22 квітня, 2023

Атопічний дерматит у дітей віком до 12 років: діагностика і ведення пацієнтів

Основні пріоритети для впровадження

Оцінка тяжкості, психологічного, психосоціального самопочуття та якості життя

Медичні працівники повинні застосовувати цілісний підхід для оцінки АД у дітей під час кожного візиту, а також враховувати тяжкість АД і якість життя дітей, у тому числі щоденну активність, сон і психосоціальне самопочуття (табл. 1). Не завжди існує прямий зв’язок між тяжкістю АД та його впливом на якість життя.

Виявлення тригерних факторів і вплив на них

Під час клінічної оцінки стану дітей із АД медичні працівники повинні намагатися визначити такі потенційні тригерні фактори, як: подразники (наприклад, мило, шампуні, піна для ванни, гель для душу, засоби для миття посуду тощо); інфекційні захворювання шкіри; контактні алергени; харчові алергени; інгаляційні алергени.

Медичні працівники повинні розглянути ймовірність харчової алергії в дітей із АД, в яких симптоми виникають відразу після їди, а також у немовлят чи маленьких дітей, які мають АД, що не контролюється оптимальною медикаментозною терапією і зазвичай супроводжується порушенням моторики кишечнику (спастичний біль, блювання, розлади випорожнення) чи порушенням розвитку.

Лікування

Покроковий підхід до ведення пацієнтів

Медичні працівники повинні використовувати покроковий підхід до ведення дітей із АД. Це означає, що кожен крок лікування пацієнтів із цим захворюванням відповідає тяжкості їхнього стану.

Пом’якшувальні засоби (емоленти) мають бути основними засобами лікування АД, їх слід використовувати навіть за відсутності проявів захворювання. Наступний крок у лікуванні пацієнтів залежить від тяжкості стану пацієнта (табл. 2).

Медичні працівники мають надавати дітям із АД, їхнім батькам чи опікунам інформацію про те, як розпізнати уражені ділянки (підвищена сухість, свербіж, почервоніння, набряк чи загальне подразнення). Вони повинні надавати чіткі поради щодо лікування ураженої шкіри відповідно до покрокового плану ведення пацієнтів, а також призначити таке лікування, яке дасть змогу дітям, їхнім батькам чи опікунам дотримуватися цього плану.

Емоленти

Медичні працівники повинні запропонувати дітям із АД вибрати емоленти для щоденного використання для зволоження шкіри, умивання та купання. Засоби мають відповідати потребам і уподобанням дитини. Це може бути як декілька засобів, так і один для всіх цілей. Емоленти потрібно призначати у великій кількості (250-500 г на тиждень), їх має бути зручно застосовувати в яслах, дитсадках чи школі.

Топічні кортикостероїди (ТКС)

Активність ТКС має відповідати ступеню тяжкості АД та ураженій ділянці тіла. Необхідно застосовувати:

препарати низької активності при легкому АД;
препарати середньої активності у пацієнтів із АД середньої тяжкості;
препарати високої активності при тяжкому АД;
препарати низької активності для шкіри обличчя, шиї, окрім короткотривалого періоду (3-5 днів);
препарати середньої активності для пацієнтів із тяжкими формами захворювання;
препарати середньої чи високої активності протягом короткого періоду (від 7 до 14 днів) при ураженні таких чутливих ділянок, як пахвові западини чи пах.

Не використовувати високоактивні препарати у дітей без попередньої консультації дерматолога.

Ведення інфекційних ускладнень

Дітям із АД та їхнім батькам чи опікунам слід надати інформацію про розпізнання симптомів і ознак стафілококової і/або стрептококової бактеріальної інфекції (утворення пустул, кірок, відсутність відповіді на лікування АД, швидке погіршення симптомів, лихоманка, втома). У випадку розвитку інфекції в дитини з АД медичні працівники мають надати чіткі рекомендації щодо необхідного лікування.

Дітям із АД та їхнім батькам чи опікунам слід надати інформацію про розпізнання герпетичної екземи. Ознаки герпетичної екземи:

уражені ділянки шкіри збільшуються, виникає біль;
скупчення пухирів характерне для ранньої стадії ураження вірусом простого герпесу;
розмір ерозій (округлі, вдавлені, виразкові ураження) становить від 1 до 3 мм, вони зазвичай мають схожу форму, проте можуть зливатися й утворювати великі ділянки, вкриті кірками;
можлива лихоманка, млявість чи виснаження.

Навчання і прихильність до терапії

Медичні працівники повинні приділяти час навчанню дітей з АД та їхніх батьків чи опікунів. Вони мають надавати інформацію в усній і письмовій формах, проводити практичні демонстрації щодо:

тривалості призначеного лікування;
покрокової терапії, а також її посилення чи деескалації;
особливостей лікування інфекційних ускладнень АД.

Інформацію слід надавати під час кожного візиту, враховуючи прихильність до лікування.

Показання для направлення на консультацію до вузького спеціаліста

Консультація дерматолога для дітей із АД показана у наступних випадках:

є труднощі зі встановленням діагнозу;
за суб’єктивною оцінкою дитини, батьків чи опікунів, перебіг АД є неконтрольованим (наприклад, у дитини протягом 1-2 тиж на місяць наявний висип чи застосування різних емолентів супроводжується побічними реакціями);
АД обличчя, що погано лікується;
для дитини чи батьків/опікунів можуть бути корисними поради спеціаліста щодо лікування (наприклад, щодо техніки накладання пов’язок);
у разі підозри на контактний алергічний дерматит (наприклад, персистуюча екзема, або АД обличчя, повік або рук);
АД призводить до серйозних соціальних чи психосоціальних проблем у дітей, батьків чи опікунів (наприклад, розлади сну, погана успішність у школі);
АД супроводжується розвитком тяжких і рецидивних інфекцій, особливо глибоких абсцесів чи пневмонії.

Лікування

Покроковий підхід до ведення пацієнтів

Медичні працівники повинні застосовувати покроковий підхід до ведення дітей із АД. Це означає, що кожен крок лікування пацієнтів із цим захворюванням відповідає тяжкості їхнього стану.

Медичні працівники повинні надавати дітям із АД, їхнім батькам чи опікунам інформацію про те, як розпізнати ділянки ураження (підвищена сухість, свербіж, почервоніння, набряк чи загальне подразнення). Вони повинні надавати чіткі поради щодо лікування уражень шкіри відповідно до покрокового плану ведення пацієнтів, а також призначити таке лікування, яке дасть змогу дітям, їхнім батькам чи опікунам дотримуватися цього плану.

Лікування ділянок АД у дітей слід розпочинати відразу після появи ознак і симптомів і продовжувати принаймні 48 год після їх зникнення.

Емоленти

Медичні працівники повинні запропонувати дітям із АД вибір неароматизованих емолентів для щоденного використання для зволоження шкіри, умивання та купання. Засоби мають відповідати потребам та уподобанням дитини. Це може бути як декілька засобів, так і один для всіх цілей. Емоленти повинні призначатися у великій кількості (250-500 г на тиждень) та бути зручними для застосування в яслах, дитсадках чи школі.

Медичні працівники повинні повідомляти дітям із АД, їхнім батькам чи опікунам, що емоленти слід застосовувати у великому об’ємі і частіше, ніж інші препарати. Емоленти для всього тіла слід застосовувати як окремо, так і в комбінації з іншими медикаментами.

Медичні працівники мають інформувати дітей із АД та їхніх батьків і/або опікунів про необхідність застосування емолентів і/або засобів для купання, що містять у складі емоленти, замість мила та мийних засобів.

Медичні працівники повинні рекомендувати батькам чи опікунам дітей із АД віком до 12 років застосовувати емоленти чи засоби для купання, що містять емоленти, замість дитячих шампунів. Якщо діти старшого віку з АД застосовують шампуні, то вони не повинні містити ароматизаторів і, в ідеалі, повинні бути позначені як такі, що підходять для осіб із АД; під час прийняття ванни слід уникати миття волосся водою.

Медичні працівники повинні показати дітям із АД та їхнім батькам, як правильно застосовувати емоленти і наносити їх на шкіру без втирання.

Якщо деякі емоленти спричинюють подразнення чи не підходять для дитини з АД, то медичні працівники мають рекомендувати інші емоленти.

Мінімум 1 раз на рік медичні працівники мають переглянути призначене дитині з АД лікування, аби впевнитися в тому, що терапія є оптимальною.

Коли емоленти (окрім емолентів для ванн) та інші топічні засоби пацієнти з АД використовують в один і той самий час доби, то бажано різні засоби застосовувати одночасно (наступний препарат застосовувати через декілька хвилин після попереднього). Першочерговість застосування залежить від уподобань дитини і/або опікунів.

ТКС

Медичні працівники повинні обговорити з дітьми з АД, батьками чи опікунами питання безпеки використання ТКС і пояснити, що в разі їх правильного застосування корисні ефекти переважають можливу побічну дію.

Активність ТКС має відповідати тяжкості захворювання дитини (одночасно в пацієнта можуть бути ділянки АД різного ступеня тяжкості). Слід застосовувати:

препарати низької активності при легкому АД;
препарати середньої активності в пацієнтів із АД середньої тяжкості;
препарати високої активності при тяжкому АД;
препарати низької активності для шкіри обличчя, шиї (окрім короткотривалого (3-5 днів) застосування препаратів середньої активності у пацієнтів із тяжкими формами захворювання);
препарати середньої чи високої активності протягом короткого періоду (від 7 до 14 днів) при ураженні таких чутливих ділянок, як пахвові западини чи пах.

Не використовувати високоактивні препарати у дітей без попередньої консультації дерматолога.

При АД ТКС слід застосовувати 1 чи 2 рази на добу.

Коли потрібно вибрати з декількох ТКС однакової сили дії, слід призначити дешевший препарат (з урахуванням розміру упаковки і частоти застосування).

Медичні працівники повинні інформувати дітей із АД, а також їхніх батьків чи опікунів, що ТКС слід застосовувати лише на ділянки активного ураження АД (чи протягом 48 год після того, як вони були активними), у тому числі на ділянки пошкодженої шкіри.

У випадках, коли не вдається досягти контролю АД за 7-14 днів застосування ТКС низької чи середньої активності, слід виключити можливість приєднання бактеріальної чи вірусної інфекції. У дітей віком від 12 міс сильні ТКС слід застосовувати короткотривало (у будь-якому випадку не довше 14 днів). Їх не можна наносити на обличчя та шию. Якщо така терапія не забезпечує контроль АД, діагноз слід переглянути і направити дитину на консультацію до дерматолога.

Сильнодіючі ТКС у дітей віком до 12 міс можна застосовувати лише під наглядом дерматолога.

Медичні працівники, які відпускають ТКС, повинні їх маркувати, позначаючи клас за силою дії на контейнері (наприклад, на тубі), а не на зовнішній упаковці.

Медичні працівники мають розглядати можливість лікування проблемних ділянок шкіри за допомогою ТКС протягом 2 днів на тиждень для запобігання загостренням захворювання (тоді, коли в дітей загострення виникають часто, двічі-тричі на місяць). Оцінювати ефективність такої схеми слід через 3-6 міс.

У разі підозри на виникнення тахіфілаксії в дитини препарат слід замінити на інший ТКС такої самої сили дії.

Топічні інгібітори кальциневрину (ТІК)

Місцеві препарати такролімусу та пімекролімусу не рекомендовані для лікування АД легкого ступеня тяжкості і не є препаратами 1-ої лінії для лікування АД будь-якої тяжкості.

За наявності показань такролімус можна застосовувати як препарат 2-ої лінії для лікування середньотяжкого чи тяжкого АД у дорослих і дітей від 2 років. Їх слід застосовувати тоді, коли використання ТКС не забезпечує достатній контроль чи супроводжується серйозним ризиком розвитку тяжких побічних проявів від подальшого застосування, наприклад, призводить до незворотної атрофії шкіри.

За наявності показань пімекролімус можна застосовувати як препарат 2-ої лінії для лікування АД обличчя середньої тяжкості чи в дітей віком 2-16 років. Його слід застосовувати тоді, коли використання ТКС не забезпечує достатній контроль чи супроводжується серйозним ризиком розвитку тяжких побічних проявів від подальшого застосування, наприклад, призводить до незворотної атрофії шкіри.

Відповідно до положень цих рекомендацій, АД вважається неконтрольованим тоді, коли максимальні дози високоактивних ТКС не забезпечують контроль захворювання.

Такролімус чи пімекролімус повинні призначати тільки лікарі (у тому числі лікарі загальної практики) зі спеціальними знаннями і досвідом у дерматології і лише після ретельного обговорення з пацієнтом можливих ризиків і переваг препаратів 2-ої лінії терапії.

Медичні працівники мають пояснити дітям із АД та їхнім батькам чи опікунам, що ТІК слід наносити лише на активні ділянки АД, у тому числі на пошкоджені ділянки шкіри.

При лікуванні дітей із АД ТІК не слід застосовувати під пов’язками, якщо це не було рекомендовано дерматологом.

При АД обличчя в дітей (за необхідності призначення ТКС низької активності) слід розглянути можливість застосування ТІК.

Сухі і вологі оклюзійні лікувальні пов’язки

Не слід використовувати оклюзійні вологі і сухі пов’язки при лікуванні інфекційних ускладнень у дітей із АД.

Місцеві вологі оклюзійні та сухі пов’язки можна використовувати з емолентами для лікування ділянок хронічної ліхеніфікації (місцеве потовщення шкіри) у дітей із АД.

Місцеві вологі оклюзійні та сухі пов’язки з емолентами і ТКС можна короткочасно використовувати при виникненні загострень (від 7 до 14 днів) чи при лікуванні ділянок хронічної ліхеніфікації у дітей із АД.

Оклюзійні пов’язки на тіло (кінцівки і тулуб, у тому числі вологі обгортування) та сухі пов’язки на тіло (у тому числі трубчасті бинти та одяг) не слід використовувати для 1-ої лінії терапії в дітей із АД, їх повинні призначати лише лікарі з досвідом застосування.

Оклюзійні пов’язки на тіло (кінцівки та тулуб, у тому числі вологі обгортування) із ТКС мають застосовуватися лише для лікування АД у дітей протягом 7-14 днів (чи довше, якщо це було призначено дерматологом), терапія може бути продовжена лише разом з емолентами до зникнення проявів АД.

Антигістамінні препарати

Пероральні антигістамінні препарати (АГП) у дітей із АД не слід призначати рутинно.

Медичні працівники повинні запропонувати пробне лікування неседативними АГП протягом 1 міс дітям із тяжким АД і АД легкого чи середнього ступеня тяжкості, якщо він супроводжується сильним свербежем чи висипаннями. У разі ефективності лікування його можна продовжити до зникнення симптомів, а його ефективність слід переглянути через 3 міс.

Медичні працівники мають запропонувати 1-2-тижневе пробне лікування седативними АГП дітям віком від 6 міс із загостренням АД, що супроводжується розладами сну, які значно впливають на дітей, а також їхніх батьків чи опікунів. У разі успішності такого лікування його слід повторювати під час наступних загострень.

Ведення інфекційних ускладнень

Дітям із АД та їхнім батькам чи опікунам слід надати інформацію про розпізнавання симптомів та ознак стафілококової і/або стрептококової бактеріальної інфекції (утворення пустул, кірок, відсутність відповіді на лікування АД, швидке погіршення симптомів, лихоманка, втома). У випадку розвитку інфекції в дитини із АД медичні працівники мають надати чіткі рекомендації щодо необхідного лікування.

Дітям із АД та їхнім батькам чи опікунам слід надавати інформацію, що після лікування приєднання інфекції на тлі АД слід замінити всі препарати для місцевого лікування, оскільки засоби у відкритих контейнерах можуть бути контаміновані мікроорганізмами та виступати джерелом інфекції.

Медичні працівники повинні припустити приєднання герпетичної інфекції в тому випадку, якщо дитина з АД перестає реагувати на лікування антибіотиками та відповідними ТКС.

Якщо в дитини з АД виникає висип, характерний для вірусу простого герпесу, навіть місцево, слід розпочинати лікування пероральним ацикловіром.

Якщо в дитини з АД є підозра на герпетичну екзему (генералізована форма інфекції, зумовленої вірусом простого герпесу), слід негайно розпочати застосування системного ацикловіру та направити дитину на консультацію до дерматолога. При підозрі на вторинну бактеріальну інфекцію слід розпочати лікування відповідними системними антибіотиками.

Якщо герпетична екзема виникла на шкірі навколо очей, дитину слід лікувати системним ацикловіром та в цей час направити на консультацію до офтальмолога і дерматолога.

Дітям із АД та їхнім батькам чи опікунам слід надати інформацію про розпізнавання герпетичної екземи. Ознаки герпетичної екземи:

уражені ділянки шкіри збільшуються, виникає біль;
скупчення пухирів характерне для ранньої стадії інфекції, зумовленої вірусом простого герпесу;
розмір ерозій (округлі, вдавлені, виразкові ураження) зазвичай становить від 1 до 3 мм, вони зазвичай мають схожу форму, проте можуть зливатися та утворювати великі ділянки, укриті кірками;
можлива лихоманка, млявість чи виснаження.

Рекомендації щодо призначення антибактеріальних препаратів при інфекційних ускладненнях АД наведено на рисунку і в таблиці 3.

Рис. Вторинна бактеріальна інфекція при АД: призначення антибактеріальних засобів

Фототерапія та системна терапія

Медичні працівники повинні розглянути доцільність фототерапії чи системної терапії при лікуванні тяжкого АД у дітей, якщо поточне лікування не є успішним чи коли існує значний негативний вплив на якість життя. Лікування потрібно проводити під наглядом дерматолога та персоналу, який має досвід у лікуванні таких дітей.

Фототерапію чи системну терапію в дітей із АД потрібно розпочинати лише після оцінки і задокументування тяжкості АД та оцінки якості життя.

Додаткова терапія

Діти з АД, їхні батьки чи опікуни мають бути поінформовані, що ефективність і безпека таких додаткових методів лікування, як гомеопатія, фітотерапія, масаж і харчові добавки для лікування АД на сьогодні адекватно не оцінені у клінічних дослідженнях.

Діти з АД та їхні батьки чи опікуни повинні бути поінформовані, що:

вони повинні обережно застосовувати фітопрепарати в дітей та остерігатися будь-яких рослинних препаратів, які не марковані англійською мовою чи не мають інформації про безпеку препарату;
ТКС спеціально додають до деяких рослинних препаратів, призначених для використання в дітей із АД;
застосування деяких китайських фітопрепаратів, призначених для лікування АД, може супроводжуватися гепатотоксичними проявами.

Якщо діти з АД використовують додаткову терапію, то вони, їхні батьки чи опікуни повинні повідомити про це медичних працівників.

Якщо діти з АД, їхні батьки чи опікуни планують застосовувати додаткову терапію, їм слід продовжувати застосовувати емоленти.

Дітям із АД, їхнім батькам чи опікунам слід повідомити, що регулярний масаж із застосуванням емолентів може покращити перебіг АД.

Навчання і прихильність до терапії

Медичні працівники мають приділяти час навчанню дітей із АД та їхніх батьків чи опікунів. Вони повинні надавати інформацію в усній і письмовій формах, проводити практичні демонстрації щодо:

тривалості призначеного лікування;
покрокової терапії, а також її посилення чи деескалації;
особливостей лікування інфекційних ускладнень АД.
Інформацію слід надавати під час кожного візиту, враховуючи прихильність до лікування.

Під час обговорення варіантів лікування з дітьми з АД та їхніми батьками чи опікунами медичні працівники мають слідкувати, щоб надана інформація відповідала культурним традиціям догляду за шкірою (у тому числі нанесення олій на шкіру) та способу купання.

Медичні працівники повинні інформувати дітей із АД та їхніх батьків чи опікунів про те, що АД може призводити до тимчасової зміни кольору шкіри на світліший чи темніший.

Показання для направлення на консультацію

При підозрі на герпетичну екзему дітей слід негайно (у цей же день) направити на консультацію до дерматолога (див. Ведення інфекційних ускладнень).

Невідкладна консультація дерматолога (протягом 2 тиж) для дітей із АД показана тоді, коли:

тяжкий АД не відповідає на оптимальну медикаментозну терапію протягом 1 тиж;
при невдачі лікування інфікованого АД.

Консультація дерматолога для дітей із АД показана тоді, коли:

є труднощі зі встановленням діагнозу;
за суб’єктивною оцінкою дитини, батьків чи опікунів, перебіг АД є неконтрольованим (наприклад, у дитини протягом 1-2 тиж на місяць наявний висип чи застосування різних емолентів супроводжується побічними реакціями);
АД обличчя, що погано лікується;
для дитини чи батьків/опікунів можуть бути корисними поради спеціаліста щодо лікування (наприклад, щодо техніки накладання пов’язок);
при підозрі на контактний алергічний дерматит (наприклад, персистуюча екзема або АД обличчя, повік або рук);
АД призводить до серйозних соціальних чи психосоціальних проблем у дітей, батьків чи опікунів (наприклад, розлади сну, погана успішність у школі);
топічна екзема супроводжується тяжкими та рецидивними інфекціями, особливо глибокими абсцесами чи пневмонією.

Діти з АД, в яких оптимальне лікування було ефективним, проте вплив захворювання на якість життя та психосоціальне самопочуття не зменшився, повинні бути направлені на консультацію до психолога.

Діти з АД середнього чи тяжкого ступеня та підозрою на харчову алергію мають бути направлені до спеціаліста, обізнаного в лікуванні АД та алергії.

Діти з АД, ріст яких менше, ніж це визначено за шкалами росту, прийнятими у Великобританії, мають бути направлені до спеціаліста, обізнаного в цій проблемі.

За матеріалами Atopic eczema in under 12s: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021. Mar 2.

Підготував Валерій Палько.

Повну версію дивіться на сайті www.nice.org.uk

Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (67) 2023 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (67) 2023 р.