25 грудня, 2021
Менеджмент інфекційних ускладнень атопічного дерматиту з позиції алерголога та дерматолога
Близько 150 млн населення Європейського союзу страждає на хронічні алергічні захворювання. За прогнозами експертів, у 2025 році алергічні порушення діагностуватимуться в кожного другого мешканця регіону. Приблизно третина пацієнтів з алергопатологією – хворі на атопічний дерматит (АД). Існує висока ймовірність їх звернення не лише до алергологів, а й до дерматологів, педіатрів, терапевтів, сімейних лікарів, що вимагає від цих фахівців глибокої обізнаності стосовно діагностики й сучасних можливостей лікування АД.
Цікавий діалог, присвячений менеджменту АД, відбувся в рамках другого дня 17-х Київських дерматологічних днів (11‑12 листопада, м. Київ). До розмови долучилися Юрій Анатолійович Бісюк, доктор медичних наук, професор кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології Національного університету охорони здоров’я України (НУОЗУ) ім. П. Л. Шупика (м. Київ), науковий керівник Medical Knowledge Hub Allergology & Immunology, та Богдан Вікторович Литвиненко, кандидат медичних наук, асистент кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної та лабораторної імунології НУОЗУ ім. П. Л. Шупика (м. Київ), головний лікар клініки персоналізованої медицини EuroDerm, співзасновник Medical Knowledge Hub.
«АД часто йде «в комплекті» з бронхіальною астмою (БА) й алергічним ринітом (АР). Таке поєднання називають атопічною тріадою. Четверо з 5 дітей з АД мають супутню патологію – БА/АР, 10-20% – харчову кропивницю/анафілаксію (для порівняння: в загальній популяції їх частота складає 1-3%). Класичний атопічний марш являє собою розвиток АД із подальшим приєднанням АР, а згодом й БА, тому надзвичайно важливо вчасно помітити перші прояви, зокрема, здавалося б, такий банальний симптом, як закладеність носа в малюка. У 40% дітей з АР у подальшому виникає БА», – наголосив Ю. А. Бісюк.
За словами спікера, в основі АД лежить алергічне запалення (дегрануляція мастоцитів, продукція гістаміну, що запускає запальний каскад), тому слід скеровувати зусилля на контроль синтезу цього медіатора. Патогенез АД – хибне коло, до якого залучені порушення цілісності епідермісу; активація Th-опосередкованої імунної відповіді; дисфункція нервової системи; мікроорганізми.
Характерні ознаки АД – сезонність і часта сенсибілізація до пилку рослин (береза, амброзія, тимофіївка, дуб, полин), що зумовлює загострення у квітні (пилок дерев), травні/червні (пилок лугових трав) та серпні (пилок бур’янів). «З власного досвіду я зробив такий висновок: поширеність сенсибілізації до пилку рослин серед хворих на АД сягає 60%; більшість з них також страждають на АР. Персистуючий АР асоційований з алергенами пилу, шерсті домашніх тварин, спорами грибів, наприклад Alternaria alternata, які ростуть під листям дерев і зустрічаються навіть у великих містах (спори не поширюються лише в зимовий період). Менеджмент пацієнтів з АД повинен включати антигістамінні препарати (АГП), наприклад дезлоратадин», – зауважив доповідач.
! На українському ринку з’явився новий препарат дезлоратадину від компанії Дарниця – Ерідез®, таблетки, які диспергуються в ротовій порожнині.
Дезлоратадин блокує Н1-рецептори; пригнічує медіатори ранньої фази запалення (гістамін, триптазу, лейкотрієни, простагландини), запобігаючи їхнім ефектам – появі ринореї, набряку слизової оболонки носа, чхання, свербіння; також блокує дію медіаторів пізньої фази запалення (цитокінів, хемокінів, молекул адгезії, клітин алергічного запалення), які провокують хронічну назальну обструкцію.
У масштабному дослідженні C. Bachert і співавт. (2010) за участю майже 78 тис. хворих на АР дезлоратадин продемонстрував найкращу ефективність стосовно назальних, очних і шкірних симптомів алергії порівняно з попереднім лікуванням цетиризином, фексофенадином, лоратадином: ефект дезлоратадину виявився вираженішим і розвивався швидше.
Серед переваг дезлоратадину – висока афінність до Н1-рецепторів (можливо використовувати менші дози активної речовини); швидке настання ефекту (покращення відзначається вже через 30 хвилин, тоді як при прийомі лоратадину – протягом 1-3 годин); тривале блокування ефекту (приблизно 24 годин, для лоратадину – 8 годин). Окрім цього, дезлоратадин характеризується кращим профілем безпеки. Препарат не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, практично не провокує сонливості, не викликає звикання, не подовжує інтервал QT і не впливає на інші параметри серцевої провідності. Фармакологічні ефекти дезлоратадину не залежать від прийому їжі, зокрема грейпфрутового соку й жирних страв. Застосування високих (що в 9-10 разів перевищували терапевтичні) доз дезлоратадину не спричинило негативної дії на ЦНС і роботу серця.
? Чи доцільне використання АГП, зокрема дезлоратадину, в пацієнтів з АКД?
Ю. А. Бісюк: «За наявності АКД першочергово проводимо елімінацію провокуючих факторів. Якщо це складно чи неможливо (приміром, у разі алергії на нікель, яка практично не піддається корекції), пацієнту призначаються АГП, наприклад дезлоратадин».
Препарат Ерідез® представлений у формі таблеток, що диспергуються у порожнині рота. Таблетка містить 5 мг дезлоратадину, забезпечує швидку дію. Ерідез® призначений для усунення симптомів, пов’язаних з АР, кропів’янкою. Режим застосування – 1 таблетка на день. Лікарський засіб призначений для застосування дітям віком від 12 років. Непотребує розжовування, запивання водою, має комфортні органолептичні властивості, швидку (через 30 хвилин) й тривалу (протягом доби) дію.
! Завершуючи виступ, Ю. А. Бісюк зазначив: «Навіть у пацієнтів, які звертаються з метою алергенспецифічної імунотерапії, за появи патологічних симптомів використовують препарат Ерідез®, який розчиняється в роті, як то кажуть, «на очах» та надає тривалий ефект.
Продовжуючи розгляд теми АД, Б.В. Литвиненко зупинився на інфекційних ускладненнях цього захворювання.
Найпоширеніші з них:
- стрепто- та стафілодермії (імпетиго, фолікуліти, пустули, фурункули);
- ангулярний стоматит;
- ектима;
- бешиха;
- ураження, зумовлені грамнегативними мікроорганізмами (виразково-некротичні ураження, багатоформна ексудативна еритема, сепсис);
- кандидоз шкіри та слизових оболонок;
- герпетиформна екзема Капоші;
- ускладнення, пов’язані з герпесвірусами, вірусом Епштейна-Барр, Коксакі.
У патогенезі АД надзвичайно важливу роль відіграють Staphylococcus aureus й ендотоксини, які він продукує: останні підвищують проникність епідермісу, призводять до незалежної активації Т-лімфоцитів, стимулюють продукцію факторів запалення і спричиняють кортикостероїдну резистентність. Поява резистентності до кортикостероїдів (КС) у пацієнтів з АД може асоціюватися з вторинним обсіменінням S. aureus.
Серед імунних порушень, характерних для АД, – підвищення рівня IgE, перехід у Th2-опосередковану відповідь, стимуляція Th17- і Th22-шляхів, зміна функції дендритних клітин. Вони порушують імунологічний гомеостаз у поверхневих шарах шкіри, створюють умови для вторинного інфікування.
Сучасний погляд на патогенез розвитку інфекційних ускладнень при АД є таким: ризик інфікування зростає внаслідок дефектів шкірного бар’єра, пригнічення вродженого імунітету шкіри через Th2-опосередковане запалення, колонізацію S. aureus і дисбіоз шкіри. Шкірні інфекції при АД асоціюються зі збільшенням ймовірності небезпечних для життя системних інфекцій.
Суть профілактики інфекційних ускладнень АД – нормалізувати функцію шкірного бар’єра, призначати адекватну протизапальну терапію, знижувати ймовірність колонізації шкіри S. aureus і мінімізувати використання системних антибіотиків.
З метою контролю патогенної мікрофлори й усунення в пацієнта з АД клінічних проявів вторинних ускладнень (імпетиго або піодермії) необхідно призначати комбіновані топічні препарати, які, крім протизапальних агентів (КС), містять антибактеріальні засоби та/або протигрибкові сполуки.
Монотерапія топічними КС зумовлює локальний імунодефіцит і може підвищувати ймовірність розвитку бактеріальних ускладнень. Навіть за відсутності очевидних симптомів вторинного інфікування слід припускати наявність у вогнищі S. aureus, Malassezia furfur.
Б. В. Литвиненко нагадав, що на фармацевтичному ринку представлений Тримістин®-Дарниця – унікальний комбінований топічний препарат (мазь гелеподібної консистенції), який містить тріамцинолону ацетонід та мірамістин. Препарат рекомендується до застосування в разі запальних захворювань шкіри, в тому числі ускладнених бактеріальними та грибковими інфекціями: АД, екземи, нейродерміту, псоріазу в прогресуючій та ексудативній формах, АКД, себорейного дерматиту та ін.
1 г мазі містить 0,25 мг тріамцинолону, 5 мг мірамістину й гіперосмолярну мазеву основу (мазь гелеподібної консистенції). Тріамцинолону ацетонід є КС із помірною біологічною активністю (2 клас), чинить протизапальну, протиалергічну та протиексудативну дію, а мірамістин забезпечує антибактеріальний і протигрибковий ефекти. Спектр впливу мірамістину широкий: він активний щодо грампозитивних (у тому числі стафілококів, стрептококів, ін.) і грамнегативних патогенів (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp., ін.), щодо збудників інфекцій, які передаються статевим шляхом, а також щодо вірусів герпесу, імунодефіциту людини; чинить протигрибковий ефект на гриби роду Aspergillus і Penicillium, на дріжджові й дріжджоподібні гриби, дерматофіти й ін. Під дією мірамістину знижується стійкість мікроорганізмів до системних антибіотиків. А спеціальна мазева основа гелеподібної консистенції препарату Тримістин®-Дарниця характеризується сорбційними властивостями, перешкоджає системному всмоктуванню препарату, активує неспецифічну захисну реакцію в тканинах.
! Тримістин®-Дарниця – унікальна комбінація глюкокортикоїда тріамцинолону та мірамістину з потрійною дією: протизапальною, протиалергічною та антисептичною – з можливістю тривалого застосування при сприятливому профілі безпеки.
? Як довго дозволяється використовувати препарат Тримістин®-Дарниця в разі бактеріальних ускладнень у пацієнта з АД?
Б. В. Литвиненко: «У більшості випадків достатньо 2-тижневого курсу, щоб стабілізувати ситуацію. Згодом можна перейти на інші засоби (інгібітори кальциневрину) з використанням фототерапії і т. ін. Інколи виникає потреба в призначенні системних антибіотиків, що, однак, не виключає використання топічних комбінованих засобів, зокрема й препарату Тримістин®-Дарниця».
Підготувала Олександра Марченко
