29 травня, 2021
Що нового в останніх настановах із лікування хронічної серцевої недостатності?
Серцева недостатність (СН) супроводжує будь-яке структурне захворювання серця та може з’являтися при токсичних впливах чи екстракардіальній патології, де серце є органом-мішенню [1]. Зважаючи на швидке збільшення поширеності, СН залишається однією з основних причин захворюваності, інвалідизації та смертності в усьому світі, суттєво погіршує якість життя та потребує значних медико-соціальних ресурсів [2].
Вивчення патогенезу СН і нові доказові дані дають можливість змінити природний перебіг хвороби за допомогою широкого спектра медичних методів лікування, втручань і стратегій догляду. У лютому 2021 р. опубліковано оновлені рекомендації Американської колегії кардіологів з оптимізації лікування, котрі насамперед стосуються ведення пацієнтів із хронічною СН зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) в амбулаторних умовах [3], а у квітні – аналогічне оновлення рекомендацій Канадського кардіоваскулярного товариства [4].
Що змінено в оновлених рекомендаціях?
Безумовним успіхом терапії є не лише контроль факторів ризику та лікування основного захворювання, а й патогенетичні впливи на всі можливі механізми СН (табл. 1). Лікування пацієнтів із СН передбачає не лише контроль симптомів і покращення якості життя; найпріоритетнішими завданнями є зниження захворюваності та госпіталізації. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину 2 типу (БРА), антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), бета-блокатори (ББ) – це класи препаратів із доведеною здатністю впливу на зазначені ефекти (табл. 2). Враховуючи синергічний вплив на різні ланки патогенезу (а також на підставі нових доказів), до препаратів першої лінії додано нові класи – інгібітор рецепторів ангіотензину/неприлізину (ІРАН) сакубітрил/валсартан, інгібітори натрій-глюкозного котранспортера‑2 (ІНГЛТ‑2) дапагліфлозин та емпагліфлозин. Особливості їх застосування наведено в таблицях 3, 4.
Тактика ведення пацієнта після встановлення діагнозу (з діагностичними тестами, етапами лікування та потребою спеціалізованої допомоги) продемонстрована на рисунку 1.
Основним напрямом допомоги за СН є доказова фармакотерапія (ДФТ), яку слід розпочинати негайно; пізній початок прирівнюється до відсутності терапії. До засобів першої лінії для всіх груп пацієнтів належать ІРАН, ББ із доказовістю, АМР та ІНГЛТ‑2. Для афроамериканців засобами І лінії є також гідралазин та ізосорбіду динітрат. Івабрадин – це засіб другої лінії для окремих груп (рис. 2, табл. 5). Найкращі результати забезпечує використання цільових доз. За відсутності протипоказань та/або непереносимості рекомендовано досягнення цільових доз усіх засобів ДФТ. Титрування показане навіть за умови стабільного перебігу та покращення симптомів та/або ФВЛШ. Вплив на об’ємний статус зменшує симптоми, оскільки застійні явища погіршують стан і підвищують потребу госпіталізації. Якщо об’ємний статус не визначено, слід розглянути можливість проведення катетеризації правого серця. У стабільних пацієнтів із симптомами ІІІ класу за NYHA доцільно проводити амбулаторний моніторинг тиску в легеневій артерії [3].
Переносимість терапії та побічні ефекти частково залежать від того, як і коли призначається ДФТ. Наприклад, за погіршення функції нирок або гіперкаліємії доцільно призначати менші дози ІРАН/ІАПФ/БРА та припинити застосування АМР, якщо рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 або рівень калію крові >5,0 мЕкв/л. Частою проблемою є симптоматична гіпотензія, зумовлена надмірним діурезом, автономною дисфункцією, одночасним застосуванням великої кількості препаратів для лікування СН або інших засобів, які впливають на тиск (холінолітики, α-блокатори тощо). Усі ці впливи варто враховувати перед зменшенням дози ДФТ. Тривала гіпотензія потребує спеціалізованої допомоги [3].
Значення ББ у лікуванні СН
Отже, ББ є препаратами першого вибору доказової терапії СН зі зниженою ФВЛШ, яка показана всім категоріям пацієнтів за відсутності протипоказань для зменшення захворюваності та смертності [3, 4]. Крім збільшення тривалості життя та зниження ризику повторних госпіталізацій, тривала терапія ББ забезпечує клінічне покращення – підвищує толерантність до фізичного навантаження, зменшує дилатацію камер серця та підвищує ФВЛШ. Механізми їхнього впливу багатогранні та включають пригнічення активації симпатичної нервової системи, позитивний вплив на ремоделювання серця, зниження ЧСС, антиішемічний, антиаритмічний ефекти. Останній вплив має принципове значення, оскільки аритмії тісно пов’язані з ризиком раптової серцевої смерті – найчастішої причини летальності серед пацієнтів із СН II-IV класів за NYHA, що приблизно в 3-5 разів перевищує відповідний ризик у загальній популяції [5]. Обидві оновлені рекомендації вказують на можливість застосування лише трьох ББ, які мають доказовість: карведилолу, метопрололу сукцинату з пролонгованим вивільненням і бісопрололу [3, 4].
В оновлених рекомендаціях зазначено щодо потреби призначення ББ одразу після встановлення діагнозу СН (навіть під час госпіталізації за умови, що пацієнт є гемодинамічно стабільним). Клініцисти не повинні чекати виписки з лікарні, щоб розпочати лікування ББ у стабілізованих хворих. Пацієнти із симптомами IV класу за NYHA перед початком терапії ББ повинні бути стабілізовані (докази високої якості). Призначення ББ рекомендовано всім хворим із ФВЛШ <40% і перенесеним інфарктом міокарда (докази середньої якості) [4]. Наголошується потреба тривалої (пожиттєвої) терапії ББ за відсутності протипоказань [4].
Сформульовано також практичні поради щодо використання ББ за СН: упродовж 6-12 міс після початку терапії об’єктивне поліпшення функції серця не завжди очевидне. Проте відсутність відновлення ФВЛШ не є виправданням для припинення лікування. Лікарі загальної практики можуть безпечно починати та титрувати ББ пацієнтам із симптомами І-ІІ класів за NYHA в амбулаторних умовах, тоді як симптоми III-IV класів за NYHA потребують ініціації терапії спеціалістом із досвідом лікування СН (краще в умовах стаціонару). Розпочинати терапію потрібно з низьких доз із повільним титруванням – подвоєння кожні 2-4 тиж (залежно від переносимості). На початку терапії та впродовж титрування можлива транзиторна затримка рідини, що може потребувати перегляду дозування діуретиків. Ретельний моніторинг клінічного стану впродовж цього періоду дозволяє досягнути цільових доз у більшості пацієнтів. У випадках атріовентрикулярної (АВ) блокади насамперед слід розглянути можливість зменшення доз або відміни інших засобів, які блокують проведення в АВ-вузлі, а не ББ [4].
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Ольга Королюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (501), 2021 р.
