31 січня, 2026

Енергетична гнучкість як новий вектор терапії у кардіології

Восени 2025 р. у межах XXVI Національного конгресу кардіологів України відбувся науково-практичний симпозіум «Модуляція енергетичної гнучкості як покращення базової терапії коморбідних пацієнтів», який об’єднав провідних фахівців у галузях кардіо- та нейрометаболізму. Експерти представили сучасні підходи до патогенетичного лікування, акцентуючи на ролі енергетичної гнучкості як ключового механізму підтримки клітинного гомеостазу в умовах хронічної ішемії, ендотеліальної дисфункції та метаболічного стресу.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Порушення енергозабезпечення міокарда в умовах ішемії: сучасні підходи до корекції

Олег Сергійович Сичов, д.мед.н., професор, голова ГО «Всеукраїнська асоціація аритмологів України», завідувач відділу порушень ритму та провідності серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), нагадав, що енергетична гнучкість міокарда – це здатність серця адаптивно використовувати різні джерела енергії, особливо в умовах ішемії, коли кровопостачання до міокарда є недостатнім. У таких умовах серце стикається з енергетичним дефіцитом, що потребує швидкої метаболічної адаптації.

Синдром метаболічної негнучкості – це не просто порушення метаболізму, а втрата здатності організму реагувати на енергетичні виклики, що виникають при ішемії. Клінічно зазвичай мають місце лише окремі прояви цього синдрому, зокрема біль, зниження синтезу аденозинтрифосфату (АТФ) та зменшення толерантності до фізичних навантажень. Водночас ключові патофізіологічні компоненти залишаються поза межами прямого клінічного спостереження. До них належать клітинний ацидоз, порушення іонного гомеостазу й мікроциркуляції, дисбаланс між доставкою кисню та його споживанням, гіпоксія тканин, а також ендотеліальна дисфункція, зокрема порушення синтезу оксиду азоту (NO). Ці процеси формують приховану метаболічну картину ішемії, яка не завжди проявляється у клінічних симптомах, але суттєво впливає на прогноз і ефективність терапії.

Патогенез ішемічної хвороби серця (ІХС) є складним і багатовекторним, тому необхідне запровадження комплексного підходу до лікування. Ендотеліальна дисфункція потребує корекції функції ендотелія, дисліпідемія – відповідних заходів для поліпшення ліпідного профілю, ішемія міокарда – відновлення нормального шляху синтезу енергії АТФ.

Енергетичне забезпечення міокарда відбувається за рахунок двох шляхів: β-окислення жирних кислот (ЖК) та окислення глюкози (гліколіз). В результаті β-окислення ЖК утворюється найбільше молекул АТФ, що забезпечує 60‑70% потреб міокарда. Однак при ІХС знижується перфузія тканин, що призводить до зменшення доставки кисню. Внаслідок цього відбувається перемикання метаболізму на анаеробний гліколіз, а це, своєю чергою, спричиняє інтенсивне утворення й накопичення активних форм кисню та вільних радикалів, пошкодження мітохондрій.

Під час інтенсивного навантаження або гіпоксії серце збільшує споживання глюкози і зменшує – ЖК, оскільки для виробництва АТФ із глюкози потрібно менше кисню, ніж із ЖК. Проте утворення АТФ із ЖК є енергетично вигіднішим, тому бажано, щоб клітини в ішемізованих зонах міокарда отримували АТФ саме цим шляхом (Stanley, Chandler, 2002). В умовах ішемії особливо важливо підтримувати достатній рівень АТФ у міокарді. Солі натрію та пальметинової/олеїнової кислот забезпечують значно вищий енергетичний вихід, ніж глюкоза чи лактат (таблиця).

Таблиця. Кількість молекул АТФ залежно від субстрату
Субстрат	Вихід АТФ (моль АТФ на моль субстрату)
Глюкоза	38
Лактат	18
Пальмітат	129
Олеат	146
Примітка: Адаптовано за W.C. Stanley, M.P. Chandler (2002)

Поліпшення прогнозу в осіб з ІХС у фокусі кардіометаболічної терапії

Як зауважив професор, із метою покращення прогнозу при хронічній ІХС шляхом нормалізації енергозабезпечення кардіоміоцитів важливо відновити енергетичну гнучкість міокарда. Одним із препаратів, що цьому сприяє, є Тіворель Аспартат. Він містить дві активні речовини: L-карнітин та L-аргініну аспартат – комбінацію амінокислот, які підтримують метаболічну адаптацію серцевого м’яза в умовах ішемії, що забезпечує одночасний вплив на судину й мітохондрію, відновлюючи мікроциркуляцію та приток кисню до органів і тканин та активацію β-окислення ЖК. L-карнітин – молекула-переносник довголанцюгових ЖК у мітохондрії в процесі β-окислення, після чого запускається цикл Кребса, й надалі утворюються молекули АТФ.

У межах дослідження левокарнітин призначали пацієнтам після аортокоронарного шунтування. Згідно з результатами, у хворих, які отримували L-карнітин, фракція викиду лівого шлуночка (ЛШ) зросла на 37,1%. Відносне збільшення тривалості фізичного навантаження в основній групі становило 23,89±39,27 хв (95% довірчий інтервал [ДІ] 12,10‑35,69), тоді як у контрольній – 8,29±25,49 хв (95% ДІ 0,72‑15,85; р<0,01) (Guimaraes et al., 2017).

У дослідженні G. Zhao et al. (2020) осіб з ІХС та серцевою недостатністю було рандомізовано до груп стандартної терапії та традиційного лікування із додаванням левокарнітину. Вже через 14 днів у групі пацієнтів, які отримували левокарнітин, спостерігалося зниження рівнів С-реактивного білка, мозкового натрійуретичного пептиду і тропоніну, а також підвищення фракції викиду ЛШ.

За результатами метааналізу 13 досліджень, що охоплювали 3629 пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, раннє застосування L-карнітину (на 2‑14-ту добу після епізоду) достовірно зменшувало загальну смертність на 27% порівняно із плацебо або стандартною терапією (р=0,05). Крім того, спостерігалося значуще зниження ризику розвитку шлуночкових аритмій – основного чинника раптової серцевої смерті при гострому інфаркті міокарда – на 65% (р<0,0001), а також частоти стенокардії на 40% (р<0,0001) (DiNicolantonio et al., 2013). Додатково підтверджено, що левокарнітин сприяє зниженню інсулінорезистентності тканин за рахунок зменшення плазмової концентрації вільних ЖК.

L-аргінін – умовно незамінна амінокислота, яка є попередником для синтезу низки біологічно важливих молекул. Його ключова роль в організмі людини полягає у забезпеченні субстрату для утворення NO – універсального регулятора ендотелійзалежної вазодилатації, функціонування фізіологічних систем, генетичного апарату клітин та стрес-адаптивних реакцій.

У фізіологічних умовах потреба в L-аргініні переважно покривається за рахунок ендогенного синтезу. Проте в умовах підвищеного навантаження, стресу, травми або захворювання ця амінокислота стає незамінною, а її потреба значно зростає – незалежно від віку. Зниження концентрації та біодоступності L-аргініну і NO є ключовою патофізіологічною ланкою розвитку ендотеліальної дисфункції.

В умовах ішемії L-аргінін сприяє розширенню спазмованих судин, покращенню мікроциркуляції та відновленню доставки кисню до клітин. Його застосування у складі комплексної терапії при кардіореабілітації після гострого інфаркту міокарда та коронарної реваскуляризації вже через три тижні дозволяє достовірно покращити результат тесту із 6-хвилинною ходьбою порівняно з плацебо, а також знизити суб’єктивне сприйняття фізичного навантаження. У групі аргініну пройдена дистанція зросла з 450,2±46,2 до 505,2±52,4 м, тоді як на тлі плацебо показники залишилися незмінними (Mone et al., 2022).

У подвійному сліпому рандомізованому дослідженні M. Salmani et al. (2021) було показано, що 10-тижневе застосування аргініну в пацієнтів із серцевою недостатністю ішемічного генезу сприяло достовірному підвищенню фракції викиду та зменшенню виразності діастолічної дисфункції порівняно із групою плацебо. Сумарний показник якості життя при використанні аргініну був достовірно вищим: 10,0±6,7 vs 4,1±9,4 бала (р=0,011).

Олег Сергійович підкреслив, що аргінін проявляє виразний антигіпоксичний ефект, який реалізується не лише через активацію ендотеліальної NO-синтази та збільшення продукції NO, але й завдяки непрямому антиоксидантному впливу. Зокрема, аргінін сприяє зниженню концентрації супероксид-аніон-радикалу, що вивільняється з ендотелію, тим самим зменшуючи оксидативний стрес. Механізми його дії включають активацію гуанілатциклази та підвищення рівня циклічного гуанозинмонофосфату в ендотелії судин, що сприяє вазодилатації. Аргінін також зменшує активацію та адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію, пригнічує синтез протеїнів адгезії, запобігаючи формуванню та прогресуванню атеросклеротичних бляшок. Окрім того, він інгібує синтез ендотеліну‑1 – потужного вазоконстриктора та стимулятора проліферації й міграції гладком’язових клітин судинної стінки, а також знижує рівень асиметричного диметиларгініну – ендогенного інгібітора NO-синтази та провокатора оксидативного стресу. Сукупність цих ефектів визначає важливу роль аргініну в підтриманні ендотеліальної функції, регуляції судинного тонусу та протидії ішемічним ушкодженням.

Тіворель Аспартат: особливості клінічного впливу та переваги застосування

Тіворель Аспартат, завдяки синергічній дії L-карнітину та L-аргініну, позитивно впливає на енергетичну гнучкість клітин, сприяючи її відновленню. Це дозволяє нормалізувати синтез АТФ та досягти цільового рівня продукції – до 130 молекул на цикл, що є критично важливим для підтримання метаболічної стабільності.

Тіворель Аспартат – єдина в Україні комбінація L-аргініну та L-карнітину в статусі лікарського засобу, яка чинить комплексний вплив на ключові патофізіологічні механізми ІХС. Препарат сприяє відновленню ендотеліальної функції, покращує мікроциркуляцію, знижує рівень оксидативного стресу та нейрозапалення, активує енергетичний метаболізм, а також підвищує фізичну й когнітивну витривалість пацієнтів. Добова доза Тіворель Аспартату містить 6 г L-аргініну та 4 г L-карнітину.

Ефективність та переносимість препарату було оцінено в межах рандомізованого відкритого порівняльного паралельного дослідження, проведеного на базі ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска». У дослідженні взяли участь 110 пацієнтів віком 45‑75 років із діагнозом ІХС, які проходили лікування в чотирьох дослідницьких центрах. Хворих було розподілено на дві групи: перша отримувала стандартну терапію, друга – її поєднання із препаратом Тіворель Аспартат. Пацієнти застосовували його перорально в дозі 20 мл двічі на добу перед їдою протягом 21 дня. Основним критерієм ефективності вважали зміну тривалості виконуваного фізичного навантаження за результатами тредміл-тесту.

За підсумками дослідження було встановлено, що Тіворель Аспартат достовірно підвищував фізичну витривалість – час виконання навантаження зріс на 13% порівняно зі стандартною терапією. Крім того, частота нападів стенокардії знизилася на 33%, а якість життя пацієнтів покращилася на 14% за результатами опитувальника HeartQoL.

Насамкінець спікер навів висновки ради експертів щодо препарату Тіворель Аспарт:

Включення фіксованої комбінації L-аргініну та L-карнітину (Тіворель та Тіворель Аспартат) до базової терапії пацієнтів з атеросклерозом коронарних судин, ІХС є патогенетично обґрунтованим. Тіворель сприяє зменшенню порушень метаболізму міокарда в умовах гіпоксії.
L-карнітин видаляє токсичні метаболіти ацетил-КоА з мітохондрій, відновлює транспорт у мітохондрії ЖК, запускає β-окислення, що дає можливість кардіоміоцитам отримувати достатню кількість енергії для нормальної працездатності міокарда без підвищеної ймовірності ектопій (що наявна на тлі гіпоксії та енергодефіциту).
L-аргінін зменшує негативний вплив оксидативного стресу на ендотелій коронарних судин, індукує утворення NO, відновлює функцію ендотелію, що сприяє вазодилатації та підвищенню транспорту кисню до міокарда, зменшуючи прояви гіпоксії на тлі атеросклерозу.
Застосування лікарських засобів Тіворель та Тіворель Аспартат у комбінації з препаратами базової терапії у хворих на атеросклероз коронарних судин, ІХС достовірно зменшує кількість шлуночкових порушень ритму та знижує частоту виникнення атріовентрикулярних блокад.
Для модуляції енергозабезпечення міокарда, корекції ендотеліальної дисфункції та запобігання розвитку порушень ритму серця рекомендовано додавати до базового лікування таких пацієнтів Тіворель (розчин для інфузій) та Тіворель Аспартат (оральний розчин) як ступеневої терапії.

Важливість контролю коморбідних станів при ІХС

Мар’яна Миколаївна Селюк, к.мед.н., професорка кафедри терапії Української військово-медичної академії (м. Київ), зазначила, що у сучасній кардіологічній практиці особливу увагу слід приділяти коморбідним станам, які супроводжують ІХС, оскільки вони значно ускладнюють перебіг захворювання, впливають на вибір терапевтичної тактики та прогноз пацієнта. Згідно з епідеміологічними даними, артеріальна гіпертензія (АГ) виявляється у 60‑80% пацієнтів з ІХС, що зумовлює додаткове навантаження на міокард і підвищує ризик серцевих ускладнень.

Цукровий діабет (ЦД) 2-го типу або порушення толерантності до глюкози реєструються у 25‑40% хворих на ІХС, що пов’язано з ендотеліальною дисфункцією, хронічним запаленням та прискореним атерогенезом. Ожиріння та метаболічний синдром зустрічаються у 30‑40% пацієнтів, формуючи інсулінорезистентність, гіперліпідемію та порушення судинного тонусу.

Не менш важливими є патології печінки, зокрема метаболічно асоційована стеатотична хвороба печінки (МАСХП) / неалкогольна жирова хвороба печінки, які виявляються у 20‑30% осіб з ІХС та асоційовані з системним запаленням, дисліпідемією і порушенням енергетичного метаболізму. Хронічна хвороба нирок також має високу поширеність (20‑30%) і супроводжується порушенням водно-електролітного балансу, анемією та уремічною токсичністю, що негативно впливає на серцево-судинну систему. Хронічне обструктивне захворювання легень діагностують у 10‑20% пацієнтів з ІХС; вона супроводжується гіпоксією, легеневою гіпертензією та системним запаленням, що посилює ішемічні прояви.

Таким чином, мультифакторна коморбідність при ІХС потребує мультидисциплінарного підходу, індивідуалізації лікування та ретельного моніторингу супутніх станів. Її ігнорування може призвести до зниження ефективності терапії, прогресування захворювання і погіршення якості життя пацієнтів.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) – найпоширеніша причина смерті в Україні. Приблизно 66‑70% усіх летальних випадків пов’язані з неінфекційними патологіями, серед яких велика частка – це ССЗ (WHO, 2024). Як зазначила Мар’яна Миколаївна, кожна цифра у статистиці – не просто відсоток, а конкретна людина, яка втратила життя через ССЗ. За цими цифрами стоїть конкретна хвороба, з якою лікарі стикаються майже щодня. Зокрема, у повсякденній практиці до них часто звертаються пацієнти із хронічним коронарним синдромом. Саме вони є «обличчям» цієї сумної статистики у реальних клінічних умовах.

Добре відомо, що хронічний коронарний синдром зумовлений не лише обструктивними, але й необструктивними причинами, які не завжди вдається верифікувати за допомогою стандартних методів. Для діагностики необструктивної ІХС рекомендоване проведення проб з ацетилхоліном та аденозином.

Спільним патофізіологічним знаменником усіх форм необструктивної ІХС є молекула NO, яка виступає ключовим регулятором судинного тонусу. Саме дефіцит NO лежить в основі різних клінічних фенотипів, як-от:

Мікросудинна стенокардія: зниження рівня NO призводить до недостатньої вазодилатації артеріол у відповідь на навантаження, що спричиняє ішемію без наявності стенозу.
Мікросудинний спазм: дефіцит NO у поєднанні з підвищеною чутливістю до ацетилхоліну викликає парадоксальну вазоконстрикцію дрібних артерій.
Епікардіальний спазм: зниження NO сприяє гіперактивності гладеньком’язових клітин епікардіальних артерій, що призводить до транзиторного спазму.
Комбіновані форми: дефіцит NO одночасно посилює структурну дисфункцію мікроциркуляції та вазоспастичну готовність, ускладнюючи клінічну картину.

Фізіологічна роль NO та наслідки його дефіциту

Доповідачка нагадала, що NO – ключова сигнальна молекула, яка синтезується ендотеліальною NO-синтазою у клітинах судинного ендотелію. Він відіграє центральну роль у підтриманні судинного гомеостазу та регуляції тонусу судин.

До основних фізіологічних ефектів NO належать:

вазодилатація – шляхом активації гуанілатциклази NO сприяє утворенню циклічного гуанозинмонофосфату, що викликає релаксацію гладеньких м’язів судинної стінки та зниження судинного опору;
антиагрегантна дія – NO гальмує агрегацію тромбоцитів, запобігаючи тромбоутворенню;
протизапальний ефект – зменшує адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію, пригнічує експресію прозапальних молекул;
антипроліферативний вплив – стримує надмірну проліферацію гладеньком’язових клітин судинної стінки, запобігаючи ремоделюванню судин.

При зниженні рівня NO розвивається ендотеліальна дисфункція, що супроводжується низкою патологічних змін, таких як: хронічне запалення – підвищується рівень прозапальних цитокінів (IL‑6, TNF-α) та С-реактивного білка; інсулінорезистентність – зростає концентрація глюкози та вільних ЖК у крові; порушення ліпідного обміну – формується атерогенна дисліпідемія; погіршення мікроциркуляції – внаслідок втрати вазодилататорного контролю та зростання судинного тонусу.

Патофізіологічні наслідки зниження рівня NO

Зниження біодоступності NO запускає низку патологічних процесів, що суттєво порушують функціонування серцево-судинної системи. Насамперед відбувається негативний вплив на механізм вазодилатації, що призводить до зменшення коронарного резерву кровотоку – здатності коронарних судин адаптуватися до підвищених метаболічних потреб міокарда. Внаслідок цього зростає мікросудинний опір, що обмежує перфузію тканин навіть при нормальному просвіті магістральних артерій. На тлі дефіциту NO починають домінувати вазоконстрикторні фактори, зокрема ендотелін‑1, ангіотензин ІІ та тромбоксан, які посилюють спазм судин, призводять до розвитку АГ та ішемії.

Порушення балансу між вазодилатацією і вазоконстрикцією супроводжується протромботичним зсувом: активуються тромбоцити та зростає ризик утворення мікротромбів. Це додатково ускладнює мікроциркуляцію і може призвести до локальних ішемічних ушкоджень.

Хронічне запалення, яке посилюється при дефіциті NO, сприяє адгезії лейкоцитів до ендотелію, активації прозапальних цитокінів і зростанню оксидативного стресу. Це призводить до ушкодження ендотеліальних клітин, порушення барʼєрної функції судин та прогресування атеросклерозу. В довгостроковій перспективі відбувається ремоделювання мікроциркуляторного русла – артеріоли потовщуються та втрачають еластичність, що ще більше обмежує кровотік і погіршує трофіку тканин.

Ці процеси лежать в основі ендотеліальної дисфункції – раннього маркера ССЗ, і є мішенню для сучасної фармакотерапії, зокрема препаратів, що активують синтез або біодоступність NO.

Фактори, що зменшують синтез NO

Синтез NO в ендотеліальних клітинах є критично важливим для підтримання судинного тонусу, протизапального балансу та тромборезистентності. Проте низка патологічних чинників може суттєво пригнічувати активність ендотеліальної NO-синтази та зменшувати біодоступність NO.

Одним із ключових механізмів є окисний стрес, що виникає на тлі гіперглікемії, куріння та дисліпідемії. Надмірне утворення активних форм кисню призводить до інактивації NO та порушення його синтезу. Паралельно із цим хронічне запалення, характерне для МАСХП, ЦД, ожиріння та АГ, сприяє активації прозапальних цитокінів, які пригнічують ендотеліальну NO-синтазу та посилюють ендотеліальну дисфункцію. Прогресувальний фіброз при МАСХП є значним фактором ризику розвитку кардіоваскулярних ускладнень.

На додаток, важливим фактором є дефіцит субстрату для синтезу NO – L-аргініну, що обмежує можливість утворення молекули NO навіть при збереженій активності ферменту. Крім того, зростання рівня ендотеліну‑1 – потужного вазоконстриктора, а також активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи сприяють вазоспазму, запаленню та подальшому пригніченню синтезу NO.

L-аргінін – частково замінна амінокислота, яка відіграє ключову роль як субстрат для синтезу NO в організмі людини. Завдяки своїм біологічним властивостям L-аргінін забезпечує низку важливих фізіологічних ефектів:

сприяє вазодилатації артерій, активуючи синтез NO, що покращує перфузію тканин і підвищує доставку кисню;
знижує артеріальний тиск за рахунок розширення судинного русла;
зменшує адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію, що запобігає тромбоутворенню та прогресуванню запального процесу;
гальмує розвиток атеросклеротичних змін, знижуючи проліферацію клітин судинної стінки;
регулює рівень глюкози у крові під час фізичних навантажень, покращуючи метаболічну адаптацію;
чинить протизапальну дію через активацію природних кілерів (NK-клітин) та зниження експресії молекул клітинної адгезії.

Згідно з результатами метааналізу M. Sapandi et al. (2019), L-аргінін сприятливо впливає на ліпідний профіль, достовірно знижуючи рівень тригліцеридів та демонструючи тенденцію до зменшення концентрації холестерину ліпопротеїнів низької щільності. Крім того, L-аргінін знижує агрегаційну активність тромбоцитів, титр автоантитіл до ANCA PAPPA та покращує ендотелійзалежну вазодилатацію (Жаринова та співавт., 2014).

Фармакофізіологічні властивості L-карнітину та його клінічне значення

L-карнітин є ключовим компонентом енергетичного метаболізму, забезпечуючи транспорт довголанцюгових ЖК через внутрішню мембрану мітохондрій для подальшого β-окислення. Даний процес зумовлює ефективне утворення АТФ, особливо в енергозалежних тканинах, таких як міокард. Завдяки цьому L-карнітин покращує енергетичну функцію кардіоміоцитів, що відіграє суттєву роль у пацієнтів зі стабільною ІХС та в постінфарктному періоді, сприяючи зниженню частоти аритмій і підвищенню фізичної витривалості.

На молекулярному рівні L-карнітин запобігає накопиченню довголанцюгового ацил-КоА – проміжного метаболіту, що сприяє утворенню вільних радикалів і посиленню оксидативного стресу. Крім того, він покращує відновлення мембранних фосфоліпідів, пошкоджених внаслідок дії активних форм кисню, та чинить антиоксидантний ефект, захищаючи структуру і функцію мітохондрій.

L-карнітин також проявляє цитопротекторні властивості: пригнічує апоптоз, який активується в умовах ішемії, та знижує рівні прозапальних цитокінів TNF-α й IL‑6, особливо у пацієнтів після вірусних інфекцій. Його протизапальна дія доповнює кардіометаболічний ефект, зменшуючи системне запалення та сприяючи стабілізації ендотеліальної функції.

За даними метааналізів останніх років (2020‑2024) із залученням пацієнтів з МАСХП та неалкогольною жировою хворобою печінки, застосування L-карнітину сприяє зниженню рівнів печінкових ферментів (АлАТ, АсАТ, γ-ГТ), зменшенню стеатозу за даними ультразвукового дослідження та магнітно-резонансної томографії, а також поліпшенню інсуліночутливості.

Пані Селюк зазначила, що на сьогодні у клінічній практиці доступний препарат Тіворель Аспартат, до складу якого входять два ключові метаболічні субстрати – L-аргінін та L-карнітин. Завдяки синергічному механізму дії ці компоненти виступають модуляторами енергетичної гнучкості, сприяючи оптимізації клітинного метаболізму, покращенню доставки кисню та утворенню АТФ. Застосування цього лікарського засобу дозволяє зменшити прояви втоми, прискорити відновлення функціонального стану пацієнтів та забезпечити клінічний ефект уже в перші дні терапії.

Хвороба дрібних судин головного мозку: потреба у комплексному клініко-діагностичному підході

Ольга Вікторівна Селюк, докторка філософії, старша викладачка кафедри військової загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії (м. Київ), зазначила, що хвороба дрібних судин головного мозку (ХДСГМ) є однією з найпоширеніших форм цереброваскулярної патології, що демонструє чітку вікову залежність. Згідно з даними, наведеними в огляді М. Ороса (2024), поширеність ХДСГМ зростає з віком: від приблизно 5% у віці 50 років до майже 100% після 90 років. Раніше вважалося, що ця патологія є клінічно незначущою ознакою старіння, однак нині її розглядають як один із провідних факторів ризику розвитку ішемічного інсульту (до 25% випадків) та судинної деменції (до 45%).

За даними офіційної статистики МОЗ України, близько 5,6% населення страждають на хронічну ішемію головного мозку, що включає прояви ХДСГМ. За останнє десятиліття темпи поширення цього стану зросли майже вдвічі, що свідчить про актуальність проблеми в контексті старіння населення та зростання коморбідності.

Упродовж останніх років накопичено переконливі дані, що хронічний стрес, пандемія COVID‑19 та військові дії не лише посилюють перебіг цереброваскулярної патології, але й прискорюють розвиток ХДСГМ. Ці фактори сприяють системному запаленню, ендотеліальній дисфункції та порушенню мікроциркуляції, що в сукупності веде до прискореного нейродегенеративного процесу. В умовах сучасних соціальних і медичних викликів старіння мозку відбувається швидше, ніж будь-коли, що потребує ранньої діагностики, мультидисциплінарного підходу та профілактичних стратегій.

ХДСГМ – це комплекс структурних патологічних змін, що виникають у дрібних артеріях, артеріолах, венулах і капілярах головного мозку внаслідок порушення мікроциркуляції. Ці зміни супроводжуються розвитком хронічної ішемії, формуванням мікроінфарктів, лейкоареозу, мікрокрововиливів, а також пошкодженням гематоенцефалічного барʼєра, що призводить до прогресування нейродегенеративного процесу та когнітивного дефіциту. Загалом ВООЗ розглядає ХДСГМ як групу патологічних процесів, що спричиняють ураження дрібних артерій, артеріол, венул і капілярів мозку. Ці зміни супроводжуються різноманітними клінічними симптомами та нейровізуалізаційними ознаками.

Спікерка підкреслила, що для підтвердження діагнозу ХДСГМ необхідний комплексний клініко-діагностичний підхід, який охоплює кілька ключових етапів. Насамперед слід ретельно зібрати анамнез з оцінкою наявності факторів ризику, таких як АГ, ЦД, атеросклероз, що є провідними механізмами ураження мікроциркуляторного русла. Наступним етапом є нейропсихологічне тестування, яке дозволяє виявити специфічні когнітивні порушення, характерні для ХДСГМ, зокрема, зниження виконавчих функцій, сповільнення психомоторної активності та порушення уваги. Визначальним методом діагностики є нейровізуалізація, де магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку вважається «золотим стандартом». МРТ дозволяє візуалізувати характерні зміни, такі як гіперінтенсивність білої речовини, лакунарні інфаркти, мікрокрововиливи та інші маркери церебральної мікроангіопатії.

Клінічні прояви когнітивного дефіциту при ХДСГМ

Когнітивні порушення при ХДСГМ переважно проявляються дисфункцією виконавчих функцій, що включає зниження концентрації уваги, сповільнення мислення та обробки інформації. Навіть без проведення спеціалізованого нейропсихологічного тестування можна помітити тривалу затримку у виконанні завдань, знижену когнітивну гнучкість, труднощі з перемиканням уваги та завершенням розпочатих дій. Пацієнтам складно організовувати повсякденну діяльність, вони часто гублять інструкції, забувають послідовність дій і демонструють зниження обсягу робочої пам’яті.

Характерним є також порушення вербальної флюенції, зокрема фонемної (називання слів на певну літеру), яка страждає більше, ніж семантична (категорійна). Це свідчить про ураження лобних структур, відповідальних за мовну ініціацію та стратегічне мислення.

У сфері мислення, мови та емоційної регуляції спостерігається брадифренія – уповільнена реакція, втрата темпу діалогу, труднощі з виконанням багатокрокових інструкцій. Мова стає дизартричною – уповільненою, невиразною, «скандованою» або монотонною. У деяких пацієнтів розвивається дисфагія. Частими є прояви псевдобульбарного синдрому – епізоди невмотивованого сміху або плачу, емоційна лабільність.

У поведінковій сфері домінують апатія та зниження ініціативи – пацієнт не починає дії, втрачає інтерес навіть до раніше улюблених занять. Формується пізня судинна депресія, що проявляється тужливістю із виразною психомоторною загальмованістю. У деяких випадках спостерігаються імпульсивність та зниження інгібіції (нетипові різкі висловлювання або рішення).

Для швидкої оцінки когнітивного статусу застосовують скринінгові тести, як-от:

Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій (MoCA): результат <26/30 свідчить про щонайменше легкі когнітивні порушення; особливу увагу слід звертати на підрозділи, що аналізують виконавчі функції.
Тест на вербальну флюенцію (фонемна): за 60 с пацієнт має назвати якомога більше слів на задану літеру; низька продуктивність, часті паузи та повтори – ознака лобної дисфункції.
Тест на прокладання маршруту (TMT): оцінює швидкість, точність та здатність до перемикання; характерні повільність і помилки.

Родичі пацієнтів часто повідомляють про побутові маркери когнітивного спаду, які включають: сповільнення ходи, незграбність у поворотах, часті падіння; дрібніший почерк, труднощі з рахунком грошей або ліків, збільшення часу на збирання «на вихід»; соціальну ізоляцію – пацієнт рідше ініціює зустрічі, втрачає інтерес до хобі, що може свідчити про апатію або функціональний регрес.

Патогенез ХДСГМ: роль NO, ендотелію та мітохондрій

При ХДСГМ ключовим патогенетичним механізмом є ендотеліальна дисфункція, що супроводжується зниженням синтезу та біодоступності NO. Це порушує вазодилатаційний потенціал судин, спричиняє переважання вазоконстрикції, хронічну мікроциркуляторну недостатність, зниження церебральної перфузії та ішемію білої речовини. Одночасно активуються прокоагуляційні механізми, що веде до мікросудинного тромбозу та прогресувального ураження нейроваскулярних структур.

Дисбаланс між вазодилататорами (NO, простацикліном) і вазоконстрикторами (як-то ендотелін‑1, тромбоксан А₂) порушує протизапальні та антитромботичні функції ендотелію. Причинами дефіциту NO є оксидативний стрес, глікозиляція білків при ЦД, дисліпідемія, АГ та куріння. Це сприяє звуженню дрібних судин, підвищенню судинного опору та погіршенню доставки кисню і глюкози до нейронів, що лежить в основі когнітивного дефіциту та судинної енцефалопатії.

Мікроциркуляторні порушення включають гетерогенність перфузії, застій еритроцитів, розлад авторегуляції та периваскулярний набряк. Клінічно це проявляється наростанням лейкоареозу на МРТ, когнітивними та моторними порушеннями.

Ендотеліально-мітохондріальний цикл формує замкнене патологічне коло: ендотеліальна дисфункція → ішемія → мітохондріальна дисфункція → оксидативний стрес → прогресувальне ушкодження ендотелію та нейронів. Підвищена тромбогенність – наслідок дефіциту NO і простацикліну – сприяє агрегації тромбоцитів, експресії молекул адгезії та активації коагуляційного каскаду, що призводить до мікроінфарктів мозку. Мітохондріальна дисфункція порушує синтез АТФ, сприяє накопиченню вільних радикалів, активує апоптоз і знижує стресостійкість клітин, що є критично важливою для виживання нейронів у гіпоксичних умовах.

Механізм розвитку мітохондріальної дисфункції при ХДСГМ

Мітохондріальна дисфункція при ХДСГМ виникає внаслідок хронічної ішемії, що призводить до дефіциту кисню та глюкози – основних субстратів для енергетичного метаболізму. Мітохондрії втрачають здатність ефективно окислювати поживні речовини, порушується електронно-транспортний ланцюг, накопичуються вільні радикали, активується оксидативний стрес. Це спричиняє пошкодження мембран, білків і ДНК, зниження синтезу АТФ та активацію апоптозу нейронів і гліальних клітин.

Втрата NO – ключовий тригер цього патологічного каскаду, що веде до когнітивного дефіциту. На будь-якому етапі судинних змін до терапії може бути залучений Тіворель Аспартат – модулятор енергетичної гнучкості, до складу якого входять L-аргінін і L-карнітин. Препарат рекомендовано застосовувати по 40 мл на добу (за 1‑2 приймання) курсом 21 день, зокрема в період реабілітації після черепно-мозкової травми та ішемічного інсульту.

Патогенетичне обґрунтування терапії ХДСГМ передбачає вплив на дві ключові ланки, такі як:

ендотеліальна дисфункція: L-аргінін підвищує продукцію NO, сприяє вазодилатації, покращує мікроциркуляцію та знижує ризик мікротромбозів;
мітохондріальна недостатність: L-карнітин оптимізує β-окислення ЖК, стимулює синтез АТФ, зменшує оксидативний стрес і захищає нейрони від ішемічного ушкодження.

На думку Ольги Вікторівни, ізольований вплив на одну ланку патогенезу є недостатнім: вазодилатація без підтримки енергетичного метаболізму не запобігає загибелі нейронів, а стимуляція мітохондрій без відновлення кровотоку не забезпечує надходження субстратів. Комбінований підхід, що поєднує судинну та метаболічну підтримку, сприяє збереженню когнітивних функцій, уповільненню прогресування лейкоареозу та зниженню ризику лакунарних інфарктів.

Тіворель Аспартат потенційно здатний покращувати ендотеліальну функцію, зменшувати судинний спазм, активувати клітинний метаболізм і знижувати ішемічне ушкодження нейронів.

Патогенез метаболічних порушень і підходи до медикаментозної корекції на тлі судинної дисфункції та хронічної ішемії

Марія Сергіївна Черська, д.мед.н., завідувачка консультативно-діагностичного відділення ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), на прикладі клінічного кейсу розглянула особливості патогенезу метаболічних порушень і підходи до медикаментозної корекції у контексті судинної дисфункції та хронічної ішемії.

Пацієнтка К., 52 роки, звернулася до лікаря із приводу нестабільного артеріального тиску, який підвищується до 140/90 мм рт. ст. на тлі комбінованої антигіпертензивної терапії (10 мг периндоприлу, 1,5 мг індапаміду, 5 мг амлодипіну). Пульс у спокої – до 78 уд./хв, задишка під час невеликого фізичного навантаження, запаморочення.

Анамнез. АГ протягом чотирьох років, не курить. Індекс маси тіла – 30,8; окружність талії – 96 см. На електрокардіограмі – без патологічних змін. Біохімічні показники: глюкоза – 6,5 ммоль/л, глікований гемоглобін – 5,8%, загальний холестерин – 6,1 ммоль/л, ліпопротеїни низької щільності – 3,8 ммоль/л, тригліцериди – 1,9 ммоль/л, ліпопротеїни високої щільності – 1,4 ммоль/л. Пацієнтка відзначає появу задишки протягом останніх кількох місяців. З її слів – намагається дотримуватися здорового харчування.

Обстеження. Рік тому при ультразвуковому дослідженні судин голови та шиї було виявлене потовщення комплексу інтима-медіа до 1,2 мм, без формування атеросклеротичних бляшок. Холтерівське моніторування електрокардіограми зафіксувало 2500 надшлуночкових екстрасистол. Ехокардіографія виявила концентричне ремоделювання ЛШ. Комп’ютерна томографічна коронарографія показала наявність атеросклеротичної бляшки до 20% у лівій коронарній артерії.

За словами пані Черської, це класичний приклад пацієнтки із системними метаболічними розладами (СМР). СМР охоплює сукупність метаболічних порушень, які вражають кілька органів і призводять до підвищеної захворюваності та смертності як від кардіальних, так і некардіальних причин. Цей розлад має гетерогенну етіологію з різноманітними, хоча й схожими за наслідками, патогенетичними механізмами. Останні прогресують і формують порочне коло, що ускладнює ідентифікацію початкових причин захворювання та перешкоджає комплексному підходу до профілактики. Початок системного метаболічного розладу можуть зумовлювати різні етіопатогенетичні чинники, які визначаються генетичною вразливістю окремих органів до нездорового харчування та малорухомого способу життя. Це поступове порушення метаболічного гомеостазу на рівні кількох органів запускає прогресувальний розвиток СМР, який перетворюється на відносно недиференційований розлад із накопиченням численних супутніх захворювань (AHA, 2023; ESC, 2024).

СМР має поетапний характер розвитку, що відображає прогресування метаболічних порушень і ураження органів-мішеней. Перша стадія визначається наявністю інсулінорезистентності, переддіабету або надмірної ваги з дисфункціональною жировою тканиною, а також принаймні однієї з таких ознак, як АГ, ізольований стеатоз печінки, атерогенна дисліпідемія. На другій стадії вже формуються виразніші метаболічні порушення, зокрема ЦД 2-го типу, безсимптомна діастолічна дисфункція (включно з гіпертрофією ЛШ), наявність альбумінурії або хронічної хвороби нирок 1‑2 ст., метаболічно асоційований стеатогепатит / фіброз або наявність атеросклеротичних змін без клінічних подій. Третя стадія характеризується клінічно значущими ураженнями органів: симптомною серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду, симптомною неалкогольною жировою хворобою печінки, хронічною хворобою нирок 3‑5 ст. або маніфестним атеросклеротичним ССЗ.

Пацієнтка, клінічний випадок якої розглядається, наразі перебуває на першій стадії СМР. Завдання клініциста полягає в тому, щоб перевести її з першої стадії в нульову.

Спікерка підкреслила, що за реальними даними UK Biobank, на сьогодні майже 60% осіб мають першу стадію СМР, 19% – вже другу, а 10% – третю. Таким чином, метаболічно здоровими залишаються лише близько 10% населення. При цьому ризик смерті на першій стадії СМР є на 6% вищим порівняно із метаболічно здоровими особами, а на другій стадії – вже на 49% вищим.

Аспекти терапії. З огляду на скарги пацієнтки – зокрема задишку та запаморочення, які стали основною причиною звернення до лікаря, починати лікування з корекції ваги не є доцільним, адже жінка не усвідомлює наявність проблеми надлишкової маси тіла. Тому першим кроком лікаря має бути встановлення контакту та довіри, що забезпечить комплаєнс пацієнтки до подальших призначень. Для цього необхідно насамперед розв’язати ту клінічну проблему, з якою вона звернулася. Беручи до уваги її скарги та розуміючи патофізіологічні механізми СМР можна припустити, що пацієнтка має ознаки метаболічної негнучкості.

Метаболічна гнучкість – це здатність скелетних м’язів регулювати використання різних субстратних шляхів залежно від енергетичних потреб організму. Вона забезпечує своєчасне переключення метаболічних процесів на доступні джерела енергії, що необхідно для переходу від стану голодування до стану після приймання їжі, а також для адаптації до фізичних навантажень. Така здатність організму підтримувати баланс між різними метаболічними режимами впливає на ефективність обміну речовин. Порушення метаболічної гнучкості пов’язане із розвитком інсулінорезистентності, ЦД 2-го типу та інших метаболічних захворювань (Shoemaker et al., 2023). Синдром метаболічної негнучкості – не просто порушення, це втрата здатності організму адаптуватися до енергетичних викликів.

За наявності метаболічної негнучкості пацієнт відчуває прогресувальну втому, задишку при незначному фізичному навантаженні, запаморочення, біль у ділянці серця після навантажень, нічні епізоди стенокардії та зниження толерантності до повсякденної активності. Все це є наслідком порушення енергетичного балансу та неефективного використання субстратів у скелетних м’язах і міокарді.

Марія Сергіївна зазначила, що пацієнтці було запропоновано оптимізувати базову терапію шляхом додавання препарату Тіворель Аспартат у дозі 20 мл двічі на добу впродовж 21 дня. Через три тижні лікування жінка перестала відчувати запаморочення, що свідчить про поліпшення церебральної перфузії та стабілізацію вегетативної регуляції. Відзначено нормалізацію пульсу та артеріального тиску, що є ознакою покращення кардіоваскулярної стабільності. Зменшилася виразність задишки та загальної втомлюваності, що дозволило пацієнтці повернутися до виконання щоденних справ без значного дискомфорту. Загалом у жінки спостерігається поліпшення якості життя, що підтверджує ефективність метаболічної підтримки та позитивний вплив терапії на функціональний стан.

Таким чином, Тіворель Аспартат демонструє виразну клінічну ефективність у пацієнтів з ознаками метаболічної негнучкості та кардіометаболічними порушеннями. Препарат сприяє зниженню частоти нападів стенокардії, покращенню енергетичного метаболізму міокарда, підвищенню толерантності до фізичних навантажень і зменшенню ймовірності розвитку аритмій. Завдяки комплексному метаболічному впливу, така терапія поліпшує функціональний стан та якість життя пацієнта вже протягом перших тижнів.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (103) 2025 р.