17 лютого, 2022
Особливості ведення пацієнтів зі стероїд-індукованою гіперглікемією
Торік у рамках науково-освітнього проєкту «Школа ендокринології» (EndoSchool) відбулася онлайн-конференція для лікарів різних спеціальностей, присвячена сучасним проблемам ендокринології. Керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова виступила на ній із доповіддю «Стероїд-індукована гіперглікемія».
Останнім часом у зв’язку з пандемією коронавірусної хвороби (COVID‑19) і зростанням частоти інших захворювань збільшилося використання глюкокортикоїдів (ГК). Лікування препаратами цієї групи нерідко призводить до випадків стероїд-індукованої гіперглікемії. З одного боку, це пов’язано з тим, що ГК є контрінсулярними гормонами, які провокують інсулінорезистентність. З іншого боку, в організмі хворих недостатньо компенсаторних механізмів для того, щоби скорегувати вуглеводний обмін, особливо в тих пацієнтів, які схильні до його порушення.
Згідно з рекомендаціями Американської діабетичної асоціації (ADA, 2021) щодо ведення пацієнтів у стаціонарі, в разі розвитку стероїд-індукованої гіперглікемії слід розглядати призначення додаткової цукрознижувальної терапії. При цьому треба пам’ятати, що на сьогодні якісні рандомізовані клінічні дослідження, котрі абсолютно достовірно й точно регламентували би дії при веденні таких пацієнтів, на жаль, відсутні.
Тим часом завжди потрібно нагадувати пацієнту, що важливими доведеними чинниками зниження інсулінорезистентності та підвищення чутливості тканин до інсуліну є збільшення рухової активності й обмеження вживання вуглеводів у другій половині доби.
ГК тривало й у великій кількості приймає близько 3% світового населення. Поширеність використання стероїдів у стаціонарних хворих може перевищувати 10% (Swafe et al., 2014). У разі стаціонарного лікування поширеність ЦД, індукованого ГК, дорівнює 16%. В амбулаторних пацієнтів 40% призначень стероїдів припадає на лікування респіраторних захворювань, решта – захворювань опорно-рухового апарату та шкіри, а також випадки, що потребують імуносупресії.
Більшість стероїдів використовують менш як 5 днів, але 22% – більш як 6 міс і 4,3% – довше 5 років (Fardet et al., 2011).
Чинниками ризику при застосуванні ГК є:
- вже наявний раніше діабет 1 або 2 типу;
- підвищений ризик розвитку ЦД (ожиріння, сімейний анамнез діабету, попередній гестаційний діабет, приналежність до деяких етнічних меншин, синдром полікістозу яєчників);
- порушення глюкози натще або порушення толерантності до глюкози, рівень HbA1c – 5,7-6,5%;
- наявність у анамнезі застосування стероїдної терапії, що супроводжувалася тимчасовою гіперглікемією.
Звісно, ризик розвитку гіперглікемії залежить і від тривалості прийому ГК, їх дози та способу введення. Зокрема, він збільшується при використанні преднізолону в дозі >20 мг, гідрокортизону >50 мг, дексаметазону >4 мг.
Треба мати на увазі, що в різних випадках стероїди можуть уводитися в різних режимах і дозах. Найпоширенішим способом уведення є одиночний або короткий курс стероїдів уранці. У пацієнтів із чинниками ризику це часто призводить до гіперглікемії, яка триває з пізнього ранку до вечора. За ніч глюкоза в крові зазвичай знижується до базового рівня. Отже, терапія має бути адаптованою до лікування гіперглікемії, уникаючи при цьому нічної та ранньої ранкової гіпоглікемії.
За вагітності та в інших ситуаціях може бути призначено короткий курс стероїдів. У стаціонарі використовується переважно багаторазове введення добової дози стероїдів.
Рівень глюкози в більшості людей може прогнозовано підвищитися приблизно через 4-8 год після введення пероральних стероїдів і швидше – після введення внутрішньовенних стероїдів. Саме в ці години потрібно його контролювати (особливо після обіду або перед вечерею).
Відповідно до настанови Об’єднаних британських діабетичних товариств (JBDS) рекомендований цільовий рівень глюкози для стаціонарних пацієнтів становить 6-10 ммоль/л (діапазон – 4-12 ммоль/л).
Водночас певні групи хворих не підлягають жорсткому контролю, зокрема ті, що доживають віку, а також:
- пацієнти із зареєстрованою гіпоглікемічною подією в анамнезі;
- пацієнти з деменцією;
- пацієнти з депресією;
- люди старшого віку;
- люди, яким загрожує падіння;
- люди зі зміненим апетитом і на дієті.
Що стосується моніторингу глюкози, то до початку прийому стероїдів у пацієнтів, які мають високий ризик розвитку стероїд-індукованого діабету, та в тих, у кого діагностований ЦД може бути інформативним, визначають рівень HbA1c. На початку терапії ГК в осіб, які мають високий ризик розвитку стероїд-індукованого діабету, дослідження капілярної глюкози в крові варто здійснювати 1 раз на день до або після обіду чи вечері, коли гіперглікемічні ефекти ранкового дозування стероїдів будуть найбільшими.
У хворих без попереднього діагнозу діабету моніторинг має здійснюватися щонайменше 1 раз на день, бажано перед обідом або вечерею, альтернативно – через 1-2 год після обіду чи вечері. Якщо глюкоза в капілярній крові одноразово перевищує 12 ммоль/л, то частоту тестування варто збільшити до 4 разів на день (перед їдою та перед сном). Якщо капілярна глюкоза стабільно перевищує 12 ммоль/л, тобто двічі протягом 24 год, то пацієнту пропонують алгоритм лікування. Усім, хто страждає на стероїд-індуковану гіперглікемію, слід отримати відповідну освіту щодо потреби лікування діабету, здорового способу життя та ризику гіпоглікемії при терапії пероральними цукрознижувальними препаратами (ПЦЗП) та/або інсуліном. Лікування починається з призначення ПЦЗП (метформін, препарати сульфонілсечовини, інгібітори дипептидилпептидази‑4).
У пацієнтів зі вже наявним діабетом треба проводити тестування 4 рази на день до або після прийому їжі та перед сном, незалежно від фонового контролю ЦД. Якщо глікемія стабільно, тобто двічі протягом 24 год, перевищує 12 ммоль/л, пацієнту пропонують інший алгоритм лікування.
У хворих на ЦД 2 типу, які отримують препарати сульфонілсечовини, ранкова доза має бути збільшена вдвічі. Корисними можуть бути титрування метформіну й тимчасове додавання базального людського інсуліну.
Пацієнтам, які отримують інсулінотерапію в попередньо змішаному режимі, збільшують ранкову дозу інсуліну. В осіб, яким було призначено базисно-болюсний режим, доречним буде збільшити короткий обідній і вечірній болюси перед прийомом їжі. Якщо застосовується базальний інсулін, доцільно перенести введення на ранок і збільшити дозу з кроком 2-4 одиниці (або на 10-20%) що 24-48 год відповідно до результатів моніторингу глюкози. Також слід ретельно стежити за ранньою ранковою гіпоглікемією, якщо використовується базальний аналог інсуліну. За збереження гіперглікемії може знадобитися складна схема інсулінотерапії.
У рекомендаціях ADA (2021) вказано, що фармакокінетика інсуліну НПХ збігається з такою преднізолону. Якщо інсулін НПХ призначити зранку, то пік його концентрації скорегує гіперглікемію, при цьому не призводячи до гіпоглікемії вночі/зранку.
Отже, алгоритм ведення пацієнтів із ЦД, яким у стаціонарі було призначено ГК, має такий вигляд:
- встановити цільовий рівень глюкози капілярної крові (наприклад, 6-19 ммоль/л);
- прийняти рішення про збільшення моніторингу до 4 разів на день;
- оновити освіту пацієнта щодо діабету.
Якщо відзначається гіперглікемія в разі прийому ПЦЗП:
- препарат сульфонілсечовини титрують до максимуму;
- метформін титрують щонайбільше до 1 г двічі на день.
Якщо гіперглікемія спостерігається на інсулінотерапії:
- при отриманні людського інсуліну ввечері 1 раз на день розглядається можливість переходу на ранкове застосування;
- за неконтрольованої гіперглікемії чи багаторазового щоденного введення стероїдів розглядається можливість переходу на базальний аналог інсуліну та базисно-болюсну інсулінотерапію (або альтернативний режим);
- слід остерігатися розвитку нічної та ранньої ранкової гіпоглікемії.
У разі COVID‑19 лікування ЦД має певні особливості. Якщо пацієнт лікується амбулаторно, використовують усі ті самі препарати, які він отримував раніше. Якщо пацієнт був госпіталізований, але не потребує кисневої підтримки (тобто прийому дексаметазону), використовуються майже всі препарати, але з обережністю тіазолідиндіони й інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози‑2, оскільки є ризик у разі декомпенсації отримати діабетичний кетоацидоз.
Якщо пацієнт був госпіталізований із тяжкою формою COVID‑19, призначається інсулін. У разі здатності хворого приймати пероральні препарати призначається інсулін й інгібітори дипептидилпептидази‑4. При цьому метформін застосовується з обережністю, оскільки існує певний ризик розвитку лактатацидозу.
При виписці з лікарні пацієнтам із ризиком розвитку стероїд-індукованої гіперглікемії дають такі рекомендації.
Якщо стероїди призначені, а пацієнта виписали:
- проводиться стандартне навчання для пацієнта й опікуна;
- здійснюється тестування рівня глюкози в крові 1 раз на день (перед та/або після обіду);
- за перевищення показників глюкози в крові 12 ммоль/л варто збільшити частоту тестування до 4 разів на день;
- якщо два послідовні показники глюкози в крові перевищують 12 ммоль/л протягом 24 год, слід розглянути використання алгоритму управління діабетом, індукованого стероїдами.
Якщо пацієнта виписують зі зменшенням дози ГК до 5 мг на добу:
- проводиться стандартне навчання для пацієнта й опікуна, включаючи поради щодо гіпоглікемії;
- треба продовжити моніторинг глікемії доти, доки глюкоза в крові не нормалізується (4-7 ммоль/л);
- виконується огляд узгодженою особою (наприклад, лікарем загальної практики, діабетологом, медсестрою – спеціалістом із діабету) в лікарні;
- потрібно розглянути можливість зменшення титрування антигіперглікемічної терапії за потреби.
Якщо пацієнта виписують після припинення прийому стероїдів:
- за збереження гіперглікемії проводиться моніторинг до повернення нормоглікемії (4-7 ммоль/л) або встановлення остаточного діагнозу ЦД;
- якщо гіперглікемія зберігається, треба призначити остаточний тест на діабет (пероральний глюкозотолерантний тест або HbA1c).
Ключові моменти:
- у разі призначення пацієнту ГК обов’язково контролюють глікемію після обіду та перед вечерею;
- хворому слід уживати менше вуглеводів у другій половині доби;
- метформін, препарати сульфонілсечовини, інгібітори дипептидилпептидази‑4, агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1, інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози‑2 можна призначати, проте вони не завжди ефективні;
- якщо пацієнт отримує преднізолон, для зниження рівня гіперглікемії призначають інсулін НПХ;
- якщо пацієнт отримує дексаметазон, для зниження рівня гіперглікемії призначають базисно-болюсну інсулінотерапію (30/70%).
Підготував Олександр Соловйов
