11 січня, 2025

Лікування хронічного болю в ревматології

Хронічний біль є поширеним симптомом при ревматичних захворюваннях, що значно впливає на якість життя пацієнтів. Фармакологічне лікування хронічного больового синдрому має ґрунтуватися на очікуваній користі та оцінці побічних ефектів. Важливою складовою ведення осіб із больовим синдромом, особливо фіброміалгією, є нефармакологічні методи терапії. Представляємо до вашої уваги адаптований переклад статті B. Gеrarda et al. «How to treat chronic pain in rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs) – A pharmacological review» (Joint Bone Spine, 2024; 91 (1): 105624), в якій узагальнено поточну доказову базу протибольових засобів, що може допомогти клініцистам у виборі відповідних препаратів для лікування пацієнтів, з урахуванням очікуваних переваг, потенційних ризиків і несприятливих явищ. У публікації розглянуті медикаментозні методи лікування захворювань опорно-рухового апарату (ЗОРА) за останні 10 років (2012‑2022 рр.).

Біль є основною причиною звернення пацієнтів по медичну допомогу. Він може бути як симптомом, так і основним проявом багатьох ЗОРА. Традиційне лікування передбачає використання знеболювальних засобів різної інтенсивності впливу: від звичайних неопіоїдних до слабких і сильних опіоїдних анальгетиків. Проте все частіше піддається сумніву та обговорюється доцільність використання опіоїдних препаратів у терапії больового синдрому.

Якщо захворювання, що лежить в основі больового синдрому, не є запальним, слід використовувати нефармакологічні методи лікування, включно із фізичною активністю та фізіотерапією, які виявилися ефективнішими, ніж пероральні або ін’єкційні медикаменти. Крім того, опіоїдні анальгетики часто призводять до смертельних випадків, пов’язаних з «опіоїдною кризою». Найбільше це характерно для США, але «опіоїдна криза» також є причиною смерті в інших країнах, як-то Канада, Англія та Австралія. Найчастіше летальні випадки асоційовані з використанням опіоїдів, які були призначені лікарями, та із незаконним розповсюдженням синтетичних опіоїдів. На додачу, опіоїди мають низьку ефективність за хронічного болю та можуть спричинити різні побічні ефекти, зокрема вторинну гіпералгезію.

Іншим медикаментозним варіантом лікування із фармакологічним ефектом, відмінним від опіоїдів, є антидепресанти, які діють на біль через інгібування норадреналіну. За хронічного невропатичного болю (НБ) вже давно використовуються протиепілептичні засоби для полегшення болю і забезпечення опіоїдоподібного ефекту. Однак наукові дані, що підтверджують ефективність цих препаратів окрім як за НБ, залишаються обмеженими.

Біль у спині з/без корінцевого синдрому

Біль у спині (БС) є найчастiшим симптомом ЗОРА, що за поширеністю досягає 7,3% (GBD, 2017). У міжнародних настановах надані різні висновки щодо фармакологічного лікування БС. Рекомендації зазвичай стосуються гострого та хронічного болю в поперековій ділянці хребта із застосуванням звичайних анальгетиків для полегшення гострого БС. Своєю чергою для лікування хронічного БС переважно використовуються немедикаментозні методи, іноді у поєднанні із терапією невропатичного болю.

Згідно із бельгійськими рекомендаціями, парацетамол (ацетамінофен), який часто використовують як знеболювальний засіб першої лінії, не має клінічної користі, а в англійських, американських та голландських настановах його призначення не рекомендоване. У французьких та канадських настановах дозволене його застосування лише із симптоматичною метою. Рекомендації не використовувати парацетамол стали поширюватися з моменту публікації великого рандомізованого контрольованого дослідження (РКД), в якому взяли участь 550 пацієнтів із болем у попереку, які приймали парацетамол регулярно, на вимогу або застосовували плацебо. Результати не показали різниці в інтенсивності болю через шість тижнів в усіх оцінюваних групах (Williams et al., 2014).

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є рекомендованими засобами першої лінії для лікування болю в усіх настановах, окрім данських. Проведені численні метааналізи, в яких було виявлено позитивний ефект використання НПЗП для полегшення болю у найближчій та короткостроковій перспективі, але також більше побічних реакцій, ніж на тлі плацебо (Machado et al., 2017; van der Gaag et al., 2020). Тому через несприятливі явища НПЗП слід приймати лише короткочасно. Особливо виразним є їх негативний вплив на нирки та серцево-судинну (СС) систему.

Опіоїди не рекомендовані в межах лікування першої лінії. Однак їх можна використовувати як препарати другої лінії згідно із більшістю настанов, за винятком рекомендацій Національного інституту здоров’я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE), які не радять їх приймати. Загальна ефективність опіоїдів помірна, зменшує інтенсивність болю до 10 зі 100 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), із виразними побічними реакціями (Abdel Shaheed et al., 2016). Несприятливі явища є як короткочасними (закреп, нудота, сонливість, пригнічення дихання), так і довгостроковими (залежність, неправильне вживання, передозування), особливо при поєднанні з бензодіазепінами. У нещодавньому високоякісному РКД оксикодону не було показано ефекту за гострого БС. Відповідно, отримані результати можуть вплинути на майбутні рекомендації щодо лікування БС (Jones et al., 2023).

Трициклічні антидепресанти та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) є антидепресантами, які мають позитивний ефект на відчуття болю. Однак їх використання не рекомендоване за гострого БС із корінцевим синдромом або без нього. Стосовно хронічного БС думки науковців різняться. СІЗЗСН не слід застосовувати згідно з англійськими та бельгійськими рекомендаціями, тоді як у канадських стверджується, що можна. В американській настанові зазначено, що дулоксетин можна використовувати за хронічного БС. У французьких рекомендаціях йдеться про доцільність призначення антидепресантів, якщо є супутня депресія або хронічний корінцевий біль.

Габапентиноїди також є спірними засобами терапії. Ці препарати призначені для лікування НБ, вони теоретично показані для корінцевого болю, але не для болю в попереку. Однак у великому РКД, яке включало 209 пацієнтів із гострим або хронічним корінцевим болем за даними клінічного обстеження, не було виявлено ефективності прегабаліну навіть у підгрупі з НБ (Mathieson et al., 2017). За даними метааналізу, опублікованого до цього дослідження, було доступно лише кілька наукових робіт, присвячених оцінюванню ефективності габапентиноїдів за БС (Shanthanna et al., 2017).

У трьох дослідженнях, що загалом включали 185 учасників, були отримані такі результати:

габапентин не був дієвим;
прегабалін демонстрував мінімальну ефективність;
обидва препарати корелювали зі значно більшою кількістю побічних реакцій, ніж плацебо.

Отже, у бельгійських та англійських настановах не рекомендовано використовувати габапентиноїди, у канадських не зроблено жодних висновків через брак даних, а у французьких йдеться про доцільність їх призначення лише за наявності НБ.

Лікування канабісом (канабідіолом або тетрагідроканабінолом) іноді використовується для зменшення кількості призначення опіоїдних препаратів, проте якісних методологічних доказів недостатньо, щоб рекомендувати його застосування (Shanthanna et al., 2020). Поєднання кількох лікарських засобів є поширеним у сучасній медичній практиці, що пов’язано із частковою ефективністю анальгетиків і частими побічними явищами, які перешкоджають застосуванню високих доз. Сприятливий вплив цього типу комбінації був доведений у межах терапії НБ, а саме діабетичного, однак його ніколи не оцінювали за болю у попереку (Tesfaye et al., 2022).

Ревматичні запальні захворювання

Біль є провідним симптомом при ревматичних запальних захворюваннях (РЗЗ), і його належне лікування є високим пріоритетом для пацієнтів. Численні індивідуальні фактори, такі як обізнаність пацієнта щодо захворювання, настрій і фізична активність, суттєво впливають на відчуття болю. Через зміни у центральних механізмах регуляції болю значна кількість хворих продовжує відчувати помірний біль, незважаючи на оптимальний контроль запальних станів (Vergne-Salle et al., 2020; Monforte Gasque et al., 2022). Відомо, що біологічні хворобомодифікувальні антиревматичні препарати (ХМАРП) та інгібітори янус-кінази (іJAK), окрім їх дії на периферичне запалення, чинять вплив на біль, який є виразнішим у іJAK (Alciati et al., 2022).

Парацетамол (ацетамінофен) зазвичай показаний як засіб першої лінії за слабкого болю в осіб із РЗЗ (Geenen et al., 2018). Однак нових досліджень його ефективності для лікування РЗЗ наразі немає (NICE, 2018; Whittle et al., 2012). З огляду на безпеку, для літніх пацієнтів парацетамол (ацетамінофен) може бути єдиною альтернативою за стійкого болю, незважаючи на оптимальну терапію ХМАРП. Французька група дослідників продемонструвала відсутність накопичення препарату після багаторазового приймання в осіб похилого віку (Bannwarth et al., 2001). Парацетамол часто використовується у поєднанні з опіоїдами або НПЗП. Комбінації дозволяють зменшити дози кожного анальгетика за рахунок одночасного впливу на різні шляхи болю.

Опіоїди вважаються ефективними для лікування гострого болю, але пов’язані з низкою обмежень щодо їх тривалого застосування (Geenen et al., 2018). Бракує даних про переваги та ризики довгострокового використання опіоїдів за РЗЗ. Слабкі опіоїди протягом ≤6 тижнів можна приймати для лікування болю при ревматоїдному артриті (РА) або спондилоартриті та тільки у випадках, якщо їх очікувана користь для зменшення болю і поліпшення функціонування переважає ризики побічних явищ для пацієнтів (Ramiro et al., 2023; Whittle et al., 2013). Існують дані про високу ефективність використання опіоїдів серед осіб із РА, ніж у загальній популяції, але немає доказів на підтримку тривалої опіоїдної терапії за інших РЗЗ (Anastasiou et al., 2022). Опіоїди слід застосовувати лише тоді, коли інші методи лікування не дали результатів.

НПЗП у межах лікування ревматичних захворювань чинять знеболювальну та протизапальну дію. Основними обмеженнями їх призначення є потенційні побічні ефекти, включно з ураженнями шлунково-кишкового тракту, СС-ризиком і передчасною смертністю. На додаток, не слід комбінувати два або більше НПЗП (Whittle et al., 2012). Неселективні НПЗП у поєднанні з інгібіторами протонної помпи (ІПП) або селективні інгібітори циклооксигенази‑2 (ЦОГ‑2) (окремо або в комбінації з ІПП) рекомендовано застосовувати у найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого можливого періоду хронічного болю та у разі ретельного нагляду за побічними реакціями (Geenen et al., 2018). При аксіальному спондилоартриті НПЗП є першою лінією лікування. Їх можна тривало й безперервно застосовувати в максимальній дозі, лише якщо це необхідно для контролю симптомів, враховуючи ризики довгострокового приймання (Ramiro et al., 2023).

Кортикостероїди мають знеболювальний ефект і зазвичай призначаються для короткочасного полегшення болю або як «міст» при досягненні ефекту терапії ХМАРП. Однак часті побічні явища кортикостероїдів зменшують їх клінічну користь у довгостроковій перспективі (Oray et al., 2016). У зв’язку із цим, пацієнти із РЗЗ, особливо РA, мають продовжувати приймання кортикостероїдів, лише якщо всі інші методи лікування були випробувані, та ускладнення тривалого застосування кортикостероїдів повністю обговорені. Рекомендовано використовувати кортикостероїди у найнижчій дозі протягом найкоротшого можливого часу (Smolen et al., 2020). За відсутності ознак і симптомів запалення експертний консенсус не рекомендує глюкокортикоїди для лікування болю (Whittle et al., 2012).

Нейромодулятори та трициклічні антидепресанти не рекомендовано призначати як окремі методи лікування РЗЗ. Але вони можуть розглядатися як корисні ад’ювантні засоби у межах стратегій знеболення, коли біль частково спричинений фіброміалгією (ФМ), невропатією або в осіб із проблемами сну (Sаnchez-Flоrez et al., 2021; Katz et al., 2002). М’язові релаксанти, такі як бензодіазепіни та небензодіазепінові спазмолітики, не слід використовувати як анальгетики у пацієнтів із РЗЗ, оскільки недостатньо доказів щодо лікування болю та зв’язку з побічними ефектами (Whittle et al., 2012).

Зрештою, пацієнти часто використовують фармакологічні засоби, як-от канабіноїди, для самолікування без призначення клініциста (Rampakakis et al., 2023). З огляду на обмежені докази та різні складові, дози та шляхи введення, немає єдиної думки щодо застосування канабіноїдів для лікування болю, пов’язаного із РЗЗ. Окрім того, існує занепокоєння щодо можливої взаємодії з ліками, що зазвичай використовуються в ревматології, такими як знеболювальні засоби та кортикостероїди (Jain et al., 2022).

Остеоартрит

Відповідно до міжнародних настанов, для пацієнтів з остеоартритом (ОА) коліна, стегна, кисті та полісуглобового ОА з метою знеболення рекомендовано використовувати пероральні НПЗП (Kolasinski et al., 2020; Bannuru et al., 2019). Доцільно віддавати перевагу селективним інгібіторам ЦОГ‑2, а при використанні неселективних НПЗП бажано додатково призначати ІПП.

Згідно із даними нещодавнього метааналізу, 150 мг/добу диклофенаку та 60 мг/добу еторикоксибу виявилися найефективнішими у зменшенні хронічного болю в осіб з ОА колінного або кульшового суглоба (da Costa et al., 2021). Однак НПЗП можуть взаємодіяти з іншими лікарськими засобами. Рекомендовано проводити ретельну оцінку профілю ризику негативних явищ у хворого та їх моніторинг, особливо у таких категорій пацієнтів, як (Bannuru et al., 2019; Kloppenburg et al., 2019):

хворі літнього віку;
особи із супутніми шлунково-кишковими, серцево-судинними або нирковими захворюваннями.

НПЗП слід приймати у мінімально можливих дозах і протягом якомога коротшого періоду лікування. Крім того, варто враховувати вибір молекули. Нещодавній аналіз показав вищий рівень СС-ризику, пов’язаний із початком терапії неселективними НПЗП і диклофенаком, ніж при застосуванні інгібіторів ЦОГ‑2 (Schmidt et al., 2022; Pontes et al., 2018).

Парацетамол зазвичай використовується як засіб першої лінії для лікування болю при ОА, але його ефективність залишається неясною. В останній настанові Міжнародного товариства дослідження остеоартриту (OARSI) не рекомендовано призначати парацетамол для будь-якого фенотипу ОА чи підгрупи супутньої патології через низьку ефективність або її відсутність, особливо в межах довгострокової монотерапії (Bannuru et al., 2019; da Costa et al., 2021). Європейське товариство клінічних та економічних аспектів остеопорозу й остеоартрозу (ESCEO) надає слабкі рекомендації стосовно того, що парацетамол не має застосовуватися регулярно та довгостроково (Bruyеre et al., 2019). У настанові Європейської антиревматичної ліги (EULAR) зазначено, що парацетамол все ж можна призначати протягом короткого періоду (Kloppenburg et al., 2019).

У настанові OARSI не рекомендовано застосовувати трамадол як знеболювальний засіб через відсутність доказів його ефективності. У РКД трамадол як окремо, так і в комбінації не мав значної користі щодо зменшення болю середньої інтенсивності порівняно із плацебо у пацієнтів з ОА, а при його використанні було відзначено вищий ризик розвитку побічних ефектів (Toupin et al., 2019). Американський коледж ревматології (ACR) умовно рекомендує трамадол як альтернативний варіант хворим із протипоказаннями до інших ліків або відсутністю терапевтичних можливостей (Kolasinski et al., 2020). У стратегії лікування хронічного болю необхідний ретельний моніторинг ризику розвитку несприятливих явищ, особливо для осіб похилого віку, через серйозні негативні наслідки, зокрема падіння та переломи (Li et al., 2022; Musich et al., 2021). За терапії болю у літніх пацієнтів варто надавати перевагу препаратам із пролонгованим вивільненням діючої речовини (Vorsanger et al., 2007).

Використання пероральних або трансдермальних опіоїдів не рекомендоване через хімічну залежність і переконливі докази обмеженої чи повної відсутності відповідної користі останніх за симптомів ОА. У межах РКД у хворих за оцінкою функції суглобів, пов’язаної з болем, протягом 12 місяців опіоїди не демонстрували переваг перед неопіоїдними препаратами (Krebs et al., 2018). Крім того, тривале використання опіоїдів асоційоване із підвищеним ризиком переломів, СС-подій, опіоїдної залежності та смертності (Solomon et al., 2010). Своєю чергою збільшення дози опіоїдів підвищує ризик побічних ефектів (da Costa et al., 2021). Застосування опіоїдів у пацієнтів літнього віку потребує ретельного спостереження та призначення знижених доз.

Дулоксетин є потужним СІЗЗСН, який модулює біль у центральній нервовій системі. Його можна використовувати пацієнтам з ОА колінного суглоба із поширеним болем та/або депресією через його специфічний вплив на симптоми депресії. Призначення дулоксетину може бути варіантом для лікування НБ, пов’язаного із хронічним болем опорно-рухового апарату внаслідок ОА (Pergolizzi et al., 2013; Abou-Raya et al., 2012). У настанові OARSI дулоксетин не рекомендований особам з ОА кульшового суглоба або полісуглобовим ОА через відсутність доказів (Bannuru et al., 2019). І навпаки, ACR вказує на доцільність приймання дулоксетину пацієнтами з ОА колінних, кульшових суглобів та суглобів кисті, з урахуванням його впливу на депресивні симптоми та НБ (Kolasinski et al., 2020).

Лікарські засоби для місцевого застосування, особливо місцеві НПЗП, є терапією першої лінії, з такою самою ефективністю щодо полегшення болю, як у пероральних НПЗП, особливо за ураження дрібних та малих суглобів (da Costa et al., 2021). Диклофенак має найбільший вплив на біль і фізичну функцію суглобів, незалежно від дози (da Costa et al., 2021). У жодних рекомендаціях не розглядаються місцеві НПЗП для терапії ОА кульшового суглоба через його глибоке розташування. Сьогодні немає доступних даних щодо віддалених ефектів місцевого застосування НПЗП (Zeng et al., 2018).

Капсаїцин умовно рекомендований ACR для лікування ОА колінного суглоба, його іноді можна використовувати як місцевий анальгетик. Однак OARSI та EULAR не рекомендують капсаїцин через побоювання щодо низької ефективності та місцевих побічних явищ (Kolasinski et al., 2020; Kloppenburg et al., 2019). У перехресному дослідженні канабіноїди асоціювалися із суттєвішим полегшенням болю за ОА порівняно з їх використанням при інших ревматичних захворюваннях (Frane et al., 2022). Однак цей висновок виявився непослідовним і недоведеним (Jain et al., 2022). На даний час немає показів для використання канабіноїдів у хворих на ОА.

Фіброміалгія

ФМ – це хронічний стан, що поєднує дифузний біль, втому, когнітивні порушення та психологічні розлади. Нещодавно ФМ було внесено як хронічний первинний біль до Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11) (Treede et al., 2019). ФМ є однією із найпоширеніших причин хронічного болю. Залежно від обраних критеріїв і вибірки, захворюваність на ФМ коливається від 2 до 8% (Macfarlane et al., 2017). ФМ частіше реєструється серед жінок із співвідношенням 1 : 3 (чоловіки : жінки) (Sarzi-Puttini et al., 2021). ФМ можна діагностувати у дорослих, які відповідають усім наступним критеріям:

генералізований біль принаймні у чотирьох із п’яти ділянок;
тривалість симптомів протягом щонайменше трьох місяців;
індекс поширеного болю (WPI) ≥7 і оцінка за шкалою тяжкості симптомів (SSS) ≥5 або WPI 4‑6 і SSS оцінка ≥9;
діагноз ФМ дійсний незалежно від інших діагнозів; він не виключає наявності інших клінічно важливих захворювань.

Автори зазначають, що в окремих пацієнтів ці критерії не можна використовувати для встановлення клінічного діагнозу (Wolfe et al., 2016).

В останній міжнародній настанові щодо ведення пацієнтів із ФМ є переглянуті рекомендації EULAR від 2017 р. Ґрунтуючись на доказах, зібраних із систематичних оглядів і метааналізів, присвячених вивченню фармакологічного/нефармакологічного лікування ФМ, міждисциплінарна міжнародна робоча група дійшла висновку, що для більшості відомих методів лікування болю при ФМ наявний дуже слабкий знеболювальний ефект (Macfarlane et al., 2017).

Фармакологічні засоби

Амітриптилін

Згідно з EULAR, використання амітриптиліну при РЗЗ має слабку рекомендацію (Macfarlane et al., 2017). Робоча група описує два дослідження, в яких амітриптилін у дозі 25 мг/добу показав ефективність щодо поліпшення болю, сну та втоми. Результати інших випробувань, зокрема дані кокранівського огляду, продемонстрували низьку якість доказів щодо застосування амітриптиліну для лікування болю при РЗЗ (de Farias et al., 2020; Moore et al., 2019). За даними досліджень, ефективна доза амітриптиліну, яка на 50% зменшує інтенсивність болю, є досить низькою – від 10 до 75 мг/добу (Rico-Villademoros 2015).

У двох нещодавніх метааналізах порівнювали ефективність амітриптиліну з іншими препаратами, схваленими Управлінням із контролю за якістю продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування ФМ (Farag et al., 2022; Alberti et al., 2022). У дослідженні F.F. Alberti et al. (2022) ефективність амітриптиліну в дозі 25 мг/добу перевершувала таку дулоксетину і прегабаліну на 50% щодо полегшення болю. За результатами робіт H.M. Farag et al. (2022), амітриптилін був дієвішим, ніж дулоксетин, мілнаципран і прегабалін для зменшення втоми, поліпшення сну та якості життя пацієнтів.

СІЗЗСН

У настанові EULAR (2017) СІЗЗСН дулоксетин і мілнаципран мають слабку рекомендацію для використання при РЗЗ (Macfarlane et al., 2017). Після її публікації кілька оглядів і метааналізів підтвердили висновки EULAR.

У мережевому метааналізі дулоксетин у дозах від 60 до 120 мг/добу для лікування ФМ асоціювався із найвищим ступенем зменшення болю порівняно з іншими фармакологічними препаратами, схваленими FDA (Farag et al., 2022). Крім того, дулоксетин був на 30% ефективнішим за плацебо для полегшення болю (Alberti et al., 2022). Y.H. Lee et al. (2016) підтвердили перевагу як дулоксетину, так і мілнаципрану над плацебо для досягнення полегшення болю на ≥30%.

На додаток, за даними кокранівського огляду щодо дулоксетину і мілнаципрану і ще одного – щодо мілнаципрану, не було виявлено клінічно значущої користі порівняно із плацебо для полегшення болю на 50% та підтверджено ефект для полегшення болю щонайменше на 30% (Welsch et al., 2018; Cording et al., 2015).

Габапентиноїди

Стосовно протисудомних препаратів, висновки EULAR коливаються від «слабкі рекомендації» для прегабаліну до «лише для клінічних досліджень» для габапентину (Macfarlane et al., 2017). З моменту публікації систематичного огляду EULAR з’явилося кілька оглядів і метааналізів з однаковими висновками щодо прегабаліну. Прегабалін у дозі 450 мг/добу є значно дієвішим за плацебо для полегшення болю на 30% (Alberti et al., 2022). Крім того, використання прегабаліну пов’язане із найвищою ймовірністю ефективності при лікуванні ФМ (Farag et al., 2022).

Габапентин вивчений набагато менше, ніж прегабалін. Із моменту публікації систематичного огляду EULAR було проведено лише один розширений огляд його ефективності. У кокранівському огляді T.E. Cooper et al. (2017) дійшли висновку, що докази як ефективності, так і негативного впливу були недостатніми, і тому неможливо підтвердити або спростувати припущення, що габапентин зменшує біль за ФМ.

Трамадол

У настанові EULAR трамадол має оцінку «слабка рекомендація». Після рекомендацій EULAR було опубліковано два систематичних огляди щодо трамадолу для ФМ, які продемонстрували різні висновки. В одному з них були представлені переконливі докази для використання трамадолу як терапії другої лінії в лікуванні болю при ФМ (MacLean et al., 2015). І навпаки, A.P. da Rocha et al. (2020) припустили, що наявних доказів на підтримку або спростування використання трамадолу при ФМ недостатньо.

Циклобензаприн

EULAR пропонує «слабку рекомендацію» для циклобензаприну (Macfarlane et al., 2017). Після систематичного огляду EULAR було опубліковано лише одну роботу. Так, науковці оцінили результати дев’яти досліджень, присвячених циклобензаприну при лікуванні пацієнтів із ФМ, і повідомили про суперечливі докази його ефективності щодо полегшення болю. Було показано, що циклобензаприн покращує загальний стан пацієнта та помірно поліпшує якість сну (Calandre et al., 2015). У рекомендаціях EULAR підкреслено його недостатню ефективність щодо болю (Macfarlane et al., 2017).

Міртазапін

У кокранівському систематичному огляді було зроблено висновок, що доказів впливу міртазапіну на інтенсивність болю на 50% бракує, але наявна клінічно значуща користь щодо полегшення болю на 30%. Однак ці сприятливі дані можуть бути затьмарені потенційним ризиком розвитку побічних ефектів (Welsch et al., 2018).

Кетамін

У трьох оглядах щодо використання кетаміну при ФМ жоден з авторів не повідомив про тривалий вплив кетаміну на біль (Littlejohn et al., 2017; Israel et al., 2021; Pastrak et al., 2021).

Канабіноїди

Відповідно до кокранівського систематичного огляду даних двох досліджень, присвячених ефективності канабіноїдів для лікування пацієнтів із ФМ, доказів на підтримку використання канабіноїдів при ФМ бракує (Walitt et al., 2016). Результати нещодавніх випробувань свідчать про переваги канабіноїдів при ФМ, однак ці роботи пов’язані з серйозними методологічними обмеженнями (Fitzcharles et al., 2021; Cameron et al., 2020).

Таким чином, при застосуванні канабіноїдів лише невелика частка пацієнтів із ФМ досягає значного полегшення болю. Як наголошується у рекомендаціях EULAR, лікування ФМ має ґрунтуватися насамперед на немедикаментозних методах (Macfarlane et al., 2017).

Висновки

На підставі доступних медикаментозних засобів можна дійти висновків, що призначення оптимальної фармакотерапії при ревматичних захворюваннях є вельми складним завданням (таблиця). Хоча такі засоби лікування, як НПЗП, ацетамінофен, опіоїди та антидепресанти здатні полегшувати симптоми, вони не змінюють основний перебіг хвороби. Як наслідок, при застосуванні фармакологічних методів терапії слід керуватися оцінкою потенційних переваг і ризиків.

Таблиця. Фармакологічні методи лікування хронічного болю при ревматичних ЗОРА
Препарат	БС із/без корінцевого болю	Ревматичні запальні захворювання	ОА	ФМ
Парацетамол (ацетамінофен)	Перша лінія	Перша лінія	Короткострокове використання	Недостатньо даних
Опіоїди	Друга лінія після оцінки переваг і ризиків	Друга лінія після оцінки переваг і ризиків	Суперечливі дані	Суперечливі дані
НПЗП	У найменшій ефективній дозі та за найкоротшої тривалості	У найменшій ефективній дозі та за найкоротшої тривалості	У найменшій ефективній дозі та за найкоротшої тривалості	Недостатньо даних
Кортикостероїди	Не рекомендовано	У найменшій ефективній дозі та за найкоротшої тривалості у разі активного запалення	Не рекомендовано	Не рекомендовано
СІЗЗСН або трициклічні антидепресанти	Лише у разі зв’язку із хронічним корінцевим болем	У разі зв’язку із ФМ, невропатією або проблемами зі сном	У разі поширеного болю та/або пов’язаної з ним депресії	У найнижчій ефективній дозі (СІЗЗСН або амітриптилін)
Габапентиноїди	Лише у разі зв’язку із хронічним корінцевим синдромом	Не рекомендовано	Не рекомендовано	Рекомендований прегабалін (недостатньо доказів для габапентину)
Канабіноїди	Недостатньо даних	Недостатньо даних	Суперечливі дані	Суперечливі дані
Капсаїцин у високій концентрації	Не рекомендовано	Не рекомендовано	При остеоартриті колінного суглоба	Не рекомендовано
Місцеві НПЗП	Не рекомендовано	Симптоматичне застосування за болю у дрібних суглобах	Рекомендовано	Не рекомендовано

Запальні ревматичні захворювання, як-то РА, потребують агресивного лікування із використанням ХМАРП, щоб уповільнити або зупинити прогресування патології. Однак за більшості інших ревматичних хвороб фармакотерапія забезпечує лише симптоматичне полегшення. Це підкреслює важливість комплексного підходу до лікування, який включає нефармакологічні підходи, як-от фізичні вправи, фізіотерапія та модифікація способу життя.

При розгляді медикаментозного лікування важливо оцінити очікувані переваги та потенційні побічні ефекти. Незважаючи на те що НПЗП широко використовуються для полегшення болю при багатьох ревматичних станах, їх застосування може бути пов’язане із шлунково-кишковими, кардіоваскулярними та нирковими несприятливими реакціями. Особливо це актуально для пацієнтів літнього віку та осіб із супутніми захворюваннями. Подібним чином опіоїди асоційовані з ризиком розвитку залежності, підвищеної захворюваності та смертності, особливо за тривалого застосування.

Таким чином, клініцисти мають ретельно збалансовувати переваги та ризики медикаментозного лікування та адаптувати план терапії для кожного окремого хворого. Зрештою, метою лікування ревматичних захворювань має бути поліпшення якості життя та функціонування пацієнта за мінімізації ризиків, пов’язаних із фармакотерапією.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (97) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (97) 2024 р.