17 грудня, 2025

Фармакологічна корекція глікемії: стандарти допомоги при цукровому діабеті, 2025

Фармакотерапія дорослих із ЦД 1 типу

Рекомендації

1. Більшості пацієнтів із ЦД 1 типу потрібно призначати безперервну підшкірну інфузію інсуліну або багаторазові щоденні дози прандіального (ін’єкційного або інгаляційного) та базального інсуліну протягом дня. A

2. Для більшості дорослих із ЦД 1 типу аналоги інсуліну (або інгаляційний інсулін) є кращим вибором, ніж ін’єкційні людські інсуліни, з огляду на менший ризик гіпоглікемії. A

3. Пацієнтам із ЦД 1 типу рекомендується ранній безперервний моніторинг рівня глюкози для поліпшення глікемічного профілю та якості життя, а також мінімізації ризику розвитку гіпоглікемії. B

4. В усіх хворих із ЦД 1 типу треба розглядати доцільність використання автоматизованих систем доставки інсуліну. A

5. Для поліпшення глікемічного профілю та якості життя і мінімізації ризику гіпоглікемії більшість осіб із ЦД 1 типу необхідно навчити підбирати дози інсуліну під час прийому їжі відповідно до споживання вуглеводів, а також жирів і білків. Крім того, пацієнтів необхідно навчити змінювати (коригувати) дозу інсуліну відповідно до поточного рівня глікемії, враховуючи особливості динаміки глікемії (якщо такі є), розраховувати дозу під час інших хвороб (днів непрацездатності) та в разі передбачуваної фізичної активності. B

6. План інсулінотерапії (ІТ) та його дотримання потрібно регулярно (наприклад, кожні 3-6 міс) переглядати, оцінювати і коригувати з урахуванням специфічних факторів, які впливають на вибір лікування та забезпечують досягнення індивідуальних глікемічних цілей. E

Інсулінотерапія

Інсулінотерапія є життєво необхідною в пацієнтів із ЦД 1 типу, оскільки характерною ознакою цього типу діабету є повна або майже повна відсутність функції β-клітин підшлункової залози. На додаток до гіперглікемії інсулінопенія сприяє розвитку низки метаболічних порушень, таких як гіпертригліцеридемія і кетоацидоз, а також тканинний катаболізм, що може становити загрозу життю. Протягом 6-7 десятиліть після відкриття інсуліну тяжким метаболічним порушенням зазвичай вдавалося запобігати за допомогою 1-2 його ін’єкцій на добу. Протягом останніх чотирьох десятиліть накопичилися докази на користь більш інтенсивної замісної терапії інсуліном, що передбачає кілька щоденних ін’єкцій інсуліну або безперервне підшкірне його введення за допомогою інсулінової помпи і забезпечує найкраще поєднання ефективності й безпеки для осіб із ЦД 1 типу. Плани замісної ІТ зазвичай передбачають введення базального, болюсного і корекційного інсулінів (рис. 1) [4].

Рис. 1. Вибір схем уведення інсуліну в осіб із ЦД 1 типу.
Безперервний моніторинг рівня глюкози поліпшує результати як за ін’єкційного введення інсуліну, так і в разі його тривалої інфузії та є кращим методом визначення рівня глюкози в крові. У США як прандіальний інсулін можуть застосовуватись інгаляційні форми.

Примітки. ¹ – кількість знаків плюс (+) відображає відносний зв'язок планованого режиму з більшою гнучкістю, нижчим ризиком виникнення гіпоглікемії та вищою вартістю; АІТД – аналоги інсуліну тривалої дії; БЩІІ – багаторазові щоденні ін'єкції інсуліну; АІКД – аналоги інсуліну короткої дії; АІУД – аналоги інсуліну ультракороткої дії. Адаптовано з Holt та співавт. [4].

У 2021 р. АДА / Європейською асоціацією з вивчення діабету (European Association for the Study of Diabetes – EASD) було опубліковано консенсусні положення щодо ведення ЦД 1 типу в дорослих. Ці положення підсумовують різні режими ІТ та стратегії моніторингу глікемії в осіб із ЦД 1 типу (див. рис. 1, табл. 1) [4]. Застосування аналогів інсуліну, безумовно, має низку переваг для пацієнтів із діабетом 1 типу, хоча вартість та/або певна складність їх застосування можуть бути доволі значущими (див. табл. 1).

Таблиця 1. Приклади планів підшкірного введення інсуліну

Плани

Режим і спосіб доставки

Переваги

Недоліки

Коригування доз

Плани лікування, наближені до нормальної секреції інсуліну

Використання інсулінових помп (також передбачає застосування АСДІ: гібридна терапія із замкнутим циклом, з припиненням подачі інсуліну за низького рівня глюкози, відкрита система з БМРГ, відкрита система з МРГК)

Базальна доставка АІУД чи АІКД.Загалом 3050% від ЗДДІ.

Корекція залежно від часу прийому їжі: АІУД чи АІКД болюсно залежно від ІВС і/або ФЧІ та цільових рівнів глюкози, із введенням інсуліну за ~15 хв до їди

Дозу базального інсуліну можна регулювати залежно від чутливості до інсуліну з урахуванням часу доби, перед фізичними навантаженнями та в разі захворювань.

Гнучкість часу прийому їжі та її складу.

Помпа дає змогу подавати інсулін із кроком, що становить частки одиниць.

Можливість інтеграції з БМРГ для АСДІ.

Вищий TIR% та нижчий TBR% з: гібридною схемою замкнутого циклу; з припиненням подачі інсуліну за низького рівня глюкози; відкрита система з БМРГ; відкрита система з МРГК

Найдорожчий режим.

Необхідність постійного носіння одного
чи більше девайсу.

Ризик швидкого розвитку кетозу чи ДКА в разі припинення надходження інсуліну.

Потенційні реакції на адгезиви чи виникнення місцевої інфекції.

Найскладніший технічний підхід (є важчим для людей із низьким рівнем освіти)

Прандіальний інсулін: якщо кількість вуглеводів правильно рахується, а рівень глюкози після їди перевищує цільові рівні, змініть ІВС.

Корекція дози інсуліну: якщо корекція не забезпечує утримання рівня глюкози в потрібному діапазоні, відрегулюйте ФЧІ і/або цільові рівні глюкози.

Базальні дози: залежно від нічного рівня глюкози, значення натще чи протягом дня (поза активністю) регулюйте дози АІУД/АІКД.

АСДІ: співвідношення вуглеводів, інсулін, цілі та/або ФЧІ можуть бути скориговані залежно від типу системи. Обов’язково перегляньте та скоригуйте налаштування ручного режиму, якщо такий доступний

БЩІІ: АІТД + гнучкі дози АІУД чи АІКД під час їди

АІТД 1 раз на добу (інсулін детемір чи інсулін гларгін можуть потребувати дворазового введення); загалом 3050% від ЗДДІ.

Прийом їжі та корекція: АІУД чи АІКД залежно від ІВС і/або ФЧІ і цільових значень глюкози

Усі компоненти можна вводити за допомогою ручок.

Гнучкість часу прийому та складу їжі.

Застосування аналогів інсуліну супроводжується меншою кількістю гіпоглікемій, ніж прийом людських інсулінів

Принаймні 4 ін’єкції на добу.

Найдорожчі інсуліни.

Найменше збільшення дози інсуліну на 1 Од
(0,5 Од в окремих ручках).

Застосування АІТД може не перекривати феномен «ранкової зорі» (підвищення рівня глюкози в ранкові години) так само, як застосування інсулінових помп

Прандіальний інсулін: якщо кількість вуглеводів правильно рахується, а рівень глюкози після їди перевищує цільові рівні, замініть ІВС.

Корекція інсуліну: якщо корекція не забезпечує утримання рівня глюкози в потрібному діапазоні, відрегулюйте ФЧІ і/або цільові рівні глюкози.

АІТД: залежно від нічного рівня глюкози значення натще чи протягом дня (поза активністю) або ін’єкцій АІУД чи АІКД

Менш гнучкі плани БЩІІ

Чотири ін’єкції на добу з фіксованою дозою Н та АІКД

Перед сніданком: АІКД ~20% ЗДДІ.

Перед обідом: АІКД ~10% ЗДДІ.

Перед вечерею: АІКД ~10% ЗДДІ.

Перед сном: Н~50% ЗДДІ

Можна застосовувати в разі неможливості підрахунку вуглеводів.

Кожен прийом їжі покривається АІКД.

Н дешевше за АІТД

Коротша тривалість дії. АІКД може призвести до базального дефіциту протягом дня; може знадобитися ін’єкція Н двічі на добу.

У разі застосування Н ризик нічної гіпоглікемії є вищим.

Потребує відносно стабільного часу прийому їжі та кількості вжитих вуглеводів

АІКД перед сніданком: залежно від МРГК після сніданку чи перед обідом.

АІКД перед обідом: залежно від МРГК після обіду
чи перед вечерею.

АІКД перед вечерею: залежно від МРГК після вечері чи перед сном.

Вечірній Н: залежно від рівня глюкози натще чи МРГК вночі

Чотири ін’єкції на добу з фіксованою дозою Н та Р

Перед сніданком: Р ~20% ЗДДІ.

Перед обідом: Р ~10% ЗДДІ.

Перед вечерею: Р ~10% ЗДДІ.

Перед сном: Н~50% ЗДДІ

Можна застосовувати в разі неможливості підрахунку вуглеводів.

Р можна дозувати та коригувати залежно від ІВС.

Кожен прийом їжі покривається Р.

Найдешевші інсуліни

У разі використання Н вищий ризик нічної гіпоглікемії.

У разі використання Р вищий ризик постпрандіальної гіпоглікемії.

Потребує відносно стабільного часу прийому їжі та кількості вжитих вуглеводів.

Для кращого ефекту ін’єкцію Р треба проводити принаймні за 30 хв до їди

Р перед сніданком: залежно від МРГК після сніданку чи перед обідом.

Р перед обідом: залежно від МРГК після обіду
чи перед вечерею.

Р перед вечерею: залежно від МРГК після вечері
чи перед сном.

Вечірній Н: залежно від глюкози натще чи МРГК вночі

Плани з меншою кількістю щоденних ін’єкцій

Три ін’єкції на добу:

Н + Р чи Н + АІКД

Перед сніданком:

~40% Н + ~15% Р чи АІКД.

Перед обідом:

~15% Р чи АІКД.

Перед сном: ~30% Н

Ранкові інсуліни можна змішувати в одному шприці.

Може підходити особам, які не можуть здійснити ін’єкцію в середині дня.

Ранковий Н певною мірою покриває обід.

Такі самі переваги АІКД над Р.

Найдешевші (Н + Р) чи дешевші за аналоги БЩІІ

При використанні Н вищий ризик нічної гіпоглікемії, ніж при застосуванні АІКД.

У разі використання Р вищий ризик постпрандіальної гіпоглікемії, ніж при застосуванні АІКД.

Потребує відносно стабільного часу прийому їжі та кількості вжитих вуглеводів.

Покриття рівня глюкози після обіду часто є субоптимальним.

Для кращого ефекту ін’єкцію Р треба проводити принаймні за 30 хв до їди

Ранковий Н: залежно від МРГК перед вечерею.

Ранковий Р: залежно від МРГК перед обідом.

Ранковий АІКД: залежно від МРКГ після сніданку чи перед обідом.

Р перед вечерею: залежно від МРГК під час сну.

Вечірній АІКД: залежно від МРГК після вечері чи під час сну.

Вечірній Н: залежно від МРГК натще

Дві ін’єкції комбінованих

інсулінів на добу

Перед сніданком:

~40% Н + ~15% Р чи АІКД.

Перед вечерею:

~30% Р + ~15% Р або АІКД

Найменша кількість ін’єкцій в осіб із сильною прихільністю до цього режиму.

Інсуліни можна змішувати в одному шприці.Найдешевші (Н + Р) чи дешевші (Н + АІКД) за аналоги.

Усуває потребу у введенні доз протягом дня

Застосування Н супроводжується ризиком гіпоглікемії в другій половині дня чи серед ночі.

Фіксовані час і кількість їжі.

Покриття рівня глюкози після обіду часто є субоптимальним.

Важко досягнути цільових значень рівня глюкози крові без епізодів гіпоглікемії

Ранковий Н: залежно від МРГК перед вечерею.

Ранковий Р: залежно від МРГК перед обідом.

Ранковий АІКД: залежно від МРКГ після сніданку або перед обідом.

Вечірній Р: залежно від МРГК перед сном.

Вечірній АІКД: залежно від МРГК після вечері чи перед сном.

Вечірній Н: залежно від МРГК натще

Примітки. МРГК – моніторинг рівня глюкози крові; БМРГ – безперервний моніторинг рівня глюкози; ІВС – інсуліновуглеводне співвідношення; ФЧІ – фактор чутливості до інсуліну; АІТД – аналоги інсуліну тривалої дії; Н – НПХ інсулін; Р – короткодіючий (регулярний) інсулін; ЗДДІ – загальна добова доза інсуліну; TIR (time in range) – час перебування значень глікемії в межах цільового діапазону; TBR (time below range) – час нижче цільового діапазону; ДКА – діабетичний кетоацидоз. Адаптовано з Holt та співавт. [4].

Фармакотерапія дорослих із ЦД 2 типу

Рекомендації

7. При призначенні цукрознижувальної терапії (ЦЗТ) діабету 2 типу мають бути враховані здоровий спосіб життя, навчання та підтримка в самоконтролі діабету, уникнення терапевтичної інертності та соціальні детермінанти здоров’я. A

8. В основі вибору ЦЗТ для пацієнта з ЦД 2 типу має бути спільне прийняття рішень, орієнтованих на його потреби. Необхідно застосовувати препарати, які забезпечують достатню ефективність досягнення та підтримання цілей лікування з урахуванням впливу на серцево-судинну систему (ССС), нирки, вагу та супутню патологію, а також враховувати ризики гіпоглікемії; вартість та доступність ліків; ризики побічних реакцій і переносимість препаратів; індивідуальні уподобання пацієнта (рис. 2 і табл. 2). E

Рис. 2. ЦЗТ в осіб із ЦД 2 типу

Примітки. АСССЗ – атеросклеротичні серцево-судинні захворювання; ССЗ – серцево-судинні захворювання; CVOT (Cardiovascular Outcome Trials) – масштабне довготривале проспективне рандомізоване контрольоване дослідження, в якому оцінюють, чи збільшує або зменшує препарат імовірність серйозних кардіоваскулярних подій; ІМ – інфаркт міокарда; СНССП – серйозні несприятливі серцево-судинні події; ХНН – хронічна хвороба нирок; іАПФ – інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту; БРА – блокатори рецепторів ангіотензину; ОПСКД – освіта та підтримка щодо самостійного контролю діабету; БМГ – безперервний моніторинг глюкози; СДЗ – соціальні детермінанти здоров’я; * – в осіб із СН, ХХН, встановленими ССЗ або множинними факторами ризику розвитку ССЗ рішення використовувати арГПП‑1 або іНЗКТГ‑2 з доведеною ефективністю має бути прийняте незалежно від застосування метформіну або рівня HbA1с; † – АСССЗ: по-різному визначені відповідно до CVOT, але всі особи зі встановленими ССЗ (зокрема, ІМ, інсульт, заходи артеріальної реваскуляризації), а також інша патологія, як-от: транзиторні ішемічні атаки, нестабільна стенокардія, ампутації, симптоматичне чи безсимптомне захворювання коронарних артерій. Маркери високого ризику: визначення можуть відрізнятись, але більшість із них передбачає вік ≥55 років з двома або більше факторами ризику (ожиріння, гіпертензія, куріння, дисліпідемія, альбумінурія); ≈ – сильна рекомендація, виправдана для осіб із ССЗ, та більш слабка рекомендація для тих, хто має маркери ССЗ високого ризику; # – CVOT щодо арГПП‑1 демонструє ефективність у зменшенні складових СНССП, кардіоваскулярної смерті, усіх чинників смертності, ІМ, інсульту, ураження нирок у пацієнтів із ЦД 2 типу і встановленим ССЗ високого ризику; ‡ – щодо іНЗКТГ‑2 – дослідження з кардіоваскулярними і нирковими кінцевими точками демонструють ефективність цієї групи препаратів у зменшенні ризику розвитку компонентів СНССП, кардіоваскулярної смерті, усіх чинників смертності, ІМ, госпіталізацій із приводу СН, а також патології нирок у пацієнтів із ЦД 2 типу і встановленими ССЗ з високим ризиком; ^– низькі дози піоглітазону можуть переноситися краще і бути так само ефективними, як і високі дози.

9. Комбіновану терапію можна розглядати в осіб із ЦД 2 типу на початку терапії, щоб скоротити час до досягнення індивідуальних цілей лікування. A

10. У пацієнтів із ЦД 2 типу та встановленою кардіоваскулярною патологією або високим ризиком її розвитку до плану лікування мають входити лікарські засоби з доведеною ефективністю щодо зниження ризику серцево-судинних подій (зокрема, представники групи агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду – 1 [арГПП‑1] і/або інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози 2-го типу [іНЗКТГ‑2]) для контролю рівня глікемії та комплексного зниження кардіоваскулярного ризику (незалежно від рівня глікованого гемоглобіну [HbA_1с]) (див. рис. 2, табл. 2). A

Таблиця 2. Загальна характеристика цукрознижувальних препаратів
Препарат і шлях уведення	Глюкозознижувальна ефективність¹	Гіпоглікемія	Ефективність щодо зниження ваги²	ССефекти		Ниркові ефекти		МАСХПефект	Клінічні обговорення та побічні ефекти
Препарат і шлях уведення	Глюкозознижувальна ефективність¹	Гіпоглікемія	Ефективність щодо зниження ваги²	Ефект щодо СНССП	СН	Прогресування ХХН	Дозування / особливості застосування*	МАСХПефект	Клінічні обговорення та побічні ефекти
Метформін (пероральний)	Висока	Ні	Нейтральна (можливе незначне зниження)	Потенційна користь	Нейтральний	Нейтральний	Протипоказаний при рШКФ <30 мл/хв на 1,73 м²	Нейтральний	• ГІ побічні ефекти: розгляньте можливість повільного титрування дози, застосування препаратів із повільним вивільненням та прийому разом з їжею. • Потенційний ризик дефіциту вітаміну В₁₂: регулярний моніторинг та замісна терапія за потреби
іНЗКТГ2 (пероральний)	Від помірної до високої	Ні	Втрата (помірна)	Переваги: канагліфлозин, емпагліфлозин	Переваги: канагліфлозин, дапагліфлозин, емпагліфлозин, ертугліфлозин	Переваги: канагліфлозин, дапагліфлозин, емпагліфлозин	• Див. інструкцію кожного препарату щодо дозування залежно від функції нирок. • Глюкозознижувальний ефект мінімальний при рШКФ <45 мл/хв на 1,73 м²і нижче; продовжувати задля кардіоваскулярних і ниркових переваг ефективності до настання діалізу або трансплантації	Невідомо	• Ризик розвитку ДКА в осіб із дефіцитом інсуліну (рідко при ЦД 2 типу): припинити прийом, оцінити стан, за підозри – негайно починати лікування; необхідно бути обізнаним щодо схильності до факторів ризику та клінічних проявів (у тому числі про епізоди еуглікемічного ДКА); зменшити ризик за допомогою планування в разі хвороби; припинити застосування перед запланованим оперативним втручанням (наприклад, за 34 дні), під час тяжкого захворювання або тривалого голодування. • Генітальні мікотичні інфекції: зменшує ризик гігієна геніталій, уникайте використання в осіб із високим ризиком розвитку цього побічного ефекту. • Некротичний фасціїт промежини (гангрена Фурн’є): рідкісне ускладнення, за підозри – почати невідкладне лікування. • Внутрішньосудинна гіповолемія: треба звертати увагу на ступінь гідратації та артеріальний тиск, особливо під час хвороб або голодування; відкоригувати дозу ліків, які впливають на ступінь гідратації; контролювати функцію нирок після початку лікування
арГПП1 (ПШ; семаглютид також доступний у пероральній формі)	Від високої до дуже високої	Ні	Втрата (від помірної до дуже значної) Нейтральний: ексенатид 1 раз на тиждень, ліксисенатид	Переваги: дулаглутид, ліраглутид, семаглутид (ПШ)	Нейтральний	Переваги щодо ниркових кінцевих точок відповідно до CVOT, за рахунок впливу на альбумінурію: дулаглутид, ліраглутид, семаглутид (ПШ) демонструє переваги ефективності щодо прогресуючої ХХН емаглютид (ПШ) демонструє переваги ефективності щодо прогресуючої ХХН	• Див. інструкцію кожного препарату щодо дозування залежно від функції нирок. • Не потребують корекції дози дулаглутид, ліраглутид, семаглутид. У пацієнтів із порушенням функції нирок, які повідомляли про тяжкі ГІ побічні прояви на початку чи підвищенні дози. потрібно моніторити ниркову функцію	Потенційна користь	• Ризик Склітинної пухлини ЩЗ у гризунів; релевантність у людей не встановлена. • Кишкова непрохідність: рівень ризику не встановлений; забезпечити відповідні рекомендації щодо припинення прийому перед хірургічними втручаннями. • Панкреатит: повідомлялося про випадки гострого панкреатиту, але причиннонаслідковий зв’язок не встановлений. Не починайте прийом препарату, якщо існує високий ризик панкреатиту, і припиніть прийом, якщо вже є підозра на панкреатит. • Захворювання жовчних шляхів: необхідно оцінити стан жовчного міхура, якщо є підозра на холелітіаз або холецистит; уникайте застосування в осіб групи ризику. • Діабетична ретинопатія: ретельний моніторинг ретинопатії в осіб із високим ризиком її розвитку (літні пацієнти та хворі з тривалим перебігом ЦД 2 типу (≥10 років). • Вплив на абсорбцію ліків: при пероральному прийомі абсорбція препаратів може погіршуватися під час титрування дози (у тому числі з пероральними контрацептивами). • Побічні ефекти з боку травного тракту: проінформуйте пацієнта про можливість виникнення ГІ побічних ефектів; надайте рекомендації щодо зміни раціону харчування задля зменшення ризику таких побічних ефектів (зменшення розміру порцій, усвідомлене харчування [наприклад, припинення прийому їжі після насичення], зменшення споживання жирної або гострої їжі); розгляньте можливість повільнішого титрування дози для пацієнтів, які мають ГІ проблеми. Не рекомендовано особам із гастропарезом
Комбінація ГІП та арГПП1 (ПШ)	Дуже висока	Ні	Втрата (дуже висока)	Дослідження тривають	Дослідження тривають	Дослідження тривають	• Див. інструкцію до кожного препарату щодо дозування залежно від функції нирок. • Не потребує корекції дози. • У пацієнтів із порушенням функції нирок, які повідомляли про тяжкі ГІ побічні ефекти, на початку прийому чи в разі підвищення дози треба моніторити функцію нирок	Потенційна користь
іДПП4 (пероральний)	Помірна	Ні	Нейтральний	Нейтральний	Нейтральний (потенційний ризик, саксагліптин)	Нейтральний	• Потребують корекції дози залежно від функцій нирок (сітагліптин, саксагліптин, алогліптин). • Лінагліптин не потребує корекції дози	Невідомо	• У клінічних дослідженнях повідомляли про розвиток панкреатиту, проте частоту його виникнення не встановлено. За підозри на панкреатит – припинити прийом. • Постмаркетингові зауваження щодо болю в суглобах (розгляньте можливість припинення прийому препарату, якщо біль є виснажливим і доступні інші варіанти лікування) та бульозного пемфігоїду (припиніть прийом препарату за підозри на цю патологію)
Піоглітазон (пероральний)	Висока	Ні	Збільшення	Потенційна користь	Підвищений ризик	Нейтральний	• Не потребує корекції дози. • Не рекомендований у разі порушення функцій нирок через потенційний ризик затримки рідини		• Підвищений ризик СН і затримка рідини (набряки; СН). Не застосовувати при СН. • Ризик переломів кісток. • Рак сечового міхура: не застосовувати особам з активним раком сечового міхура та з обережністю застосовувати в осіб із раком сечового міхура в анамнезі
Сульфонілсечовина (ІІ покоління) (пероральний)	Висока	Так	Збільшення	Нейтральний	Нейтральний	Нейтральний	• Глібурид: загалом не рекомендований за наявності ХХН. • Гліпізид і глімепірид: починайте поступово, аби уникнути гіпоглікемії	Невідомо	• Спеціальне попередження FDA про підвищення ССС ґрунтувалося на дослідженнях старих препаратів сульфонілсечовини (толбутамід); було показано, що застосування глімепіриду є безпечним для ССС. • Застосовуйте обережно в осіб із ризиком розвитку гіпоглікемії, особливо в комбінації з інсуліном
Інсулін(людський)(ПШ, також доступний в інгаляційних формах) Інсулін (аналоги) (ПШ)	Від високої до дуже високої	Так	Збільшення	Нейтральний	Нейтральний	Нейтральний	При зменшенні рШКФ необхідна доза інсуліну зменшується; титруйте до клінічної відповіді	Невідомо	• Реакції в місці ін’єкції. • Вищий ризик гіпоглікемії при застосуванні людського інсуліну (НПХ чи комбінованих форм), ніж при застосуванні аналогів. • Ризик гіпоглікемії та тривалість дії збільшуються з тяжкістю порушення функції нирок. • Див. інструкції до конкретного пристрою щодо інсулінів, сумісних із різними системами введення (тобто помпами, підключеними інсуліновими ручками, інсуліновими патчами)
*Примітки.* ГІ – гастроінтестинальні; ПШ – підшкірно; * – рекомендації щодо дозування конкретного препарату дивіться в інструкції виробника із застосування препарату; ¹ – Tsapas et al. [106]; ² – Tsapas et al. [241]. Адаптовано з Davies et al. [89].

11. Особам із ЦД 2 типу, які страждають на серцеву недостатність (СН) (зі зниженою або збереженою фракцією викиду), рекомендується призначення препаратів групи іНЗКТГ‑2 для контролю глікемії та профілактики госпіталізацій із приводу СН (незалежно від рівня HbA_1с, див. рис. 2). A

12. Пацієнтам із діабетом 2 типу та симптоматичною СН зі збереженою фракцією викиду та ожирінням рекомендовано до застосовування препарати групи арГПП‑1, які мають доведену ефективність як щодо контролю глікемії, так і щодо зменшення симптомів, пов’язаних із СН (незалежно від рівня HbA_1с). А

13. В осіб із ЦД 2 типу та хронічною хворобою нирок (ХХН) (з підтвердженою розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (рШКФ) 20-60 мл/хв на 1,73 м2 і/або альбумінурією) іНЗКТГ‑2 або арГПП‑1 є препаратами з доведеною ефективністю як щодо контролю глікемії (незалежно від HbA1с), так і щодо уповільнення прогресування ХНН та зменшення ризику серцево-судинних подій у цій категорії пацієнтів (див. рис. 2). Глюкозознижувальна користь іНЗКТГ‑2 зменшується, коли рівень рШКФ <45 мл/хв/1,73 м². A

14. У разі ЦД 2 типу та прогресуючої ХХН (рШКФ <30 мл/хв на 1,73 м2) для контролю глікемії перевагу віддають препаратам групи арГПП‑1 через нижчий ризик гіпоглікемії та зниження ризику розвитку кардіоваскулярних подій на тлі їх застосування. В

15. У хворих із ЦД 2 типу, метаболічно-асоційованою стеатотичною хворобою печінки (МАСХП) та надмірною вагою або ожирінням треба розглянути можливість застосування препаратів групи арГПП‑1 або комбінацію глюкозозалежного інсулінотропного поліпептиду (ГІП) з арГПП‑1, що має потенційну користь при метаболічно асоційованому стеатогепатиті (МАСГ) для контролю глікемії та як додаткову терапію до заходів щодо зміни способу життя задля зниження ваги. В

16а. Пацієнтам із діабетом 2 типу та MAСГ, підтвердженим за допомогою біопсії, або особам із високим ризиком фіброзу печінки (за даними неінвазивних тестів) для контролю глікемії переважно рекомендовано застосовувати піоглітазон, арГПП‑1 або комбінацію ГІП з арГПП‑1 через потенційну користь щодо MAСГ. B

16b. Комбінована терапія піоглітазоном та арГПП‑1 може бути розглянута для лікування гіперглікемії в осіб із ЦД 2 типу і MAСГ, підтвердженим за допомогою біопсії, або в тих, хто має високий ризик фіброзу печінки (виявлений за допомогою неінвазивних тестів) через потенційні корисні ефекти цих препаратів щодо МАСГ. B

17. План протидіабетичного лікування та його дотримання необхідно регулярно оцінювати (наприклад, кожні 3-6 міс) та, за необхідності, коригувати з урахуванням конкретних факторів, що впливають на вибір лікування (див. табл. 2). E

18. Зміни в терапії (інтенсифікація або деінтенсифікація) в пацієнтів, які не досягли індивідуальних цілей лікування, не можна відкладати. A

19. У разі зміни цукрознижувальної терапіі необхідно враховувати індивідуальні цілі щодо глікемії, вагу, а також наявність супутньої патології (серцево-судинних, ниркових, печінкових та інших метаболічних захворювань) і ризик гіпоглікемії. A

20. Перед початком застосування нового гіпоглікемічного препарату треба переглянути необхідність та/або дозу препаратів із підвищеним ризиком гіпоглікемії (зокрема, це стосується препаратів сульфонілсечовини, меглітинідів та інсуліну), щоб мінімізувати ризик гіпоглікемії та тягар лікування. A

21. Одночасне застосування інгібіторів дипептидилпептидази - 4 (іДПП-4) з арГПП‑1 або комбінації ГІП з арГПП‑1 не рекомендується через відсутність додаткового ефекту щодо зниження рівня глюкози, у порівнянні з монотерапією арГПП‑1. B

22. Особам із ЦД 2 типу, які не досягли своїх індивідуальних цілей щодо ваги, рекомендуються додаткові заходи з контролю ваги (наприклад, інтенсифікація змін способу життя, структуровані програми контролю ваги, фармакологічні засоби або метаболічна хірургія, залежно від обставин). A

23. У пацієнтів із ЦД 2 типу необхідно розглянути можливість початку ІТ незалежно від супутнього гіпоглікемічного лікування або стадії захворювання, якщо є симптоми гіперглікемії або якщо рівні HbA_1счи глюкози крові дуже високі (тобто відповідно >10% [>86 ммоль/моль] або ≥16,7 ммоль/л відповідно). E

24. Для хворих на ЦД 2 типу без ознак дефіциту інсуліну призначення арГПП‑1, у тому числі комбінації ГІП і арГПП‑1, є кращим вибором терапії, аніж призначення інсуліну (рис. 3). A

25. У разі застосування інсуліну рекомендується комбінована терапія з препаратом арГПП‑1, у тому числі подвійна комбінація з ГІП та арГПП‑1 як для досягнення більшої цукрознижувальної ефективності, так і для додаткового впливу на вагу і ризик розвитку гіпоглікемії в пацієнтів із діабетом 2 типу. Дозування інсуліну потрібно переглянути при додаванні або збільшенні дози арГПП‑1 або подвійної комбінації – ГІП+арГПП‑1. A

26. Пацієнтам із ЦД 2 типу, які починають інсулінотерапію (ІТ), треба продовжувати прийом цукрознижувальних засобів (якщо немає протипоказань і непереносимості) для підтримання глікемічних і метаболічних переваг (тобто переваг для ваги, кардіометаболізму та нирок).

Рис. 3. Інтенсифікація ін’єкційної терапії в осіб із ЦД 2 типу

Примітки. ГПКН – рівень глюкози плазми крові натще; ППГ – пострапрандіальний рівень глюкози. 1 – розгляньте інсулін як перший ін’єкційний препарат, якщо є симптоми гіперглікемії, коли рівні HbA1с або глюкози крові дуже високі (тобто HbA1с >10% [>86 ммоль/моль] або глюкоза в крові ≥16,7 ммоль/л), або коли можливим діагнозом є ЦД 1 типу; 2 – при виборі арГПП‑1 враховуйте індивідуальні переваги, зниження рівня HbA1с, ефект зниження ваги та частоту ін’єкцій. За наявності ССЗ розгляньте арГПП‑1 із доведеною користю щодо ССЗ; підходять пероральні або ін’єкційні форми; 3 – в осіб, які приймають комбінацію арГПП‑1 та базального інсуліну, треба розглянути використання препарату фіксованої комбінації (IDegLira або iGlarLixi); 4 – розгляньте можливість переходу з вечірнього НПХ на базовий аналог інсуліну, якщо в пацієнта розвивається гіпоглікемія та/або він часто забуває вводити НПХ ввечері і йому краще підійде ранкова доза базового інсуліну тривалої дії. Розгляньте можливість введення НПХ вранці при стероїд-індукованій гіперглікемії; 5 – варіантами прандіального інсуліну є ін’єкційні аналоги інсуліну швидкої та ультрашвидкої дії, ін’єкційний інсулін людини короткої дії або інгаляційний інсулін людини; 6 – якщо до НПХ додається прандіальний інсулін, розгляньте можливість початку застосування схем «self-mixed insulin» (схема, коли пацієнт напряму у шприці змішує: інсулін короткої/ультракороткої дії + середньої дії (НПХ) або «premixed insulin» (готові комерційні суміші фіксованих пропорцій швидкодіючий + середньої дії (НПХ), або ультракороткий аналог + протамін-інсулін), аби зменшити кількість необхідних ін’єкцій. Адаптовано з Davies та співавт. [242].

Додаткові рекомендації для всіх осіб із діабетом

Рекомендації

27. Під час ІТ треба стежити за ознаками «надмірної базалізації» (overbasalization, надмірного використання базальних інсулінів), такими як значна різниця між рівнем глюкози перед сном і вранці або до і після їди, випадки гіпоглікемії (усвідомленої або неусвідомленої) та високої глікемічної варіабельності. За підозри на надмірну базалізацію необхідно негайно провести ретельну повторну оцінку терапії, щоб краще адаптувати лікування до індивідуальних потреб пацієнта. E

28. Усім тим, хто потребує інтенсивної ІТ або має високий ризик гіпоглікемії, потрібно призначати глюкагон. Сім’я, опікуни, шкільний персонал та інші особи, які надають певну підтримку чи здійснюють догляд за пацієнтами з ЦД, мають знати, де швидко знайти глюкагон, і вміти його застосовувати. Перевагу треба віддавати препаратам глюкагону, що не потребують відновлення. E

29. В усіх пацієнтів із діабетом необхідно проводити рутинне оцінювання на наявність фінансових перешкод, які можуть негативно впливати на контроль захворювання. Потрібно, щоби безпосередньо клініцисти, команда ендокринологів, яка займається лікуванням ЦД, фахівці відповідних соціальних/медичних служб постійно співпрацювали (де це можливо і доцільно), щоб підтримати пацієнтів із діабетом шляхом впровадження стратегій щодо зменшення витрат на терапію, тим самим поліпшуючи доступ до доказової медичної допомоги. Е

30. У дорослих із діабетом і фінансовими обмеженнями необхідно розглянути можливість використання дешевших препаратів для контролю глікемії (наприклад, метформіну, препаратів сульфонілсечовини, тіазолідиндіонів, людського інсуліну) з урахуванням ризиків гіпоглікемії, збільшення ваги, серцево-судинних і ниркових ускладнень та інших несприятливих наслідків. E

Реферативний огляд Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025, Diabetes Care Volume 48, Supplement 1, January 2025 S181.

Підготувала Анна Артюх

Повну версію дивіться: https://diabetesjournals.org/care/article/48/ Supplement_1/S181/157569/ 9-Pharmacologic-Approaches-to-Glycemic-Treatment

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (71) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (71) 2025 р.