31 січня, 2026
Ацетилсаліцилова кислота в кардіології: сучасні клінічні позиції
Ацетилсаліцилова кислота (АСК) є одним із ключових антиагрегантів у кардіологічній практиці з доведеною ефективністю у зниженні атеротромботичних подій. Оцінка сучасних доказів дозволяє чітко окреслити показання для призначення та перспективи персоналізованого застосування АСК.
АСК є одним із найвідоміших і найкраще вивчених препаратів у медицині, який поєднує багаторічний клінічний досвід із сучасними доказовими підходами. Ключова цінність АСК у кардіології зумовлена антиагрегантною дією. Препарат незворотно пригнічує циклооксигеназу‑1 (ЦОГ‑1) у тромбоцитах, що знижує синтез тромбоксану A2, одного з основних медіаторів агрегації та вазоконстрикції. Оскільки тромбоцити не мають ядра і не здатні синтезувати нову ЦОГ‑1, дія АСК триває протягом усього життєвого циклу тромбоциту, забезпечуючи стабільний антиагрегантний фон при регулярному прийманні (Alegbeleye et al., 2020). Цей ефект сприяє зниженню ризику артеріального тромбоутворення – ключового патогенетичного механізму гострих коронарних синдромів, ішемічного інсульту та інших атеротромботичних подій. АСК розглядають не лише як антиагрегант, але й як препарат із ширшим спектром біологічної активності, зокрема протизапальної. Безпосередньо запалення та ендотеліальна дисфункція є центральними елементами прогресування атеросклерозу, тому інтерес до плейотропних ефектів АСК зберігається (Fijalkowski et al., 2022).
Клінічні показання у кардіології
Найбільш переконливий і прогностично значущий ефект АСК реалізується у вторинній профілактиці в пацієнтів зі встановленим атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням (ССЗ), зокрема після інфаркту міокарда (ІМ), ішемічного інсульту чи транзиторної ішемічної атаки, при стенокардії та захворюваннях периферичних артерій. У цих випадках АСК є базовим компонентом тривалої терапії для зниження ризику повторних атеротромботичних подій (Fijalkowski et al., 2022).
За гострих станів, коли тромбоутворення розвивається швидко й загрожує життю, АСК залишається препаратом першої лінії з використанням навантажувальної дози та подальшим переходом на підтримувальну. Вона також є ключовою складовою комбінованої антитромбоцитарної терапії разом з інгібіторами P2Y12-рецепторів, що підвищує загальну антитромботичну ефективність і покращує прогноз. Також застосування АСК має важливе значення не лише при коронарному атеросклерозі, а й для профілактики повторних цереброваскулярних подій та артеріальних тромбозів при периферичному атеросклерозі, особливо у пацієнтів із мультирегіональним ураженням судин (Alegbeleye et al., 2020).
Вторинна профілактика після ІМ
У систематичному огляді та метааналізі із включенням 14 досліджень (n=327 987) АСК підтвердила статус базового антитромбоцитарного препарату для вторинної профілактики у пацієнтів, які перенесли ІМ (Al Maimani et al., 2025). Узагальнені дані показали зниження ризику повторних серцево-судинних (СС) подій на 19% у групі АСК порівняно із плацебо, що узгоджується з класичними доказами (Baigent et al., 2009).
Водночас ключовою проблемою залишається підвищений ризик кровотеч при застосуванні високих доз і комбінацій антитромбоцитарних та антикоагулянтних підходів (Al Maimani et al., 2025). Тому важливим є питання оптимальної дози АСК. У прагматичному дослідженні ADAPTABLE не було виявлено переваг 325 мг над 81 мг щодо комбінованих кінцевих точок смерті, ІМ, інсульту, тоді як профіль безпеки був кращим саме на тлі нижчої дози (Jones et al., 2021). Відповідно, автори метааналізу підтримують підхід, за якого 81 мг (або 75‑100 мг) є оптимальною дозою у більшості пацієнтів, а її підвищення не дає додаткового антиішемічного ефекту, натомість потенційно підсилює геморагічні ускладнення.
Науковці часто порівнюють АСК з інгібіторами рецепторів P2Y12 та оцінюють стратегії використання монотерапії чи подвійного лікування. За даними досліджень, інгібітори P2Y12-рецепторів демонстрували порівнянну ефективність щодо ішемічних подій, в окремих випадках – нижчий ризик кровотеч (Gragnano et al., 2023; Kim et al., 2020). У стратифікованому аналізі показано, що результати застосування монотерапії були більш стабільними та передбачуваними, тоді як ефект подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ) суттєво варіював між різними групами хворих. Це свідчить про те, що користь ПАТТ залежить від клінічного контексту і потребує індивідуального підходу (Al Maimani et al., 2025). Для груп високого ішемічного ризику (після черезшкірного коронарного втручання, при цукровому діабеті) продемонстровано потенційні переваги від пролонгованої ПАТТ, зокрема на основі даних дослідження PEGASUS-TIMI 54 та субаналізів, але цей підхід супроводжується вищим ризиком кровотеч (Bonaca et al., 2015; Bhatt et al., 2016; Bergmark et al., 2021).
На додаток, у дослідженні COMPASS комбінування низькодозового ривароксабану з АСК знижувало ішемічні події порівняно із монотерапією АСК, але з очікуваним посиленням геморагічного ризику (Eikelboom et al., 2017). Загалом за результатами проведених досліджень вчені дійшли висновків щодо переваг низьких доз АСК, розгляду монотерапії інгібіторами P2Y12-рецепторів у пацієнтів із високим ризиком кровотеч та обмеженої за тривалістю ПАТТ при високому ішемічному ризику.
Первинна профілактика за високого ризику
У первинній профілактиці АСК може демонструвати найвищу користь за умови ретельного відбору пацієнтів. Доцільність її застосування визначається сукупністю факторів ризику, прогнозом і очікуваною абсолютною користю. Пацієнти із високим СС-ризиком, зокрема при поєднанні артеріальної гіпертензії, дисліпідемії та метаболічних порушень, можуть розглядатися як кандидати для призначення АСК за низького ризику кровотеч і належного контролю модифікованих чинників (Alegbeleye et al., 2020). Додатковою перевагою АСК є її економічна доступність, що має практичне значення в реальній клінічній практиці (Liu et al., 2020).
Дискусійність питання первинної профілактики ССЗ із застосуванням АСК підтверджується даними дослідження JOANA, в якому було проаналізовано понад 37 тис. пацієнтів віком від 40 років із високим СС-ризиком без попередніх атеротромботичних подій. Оцінка 37 858 осіб проводилася окремо у двох вікових підгрупах: 40‑59 та ˃60 років, із середньою тривалістю спостереження понад 11 років. У віковій групі 40‑59 років застосування АСК асоціювалося зі зниженням ризику атеросклеротичних ССЗ за помірної ймовірності гастроінтестинальних кровотеч. Співвідношення користі та ризику в цій віковій категорії свідчить на користь терапії АСК за умови індивідуалізованого підходу. Загалом результати дослідження підкреслюють, що застосування АСК у первинній профілактиці має ґрунтуватися на персоналізованій оцінці СС-ризику, віку та профілю безпеки пацієнта подій (Alves-Cabratosa et al., 2025).
АСК і тромбоемболія легеневої артерії
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є третьою за частотою причиною СС-смерті після ІМ та інсульту. Хоча антикоагулянтна терапія залишається стандартом лікування, її тривале застосування, особливо у літніх осіб та із коморбідністю, обмежується ризиком кровотеч, що зумовлює пошук додаткових стратегій (Andreotti et al., 2023; Frei et al., 2021). На цьому тлі зростає інтерес до АСК як препарату із добре відомим антиагрегантним та плейотропним протизапальним ефектом. Сучасні уявлення про патогенез венозного тромбозу й ТЕЛА підкреслюють роль тромбоцитів у тромбозапальних каскадах, що створює біологічне підґрунтя для потенційного пом’якшення тяжкості ТЕЛА та зниження навантаження на правий шлуночок під впливом антиагрегантної терапії (Crescente et al., 2020).
У ретроспективному дослідженні типу випадок/контроль у 323 пацієнтів із підтвердженою ТЕЛА догоспітальне застосування АСК асоціювалося зі зниженням навантаження на правий шлуночок, меншою потребою в лікуванні у відділенні інтенсивної терапії, нижчою частотою шоку та внутрішньолікарняної летальності. Ці ефекти спостерігалися попри старший вік і вищу поширеність ішемічної хвороби серця у групі АСК, що підтримує гіпотезу про її потенційний протективний ефект у ранній фазі захворювання (Mekaj et al., 2015; Suresh et al., 2025). Водночас наявні дані не є підставою для рутинного призначення АСК з метою профілактики ТЕЛА, оскільки стандартом лікування венозних тромбоемболій залишається антикоагулянтна терапія (Stevens et al., 2021). Разом із тим асоціація між догоспітальним прийманням АСК та меншою тяжкістю перебігу ТЕЛА окреслює перспективний напрям подальших досліджень і може частково пояснювати сприятливіший клінічний перебіг у пацієнтів, які вже отримували АСК за кардіологічними показаннями (Van Galen et al., 2021).
Взаємодії, клінічний супровід і перспективи персоналізації
У реальній клінічній практиці АСК часто призначається не ізольовано, а в комбінаціях зі статинами, антигіпертензивними засобами, інгібіторами P2Y12-рецепторів, іноді з антикоагулянтами. Тому важливо зважати на взаємодії та сукупний геморагічний ризик (Alegbeleye et al., 2020).
Для практики також важливими є питання форми препарату і переносимості. Технологічні підходи, як-от модифіковане вивільнення, різні лікарські форми і вивчення біодоступності та розчинності, що залишаються предметом досліджень, потенційно здатні покращувати профіль безпеки без втрати ефективності (Fijalkowski et al., 2022).
Сучасний напрям розвитку – персоналізація антиагрегантної терапії, що включає пошук маркерів, які дозволяють передбачити відповідь на АСК і ризик кровотеч, а також оптимізація дозування і режимів приймання. Досліджуються генетичні та лабораторні предиктори відповіді, а також концепції зниження частоти ускладнень через індивідуальний підбір стратегії (Alegbeleye et al., 2020). Це означає, що майбутнє АСК полягає у зваженому виборі пацієнта, коректному супроводі терапії та оптимізації співвідношення ефективності й безпеки.
Підготувала Ірина Климась
UA-MAGN-PUB-122025-548
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (103) 2025 р.
