ЛП (а) сприяє своєчасній корекції тактики лікування. На додаток, призначення препарату Клівас^® Плюс допомагає досягти та утримати цільові рівні ліпідів для подальшого благополуччя пацієнтів.

? Як переноситься комбінація розувастатину з езетимібом у пацієнтів із ЦД? На що варто звертати увагу, щоб уникнути небажаних явищ такої терапії?

Юлія Володимирівна Савіцька, к.мед.н., доцентка кафедри терапевтичних дисциплін та сімейної медицини ФПО Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, завідувачка відділення інвазивної кардіології та інтервенційної радіології № 1 КНП «Хмельницький обласний серцево-судинний центр» Хмельницької обласної ради, нагадала, що ЦД 2-го типу сприяє швидшому прогресуванню атеросклерозу. Тому пацієнти із цим захворюванням часто є категорією високого та дуже високого ризику щодо розвитку несприятливих СС-подій.

Однак досить часто складається ситуація, особливо в осіб із ЦД 2-го типу, коли лише за допомогою статинотерапії лікарям не вдається досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ. У такому випадку виникає потреба у застосуванні додаткових лікарських засобів, зокрема езетимібу, який перешкоджає всмоктуванню ХС у кишківнику, сприяючи зниженню його рівня у крові за участю механізмів, відмінних від дії статинів (Biolo et al., 2022).

Окрім додаткової корекції рівня ХС ЛПНЩ, використання езетимібу дозволяє зменшити потребу в ескалації дози статину, а отже, знизити ризик розвитку його побічних ефектів, зокрема ЦД у пацієнтів із предіабетом. Езетиміб володіє метаболічною нейтральністю. Окрім того, в осіб із метаболічним та хронічним коронарним синдромами його застосування сприяє зменшенню інсулінорезистентності за рахунок зниження постпрандіального рівня тригліцеридів (ТГ) та інсуліну (Nakamura et al., 2019).

У дослідженні IMPROVE-IT застосування комбінації статину з езетимібом зумовлювало додаткове зменшення СС-подій у когорті хворих на ГКС та ЦД 2-го типу незалежно від рівня СС-ризику та у пацієнтів без ЦД із високим ризиком порівняно з ізольованим використанням статину. Зокрема, на тлі комбінованої ГЛТ статином та езетимібом в осіб із ЦД 2-го типу було досягнуте зменшення сурогатної кінцевої точки (СС-смерті, випадків інфаркту й інсульту) на 5,5%. Зниження ризику інфаркту міокарда (ІМ) та ішемічного інсульту становило 24 та 39% відповідно. Побічні ефекти, що виникали під час комбінованої терапії, в більшості випадків асоціювалися із застосуванням статину. При цьому супутній ЦД 2-го типу не впливав на безпеку лікування (Giugliano et al., 2018).

Метааналіз семи рандомізованих клінічних досліджень показав, що комбінація статину з езетимібом є ефективнішою щодо зниження частоти серйозних несприятливих СС-подій (МАСЕ) порівняно з ізольованою статинотерапією, особливо у пацієнтів із ЦД 2-го типу (Leiter et al., 2011).

Кращий ефект застосування езетимібу в осіб із ЦД 2-го типу порівняно із пацієнтами без ЦД можна пояснити збільшенням продукування у них в кишківнику білка Німана-Піка типу C1 Like 1 (NPC1L1), що є точкою прикладання для езетимібу (Leiter et al., 2011).

Таким чином, результати великих багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень, метаналізів та власний практичний досвід дозволяють стверджувати, що комбінація розувастатину з езетимібом є ефективною ГЛТ у пацієнтів із ЦД 2-го типу. За своїм потенціалом вона переважає монотерапію статинами і при цьому не перевищує її за частотою розвитку загальних несприятливих явищ. Комбінація розувастатину й езетимібу має сприятливу переносимість та профіль безпеки не гірший, ніж у пацієнтів без ЦД.

? Яку терапію краще обрати для адекватної корекції дисліпідемії у пацієнтів з АГ та супутньою ХХН?

Лариса Юріївна Биковська, лікарка-кардіологиня та терапевтка вищої категорії, заслужена лікарка України, зауважила, що ССЗ залишаються основною причиною захворюваності та смертності у світі. Наявність коморбідної патології, як-от ЦД та/або ХХН, погіршує цю статистику. Одним із головних чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня ХС ЛПНЩ.

В Україні ССЗ є причиною майже двох третин усіх летальних випадків, і цей показник лишається одним із найвищих серед країн Європи. Дніпропетровська область має жахливі показники демографії за перше півріччя 2024 р., а це майже 20 тис. людей, при цьому близько 14 тис. із них через ССЗ.

Для більшості пацієнтів із ХХН, навіть без супутнього ЦД, є необхідність у прийманні статинів. Ренопротекторні властивості останніх підтверджені метааналізом 13 клінічних досліджень. Сприятливу переносимість розувастатину в осіб із захворюваннями нирок пояснюють тим, що 10% метаболітів екскретується нирками, що є середнім показником серед усіх статинів. Зокрема для аторвастатину він становить 2%, для симвастатину – 13%, правастатину – 20%.

Розувастатин є одним із найпотужніших та широкодоступних представників статинів. Для розувастатину існує найменша ймовірність взаємодії з іншими лікарськими засобами порівняно з аторвастатином чи симвастатином у зв’язку з тим, що розувастатин мінімально метаболізується системою ферментів цитохрому Р450 без значного залучення ізоферменту 3А4, що суттєво підвищує ефективність лікування. Розувастатин має хороший профіль безпеки, а це дуже важливо для хворих на ССЗ та ХХН, бо вони приймають велику кількість препаратів.

У дослідженні STELLAR було проведене порівняння гіполіпідемічної ефективності розувастатину та інших статинів упродовж шести тижнів. Застосування розувастатину (10 мг/добу) забезпечувало досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ <2,6 ммоль/л у 82% пацієнтів порівняно із 74% тих, хто отримував аторвастатин (20 мг/добу), та 66% – симвастатин (40 мг/добу) (Jones et al., 2004).

За даними метааналізів, лікування розувастатином сприяє зниженню рівня ХС ЛПНЩ до 50% (Nissen et al., 2006; Crouse et al., 2007). Отже, це потужній статин зі здатністю зменшувати вміст загального ХС і ХС ЛПНЩ із доведеною можливістю також знижувати рівень ТГ і підвищувати рівень ХС ЛПВЩ (Hunninghake et al., 2004). Окрім того, розувастатин є швидкодіючим статином, який дозволяє за два тижні від початку терапії досягти гіполіпідемічного ефекту. Згідно з рекомендаціями, пацієнтам із швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв без замісної ниркової терапії можна призначати розувастатин у дозі 10 мг/добу (Клівас^®) або починати із комбінованої терапії розувастатином у дозі 10 мг/добу та езетимібом по 10 мг/добу (Клівас^® Плюс).

Езетиміб – другий компонент фіксованої комбінації Клівас^® Плюс. Це представник порівняно нового класу ліпідознижувальних препаратів, який селективно пригнічує інтестинальну абсорбцію ХС. Він на >50% гальмує всмоктування ХС без впливу на абсорбцію ТГ, жирних кислот, жовчних кислот, прогестерону. З урахуванням механізму дії препарат є безпечним для хворих на ХХН (Kosoglou et al., 2002).

При застосуванні комбінованої терапії розувастатином та езетимібом порівняно зі збільшенням дози розувастатину спостерігався подвійний терапевтичний ефект незалежно від віку, статі, раси, ризиків пацієнтів, коморбідності й вихідних рівнів ХС ЛПНЩ. Додавання езетимібу до розувастатину допомогло знизити рівень ХС ЛПНЩ на 21%, тоді як подвоєння стартової дози розувастатину – лише на 6% (Bays et al., 2011).

Комбінована ГЛТ порівняно із монотерапією статинами високої інтенсивності пов’язана із:

меншою кількістю припинень лікування;
сприятливими клінічними результатами;
належним дотриманням режиму терапії.

Такий підхід є ефективним та безпечним фармакологічним контролем ризику ускладнень ССЗ у хворих на ХХН. Отже, Клівас^® Плюс являє собою стандартну складову планового тривалого лікування у пацієнтів з атеросклеротичними ураженнями СС-системи, а також супутніми ЦД та ХХН.

? Як впливає комбінований препарат Клівас^® Плюс на нирки в осіб із ЦД?

Володимир Олексійович Мартинюк, лікар-кардіолог вищої категорії, повідомив, що серед причин розвитку ХХН 44% займає ЦД, 28% – АГ, 6% – гломерулонефрит (первинний, вторинний), 2% – полікістоз нирок, 20% – інші причини (KDIGO, 2012). Доцільно відзначити складні механізми взаємодії між гормонами стресу, інсуліном, метаболізмом вісцеральної жирової тканини та цитокінами, які впливають на зміни ліпідного спектра крові при стрес-індукованій дисліпідемії у хворих на ХХН, особливо під час війни. Тому важливо своєчасно проводити корекцію дисліпідемії (Чернишов, 2024).

Незважаючи на терапію статинами, у значної частки хворих на ЦД та ХХН проблематично досягти цільових рівнів ліпідограми на монотерапії, що призводить до збереження залишкового СС-ризику (Біловол, Князькова, 2021). Потужним рішенням щодо лікування стійкої дисліпідемії в осіб із ЦД та ХХН є застосування комбінації статину та езетимібу (Lamb, 2020).

Пан Мартинюк поділився власним досвідом застосування препарату Клівас^® Плюс. Під час спостереження 16 пацієнтам із ЦД, ХХН та високим СС-ризиком було призначено комбінований препарат розувастатину та езетимібу Клівас^® Плюс у дозі 10/10 мг (n=9) та 20/10 мг (n=7) на період від 4 до 12 тижнів. Кліренс креатинину та показники ліпідограми, цукру в венозній крові оцінювалися через чотири тижні (ESC/EAS, 2019). У результаті було засвідчено сприятливу переносимість терапії, а також позитивний ефект щодо зниження рівня загального ХС, ХС ЛПНЩ і ТГ. Під час дослідження зменшення ШКФ не фіксували, як і погіршення показників крові та рівня цукру в венозній крові.

? Пацієнтам з ІМ зазвичай призначають розувастатин у дозі 40 мг. Чи достатнє призначення Клівасу Плюс по 20/10 мг для таких хворих?

Анатолій Вікторович Соболєв, лікар-кардіолог КНП «Третя Черкаська міська лікарня швидкої медичної допомоги» Черкаської міської ради, зазначив, що у кардіологічному відділенні лікарні він щоденно стикається із пацієнтами з різними формами ІМ. На прикладі клінічного випадку спікер розглянув призначення фіксованої комбінації розувастатин + езетиміб (Клівас^® Плюс) у дозі 20/10 мг пацієнтці із гострою серцевою недостатністю на тлі гіпертонічного кризу.

Клінічний випадок

Пацієнтка Ч., 78 років, поступила у палату інтенсивної терапії кардіологічного відділення із клінікою гострої серцевої недостатності на тлі гіпертонічного кризу (АТ – 220/120 мм рт. ст., частота серцевих скорочень – 96 уд./хв).

Анамнез. Ішемічна хвороба серця, ІМ без зубця Q у 2020 р., АГ, серцева недостатність ІІА з незначно зниженою фракцією викиду (ФВ), ЦД 2-го типу середньої тяжкості.

На момент госпіталізації пацієнтка приймала: бісопролол (5 мг), лозартан (100 мг), клопідогрель (75 мг), симвастатин (80 мг), метформін (1000 мг двічі на добу).

Результати лабораторних досліджень. Загальний аналіз крові та сечі без відхилень. Печінкові проби: норма. Сечовина – 10,6 ммоль/л. Креатинін – 0,117 ммоль/л (ШКФ за формулою CKD-EPI – 39 мл/хв/1,73 м²), глікований гемоглобін – 7,6%. Загальний ХС – 8,55 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 5,85 ммоль/л, ХС ЛПВЩ – 1,62 ммоль/л, ТГ – 3,17 ммоль/л.

Зі слів хворої, дієти дотримується. Статини приймає, із перервами.

Призначена терапія. Пацієнтці рекомендовано приймати фіксовану комбінацію розувастатин + езетиміб у дозі 20/10 мг (Клівас^® Плюс). Перебувала у стаціонарі протягом семи днів. Виписана із наступними призначеннями: Конкор (10 мг), Таліпрес Асіно (50 мг вранці), Діфорс XL (10 мг ввечері), ацетилсаліцилова кислота (100 мг), Клівас^® Плюс (20/10 мг), предуктал MR (35 мг двічі на добу), метформін (1000мг) / емпагліфлозин (12,5 мг вранці) + метформін (1000 мг ввечері).

Лабораторні показники через місяць лікування. Загальний ХС – 5,05 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 3,3 ммоль/л, ХС ЛПВЩ – 1,75 ммоль/л, ТГ – 0,95 ммоль/л. Печінкові проби: загальний білірубін – 11,2 ммоль/л, АЛТ – 51 Од./л, АСТ – 36 Од./л.

Призначення залишили без змін.

Лабораторні дані через три місяці. Загальний ХС – 3,87 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 1,71 ммоль/л, ХС ЛПВЩ – 1,63 ммоль/л, ТГ – 0,74 ммоль/л. Креатинін – 0,095ммоль/л (ШКФ – 48 мл/хв/1,73 м² (CKD-EPI), глікований гемоглобін – 6,20%.

На тлі отриманого лікування загальний стан жінки задовільний, АТ стабілізовано, гіпертонічні кризи не зафіксовано, симптоми стенокардії та серцевої недостатності не прогресують. Пацієнтці рекомендовано продовжувати терапію згідно із попередніми призначеннями.

Отже, на тлі застосування комбінованого препарату Клівас^® Плюс у дозі 20/10 мг зменшення концентрації ХС ЛПНЩ становило 43,6% та 70,7% через 1 і 3 місяці терапії відповідно. Це відповідає меті щодо зниження рівня ХС ЛПНЩ більш ніж на 50% від вихідного та є наближеним до цільового показника (1,4 ммоль/л).

Езетиміб селективно пригнічує всмоктування ХС та рослинних стеролів у тонкому кишечнику, зменшуючи їх потрапляння у печінку, своєю чергою розувастатин знижує синтез ХС в печінці. Відповідно, разом ці два препарати забезпечують більший відсоток зниження рівня ХС.

? Коли зниження рівня ХС ЛПНЩ на тлі монотерапії статинами слід вважати неефективним, та варто переходити на Клівас^® Плюс?

Анна Сергіївна Веселова, лікарка-кардіологиня КНП «Міська Поліклініка № 9» Харківської міської ради, зазначила, що для оцінки ефективності терапії щодо зменшення вмісту ХС ЛПНЩ зазвичай орієнтуються на відсоток зниження цього показника під дією препарату. Клівас^® Плюс, який містить фіксовану комбінацію розувастатину та езетимібу, рекомендовано призначати у випадках, коли монотерапія статинами не забезпечує зниження ХС ЛПНЩ до бажаного рівня або досягнення цільового значення ХС.

Критерії для оцінки ефективності монотерапії статинами і переходу на Клівас^® Плюс можуть включати такі моменти:

Зниження ХС ЛПНЩ менш ніж на 50% від початкового рівня. Вважається, що пацієнти групи високого ризику (наприклад, з ішемічною хворобою серця, ЦД або атеросклеротичними змінами) потребують зниження рівня ХС ЛПНЩ на ˃50%. Якщо цей показник не досягається на монотерапії, варто розглянути комбіноване лікування.
Недосягнення цільових значень ХС ЛПНЩ відповідно до європейських рекомендацій (ESC/EAS). Цільові рівні ХС ЛПНЩ для пацієнтів із дуже високим ризиком мають бути ˂1,4 ммоль/л, із високим ризиком – нижчі за 1,8 ммоль/л. Якщо мети не досягнуто, може бути виправданим призначення препарату Клівас^® Плюс.
Наявність побічних ефектів при підвищенні дози статинів. Деякі пацієнти погано переносять статини у високих дозах, що обмежує можливість збільшення дозування. У таких випадках терапія комбінованим препаратом Клівас^® Плюс дозволяє досягти необхідного зменшення вмісту ХС ЛПНЩ у разі приймання меншої дози статину.

Таким чином, якщо зниження показника ХС ЛПНЩ при застосуванні монотерапії становить менш як 50%, або не вдається досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ, необхідно розглянути перехід на комбіновану терапію Клівасом Плюс для підвищення ефективності контролю рівня ХС.

? Чи можна переводити пацієнта на Клівас^® Плюс у дозуванні 10/10 чи 20/10 мг у разі недосягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ, відходячи від протоколів лікування?

Михайло Олегович Легойда, лікар-кардіолог, зазначив, що переведення пацієнта на препарат Клівас^® Плюс (комбінація розувастатину та езетимібу) при відхиленні від стандартних протоколів лікування можливе з урахуванням деяких важливих аспектів. Так, згідно із чинними рекомендаціями, лікування дисліпідемії потребує дотримання певної черговості щодо призначення ГЛТ, яку слід починати зі статинів у середніх дозах із переходом до високодозової терапії за потреби. Лише у разі неефективності перших двох ланок варто розглянути перехід на комбіноване лікування або ж додавання третього препарату (іPSCK9) (ESC/EAS, 2019).

Першочергово слід проаналізувати, чому пацієнт не досяг рекомендованих рівнів ХС ЛПНЩ на поточному лікуванні. Варто виконати повторну оцінку СС-ризику, способу життя пацієнта, рівня фізичної активності, шкідливих звичок, наявності супутньої патології, ступеня емоційного навантаження (життя у країні, де відбувається повномасштабна війна), контролю маси тіла тощо.

Доцільно зазначити, що стандартними показаннями для підвищення дозування статинів є недосягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ, або їх зниження менш ніж на 50% від вихідного рівня (ESC/EAS, 2019; AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA, 2018).

Ескалація ГЛТ насамперед має базуватися на:

потребі досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ;
можливих проявах побічних реакцій;
сучасних медичних рекомендаціях та протоколах.

Призначення та, особливо, підвищення дози ліпідознижувальних препаратів потребує обов’язкового контролю функції печінки (рівня трансаміназ), креатинкінази, оцінки ризику м’язового болю та міопатії, індивідуальної непереносимості тощо.

У межах індивідуального підходу до корекції дисліпідемії за високого рівня ХС ЛПНЩ при переході на агресивнішу терапію цілком імовірно ініціювати призначення відразу комбінації препаратів, зокрема Клівасу Плюс (10/10 або 20/10 мг), навіть якщо не досягнуто максимальних доз на монотерапії статином.

Таким чином, проаналізувавши всі чинники, можливі ризики та побічні реакції, можна стверджувати, що незначне відхилення від стандартних протоколів лікування може бути виправданим для досягнення необхідного результату. Слід зважати на те, що зміна дозування має бути обов’язково обґрунтована клінічними показаннями, а також потребує ретельного й регулярного моніторингу стану пацієнта, показників лабораторних аналізів та можливої появи побічних реакцій.

? За якого рівня ХС ЛПНЩ краще призначати Клівас^® Плюс у дозі 20/10 або 10/10 мг, якщо це первинне призначення гіполіпідемічної терапії?

Дмитро Михайлович Шишкалов, лікар-кардіолог вищої кваліфікаційної категорії КНП «Одеська обласна клінічна лікарня» Одеської обласної ради, зазначає, що відповідно до різних міжнародних рекомендацій, для профілактики ССЗ слід не просто призначати статини, а досягати цільових рівнів ХС ЛПНЩ, зважаючи на групу ризику, до якої належить пацієнт. Нові цілі – більш агресивна терапія (ESC, 2021).

З огляду на реальну клінічну практику, для досягнення визначених ліпідних цілей у пацієнтів із високим та дуже високим ризиком розвитку атеросклеротичних ССЗ застосування монотерапії статинами у високих дозах в переважній більшості випадків недостатньо. Саме тому найкращим вибором лікування для таких хворих є комбінація статинів з езетимібом (Ray еt al., 2023).

Згідно із результатами дослідження N. Ferri еt al. (2023), при застосуванні комбінованої терапії розувастатином та езетимібом порівняно із монотерапією розувастатином мало місце суттєве зменшення концентрації ХС ЛПНЩ. Слід зауважити, що очікуване зниження рівня ХС ЛПНЩ у відповідь на отримувану терапію в різних пацієнтів може варіювати. Саме тому необхідно постійно здійснювати моніторинг впливу на вміст ХС ЛПНЩ із його оцінкою через 4‑6 тижнів після початку чи зміни будь-якої стратегії лікування.

Також Міжнародною ліпідною експертною групою чітко визначені стартові рівні ХС ЛПНЩ, за яких необхідно використовувати комбіновану статинотерапію розувастатином з езетимібом для досягнення цільових рівнів у пацієнтів групи дуже високого ризику (Banach et al., 2021). При первинному призначенні ГЛТ вибір між дозуванням Клівасу Плюс 20/10 та 10/10 мг зазвичай залежить від початкових рівнів ліпідів у крові, а також індивідуальних ризиків та супутніх захворювань пацієнта.

Таким чином, комбінація розувастатину (20 мг) та езетимібу (10 мг) може знизити ХС ЛПНЩ до 65% у хворих із такими показниками: ХС ЛПНЩ на рівні 2,6‑7,8 ммоль/л, які вже приймали статини, а також ХС ЛПНЩ 3,1‑7,8 ммоль/л (без попередньої статинотерапїї).

На підставі сучасних даних можна зробити такі висновки:

Початкову терапію фіксованою комбінацією Клівас^® Плюс у дозі 20/10 мг доцільно призначати пацієнтам із ГКС дуже високого ризику за рівня ХС ЛПНЩ >2,6 ммоль/л, із коморбідностями, старшого віку, із поганою переносимістю високоінтенсивної статинотерапії в анамнезі для досягнення цільового показника <1,4 ммоль/л.
Пацієнтам, які отримували у стаціонарі інтенсивну монотерапію статинами із задовільною переносимістю, доцільно не пізніше ніж 4‑6 тижнів провести контроль ХС ЛПНЩ та у разі недосягнення цільового рівня (<1,4) додати езетиміб у дозі 10 мг.
Початкову комбіновану терапію препаратом Клівас^® Плюс у дозі 10/10мг доцільно призначати пацієнтам групи високого ризику для досягнення цільового показника <1,8 ммоль/л за рівня ХС ЛПНЩ >3,6‑5,2 ммоль/л та у разі поганої переносимості інтенсивної статинотерапії в анамнезі.

Перегляд стратегії з переходом на комбіноване лікування можливий також у більш ранні терміни на індивідуальній основі з урахуванням виникнення побічних ефектів інтенсивної монотерапії.

Підготувала Людмила Суржко

UA-CLIP-EIM-122024-078

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (97) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (97) 2024 р.