9 липня, 2025

Ендокринні хвороби й ліпідний обмін: як вік впливає на ризики та стратегію терапії?

За матеріалами науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога» (8‑12 квітня 2025 року)

Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АССЗ) залишаються провідною причиною смерті у всьому світі, й Україна не є виключенням. Попри поширене уявлення, що ендокринні та метаболічні порушення виникають переважно в середньому та старшому віці, молодь також стикається із ризиками дисбалансу ліпідного обміну. Гормональні зміни, генетичні особливості, стрес, неправильне харчування та малорухливий спосіб життя можуть провокувати порушення метаболізму, що надалі підвищує ймовірність розвитку ССЗ. Завідувачка консультативно-діагностичного відділення ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), д.мед.н. Марія Сергіївна Черська зупинилася на особливостях оцінки ризику розвитку АССЗ та лікуванні дисліпідемії в осіб молодого віку.

У молодому віці метаболічні процеси здаються стабільними, але приховані порушення можуть формувати довгострокові ризики, що впливають на ліпідний обмін, серцево-судинну (СС) систему та гормональний баланс. Важливо усвідомлювати, що профілактика та правильний підхід до терапії мають починатися якомога раніше, адже адаптація лікувальних стратегій відповідно до вікових особливостей дозволяє знизити ризики та забезпечити стабільне функціонування організму.

Клінічний випадок

Чоловік віком 28 років звернувся зі скаргами на періодичне підвищення артеріального тиску (АТ) до 150/90 мм рт. ст. Курить. У сімейному анамнезі – інфаркт міокарда в батька у віці 59 років.

Об’єктивно: показник офісного АТ – 160/90 мм рт. ст., індекс маси тіла (ІМТ) – 29 кг/м², окружність талії – 112 см. На ехокардіографії: камери серця не розширені. Клапани без особливостей. Фракція викиду – 60%. Лабораторно: загальний холестерин (ХС) – 6,3 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) – 4,0 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) – 1,2 ммоль/л, тригліцериди (ТГ) – 2,7 ммоль/л, тиреотропний гормон – 2,5 мкМО/мл, глюкоза крові – 7,5 ммоль/л; глікований гемоглобін – 6,2%.

Оцінка ризику розвитку АССЗ

Пані Черська зазначила, що першочергово у такого пацієнта необхідно провести оцінку ризику розвитку атеросклеротичних СС-подій. Однак шкали, рекомендовані чинними рекомендаціями, розраховані для хворих більш старшого віку.

У поточній настанові Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії (NICE) для оцінки ризику атеросклерозу в осіб молодого віку рекомендовано використовувати шкали QRISK3 та QRISK3-lifetime (Kenkre et al., 2025). Ці інструменти можна застосовувати у віковому діапазоні 25‑84 роки, тоді як шкала SCORE2 підходить для осіб віком 40‑79 років, а PREVENT – 30‑75 років. Таким чином, QRISK3 осягає найбільший діапазон віку та враховує значну кількість супутніх патологій, як-от цукровий діабет, навіть 1-го типу, стенокардія або будь-які СС-події в осіб до 60 років, хронічна хвороба нирок, а також чи отримує пацієнт антигіпертензивні препарати. Своєю чергою шкали QRISK3 та QRISK3-lifetime враховують особливості статусу курця (інтенсивність, куріння в минулому), статус (подібно до PREVENT та SCORE2 DIABET), наявність фібриляції передсердь, ревматичних захворювань (чого немає у жодній шкалі) та приймання антипсихотиків, що, як відомо, здатні підвищувати рівень ТГ.

Згідно із розрахунком за інструментом QRISK3, ризик виникнення будь-якої атеросклеротичної події у пацієнта, клінічний випадок якого розглядається, становить 13,2%. У даній шкалі зазначається інформація про те, що якби хворий не мав тих чи інших станів/патологій, такий самий ризик був би в 67 років. А це є чудовою мотивацією.

Важливо зазначити, що ризик розвитку СС-подій ніколи не дорівнює нулю і, незалежно від інших факторів, природно зростає із віком. За шкалою QRISK визначений показник вказує на низький, середній чи високий ризик розвитку АССЗ впродовж наступних 10 років:

ризик <10% – низька ймовірність;
ризик 10‑20% – помірна ймовірність;
ризик >20% – висока ймовірність (щонайменше у 2 із 10 випадків).

Таким чином, у хворого наведеного клінічного випадку ризик помірний.

Аналіз вторинних причин дисліпідемії

Як зазначила Марія Сергіївна, наступним кроком у веденні такої категорії пацієнтів є оцінка вторинних причин дисліпідемії (табл. 1). При первинному тестуванні ліпідних профіль необхідно перевіряти щонайменше двічі, з різницею принаймні один тиждень. Після початку лікування при підборі дози препарату – що 4‑6 тижнів, при рекомендації зміни способу життя – 3‑6 місяців (табл. 2). Варто зазначити, що тестування ліпідного профілю не обов’язково проводити натщесерце.

Таблиця 1. Вторинні причини дисліпідемії, які слід враховувати при аналізі ліпідного профілю
Показник	Причина
Загальний ХС	Підвищений: нелікований гіпотиреоз, нефротичний синдром, холестатичні захворювання печінки, нервова анорексія, вагітність, гіпопітуїтаризм, препарати (як-то атипові антипсихотики, стероїди, циклоспорин) та екстремальні дієти (наприклад, кетогенна)
ХС ЛПНЩ	Підвищений: нелікований гіпотиреоз, нефротичний синдром, холестатичні захворювання печінки, нервова анорексія, вагітність, гіпопітуїтаризм, препарати (як-то атипові антипсихотики, стероїди, циклоспорин) та екстремальні дієти (наприклад, кетогенна)
ХС ЛПВЩ	Підвищений: лікування інсуліном при цукровому діабеті 1-го типу, алкоголь, фізичні навантаження, гіпотиреоз, первинний біліарний холангіт, препарати (як-то фенітоїн, метотрексат, гідроксихлорохін, преднізолон, естрогени) Знижений: інсулінорезистентність, ожиріння, злоякісні новоутворення, препарати (як-то стероїди, антигіпертензивні засоби), сепсис, запальні стани, моноклональні гамапатії (артефактна причина), хронічна ниркова недостатність, гіпопітуїтаризм
ТГ	Підвищений: (поширені) алкоголь, неконтрольована гіперкаліємія, інсулінорезистентність, ожиріння, препарати (як-то атипові антипсихотики, β-блокатори, стероїди, циклоспорин, антиретровірусні засоби, ретиноїди, естрогени), нелікований гіпотиреоз, захворювання нирок, вагітність, подагра, дієтичні фактори; (рідше) системний червоний вовчак, глікогенові хвороби, парапротеїнемія, синдром Кушинга, ВІЛ-асоційована ліподистрофія, гіпопітуїтаризм Знижений: гіпотиреоз, мальабсорбція
Ліпопротеїн (а)	Підвищений: нефротичний синдром, хронічна хвороба нирок, нелікований гіпотиреоз, вагітність
Примітка: Адаптовано за J.S. Kenkre et al. (2025)

Таблиця 2. Інтервали тестування ліпідного профілю
Клінічний сценарій	Інтервал тестування
За первинної діагностики	Рекомендовано щонайменше 2 вимірювання, які мають бути розділені принаймні на ≥1 тиждень
Після початку лікування або його зміни, незалежно від того, чи це зміна способу життя чи фармакотерапія	2‑3 місяці
У пацієнтів групи високого ризику тестування можна проводити частіше або на більш ранньому етапі	3‑8 тижнів після гострої СС-події, інсульту або транзиторної ішемічної атаки під час спостереження у стаціонарних умовах (наприклад, у межах реабілітації після інфаркту або інсульту)
При стабільному стані за медикаментозного/немедикаментозного лікування	Щорічно
У пацієнтів із гіпертригліцеридемією: - якщо рівень ТГ ˃20,0 ммоль/л - якщо рівень ТГ 10,0‑20,0 ммоль/л	Щодня або через день Протягом 1 тижня
Примітка: Адаптовано за J.S. Kenkre et al. (2025)

Історично більшість ліпідних профілів визначалися після 10‑12 год голодування. При цьому чинні рекомендації NICE (2023) не вимагають відбору зразка натщесерце, що також активно підтримується настановою Канадського товариства клінічних хіміків (CSCC) (Nordestgaard, 2016).

Забір зразків крові не натщесерце простіший і зручніший для пацієнтів, клініцистів та лабораторій. Лабораторіям це дозволяє уникнути скупчення людей у ранкові години. У пацієнтів з’являється можливість записатися на аналіз крові у зручніший час та уникнути непотрібного голодування, зокрема серед тих, для кого це може становити ризик або особливо важко, наприклад, у хворих на цукровий діабет, які приймають гіпоглікемічні препарати, чи в дітей. Окрім того, зразок, взятий не натщесерце, може точніше відображати нормальний метаболічний стан, оскільки людина більшість часу перебуває у постпрандіальному стані. У низці досліджень показано, що на рівні популяції СС-ризик можна адекватно оцінити на основі зразка, взятого не натщесерце (Welsh et al., 2019; Nordestgaard et al., 2016).

Нерідко ЛПВЩ не визначають у ліпідограмі, проте це важливий показник, оскільки рівень ЛПВЩ ˂1,0 ммоль/л у чоловіків та ˂1,3 ммоль/л у жінок вказує на ризик метаболічного синдрому (EFLM, 2016).

Згідно із поточними рекомендаціями, стандартний ліпідний профіль має включати: загальний ХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ТГ, розрахунок не-ЛПНЩ та співвідношення загального ХС до ЛПВЩ. Розширений ліпідний профіль може включати визначення аполіпротеїну В (Apo-B) та ліпопротеїну (а) (Lp(a)). При цьому пацієнти не повинні регулярно проходити тестування натще перед аналізом ліпідного профілю, але статус натще має бути зазначений у результатах.

Серед умов для оцінки Lp(a) варто відзначити такі, як (NICE, 2023):

Передчасне АССЗ.
Наявність у родичів першого ступеня спорідненості підвищеного рівня Lp(a).
Сімейна гіперхолестеринемія або інші генетичні дисліпідемії.
Кальцифікаційний аортальний стеноз.
Помірний 10-річний ризик СС-подій (10‑15%).

Одноразове вимірювання Lp(a) є достатнім для більшості пацієнтів, якщо не виявлено вторинних причин підвищеного показника (табл. 3).

Таблиця 3. Негенетичні фактори та їх вплив на рівень Lp(a)
Фактор ризику / захворювання / втручання	Вплив на Lp(a)	Коментарі/рекомендації
Пов’язані зі зміною способу життя
Зниження концентрації насичених жирних кислот	↑ до 15%	Не слід змінювати дієтичні рекомендації для зниження показника (ІІІ, В)
Низьковуглеводна/кетогенна дієта	↓ 15‑25%	Кетогенна дієта не рекомендована для зниження рівня Lp(a) (ІІІ, В)
Натуральні продукти (нутрицевтики, дієтичні добавки), включно із L-карнітином (1‑4 г/добу), коензимом Q₁₀ (120‑300 мг/добу), клітковиною (15 г/добу) і гінкго білоба (240 мг/добу)	↓ 30%	Залежно від вихідної концентрації Lp(a); обмежені дані потребують підтвердження у подальших дослідженнях (ІІb, B)
Ендокринні порушення
Гіпертиреоз	↓ до 25% під час лікування тиреостатиками або радіоактивним йодом	Не рекомендовано змінювати терапію
	↑; ↓ до 20% на замісну терапію	Не рекомендовано змінювати терапію
Гормон росту	↑ 2 під час лікування	Не рекомендовано змінювати терапію
Вагітність	↑ 2	Рекомендовано визначення та моніторинг стану матері через підвищений ризик викидня, повторної втрати вагітності та/або затримання внутрішньоутробного розвитку; не має причинно-наслідкового зв’язку із прееклампсією
Менопауза	↑ до 30%
замісна гормональна терапія у постменопаузі (як-то тиболон, ралоксифен)	↓ до 30%	Не рекомендовано змінювати терапію
Хронічні супутні захворювання
Хронічна хвороба нирок	↑ ˂2	Рекомендовано оптимізацію лікування
Нефротичний синдром	↑ 3‑5	Рекомендовано оптимізацію лікування
Діалізна терапія	↑ ˂2	Рекомендовано оптимізацію лікування
Хронічна хвороба печінки	↓ ↓	Рекомендовано оптимізацію лікування
Фармакологічні втручання
Тоцилізумаб	↓ до 40%	Не рекомендовано змінювати терапію
Тамоксифен	↓	Не рекомендовано змінювати терапію
Інгібітори протеази та/або антиретровірусна терапія	↑	Не рекомендовано змінювати терапію
Статини	↑ 6‑7%	Не має клінічного значення; модифікацію терапії не рекомендовано
Примітка: Адаптовано за J.S. Kenkre et al. (2025)

Ігнорування рівня Lp(а) у шкалах ризику, таких як QRISK3 та інші інструменти оцінки, призводить до суттєвого недооцінювання ймовірності розвитку АССЗ у пацієнтів із підвищеним Lp(а).

Нещодавно Європейське товариство із вивчення атеросклерозу (EAS) представило у консенсусному документі калькулятор ризику, створений на основі даних UK Biobank, який враховує Lp(a) разом з іншими факторами ризику АССЗ. Він визначає довічний ризик ССЗ із/без урахування Lp(a) та демонструє, що ризик суттєво недооцінюється, якщо підвищений показник не враховується. Також калькулятор показує, що модифікація інших факторів ризику, таких як рівень ХС ЛПНЩ або АТ, може суттєво знизити загальний СС-ризик навіть без зміни концентрації Lp(a).

Хоча на сьогодні не існує схваленого специфічного медикаментозного засобу для зниження рівня Lp(a), використання цього інструменту дозволяє точніше стратифікувати ризик. Це необхідно як для клініцистів, так і для пацієнтів, щоб інтенсивніше контролювати інші модифіковані фактори ризику (Kenkre et al., 2025).

У рекомендаціях NICE (2025) зазначено дещо інші норми для рівня Lp(a) (табл. 4).

Таблиця 4. Визначення СС-ризику відповідно до рівня Lp(a)
Lp(a), нмоль/л	~Lp(a), мг/дл	СС-ризик
32‑90	18‑40	Низький
90‑200	40‑90	Помірний
200‑400	90‑180	Високий
˃400	˃180	Дуже високий
Примітка: Адаптовано за J.S. Kenkre et al. (2025)

Необхідно розглянути тестування Lp(a) у дітей та підлітків (˂18 років), якщо є:

можлива або підтверджена сімейна гіперхолестеринемія;
ішемічний інсульт невідомої причини;
сімейна історія передчасних ССЗ або дуже високий рівень Lp(a).

Аро-В рекомендовано включати до розширеного ліпідного профілю для таких показань, як первинне обстеження за сімейної дисбеталіпопротеїнемії, оцінка ризику в пацієнтів із гіпертригліцеридемією та первинне обстеження на наявність ліпопротеїну Х, якщо він використовується у співвідношенні із загальним ХС. Аполіпопротеїн А1 наразі не рекомендований як частина рутинного або розширеного ліпідного профілю. Визначення цього показника необхідне в деяких випадках для диференціації можливих генетичних гіпо- або гіперальфаліпопротеїнемій.

Принципи лікування

М.С. Черська зауважила, що лікування порушень ліпідного обміну всіх пацієнтів і, зокрема, згаданого вище полягає у призначенні медикаментозних засобів. Однак перш ніж розглядати аспекти ліпідознижувальної терапії (ЛЗТ), варто зупинитися на новому підході до модифікації способу життя, що стосується дітей та молодих осіб, під назвою «Нова середземноморська піраміда здорового способу життя» (Casas et al., 2025). Він включає не лише особливості харчування, але й соціалізацію та спільне приймання їжі. Отже, до основних принципів цього підходу належать: використання сталих продуктів, зокрема локальних та сезонних, регулярна фізична активність, соціалізація та спільні вживання їжі, підтримання емоційного здоров’я, адекватний сон і відпочинок, здорові кулінарні традиції.

У систематичному огляді та мережевому метааналізі рандомізованих клінічних досліджень L. Ge et al. (2020) визначали відносну ефективність різних макроелементних дієтичних патернів та популярних дієтичних програм для зменшення маси тіла й факторів СС-ризику в дорослих із надмірною вагою або ожирінням за період від заснування бази до вересня 2018 р. Було оцінено зміни маси тіла, вміст ХС ЛПНЩ, ЛПВЩ, систолічний та діастолічний АТ, рівень С-реактивного білка через 6 і 12 місяців. Термін спостереження більшості досліджень, які увійшли до метааналізу, становив шість місяців.

За отриманими даними, низьковуглеводні та низькожирові дієти сприяли зіставному зменшенню маси тіла: 4,63 і 4,37 кг (в обох випадках – помірна достовірність доказів). Зниження систолічного АТ становило 5,14 мм рт. ст. у разі низьковуглеводної дієти та 5,05 мм рт. ст. – низькожирової (помірна і низька достовірність відповідно); зниження діастолічного АТ – 3,21 та 2,85 мм рт. ст. відповідно (низька достовірність). Результати метааналізу засвідчили, що через шість місяців жодна дієта не показала значного поліпшення рівнів ХС ЛПВЩ або С-реактивного білка. Через 12 місяців втрата ваги зменшилася у всіх групах, переваги для факторів СС-ризику також знизилися. Тому дослідники дійшли висновку, що дієта не має довгострокового позитивного впливу на ЛПНЩ і маркери системного запалення.

Таким чином, лише зміни харчової поведінки та якості їжі недостатньо для корекції ліпідного профілю, необхідним є також фармакологічне лікування.

Для пацієнтів низького та помірного ризику старт ЛЗТ передбачає призначення статинів. Для хворих груп високого та дуже високого ризику починати треба одразу із застосування комбінованої ЛЗТ для швидшого досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ. Бувають випадки, що пацієнт не переносить статини. Однак варто пам’ятати, що спочатку цей стан слід розцінювати як часткову непереносимість статинів до з’ясування, що всі представники цього класу не переносяться. У разі наявності часткової непереносимості статинів у пацієнтів високого чи дуже високого ризику саме комбінована терапія, де є можливість максимально знизити дозу препарату, має переваги.

Пані Черська нагадала, що симвастатин – це статин низької інтенсивності, що не має високоінтенсивних доз. Своєю чергою аторвастатин і розувастатин, навпаки, є високоінтенсивними статинами, які не мають низькоінтенсивних доз. Аторвастатин можна використовувати у дозі 10‑20 мг як терапію помірної інтенсивності та в дозі 40‑80 мг – високої, тоді як для розувастатину середньоінтенсивною є доза 5‑10 мг і високоінтенсивною – 20‑40 мг.

Розувастатин помірної інтенсивності здатний знизити ХС ЛПНЩ всього на 30%, а додавання езетимібу дає +18% ефективності. Високоінтенсивний статин забезпечує зниження ХС ЛПНЩ на 50%, а при додаванні езетимібу – загалом 65%. Таким чином, при зниженні дозування статинів вдається зменшити ймовірність розвитку побічних реакцій та покращити ефективність зниження рівня ХС ЛПНЩ. Якщо необхідно досягти суттєвішого зниження ЛПНЩ (≥65%), то лише призначення високоінтенсивного статину з езетимібом допоможе досягти такого ефекту.

Оцінка ефективності двох стратегій лікування – подвоєння дози розувастатину та додавання езетимібу до початкової дози розувастатину – засвідчила, що удвічі більше пацієнтів досягають цільового показника ХС ЛПНЩ на комбінованій терапії порівняно із підвищенням дози розувастатину (60,8 vs 30,6% відповідно). Додавання езетимібу майже у чотири рази дієвіше знижує рівень ХС ЛПНЩ, аніж подвоєння дози розувастатину (-23,7 vs -6,3% відповідно) та утричі ефективніше зменшує вміст ТГ, аніж подвоєння дози розувастатину (-9,8 vs -2,9%).

На фармацевтичному ринку України молекула розувастатину представлена якісним препаратом Розуліп^®, а комбінація розувастатину та езетимібу – Розуліп^® Плюс виробництва компанії «Егіс». Розуліп^® Плюс є тим лікарським засобом, що дозволяє вдвічі ефективніше поліпшувати ліпідний профіль пацієнтів порівняно із підвищенням дози розувастатину, в чотири рази дієвіше знижувати рівень ХС ЛПНЩ і утричі краще зменшувати концентрацію ТГ. Саме тому призначення цих препаратів є клінічно обґрунтованим.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.