16 грудня, 2025

Рекомендації з діагностики та лікування дисліпідемій: ESC 2025 – що нового?

Автори:

М.С. Черська, д. мед. н., завідувачка консультативно-діагностичного відділення ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ

За матеріалами науково-освітнього проєкту «Школа ендокринологів» (8-12 квітня 2025 року)

Дисліпідемії залишаються одним із провідних етіологічних факторів розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) – головної причини смертності у світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щороку через ускладнення, пов’язані з атеросклерозом, помирає понад 17 млн осіб, що становить приблизно 32% усіх випадків смерті. В Україні ситуація не є винятком: частота ішемічної хвороби серця (ІХС), інфаркту міокарда (ІМ) й інсульту стабільно зростає, особливо серед пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД), метаболічним синдромом (МС) та хронічною хворобою нирок (ХХН). На цьому тлі оновлення клінічних рекомендацій із ведення дисліпідемій, представлене Європейським кардіологічним товариством (The European Society of Cardiology – ESC) у 2025 р. в Мадриді, має велике практичне значення. Документ відображає новий погляд на стратифікацію ризику, цільові рівні ліпідів та алгоритми лікування, у тому числі на ведення пацієнтів із коморбідною ендокринною патологією. У цій статті акцент зроблено на ключових нововведеннях рекомендацій ESC 2025 та на алгоритмах ведення пацієнтів, які залишаються актуальними для щоденної клінічної практики лікарів загальної практики, ендокринологів і кардіологів.

Зміна підходу до стратифікації серцево-судинного ризику

Усі рекомендації, як оновлені, так і попередні, починаються з оцінки серцево-судинного ризику (ССР) – і це невипадково. Саме стратифікація ризику визначає подальшу тактику діагностики, вибір інтенсивності гіполіпідемічної терапії та цільові рівні ліпідів.

Першим кроком є визначення категорії ризику пацієнта – від низького до дуже високого (табл. 1). Цей підхід у 2025 р. зазнав суттєвого оновлення: система SCORE була замінена на SCORE-2, яка дає змогу точніше прогнозувати 10-річний ризик як летальних, так і нелетальних серцево-судинних подій (СС-події). В осіб віком понад 70 років застосовується адаптована модель SCORE2-OP, що враховує вікові особливості пацієнтів літнього віку.

Таблиця 1. Категорії ССР згідно з ESC 2025
Категорія ризику	Критерії / клінічні характеристики
Дуже високий ризик	• Документально підтверджене атеросклеротичне серцевосудинне захворювання (АССЗ), клінічне або однозначне за даними візуалізації. Термін АССЗ охоплює попередній гострий коронарний синдром (ГКС), ІМ або нестабільну стенокардію, хронічні коронарні синдроми, коронарну реваскуляризацію (PCI, CABG чи інші процедури артеріальної реваскуляризації), інсульт або транзиторну ішемічну атаку (ТІА), а також хворобу периферичних артерій (ХПА). • Однозначно підтверджене АССЗ за даними візуалізації вказує на наявність значної бляшки (стеноз артерії понад 50%) на коронарографії чи комп’ютерній томографії (КТ), стеноз сонної чи стегнової артерії або підвищений кальцієвий індекс коронарних артерій (КІКА) за даними КТ. • ЦД з ураженням органівмішеней, або з щонайменше трьома основними факторами ризику, або ранній початок ЦД 1 типу з тривалістю >20 років. Тяжка ХХН – рШКФ <30 мл/хв/1,73 м². • Розрахований SCORE2 або SCORE2OP ≥20% для 10річного ризику летальних або нелетальних ССподій. • Сімейна гіперхолестеринемія з підтвердженим АССЗ або іншим основним фактором ризику
Високий ризик	• Значуще підвищені окремі фактори ризику. А саме: - рівень загального холестерину (ЗХ) >8 ммоль/л (> 310 мг/дл); - рівень ЛПНЩ >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл); - артеріальний тиск (АТ) ≥180/110 мм рт. ст. • Пацієнти зі спадковою гіперхолестеринемією без інших основних факторів ризику. • Пацієнти з ЦД без ураження органівмішеней, але з тривалістю хвороби ≥10 років або з іншим додатковим фактором ризику. • Помірна ХХН – рШКФ 3059 мл/хв/1,73 м². • Розрахований SCORE2 або SCORE2OP ≥10% і <20% для 10річного ризику летальних або нелетальних ССподій
Помірний ризик	• Молоді пацієнти з ЦД 1 типу (<35 років) або ЦД 2 типу (<50 років) із тривалістю хвороби <10 років без додаткових факторів ризику. • Розрахований SCORE2 або SCORE2OP ≥2% і <10% для 10річного ризику летальних або нелетальних ССподій
Низький ризик	Розрахований SCORE2 або SCORE2OP <2% для 10річного ризику летальних або нелетальних ССподій
Примітки. PCI (Percutaneous Coronary Interventions) – перкутанна коронарна інтервенція; CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) – аортокоронарне шунтування; рШКФ – розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; ЛПНЩ – ліпопротеїни низької щільності.

Таким чином, оновлені рекомендації ESC 2025 демонструють чіткий зсув у бік індивідуалізованої оцінки ССР, яка більше не обмежується лише анамнезом клінічних подій.

Уперше в документі особливу увагу приділено візуалізаційним маркерам субклінічного атеросклерозу – таким, як значуща бляшка чи підвищений КІКА, що тепер прирівнюються до маніфестного АССЗ.

Крім того, алгоритм оцінки ризику став точнішим завдяки переходу на SCORE2 та SCORE2-OP. Особливої ваги набуває комплексне обстеження пацієнтів з ендокринними захворюваннями (ЦД, МС), де поєднання метаболічних і ліпідних порушень потребує більш раннього початку та інтенсивної терапії. Для поліпшення класифікації ризику треба враховувати модифікатори ризику в осіб із помірним ризиком або тих, хто перебуває на межі прийняття рішення про лікування.

Пацієнти з ендокринною патологією

Питання контролю ліпідного профілю в пацієнтів з ендокринними захворюваннями посідає особливе місце в сучасній кардіометаболічній медицині. Представлені під час Конгресу ESC 2025 у Мадриді дані повністю узгоджуються з положеннями Консенсусної заяви Української асоціації клінічних ендокринологів «Дисліпідемії при ендокринних захворюваннях та алгоритми профілактики серцево-судинного ризику – підсумки 2024 року» (Київ, 2024).

Обидва документи наголошують на тому, що пацієнти з ендокринною патологією, особливо з ЦД, мають високий або дуже високий ССР, тому потребують раннього та агресивного підходу до гіполіпідемічної терапії.

Як і при веденні всіх інших пацієнтів із ССЗ, першим кроком у веденні хворих з ендокринними захворюваннями є стратифікація ризику.

Рекомендовані кроки при оцінці ССР у пацієнтів з ендокринною патологією:

Визначення наявності встановлених АССЗ або довготривалого ЦД. Якщо таких станів немає, треба перейти до оцінки ризику.
Розрахунок 10-річного ризику розвитку СС-подій із використанням валідованих шкал – SCORE2, SCORE2 OP або SCORE2 Diabetes.
Аналіз додаткових ендокринних факторів ризику, серед яких МС, ожиріння, артеріальна гіпертензія (АГ), тривала терапія глюкокортикоїдами (ГК), синдром Кушинга, акромегалія, гіпопітуїтаризм, дефіцит гормону росту.
Уточнення проміжного ризику за допомогою визначення КІКА або ультразвукового дослідження (УЗД) сонних і стегнових артерій для детальнішої оцінки атеросклеротичних змін.
Спільне обговорення результатів лікарем і пацієнтом з урахуванням потенційної користі гіполіпідемічної терапії, індивідуальних особливостей і переваг для пацієнта.

Ключові елементи скринінгу та оцінки ліпідних порушень в ендокринологічних хворих наведено в таблиці 2.

Таблиця 2. Ключові елементи скринінгу та оцінки ліпідних порушень в ендокринних хворих
Етап	Що оцінюють
Історія (анамнез)	Особисті фактори: куріння, дієта, фізична активність, ЦД, МС, АГ, ожиріння, дисліпідемія, хронічні запальні захворювання (системний червоний вовчак, РА, псоріаз), ХНН, НАЖХП, застосування ліків, що впливають на ліпіди (ГК, ретиноїди, BLTтерапія тощо). Сімейний анамнез: передчасні ССЗ, АГ, дисліпідемія
Фізикальне обстеження	Зріст, вага, ІМТ, окружність талії, АТ, стан серця, периферичний і каротидний пульс, ознаки атеросклерозу (еруптивні ксантоми, ксантелазми, ліпемія сітківки)
Лабораторні показники	Ліпідний профіль із розрахунком неХС ЛПВЩ; рівні HbA_1c, тригліцеридів (ТГ), сечової кислоти, hsCRP, мікроальбумінурія; за потреби – Лп(а) та АпоВ
Діагностичні процедури	ЕКГ у стані спокою, стрестести (тредміл, хімічні, ядерні); за необхідності – візуалізація КІКА або УЗД сонних артерій / ТІМ
Калькулятори ризику	SCORE‑2, SCORE‑2 OP, SCORE‑2 Diabetes
Примітки. РА – ревматоїдний артрит; НАЖХП – неалкогольна жирова хвороба печінки; ІМТ – індекс маси тіла; ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїнів високої щільності; hsCRP – Среактивний білок (СРБ) високої чутливості; Лп(а) – ліпопротеїн А; АпоВ – аполіпопротеїн В; ТІМ – товщина інтимамедіа.

Фактори ризику поза межами алгоритмів SCORE2 і SCORE2-OP

Хоча моделі SCORE2 і SCORE2-OP суттєво підвищили точність оцінки ризику, рекомендації ESC 2025 наголошують, що ці калькулятори не охоплюють усіх чинників, які можуть впливати на прогноз. Тому оцінка ризику має бути доповненою клінічно – з урахуванням низки демографічних, клінічних і біохімічних показників.

До демографічних і клінічних факторів належать:

сімейна історія передчасних ССЗ (для чоловіків віком <55 років, для жінок віком <60 років);
етнічна належність до груп із вищим ризиком (зокрема, південноазійське походження);
психосоціальні чинники – хронічний стрес, депривація, соціальна ізоляція;
ожиріння та низька фізична активність, що суттєво підсилюють метаболічні порушення;
хронічні імуноопосередковані чи запальні захворювання, як-от РА, псоріаз, системний червоний вовчак;
психічні розлади (зокрема, депресія та шизофренія), асоційовані з підвищеним ризиком СС-подій;
історія передчасної менопаузи або ускладнень вагітності (прееклампсія, гіпертензивні стани);
інфекція, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та синдром обструктивного апное сну, чий внесок у прискорений атерогенез доведено.

Серед біохімічних показників потребують уваги:

постійно підвищений рівень hsCRP >2 мг/л, який відображає хронічне запалення судинної стінки;
підвищений рівень Лп(а) (>50 мг/дл або >105 нмоль/л), який, згідно з ESC 2025, розглядають як незалежний фактор ризику розвитку атеросклеротичних подій і який має визначатися щонайменше один раз у житті дорослої людини.

Ліпопротеїн (a)

Підвищений рівень Лп(a) є важливим компонентом сучасної стратифікації ризику, адже він виступає поширеним спадковим незалежним етіологічним фактором ризику ССЗ.

За оновленими рекомендаціями ESC 2025 року рівень Лп(a) >50 мг/дл (105 нмоль/л) треба розглядати в усіх дорослих як маркер, що підвищує ризик ССЗ, причому що вищий показник, то більший ризик майбутніх подій (клас IIa, рівень B).

Підвищений рівень Лп(a) – це не просто біомаркер, а активний причинний фактор, який має генетичне походження і спричиняє розвиток складних, запальних і тромботичних форм атеросклерозу. Рівень Лп(a) майже повністю зумовлений генетично (≈90%) і може значно відрізнятися у різних людей. Це унікальний представник родини АпoB-ліпопротеїнів, який має запальні, атерогенні та потенційно тромботичні властивості.

У пацієнтів із ССЗ та підвищеним рівнем Лп(a) часто спостерігають швидкопрогресуючий атеросклероз із формуванням нестабільних бляшок, які складно лікуються. Накопичені спостережні та генетичні дані підтверджують, що високий рівень Лп(a) є причинним фактором розвитку АССЗ, аортального стенозу, підвищеної серцево-судинної та загальної смертності. Саме тому визначення рівня Лп(a) рекомендовано всім дорослим пацієнтам для точної оцінки ризику, стратифікації та персоналізованої профілактики ССЗ.

Якщо цей показник ігнорується, абсолютний ризик СС-подій може бути суттєво заниженим. Показано, що при підвищенні рівня Лп(a) від 7 до 150 мг/дл ризик розвитку АССЗ зростає в кілька разів: наприклад, при базовому ризику 25% у пацієнта з рівнем Лп(a)=150 мг/дл імовірність СС-подій підвищується до 68,1%. Відносне зростання ризику становить:

у 2,77 раза при рівні Лп(a) 150 мг/дл;
у 1,95 раза при рівні Лп(a) 100 мг/дл;
у 1,65 раза при рівні Лп(a) 75 мг/дл порівняно з еталонним рівнем 7 мг/дл.

Важливо зазначити, що для оцінки ССР мають значення не лише абсолютний рівень Лп(а), а й статеві відмінності. Результати великого дослідження за участю понад 60 тис осіб (33 770 жінок, 29 065 чоловіків) показали, що існують чіткі статеві відмінності в рівнях Лп(a) та пов’язаному з ним ризику ССЗ.

У жінок рівень Лп(a) має тенденцію до зростання з віком, особливо після 50 років (менопауза), і вищі значення асоціюються зі значно вищим ризиком СС-подій. У чоловіків рівень Лп(a), навпаки, стабільніший із віком, і хоча його зростання також пов’язане з підвищеним ризиком, цей зв’язок менш виражений, ніж у жінок.

Оцінюючи роль Лп(a) у розвитку СС-подій, потрібно враховувати, що він підсилює базовий ССР. Якщо в пацієнта наявні інші фактори ризику (наприклад, АГ, ЦД, куріння) або візуалізовано атеросклеротичні зміни судин, це зумовлює ще більший ризик розвитку ССЗ.
З огляду на спадкову природу підвищеного рівня Лп(a), варто проводити каскадний скринінг для раннього виявлення родичів із підвищеним ризиком та своєчасного запобігання розвитку СС-подій.

Таким чином, ESC 2025 наголошують: стратифікація ризику має виходити за межі суто числових моделей. Урахування психосоціальних, запальних, гормональних і генетичних чинників дає можливість точніше прогнозувати ризик і обґрунтовано посилювати профілактичну або терапевтичну стратегію.

Цільові рівні ХС-ЛПНЩ

В оновлених рекомендаціях ESC 2025 цілі лікування ліпідних порушень залишаються узгодженими з попередніми принципами: інтенсивність терапії визначається категорією загального ССР. Узагальнений алгоритм подано на рисунку 1.

Рис. 1. Цілі лікування ХС-ЛПНЩ за категоріями ризику

Варто зазначити, що для категорій низького і помірного ризику рівень доказовості рекомендацій поки залишається обмеженим. Так, для низького ризику визначено клас доказовості IIb, а для помірного – IIa, що означає, що рекомендації базуються переважно на результатах підгрупових аналізів і спостережних досліджень. Відповідно, результати майбутніх досліджень первинної профілактики можуть уточнити цільові рівні ХС-ЛПНЩ та змінити інтенсивність терапії в цих групах пацієнтів у наступних оновленнях ESC.

Окрім того, у документі вперше з’явилося поняття «надзвичайно високий ризик», яке виділяє пацієнтів, що вже перенесли повторну СС-подію протягом двох років попри оптимальну терапію. Для цієї категорії встановлено найнижчу ціль – ХС-ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл), що підкреслює тенденцію до максимально агресивного контролю ліпідного профілю в найвразливіших групах.

Первинна профілактика

Рекомендації ESC 2025 щодо первинної профілактики дисліпідемій деталізують показання до початку фармакологічної терапії залежно від рівня ХС-ЛПНЩ та категорії ССР.

Акцент зроблено на тому, що рішення про призначення статинів має ґрунтуватися не лише на абсолютних показниках ліпідів, а й на загальному ризику пацієнта та ефективності нефармакологічних заходів.

Фармакологічна терапія для зниження рівня ЛПНЩ рекомендована (клас I, рівень доказовості A):

у пацієнтів із дуже високим ризиком і рівнем ЛПНЩ ≥1,8 ммоль/л (70 мг/дл);
у пацієнтів із високим ризиком і рівнем ЛПНЩ ≥2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

У цих групах застосування статинів є обов’язковим елементом профілактики, навіть якщо пацієнт дотримується оптимізованого способу життя (дієта, фізична активність, контроль ваги). Мета – максимальне зниження ризику СС-подій.

Фармакологічну терапію треба розглядати в осіб, які формально не належать до груп із найвищим ССР, але мають підвищені рівні ліпідів, незважаючи на немедикаментозну корекцію (клас IIa, рівень доказовості A):

дуже високий ризик: ЛПНЩ ≥1,4 ммоль/л (55 мг/дл), але <1,8 ммоль/л (70 мг/дл);
високий ризик: ЛПНЩ ≥1,8 ммоль/л (70 мг/дл), але <2,6 ммоль/л (100 мг/дл);
помірний ризик: ЛПНЩ ≥2,6 ммоль/л (100 мг/дл), але <4,9 ммоль/л (190 мг/дл);
низький ризик: ЛПНЩ ≥3,0 ммоль/л (116 мг/дл), але <4,9 ммоль/л (190 мг/дл).

Для цих категорій рішення приймають індивідуально, з урахуванням сімейного анамнезу, супутніх метаболічних порушень або візуалізаційних ознак субклінічного атеросклерозу.

Таким чином, ESC 2025 демонструють тенденцію до більш раннього фармакологічного втручання з метою первинної профілактики, визнаючи роль ліпідознижувальної терапії навіть у пацієнтів із помірним або низьким ризиком, якщо рівень ЛПНЩ залишається підвищеним, попри модифікацію способу життя.

Вторинна профілактика

Вторинна профілактика СС-подій залишається ключовим елементом сучасної кардіологічної практики, оскільки саме вона спрямована на запобігання рецидивам у пацієнтів, які вже перенесли СС-ускладнення.

Результати дослідження SWEDHEART підтверджують: у лікуванні пацієнтів після ІМ час має вирішальне значення. Що раніше розпочато комбіновану ліпідознижувальну терапію, то нижчий ризик повторних СС-подій у майбутньому. Реальні дані показали, що додавання езетимібу ще під час госпіталізації (до виписки) допомагає швидше досягати цільових рівнів ХС-ЛПНЩ та знижує частоту серцево-судинних ускладнень.

Сучасна парадигма терапії більше не передбачає очікування, поки статини «не впораються». Навпаки, сучасний підхід – це початок лікування з комбінованої терапії (up-front), особливо в пацієнтів із високим і дуже високим ризиком, для яких раннє агресивне зниження рівня ХС-ЛПНЩ є найефективнішою стратегією профілактики повторних подій.

Саме тому оновлені рекомендації ESC 2025 року підкреслюють важливість ранньої інтенсифікації гіполіпідемічної терапії в пацієнтів із ГКС. Це допомагає досягти більш швидкого та вираженого зниження рівня ХС-ЛПНЩ, що безпосередньо впливає на прогноз і ризик повторних подій.

Пацієнтам, які до госпіталізації вже отримували будь-яку гіполіпідемічну терапію, рекомендовано її інтенсифікувати під час перебування у стаціонарі з приводу ГКС, орієнтуючись на подальше зниження рівня ХС-ЛПНЩ (клас I, рівень C).

Крім того, призначення комбінованої терапії високої інтенсивності (статин + езетиміб) доцільно розглядати вже під час госпіталізації у пацієнтів, які раніше не отримували лікування або в яких не очікується досягнення цільового рівня ХС-ЛПНЩ лише за допомогою статинів (клас IIa, рівень B).

Уніфікований підхід до ліпідознижувальної терапії

З метою оцінки дієвості та реальної імплементації рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC, 2016; ESC, 2019) щодо ліпідознижувальної терапії було проведено два масштабні багатоцентрові дослідження – DA VINCI і SANTORINI. Обидва мали на меті з’ясувати, наскільки ефективно в клінічній практиці лікарі дотримуються рекомендацій ESC, яких рівнів ХС-ЛПНЩ вдається досягти в пацієнтів різних груп ризику та які бар’єри залишаються на шляху до оптимального контролю ліпідного профілю.

До дослідження DA VINCI (2017-2018) було залучено 18 країн Європи, у тому числі Україну. Результати виявилися невтішними:

84% пацієнтів отримували лише статини (монотерапія), з них 38% – високоінтенсивні режими, 44% – помірної інтенсивності;
лише 10% пацієнтів отримували комбінацію (статин + езетиміб або PCSK9-інгібітор);
тільки 39% пацієнтів досягли цільового рівня ЛПНЩ <1,8 ммоль/л, а рівня <1,4 ммоль/л – лише 18%;
найвищу ефективність продемонструвала комбінація з PCSK9-інгібітором, що дала можливість досягти цільових показників у 67% випадків.

Ці результати свідчать, що, попри оновлення рекомендацій ESC, ліпідний контроль у більшості пацієнтів залишався недостатнім, а монотерапія статинами не забезпечувала досягнення сучасних цілей лікування.

Наступне дослідження – SANTORINI (2020-2022) – стало реальною оцінкою того, як рекомендації ESC 2019 втілюються у практиці, продемонструвавши поступове поліпшення якості ведення пацієнтів, однак збереження суттєвих прогалин у досягненні цільових рівнів ліпідів, особливо у групах дуже високого ризику.

Результати досліджень DA VINCI і SANTORINI стали сигналом для експертів: навіть за наявності чітких рекомендацій залишалися суттєві прогалини в розумінні того, як правильно підходити до вибору та інтенсифікації ліпідознижувальної терапії. Виявилося, що в повсякденній практиці багато лікарів або недооцінюють вихідний ССР, або не знають, коли й у кого потрібно переходити від монотерапії статином до комбінованих схем.

Саме тому під час оновлення рекомендацій ESC 2025 ці недоліки були враховані. У новій версії вперше запропоновано уніфікований алгоритм вибору терапії, який більше не залежить від того, чи йдеться про первинну або вторинну профілактику, – головним орієнтиром є рівень ССР. Цей алгоритм (рис. 2) допомагає швидко визначити початкову стратегію, підібрати інтенсивність статинової терапії та своєчасно перейти на комбіноване лікування для досягнення цільових рівнів ХС-ЛПНЩ відповідно до категорії ССР.

Рис. 2. Алгоритм вибору гіполіпідемічної терапії згідно з ESC 2025

Таким чином, навіть у пацієнтів із низьким ССР, якщо не вдається досягти цільових рівнів ХС-ЛПНЩ, до терапії необхідно залучати статини – це дає змогу стабілізувати ліпідний профіль і запобігти подальшому підвищенню ризику.

Для пацієнтів із високим і дуже високим ССР старт із комбінації статин + езетиміб визнано оптимальною стратегією, оскільки вона дає можливість досягти цільових рівнів значно швидше та з меншою потребою в подальшій інтенсифікації лікування. Такий підхід відображає сучасну тенденцію – не чекати на неефективність монотерапії, а від початку діяти проактивно, відповідно до рівня ризику.

Крім того, комбінована терапія забезпечує можливість застосовувати нижчі дози статинів, що є особливо важливим у разі часткової непереносимості, а також знижує ризик розвитку побічних реакцій, зберігаючи при цьому високу ефективність щодо зниження рівня ХС-ЛПНЩ.

Практичні аспекти при виборі ліпідознижувальної фармакотерапії

Враховуючи широкий спектр сучасних ліпідознижувальних засобів, у клінічній практиці важливо насамперед визначити, наскільки саме необхідно знизити рівень ХС-ЛПНЩ, виходячи з категорії ризику та початкових показників пацієнта.

Саме від цільового рівня залежить вибір інтенсивності терапії – від монотерапії статином до комбінованих схем із додаванням езетимібу, бемпедоєвої кислоти (БК) або інгібіторів PCSK9. На рисунку 3 представлено порівняння середнього зниження рівня ХС-ЛПНЩ при застосуванні різних фармакологічних підходів із доведеною користю для серцево-судинної системи (ССС).

Рис. 3. Середнє зниження рівня ХС-ЛПНЩ при різних фармакологічних терапіях із доведеною користю для ССС

Таким чином, не існує «єдиного правильного препарату» – головною метою залишається досягнення цільового рівня ХС-ЛПНЩ, адже саме це безпосередньо знижує ССР. Для цього дозволено поєднувати всі наявні засоби – статини, езетиміб, БК та інгібітори PCSK9 – у будь-яких комбінаціях, якщо вони довели ефективність і добре переносяться пацієнтом.

Водночас оновлені рекомендації ESC наголошують, що харчові або дієтичні добавки без документально підтвердженої ефективності й безпеки не можна розглядати як альтернативу або доповнення до ліпідознижувальної терапії. Такі засоби не рекомендуються для зниження рівня ХС-ЛПНЩ чи зменшення ризику АССЗ (клас III, рівень B).

У дослідженні SPORT (Laffin et al., JACC, 2022) порівнювали ефекти розувастатину 5 мг, плацебо та поширених дієтичних добавок – риб’ячого жиру, кориці, часнику, куркуми, рослинних стеролів і червоного рису. Результати показали, що жодна з добавок не продемонструвала значущого зниження рівня ХС-ЛПНЩ, тоді як розувастатин забезпечив його зменшення майже на 38%, що відображено на рисунку 4.

Рис. 4. Вплив дієтичних добавок порівняно з розувастатином на рівень ХС-ЛПНЩ (дослідження SPORT, Laffin та співавт., JACC, 2022)

Більше того, частота побічних реакцій у низці груп, що отримували дієтичні добавки (зокрема, червоний рис, рослинні стероли, риб’ячий жир), була вищою, ніж у групах розувастатину та плацебо.

Отже, дієтичні добавки не лише не поліпшують ліпідний профіль, а й можуть підвищувати ризик небажаних ефектів, а тому доцільно відмовитися від їх застосування та наголошувати про це пацієнтам.

Щодо вибору статину для старту або продовження терапії, то сьогодні пріоритет мають засоб із доведеною ефективністю, сприятливим профілем безпеки та хорошою переносимістю. Саме таким препаратом є розувастатин (Розуліп^®) – один із найпотужніших представників класу статинів, який забезпечує швидке і стабільне зниження рівня ХС-ЛПНЩ, ЗХ та тригліцеридів, одночасно підвищуючи рівень ХС-ЛПВЩ.

Важливо, що Розуліп^® випускається у формі солі розувастатину цинку, адже це гарантує високу стабільність і біодоступність за мінімального ризику міотоксичності. Препарат має низьку системну біодоступність і мінімально залучений до метаболізму через систему цитохрому P450, тому добре переноситься і може безпечно застосовуватись у пацієнтів, які отримують інші лікарські засоби.

Клінічна ефективність препарату Розуліп^® підтверджена великими міжнародними дослідженнями ASTEROID і JUPITER. У першому продемонстровано регрес атеросклеротичних бляшок, у другому – зниження загальної смертності на 20%, ризику ІМ – на 54%, інсульту – на 48%.

Таким чином, Розуліп^® є раціональним вибором як для старту, так і для подальшої інтенсифікації гіполіпідемічної терапії, особливо в пацієнтів із високим або дуже високим ССР.

Ще одним препаратом із доведеною ефективністю у зниженні рівня ХС є езетиміб – представник нового класу ліпідознижувальних засобів, який діє за принципово іншим механізмом, ніж статини. Він не впливає на синтез ХС в печінці, а селективно пригнічує його всмоктування в кишечнику, що робить його ідеальним доповненням до терапії статинами.

Єдиним монопрепаратом езетимібу, доступним в Україні, є Ліпобон^®, який поєднує високу ефективність, зручність застосування (1 таблетка на добу) та відмінну переносимість. У рамках Європейського конгресу з атеросклерозу (EAS, 2025) один із провідних експертів у галузі ліпідології – професор Børge Nordestgaard (Данія) підкреслив, що побічні реакції при застосуванні езетимібу практично не реєструються.

Езетиміб може застосовуватись як монотерапія, особливо тоді, коли пацієнт має непереносимість або обмеження до прийому статинів. При цьому треба наголосити, що ефективною є лише доза 10 мг/добу – саме вона забезпечує оптимальне зниження рівня ХС-ЛПНЩ приблизно на 19% від вихідного. Зменшення дози (наприклад, поділ таблетки) не рекомендоване, оскільки призводить до втрати терапевтичного ефекту та не забезпечує належного контролю ліпідів.

Водночас найвищу клінічну ефективність езетиміб демонструє в комбінації зі статинами, коли відбувається подвійний вплив – пригнічення синтезу ХС в печінці та зменшення його всмоктування в кишечнику, що дає змогу досягати сучасних цільових рівнів ХС-ЛПНЩ навіть у пацієнтів із високим та дуже високим ССР.

Згідно з даними клінічних досліджень, додавання езетимібу (Ліпобон^®) до статину високої інтенсивності підсилює ефект терапії, забезпечуючи середнє зниження рівня ХС-ЛПНЩ приблизно на 65%. Для порівняння: монотерапія статином середньої інтенсивності знижує рівень ЛПНЩ приблизно на 30%, високої інтенсивності – приблизно на 50%, а в поєднанні з інгібітором абсорбції ХС – до 65%, що допомагає досягти цілей навіть у найвимогливіших клінічних випадках.

Усе це робить езетиміб безпечним і доцільним вибором для посилення гіполіпідемічної терапії, особливо в пацієнтів із частковою непереносимістю статинів або в тих, у кого не вдається досягти цільових рівнів ХС-ЛПНЩ на монотерапії.

Варто підкреслити, що ефективність ліпідознижувальної терапії насамперед залежить від прихильності пацієнта до лікування. Саме тому на особливу увагу заслуговує фіксована комбінація розувастатину та езетимібу – Розуліп^® Плюс, яка забезпечує подвійний контроль ХС у зручному форматі – 1 капсула на добу.

Поєднання двох механізмів дії – зниження синтезу ХС в печінці та пригнічення його абсорбції в кишечнику – дає можливість досягти вираженішого ефекту без необхідності підвищення дози статину. Додавання езетимібу до розувастатину вчетверо ефективніше знижує рівень ЛПНЩ, ніж подвоєння дози статину, а вдвічі більше пацієнтів досягають цільових рівнів ХС.

Таким чином, Розуліп^® Плюс поєднує високу ефективність, хорошу переносимість і зручність прийому, що сприяє підвищенню прихильності до лікування та покращенню прогнозу в пацієнтів із високим ССР.

Ведення особливих категорій пацієнтів

Оновлені рекомендації ESC 2025 враховують особливі групи пацієнтів, для яких традиційні підходи до ліпідознижувальної терапії можуть потребувати адаптації.

Ідеться, зокрема, про ВІЛ-інфікованих осіб та пацієнтів, які отримують лікування від онкологічних захворювань. В обох категоріях пацієнтів підвищений ССР поєднується з додатковими факторами – впливом антиретровірусних засобів або хіміотерапії, що потребує ретельного вибору терапії. Основні рекомендації щодо ведення особливих категорій пацієнтів узагальнені в таблиці 3.

Таблиця 3. Рекомендації щодо ліпідознижувальної терапії в особливих категоріях пацієнтів
Категорія пацієнтів	Рекомендації	Клас	Рівень
Пацієнти з ВІЛ	Статинова терапія рекомендована для первинної профілактики ССподій в осіб віком ≥40 років, незалежно від рівня ХСЛПНЩ і ССР. Вибір препарату ґрунтується на потенційних лікарських взаємодіях з антиретровірусною терапією	I	B
Онкологічні хворі	Статини необхідно розглядати в дорослих пацієнтів із високим або дуже високим ризиком серцевосудинної токсичності, пов’язаної з хіміотерапією, для зниження ризику антрациклінової серцевої дисфункції	IIa	B

Перспективні препарати

Незважаючи на ефективність статинів і езетимібу, у частини пацієнтів не вдається досягти цільових рівнів ХС-ЛПНЩ або вони мають непереносимість стандартної терапії. Це зумовлює потребу в нових засобах, здатних забезпечити додаткове зниження рівня ХС та поліпшити прогноз.

Бемпедоєва кислота. БК інгібує АТФ-цитратліазу – фермент, розташований вище HMG-CoA у шляху біосинтезу ХС, завдяки чому зниження рівня ЛПНЩ є додатковим до ефекту статинів. Вона є проліками, які активуються специфічною ізоформою ферменту, що міститься в печінці, але відсутня у скелетних м’язах, тому ризик м’язових побічних ефектів при її застосуванні значно менший.

Ефективність і безпечність БК оцінювали в серії багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень (РКД) CLEAR, в які було залучено пацієнтів із гіперхолестеринемією на тлі максимально переносимої дози статинів або при їх непереносимості. Основні результати подано в таблиці 4.

Таблиця 4. Результати досліджень CLEAR щодо ефективності БК
Категорія пацієнтів	Дослідження	Основний результат
Пацієнти з персистуючою гіперхолестеринемією, попри терапію статинами	CLEAR Harmony	Застосування БК забезпечило зниження рівня ХСЛПНЩ на 16,5%, що достовірно відрізнялося від плацебо (95% ДІ 18,1; від 20,0 до 16,1; р< 0,001)
	CLEAR Wisdom	Зазначено зниження рівня ХСЛПНЩ на 15,1% порівняно з плацебо (95% ДІ від 17,4 до 13,9; р<0,001)
Пацієнти з гіперхолестеринемією та непереносимістю статинів	CLEAR Tranquility	Рівень ХСЛПНЩ зменшився на 23,5%, різниця з плацебо становила 95% ДІ від 28,5 до 22,5; р<0,001
	CLEAR Serenity	Зниження рівня ХСЛПНЩ на 23,6%, різниця з плацебо – 95% ДІ від 25,1 до 17,7; р<0,001

Результати представлених клінічних досліджень ефективності та безпеки БК знайшли своє відображення в оновлених рекомендаціях ESC. У них чітко визначено місце БК як ефективного нестатинового препарату з доведеною користю для ССС – як у монотерапії, так і в комбінації з іншими ліпідознижувальними засобами. Основні положення наведено в таблиці 5.

Таблиця 5. Місце БК у фармакологічному зниженні рівня ХСЛПНЩ (ESC, 2025)
Рекомендації	Клас	Рівень
Пацієнтам, які не можуть приймати статини, для зниження рівня ХСЛПНЩ та зменшення ризику ССподій рекомендують нестатинові препарати з доведеною користю для ССС, які можна приймати окремо або в комбінації. Вибір препарату має базуватися на необхідному рівні зниження ХСЛПНЩ	I	A
БК рекомендують пацієнтам, які не можуть приймати статини для досягнення цільового рівня ХСЛПНЩ	I	B
Пацієнтам із високим або дуже високим ризиком треба розглянути можливість додавання БК до максимально переносимої дози статину з езетимібом або без нього для досягнення цільового рівня ХСЛПНЩ	IIa	C
Евінокумаб необхідно розглядати як варіант лікування пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією віком від 5 років, які не досягли цільового рівня ХСЛПНЩ, незважаючи на прийом максимально інтенсивної ліпідознижувальної терапії	IIa	B

Таким чином, БК посіла чітке місце в сучасних стратегіях контролю ліпідного профілю як ефективний і безпечний нестатиновий препарат для досягнення цільових рівнів ХС-ЛПНЩ.

Обіцетрапіб. Це селективний інгібітор білка CETP (cholesteryl ester transfer protein), який бере участь у перенесенні ефірів ЛПВЩ до ЛПНЩ і ЛП дуже низької щільності (ЛПДНЩ).

Блокування CETP зменшує утворення атерогенних частинок ЛПНЩ і водночас підвищує рівень ХС-ЛПВЩ, сприяючи покращенню ліпідного профілю.

На конгресі були представлені результати масштабного дослідження BROADWAY (фаза 3, подвійне сліпе, рандомізоване), в якому оцінювали ефективність обіцетрапібу в дозі 10 мг у пацієнтів із АССЗ або гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією, що мали недостатній контроль ліпідів, попри максимально переносиму терапію. Протягом 13 міс лікування у групі обіцетрапібу спостерігали зниження рівня ХС-ЛПНЩ на 29,9% на 84-й день (різниця з плацебо -32,6%; p<0,001) та на 25,3% через рік (різниця -24,0%; p<0,001), тоді як у групі плацебо достовірного ефекту виявлено не було. Отримані дані підтвердили, що обіцетрапіб забезпечує виражене та стійке зниження рівня ХС-ЛПНЩ у пацієнтів із високим ССР, демонструючи сприятливий профіль безпеки навіть за тривалого застосування.

У продовження теми було представлено результати дослідження TANDEM, в якому оцінювали ефективність фіксованої комбінації обіцетрапібу 10 мг і езетимібу 10 мг у пацієнтів віком 18-75 років із легкою гіперліпідемією. У дослідженні взяли участь приблизно 400 осіб, розподілених на чотири групи: езетимібу, обіцетрапібу, їх комбінації та плацебо. Первинною кінцевою точкою була зміна рівня ХС-ЛПНЩ на 84-й день лікування.

Результати показали, що фіксована комбінація обіцетрапібу з езетимібом забезпечила найбільше зниження рівня ХС-ЛПНЩ – на 48,6% порівняно з плацебо, що було достовірно більш вираженим, ніж при застосуванні кожного препарату окремо (-27,9% проти езетимібу і -16,8% у порівнянні з обіцетрапібом). Сам обіцетрапіб у монотерапії знизив рівень ХС-ЛПНЩ на 31,9% відносно плацебо.

Отже, комбінація обіцетрапібу з езетимібом продемонструвала синергічний ефект і потенціал для інтенсивнішого контролю ліпідного профілю порівняно з монотерапіями.

Інклізіран. Маленька інтерферуюча РНК (siRNA), яка вибірково пригнічує синтез білка PCSK9 у гепатоцитах. Зниження рівня PCSK9 запобігає деградації рецепторів ЛПНЩ на поверхні клітин печінки, що призводить до підвищення їх кількості та посиленого кліренсу ХС-ЛПНЩ із плазми крові.

На відміну від моноклональних антитіл до PCSK9 інклізіран діє на рівні синтезу білка та має тривалий ефект – введення препарату двічі на рік забезпечує стійке зниження рівня ХС-ЛПНЩ майже на 50%, що сприяє поліпшенню прихильності пацієнтів до лікування.

У дослідженні VICTORION-Mono оцінювали ефективність інклізірану як монотерапії в пацієнтів без АССЗ, які раніше не отримували ліпідознижувального лікування. Учасників було рандомізовано на групи інклізірану, езетимібу та плацебо.

Результати показали, що інклізіран забезпечував значно більше зниження рівня ХС-ЛПНЩ, ніж плацебо чи езетиміб, а отриманий ефект зберігався стабільно протягом 180 днів.

Таким чином, інклізіран як монотерапія продемонстрував ефективність у зниженні рівня ХС-ЛПНЩ, переважаючи езетиміб і плацебо, що свідчить про його потенціал як засобу початкової терапії в пацієнтів без клінічних проявів АССЗ.

Висновки

Оновлені рекомендації ESC 2025 підтверджують, що контроль ліпідного профілю – це не лише питання профілактики, а фундаментальна стратегія збереження життя в пацієнтів із будь-яким рівнем ССР. Перехід від системи SCORE до SCORE2/SCORE2-OP, інтеграція візуалізаційних маркерів субклінічного атеросклерозу та врахування генетичних і запальних модифікаторів ризику відображають тенденцію до максимально персоналізованого підходу. У центрі уваги – не лише лікування хвороби, а й управління індивідуальним ризиком із точним вибором цільових рівнів ХС-ЛПНЩ і чіткою стратегією їх досягнення.

ESC 2025 наголошують, що комбінована ліпідознижувальна терапія (статин + езетиміб, за потреби БК або PCSK9-інгібітори) має стати стандартом у пацієнтів високого і дуже високого ризику, а лікування необхідно починати якомога раніше. Практичний досвід – результати досліджень DA VINCI і SANTORINI – доводить, що саме проактивний підхід і перехід від монотерапії до комбінацій дають можливість реально досягати сучасних цілей.

Препарати Розуліп^® (розувастатин) та Розуліп® Плюс (розувастатин + езетиміб) від компанії Egis відповідають цим принципам: вони забезпечують потужне, прогнозоване й безпечне зниження рівня ХС-ЛПНЩ, а зручна фіксована комбінація підвищує прихильність до лікування. Додатково перспективу подальшого посилення контролю відкривають нові лікарські засоби – БК, обіцетрапіб та інклізіран, які розширюють можливості персоналізованої терапії та допомагають досягати навіть найнижчих цільових рівнів холестерину.

Таким чином, сучасна стратегія лікування дисліпідемій базується на трьох основах: точна оцінка ризику, агресивне, але безпечне зниження рівня ліпідів, максимальна прихильність пацієнта. Саме так реалізується головна мета ESC 2025 – зменшення тягаря ССЗ шляхом індивідуалізованої, доказової та ефективної терапії.

Список літератури – у редакції.

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (71) 2025 р.