25 березня, 2025

Вплив тривоги на розвиток серцево-судинних захворювань

Кожна виведена фігура має зайняти належне місце
Відомий шахіст Хосе Рауль Капабланка-і-Ґраупера

Останніми роками тривога є постійним супутником життя чи не кожного українця. Вона не лише являє собою причину виникнення психічних розладів, але й негативно діє на інші органи та системи. Питання впливу тривоги на розвиток серцево-судинних захворювань (ССЗ) розглянула в межах майстер-класу «Ліки України», що відбувся цьогоріч у січні в форматі онлайн, Наталія Миколаївна Сидорова, д.мед.н., професорка кафедри військової загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії (м. Київ).

Тривога та парасимпатикотонія – поєднання станів, про яке часто не згадують

Обґрунтовуючи актуальність проблеми, Наталія Миколаївна навела результати опитування у м. Дніпро за 2022 р. Так, у перші тижні повномасштабного вторгнення близько 75% респондентів скаржилися на підвищений рівень тривоги: 38% – помірну або тяжку, 37% – легку (Юр’єва та співавт., 2022).

Доповідачка підкреслила, що сенс тривоги полягає у визначенні небезпеки, попереджанні шкоди/загрози тощо. Фізіологічна тривога є нормальною адаптаційною реакцією. Вона необхідна для того, аби людина могла підготуватися та нейтралізувати той чинник, що призвів до відчуття тривоги, подолати стресову ситуацію. Проте тривога може стати субсиндромальною, що проявляється гіперактивацією не тільки симпатичної, але й парасимпатичної нервової системи (ПНС), із залученням гладеньких м’язів, можливим порушенням когнітивних функцій (Хаустова та співавт., 2022).

Патологічна тривога характеризується спотворенням когнітивних процесів, психологічним захистом; це стан, який не мобілізує, а виснажує. Як наслідок, через опосередковані реакції швидко зростає рівень кортизолу, норадреналіну та інших гормонів, які беруть участь у розвитку та підтриманні стресової реакції. Такі зміни логічно призводять до порушення регуляції різних органів та систем, дизавтономії з різноманіттям симптомів.

До кардіальних проявів тривоги належать:

аритмії: серцебиття, тахікардія, екстрасистолія, електричний шторм (наприклад, вагус-зумовлений);
коливання артеріального тиску (АТ), частіше артеріальна гіпертензія (АГ), порушення циркадного ритму змін рівня АТ (non-dipper, night riser) та показників ранішнього підвищення АТ;
дискомфорт та неангінальний біль у ділянці серця;
стрес-індукована кардіоміопатія (такоцубо);
страх кардіального захворювання, серцевого нападу.

Гіперактивація ПНС внаслідок тривоги асоційована із такими порушеннями ритму, як синусова брадикардія, вагус-зумовлена фібриляція передсердь (ФП), дисфункція синусного вузла (СВ), функціональні атріовентрикулярні блокади, вазовагальні синкопе (паузи), електричний шторм.

Н.М. Сидорова навела основні механізми впливу гіперактивації ПНС на розвиток порушень серцевого ритму (СР). Так, активація М-ацетилхолінових рецепторів (mAChR) у серці призводить до таких процесів, як:

Гіперполяризація та сповільнення спонтанної деполяризації / пейсмекерної активності у СВ через вплив на І_f.
Ацетилхолінзалежний струм калію (I_kach) викликає реполяризацію передсердь у міоцитах і є основним активованим ацетилхоліном струмом, що скорочує тривалість потенціалу дії та сприяє розвитку реципрокної (ріентрі) тахікардії та тахіаритмії.
Сповільнення проведення в атріовентрикулярному вузлі.

Одним із найчастіших проявів гіперпарасимпатикотонії є ФП. У таблиці 1 наведене порівняння вагус- та адренергічно-медійованих ФП. Випадки ФП, зумовлені гіперпарасимпатикотонією, зустрічаються частіше серед молодих чоловіків, що не мають кардіальної патології, а сам пароксизм розвивається переважно вночі, у спокої або після вживання їжі та напоїв; згідно із даними деяких авторів, вагус-зумовлена ФП є поширенішою, ніж ФП, зумовлена гіперсимпатикотонією. У пацієнтів із вагус-зумовленою ФП частота серцевих скорочень до розвитку ФП, імовірніше, знижена, частота шлуночкових скорочень під час пароксизму ФП також є нижчою, ніж у пацієнтів з адренергічно-асоційованою ФП. Призначення β-блокаторів та дигоксину негативно впливають на вагус-зумовлені ФП (Yeh et al., 2007).

Таблиця 1. ФП та стан автономної системи
Характеристика	Вагус-медіація	Адренергічна медіація
Частота в популяції	Частіше	Рідше
Вік, стать	Переважно чоловіки віком 30‑50 років	Немає різниці
Кардіальна патологія	Зазвичай немає	Зазвичай є
Час настання, умови	Переважно вночі у спокої, після вживання їжі та напоїв	Переважно вдень, після фізичних навантажень та емоцій
Частота серцевих скорочень до ФП	Брадикардія	Тахікардія
Частота шлуночкових скорочень при ФП	Менша	Більша
Бета-блокатори та дигоксин	Провокують	Впливають позитивно
Примітка: Адаптовано за Y-H. Yeh et al. (2007)

Можливості впливу на зумовлені парасимпатикотонією порушення ритму

Доповідачка окремо виділила проблему медикаментозного та немедикаментозного впливу на вагус-зумовлені порушення ритму, які також інколи асоційовані з субсиндромальною тривогою та розвитком дизавтономії. Серед можливих впливів на вагус-зумовлені аритмії варто виділити наступні:

Усунення першопричини: тривожних розладів, холецистокардіального синдрому тощо.
Використання М-холінолітиків (блокаторів М2AСhR).
Застосування препаратів, що блокують окремі ланки реалізації парасимпатичного впливу: блокаторів GIRK1 та GIRK4 – блокаторів медіатор-залежних К⁺-каналів (у процесі розробки та оцінки).
Кардіонейроабляція.

Наталія Миколаївна розглянула можливості використання антиаритмічних препаратів (ААП) у пацієнтів із парасимпатикотонією (табл. 2). Вона підкреслила, що на сьогодні хінідин, дизопірамід, етмозин та лапаконітину гідробромід не зареєстровані в Україні. Таким чином, серед ААП із ваголітичними властивостями у нашій країні залишається єдиний препарат ІС класу – етацизин, який також рекомендований для застосування при вагус-опосередкованій ФП.

Таблиця 2. Холінолітичний ефект ААП у сучасній клінічній практиці (класифікація Williams)
Клас	Препарат	Коментар
IА	Хінідін, дизопірамід	М-холіноблокувальна дія без уточнення
IС	Етацизин	Особливо рекомендований за вагус-асоційованої ФП в Україні, Латвії та інших країнах
	Морацизин (етмозин)	Наразі в більшості країн не використовується через результати дослідження CAST I/II
	Лапаконітину гідробромід	Холінолітичний ефект не підтверджено в експериментальних дослідженнях, не має реєстрації в Україні

Вплив етацизину на парасимпатичну нервову систему

Доповідачка зазначила, що на тлі стимуляції вагусу етацизин, на відміну від багатьох ААП, зберігає електрофізіологічну ефективність, частково усуває брадикардію, попереджає прискорення проведення по передсердях та вкорочення ефективних рефрактерних періодів передсердь. Ці властивості пов’язані з холінолітичною дією препарату. Етацизин порівняно із морацизином демонструє суттєвішу користь при ваготонічній ФП за рахунок виразнішого впливу на ефективний рефрактерний період.

Зокрема, підкреслено високу ефективність етацизину саме при вагус-зумовлених порушеннях ритму як у клінічних дослідженнях, так і на окремих прикладах. Наведено цікаві дані M.A. Khalikova et al. (2023), які розглядали потужність сповільнення ритму (DC) як предиктор користі препаратів ІС класу щодо пароксизмальної ФП. Вищий показник DC свідчить про переважання парасимпатичного компонента вегетативної нервової системи, нижчий – симпатичного. При DC >5,9 мс ймовірність ефективності етацизину зростає у 22 рази (відношення шансів 22, 95% довірчий інтервал 1,5; 314, р=0,009), тоді як пропафенон був найдієвішим за показників DC <4 (у випадках із більшим впливом симпатичної нервової системи).

Відповідно до національної клінічної настанови щодо ведення пацієнтів із ФП, в осіб із вагус-зумовленою ФП нині рекомендовані два лікарських засоби: етацизин (АПП ІС класу) і дизопірамід (АПП ІА класу), при цьому останній наразі не зареєстрований в Україні.

Професорка Сидорова під час доповіді згадала частину резолюції Ради експертів – спільного засідання робочої групи із порушень ритму серця ГО «Всеукраїнська Асоціація кардіологів України» і президії ГО «Всеукраїнська асоціація аритмологів України» від 10‑11 жовтня 2024 р., згідно з якою:

Етацизин у вигляді моно- та комбінованої терапії може застосовуватися на будь-якому етапі ведення пацієнтів із пароксизмальною/персистуючою формою ФП. Тривалість лікування може розглядатися на період, який визначається клінічною потребою.
Етацизин ефективний у хворих із вагусною формою аритмій.
Етацизин є дієвим ААП для контролю синусового ритму і профілактики персистуючої ФП після електроімпульсної терапії та транскатетерної деструкції субстрату аритмії в осіб без виразної органічної патології міокарда.
Етацизин доведено ефективний у лікуванні суправентрикулярних та шлуночкових екстрасистолій. Згідно із даними проведених досліджень, його ефективність становить 97,4% за терапії суправентрикулярних екстрасистол та 88,2% – шлуночкових.
Етацизин – оригінальний ААП ІС класу, що рекомендований пацієнтам без виразної структурної патології серця, за відсутності активної ішемії міокарда в осіб із серцевою недостатністю вище ІІ функціонального класу та фракцією викиду лівого шлуночка понад 40%.

Наприкінці минулого року на ХХV Національному конгресі кардіологів України були оприлюднені результати клінічного дослідження «Оцінка ефективності й безпеки застосування препарату етацизин для протирецидивного лікування та відновлення ритму за схемою «таблетка в кишені» у хворих на артеріальну гіпертензію та пароксизмальну форму фібриляції передсердь» за участю 500 пацієнтів (наразі дані не опубліковані). Було показано, що застосування навантажувальної дози етацизину за типом «таблетка в кишені» є дієвим щодо відновлення синусового ритму без розвитку значних побічних реакцій. Це надає можливість пацієнтові самостійно відновлювати синусовий ритм в амбулаторних умовах за розвитку пароксизму ФП.

Отже, завдяки встановленій високій антиаритмічній ефективності Етацизин рекомендований як для постійного приймання при пароксизмальній/персистуючій формі ФП в осіб з АГ, так і за схемою, аналогічною «таблетці в кишені». Втім, не варто забувати про необхідність попереднього встановлення у стаціонарі ефективності й безпеки етацизину, як, зокрема, інших ААП ІС класу, і лише потім можливе подальше використання в амбулаторних умовах.

Таким чином, нині доступні дієві шляхи корекції аритмій внаслідок парасимпатикотонії, зокрема пов’язаної з тривогою, за допомогою ААП ІС класу етацизину – єдиного на сьогодні ААП з антихолінергічними властивостями, зареєстрованого на ринку України.

Чи впливає анксіолітик на порушення ритму серця?

Зовсім інший бік проблеми асоційованих зі стресом порушень ритму пані Сидорова висвітила у другій частині доповіді. Відомо, що симпатикотонія є логічною реакцією на стрес, розпочинаючи із фізіологічної фази тривоги. Саме цим цінний вплив на симпатикотонію профілактичних засобів щодо порушень ритму та й загалом для запобігання розвитку ССЗ.

Чи може бути корисним анксіолітик в усуненні виразної активації симпатичної нервової системи, а відтак, і при порушенні СР? Одним із представників групи анксіолітиків є препарат Адаптол^® (темгіколурил), який має помірну транквілізуючу дію та послаблює відчуття тривоги, страху й роздратованості. Темгіколурил у дозі 1000‑1500 мг/добу сприяє нормалізації стану вегетативної нервової системи з найбільшою ефективністю у пацієнтів із гіперсимпатикотонією. Згідно із даними низки досліджень, Адаптол^® як у монотерапії, так і в комбінації з ААП у лікуванні шлуночкових аритмій, не пов’язаних з ішемічною хворобою серця, в осіб зі значно вираженою тривогою проявив себе як високоефективний (Treshkur et al., 2012). Згідно з дослідженням групи авторів (Vasilets et al., 2011), Адаптол^® використовувався у пацієнтів із синдромом СLC (передчасного збудження шлуночків) та було розглянуто можливість додавання темгіколурилу до терапії аміодароном у цієї групи хворих. Відзначено, що застосування Адаптолу в пацієнтів із СLC-синдромом у комбінації з аміодароном супроводжувалося низкою позитивних непсихотропних ефектів: зменшувалася негативна дія аміодарону на функцію синусного вузла та більшою мірою змінювалися показники варіабельності СР, відповідальні за парасимпатичний вплив. Це сприяло зниженню аритмогенної готовності міокарда при синдромі преекзитації порівняно із групою пацієнтів, що отримували монотерапію аміодароном.

Використання темгіколурилу в пацієнтів, які мають супутню тривожність, є не тільки виправданим із точки зору впливу на психічну складову синдрому, але й може допомогти посилити ефект ААП. Н.М. Сидорова наголосила, що, звісно, в цьому випадку мова не йде про лікування анксіолітиками порушень ритму. Тут анксіолітик використовується для того, щоб усунути першопричину і відновити дисбаланс симпатичної нервової системи / ПНС у пацієнтів із тривогою та порушенням ритму.

Здатність зменшувати ознаки симпатикотонії, за даними зміни параметрів варіабельності СР у пацієнтів із ССЗ, було продемонстровано в декількох дослідженнях, зокрема у роботі В.М. Коваленка та співавт. (2006) (рис. 1). Ще в одному дослідженні було показано здатність темгіколурилу впливати на показники варіабельності СР в осіб з АГ, де препарат сприяв зменшенню активності симпатичної нервової системи при використанні в комбінації з антигіпертензивною терапією (рис. 2) (Гринів, 2020).

Рис. 1. Динаміка варіабельності СР на тлі застосування темгіколурилу впродовж 1 місяця в пацієнтів із ССЗ: дані плацебо-контрольованого дослідження
Примітки: SDNN – стандартне відхилення N-N інтервалів при оцінці варіабельності СР; rMMSD – показник для аналізу зміни тривалості інтервалів між послідовними серцевими скороченнями; pNN50 – суміжні N-N інтервалів, різниця між якими перевищує 50 м/с.
Адаптовано за: В.М. Коваленко та співавт. (2006)

Рис. 2. Динаміка варіабельності СР (%) у пацієнтів з АГ на тлі АГТ або АГТ + темгіколурил
Примітки: АГТ – антигіпертензивна терапія, SDNNі – середнє значення стандартного відхилення N-N інтервалів при оцінці варіабельності СР; rMMSD – показник для аналізу зміни тривалості інтервалів між послідовними серцевими скороченнями; pNN50 – суміжні N-N інтервалів, різниця між якими перевищує 50 м/с.
Адаптовано за: О.І. Гринів (2020)

Підсумовуючи, професорка зауважила, що застосування темгіколурилу – приваблива стратегія на додаток до стандартної терапії у пацієнтів із ССЗ (АГ, порушеннями СР) з метою моделювання дизавтономії у бік балансу за наявності ознак симпатикотонії. Водночас ААП ІС класу етацизин може використовуватися в осіб із вагус-зумовленими порушеннями ритму при активації гіперсимпатикотонії. Таким чином, продемонстровано ефективність двох підходів, що можуть бути спрямовані на різні ланцюги дизавтономії внаслідок тривожного процесу, залежно від домінування симпатико-/парасимпатикотонії, для досягнення найкращого результату.

Підготувала Альона Кочеровець

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (98) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (98) 2025 р.