24 липня, 2021
Сучасний погляд на проблемні питання дерматоонкології в Україні
Влітку пляжі озер, річок і морів наповнюються людьми, які ніжаться на сонці та засмагають. Але не слід забувати, що надмірний вплив сонячного випромінювання може мати негативні наслідки для здоров’я. Тому весна є ідеальним часом для того, щоб нагадати лікарям і їхнім пацієнтам про злоякісні новоутворення шкіри та їх профілактику. Ці та інші питання детально обговорювалися на II науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання дерматоонкології», яка відбулася 28-29 травня в онлайн-форматі. Організаторами заходу стали Національний інститут раку, комунікаційна платформа OncoHub та Ukrainian Society of Surgical Oncology (USSO). На конференції були представлені доповіді, що стосувалися сучасних уявлень про симптоми, діагностику, лікування, профілактику меланоми та немеланомних новоутворень шкіри. Дерматологи, онкологи, хірурги, лікарі суміжних спеціальностей мали змогу отримати якісні знання, що допоможуть вчасно виявити новоутворення шкіри та призначити раціональне лікування.
З вітальним словом виступив керівник науково-дослідного відділення пухлин шкіри та м’яких тканин Національного інституту раку (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Ігорьович Коровін. Він зазначив, що дерматоонкологія – це галузь сучасної онкології, що надзвичайно активно розвивається. Це зумовлено високим рівнем захворюваності, адже злоякісні новоутворення шкіри посідають друге місце в структурі онкологічної захворюваності. У галузі дерматоонкології зроблено чимало відкриттів, яким і присвячений цей захід.
Згодом С.І. Коровін представив доповідь на тему «Скринінг раку шкіри: чи має він сенс?».
– За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2018 р. було зареєстровано 287723 випадки меланоми шкіри, померло 60 712 людей. 77,8% випадків меланоми у світі діагностують у Північній Америці та Європі, ця патологія більш характерна для білої раси. В Україні показники захворюваності на меланому у 2,5 разу нижчі, ніж у середньому в інших країнах Європи. У 2019 р. в нашій країні на обліку з цим діагнозом перебувало 26160 хворих, це 2,5% від всіх онкологічних пацієнтів. Насторожує, що за 15 років в Україні рівень захворюваності на меланому зріс на 70%, а рівень смертності – на 15,3%. Основний приріст захворюваності спостерігається за рахунок старших вікових груп, а також збільшення діагностики локалізованих форм цієї патології. Більш ніж 60% усіх пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями шкіри мають високий ризик прогресування захворювання. Це призводить до того, що кумулятивна 5-річна виживаність в Україні дорівнює 52,8%, а в таких високорозвинених країнах, як Швеція, Швейцарія та інших, – більше ніж 80%. Водночас 5-річна виживаність пацієнтів з меланомою ІА стадії становить 97%, а ІІІС – всього 40%. Така залежність виживання пацієнта від стадії, на якій діагностують меланому, вказує на необхідність її скринінгу.
Скринінг – система первинного обстеження груп осіб без клінічних симптомів з метою виявлення певного захворювання, головним критерієм ефективності якого є зниження смертності після його впровадження в широке використання серед усього населення. На сьогодні доведена ефективність скринінгових програм при раку молочної залози, легені, шийки матки, товстої та прямої кишки. Стосовно їх ефективності щодо злоякісних новоутворень передміхурової залози, яєчника, шкіри та печінки досі тривають дискусії та додаткові дослідження.
З метою проведення скринінгу меланоми необхідно використовувати дерматоскопи з високим рівнем точності та специфічності. У сучасних умовах його можна проводити навіть із застосуванням телемедицини. Для цього необхідні: середній медичний персонал, що пройшов спеціальне навчання та працює під наглядом дерматологів, розроблені дерматологами рекомендації з отримання зображень і спеціальна камера з дерматологічним світлом та лінзами. Після отримання зображень діагноз має встановлювати винятково лікар-дерматолог. Для спостереження за змінами родимок створюють їх карту – MoleMap. Проте вартість всіх цих методик досить висока, а щоб виявити один випадок меланоми, необхідно обстежити щонайменше 20 тис. осіб.
У 2008-2009 р. у Німеччині була спроба запровадити скринінгові програми з діагностики меланоми. Це значно збільшило захворюваність, але практично не вплинуло на рівень смертності, крім того, ці показники були зіставні з такими в країнах, у яких скринінг взагалі не проводили. Тому впровадження програм з діагностики меланоми залишається дискусійним питанням і його доцільність досі активно досліджується.
Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Ольга Вадимівна Богомолець представила доповідь «День меланоми у світі та Україні».
– На сьогодні в Україні виявлено понад 1 млн онкологічних хворих, з них 188 298 мають немеланомні злоякісні новоутворення шкіри (ця група посідає перше місце за чисельністю серед усіх онкологічних хвороб), а 27 054 особи – це пацієнти з меланомою.
Щоб привернути увагу суспільства до симптомів і діагностики меланоми, уже 13 років поспіль проводиться День меланоми в Україні. Цього року він припав на 24 травня. Його метою є переведення проблеми меланоми з суто медичної спрямованості у культурну, адже тільки в тих країнах, де діти, підлітки, молоді люди, чоловіки, жінки знають, які вона має ознаки, діагностика цієї патології набагато частіше відбувається на початковій стадії, що дозволяє знизити смертність.
Меланома – це одна з найбільш злоякісних пухлин. На відміну від раку шкіри, який утворюється з кератиноцитів, вона формується з пігментних клітин – меланоцитів. Першим шаром шкіри, де починається розвиток меланоми, є епідерміс, у якому немає кровоносних судин. Тому якщо діагностувати її на початковій стадії, то ризик метастазування пухлини практично відсутній, що значно покращує прогноз для пацієнта в майбутньому. Але якщо відбувається інвазивний ріст меланоми, то вона надзвичайно швидко метастазує. Первинний діагноз меланома встановлюють за допомогою дерматоскопії, а остаточний – після виконання патогістологічного дослідження.
До основних факторів ризику розвитку меланоми належать надмірний вплив ультрафіолетового випромінювання (УВ) через тривале перебування на сонці та відвідування соляріїв, спадковість, світлий фототип шкіри (І-ІІ за Фітцпатріком) і велика кількість родимок на тілі.
Щоб вчасно розпізнати небезпечну родимку, був розроблений алгоритм обстеження, який називається «АКОРД меланоми». Це слово-абревіатура, в якій кожна літера має своє значення – ознаку переродження родимки: А – асиметрія (умовна вісь ділить родимку на дві нерівні частинки); К – край (він стає нерівним, рваним чи зубчастим); О – окрас (зміни кольору, темніші або світліші вкраплення, зникнення забарвлення можуть свідчити про переродження); Р – розмір (збільшення родимки в ширину або висоту може бути небезпечним симптомом); Д – динаміка (поява кірочок, тріщинок, кровоточивість, випадіння волосся теж будуть нагадувати про небезпеку). Інформація про такі можливі зміни при меланомі має широко розповсюджуватися серед населення. Зокрема, завдяки просвітницьким програмам і щорічному проведенню Дня меланоми, згідно з даними Національного канцер-реєстру України, вдалося збільшити кількість виявлених випадків захворювання і зменшити смертність від нього.
Розроблено глобальний алгоритм, який допоможе звернути увагу суспільства на проблему меланоми. Він передбачає створення експертної групи, яка розробляє рекомендації з самодіагностики для населення, визначення факторів ризику розвитку цього захворювання та шляхів їх мінімізації, забезпечення надання якісної медичної допомоги та медикаментозного лікування. Всі ці кроки повинні відбуватись у тісній взаємодії з органами виконавчої та законодавчої влади. Не менш важливим є інформування населення за допомогою спеціальних просвітницьких програм, проведення масових акцій, залучення до співпраці соціально відповідальних роботодавців і виробників фармацевтичної продукції.
Про контраверсійні питання сонцезахисту розповіла асистент кафедри дерматології та венерології з курсом косметології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук Людмила Олександрівна Наумова.
– У 1960-х роках було визначено, що УВ є однією з причин виникнення злоякісних новоутворень шкіри (H.F. Blum, 1959). Спершу канцерогенами були визнані промені типу B (UVB) через індукування димерів піримідину. Через деякий час з’ясувалося, що промені типу А (UVА) також можуть індукувати пухлинний процес шляхом утворення вільних радикалів, справляючи пряму дію на ДНК та імуносупресію. Навіть 0,1‑0,2 мінімальної еритемної дози УВ достатньо для негативного впливу на шкіру. Будь-які сонячні опіки здатні викликати мутації клітин. Незважаючи на ці загальновідомі факти, все одно існує мода на засмагу, яка постійно збільшує частоту розвитку онкопатології шкіри.
Для боротьби зі шкідливим впливом УВ були розроблені сонцезахисні креми (санскріни), що мають певний коефіцієнт захисту від сонця (sun protection factor – SPF). Склад і рівень захисту в різних засобах відрізняється. Якщо раніше SPF-креми захищали в основному від UVB, то зараз вони мають захисні властивості і від UVB, і від UVA. Проте навіть креми з належним рівнем захисту рідко застосовуються правильно, що викликає оманливе відчуття безпеки. Адже захисні властивості досягаються при дозі санскріну 2 мг/см2 шкіри, а люди, як правило, наносять креми в приблизному дозуванні 0,5 мг/см2. Тому потрібно обговорювати з пацієнтами не лише необхідність, а й правильність застосування сонцезахисного засобу.
Відомо, що велика кількість меланоцитарних невусів є одним з факторів ризику розвитку меланоми. Регулярне використання сонцезахисного крему (широкоспектровий SPF 30) запобігає ушкодженню від 30 до 40% невусів порівняно з його відсутністю. Також варто зазначити, що санскріни здатні захищати шкіру людини від негативного впливу УВ, якщо їхній SPF є більшим за 15, тому на цей показник слід обов’язково звертати увагу (A.C. Green, 2011).
Хоча експериментально було доведено ефективність використання сонцезахисних засобів для зменшення пошкодження шкіри, спричиненого УВ, але при цьому зниження рівня захворюваності на меланому в людей залишається не визначеною (C.S. Rueegg, 2019). Також використання сонцезахисних кремів не має істотного впливу на виникнення базально-клітинного раку шкіри, але знижує частоту розвитку плоскоклітинних злоякісних новоутворень шкіри на 39% (A.C. Green, 1999).
Таким чином, сонцезахисні креми не забезпечують 100% захисту від раку шкіри чи меланоми, тому їх використання не можна вважати способом первинної профілактики. Вчасному виявленню цих захворювань можуть сприяти періодичні превентивні огляди у дерматолога чи дерматоонколога. Разом із сонцезахисними кремами слід використовувати засоби тіньового захисту: окуляри, головні убори, одяг, що закриває якомога більші ділянки шкіри. Лише ці заходи в комплексі можуть створити необхідний захист від злоякісних новоутворень шкіри.
Дерматоонколог Клініки персоналізованої медицини EuroDerm (м. Київ) Сергій Сергійович Василенко представив доповідь «Картування родимок: кому, коли, як?»
– Карта родимок (Total Body mapping – TBM) – стандартизована процедура фотодокументації родимок на всій поверхні тіла. Вона дозволяє діагностувати меланому на найбільш ранніх стадіях завдяки автоматичному програмному аналізу зображень, швидко виявляти й аналізувати нові меланоцитарні утворення шкіри, а також зміни тих, що утворилися раніше, забезпечує максимально ефективний контроль за всіма невусами.
Ця процедура виконується в декілька етапів: створення електронної картки пацієнта в системі обліку, його підготовка, проведення серії з 20 стандартизованих фотознімків (за необхідності роблять додаткові фото), автоматичний аналіз усіх меланоцитарних утворень шкіри, прицільна цифрова дерматоскопія підозрілих новоутворень, маркування та фіксація їх у профілі пацієнта, обговорення результатів обстеження і подальшого алгоритму дій. Аналіз меланоцитарних утворень проводять за допомогою програми Moleanalyzer, яка обчислює площу, діаметр, межі, симетричність, колір новоутворення з визначенням коефіцієнта нерегулярності. Програма забезпечує максимально точний порівняльний аналіз двох знімків пігментного новоутворення, які були виконані через певний часовий проміжок.
Показаннями до картування родимок є:
- більш ніж 50 невусів на шкірі;
- синдром диспластичних невусів;
- обтяжений особистий чи сімейний анамнез щодо меланоми;
- світлий фототип шкіри (І-ІІ за Фітцпатріком), очі та волосся світлого кольору, ластовиння;
- сонячні опіки в анамнезі;
- родимки на спині, за якими пацієнту складно спостерігати;
- тривале та регулярне перебування на сонці через професійну діяльність;
- пігментна ксеродерма.
Стосовно того, в яку пору року краще проводити картування родимок, однозначної відповіді немає. Деякі експерти рекомендують виконувати це дослідження навесні, а інші – восени. Проведення картування родимок восени має свої переваги – після літа можна оцінити їхній стан найбільш оптимально. Регулярність таких обстежень у середньому становить 1 раз на 6 або 12 місяців. Але дерматоскопічне обстеження окремих підозрілих елементів необхідно проводити частіше. Також потрібно нагадувати пацієнтам про важливість самообстежень, при яких можна виявити зміни родимок поза стандартними термінами спостереження.
Завершальну доповідь про особливості лікування дерматоонкологічних захворювань в Україні та за кордоном представили старший науковий співробітник науково-дослідного відділення пухлин шкіри і м’яких тканин Національного інституту раку (м. Київ), кандидат медичних наук Марія Миколаївна Кукушкіна, завідувач кафедри дерматовенерології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олександр Іванович Літус та Сергій Ігорьович Коровін.
– Щоденно у США меланому чи немеланомний рак шкіри (НМРШ) діагностують у 9500 осіб, щогодини від цих захворювань помирає щонайменше 2 людини. У кожного 5-го американця до 70 років розвинеться меланома чи рак шкіри. Щорічні витрати на лікування цих захворювань сягають 8 млрд доларів.
За даними Національного канцер-реєстру України, у 2019 р. в нашій країні діагностовано 3008 нових випадків меланоми шкіри (з них 13 у дітей), померло 877 пацієнтів. Діагноз НМРШ був встановлений 15 882 особам, померли 504. Загалом в Україні 5-річна виживаність пацієнтів із меланомою шкіри менша, ніж у США. Цьому сприяють чимало факторів. Одним із них є недостатній рівень діагностики, адже в наших лікувальних закладах дерматоскопію проводять переважно дерматологи та дуже мала кількість онкологів, водночас абсолютна більшість сімейних лікарів не володіє цією методикою.
Важливою частиною надання допомоги пацієнтам із меланомою та НМРШ є хірургічне лікування. В Україні наразі немає спеціалізації з дерматоонкології. Це призводить до інших проблем у галузі. Зокрема, в нашій країні видалення родимок може проводитися без їх патоморфологічної верифікації. Також спостерігається тенденція до обмеження висічення НМРШ з мікрографічним контролем країв резекції, що погіршує результати лікування. Відсутність пластичних хірургів, які б мали навички закриття великих дефектів шкіри, у закладах, де надається допомога пацієнтам з меланомою, призводить до економного видалення злоякісних новоутворень. Це знижує радикальність таких операцій і збільшує ймовірність рецидивів. Біопсія сторожового лімфатичного вузла проводиться не у всіх клініках, а це призводить до некоректного стадіювання захворювання, що, як наслідок, заважає призначити відповідне лікування пацієнтам. Важливо, що на сьогодні відсутній єдиний погляд на рестадіювання, і це зумовлює відсутність інформації про кількість пацієнтів, які потребують сучасної медикаментозної терапії. На жаль, в Україні не всі пацієнти мають доступ до сучасного лікування таргетними й імунопрепаратами, адже вони відсутні в Національному переліку основних лікарських засобів, які закуповуються за рахунок коштів держбюджету, та часто не зареєстровані в нашій країні.
О.І. Літус наголосив на важливості створення скринінгових програм, дорожньої карти пацієнтів з новоутвореннями шкіри та чітких правових засад їх лікування. Професор зазначив, що не менш важливими є створення таких спеціалізацій, як лікар-дерматоонколог та лікар – хірург-дерматолог, які матимуть змогу якісніше надавати допомогу пацієнтам з новоутвореннями шкіри. Для цього необхідно розробити концепцію навчальних центрів, де такі фахівці мали б змогу навчатися, а також створити методичні рекомендації та підручники.
С.І. Коровін підкреслив, що просвітницька робота із ознайомленням широких верств населення з дерматоонкологічною патологією має визначальне значення для зниження смертності від неї. Для цього потрібно консолідувати зусилля різних фахівців на різних рівнях, які також будуть займатись промоцією впровадження нових препаратів і сучасних методів лікування. Важливим аспектом, який істотно впливає на захворюваність та смертність, і над яким також потрібно активно працювати, є коректне внесення статистичних даних у державному та приватному секторі медицини.
Проблематика дерматоонкологічної патології залишається надзвичайно актуальною. Незважаючи на розроблення та впровадження нових методів діагностики та лікування, смертність від злоякісних новоутворень шкіри в Україні залишається вищою, ніж в інших розвинених країнах. Причин цього є багато. Їх, а також найсучасніші рекомендації з профілактики та ведення пацієнтів з дерматоонкологічною патологією проаналізували фахівці галузі під час проведення конференції «Актуальні питання дерматоонкології».
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 3 (70) 2021 р
