29 січня, 2026

Метаболічно асоційована стеатотична хвороба печінки в осіб із цукровим діабетом: потреба в скринінгу та ранньому втручанні

Консенсусний звіт Американської діабетичної асоціації

Донедавна стан печінки у пацієнтів із предіабетом та цукровим діабетом (ЦД) 2 типу залишався поза фокусом. Зростання поширеності та клінічної значущості метаболічно асоційованої стеатотичної хвороби печінки (МАСХП) [раніше – неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП)] стало підставою для створення Американською діабетичною асоціацією (ADA) позиційного документа. Цей консенсусний звіт має на меті надати медичним фахівцям практичні орієнтири щодо виявлення, ведення та профілактики уражень печінки в людей із предіабетом та ЦД.

У США поширеність МАСХП серед людей із ЦД 2 типу перевищує 70%; майже половина таких пацієнтів має більш виражену форму – метаболічно асоційований стеатогепатит (МАСГ), а приблизно кожен 5-й пацієнт – ознаки вираженого фіброзу печінки [1-3]. Подібні показники серед дорослих із ЦД 2 типу реєструють і в інших країнах [4-6].

Наявність МАСГ суттєво підвищує ризик розвитку цирозу, гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) та загальної смертності.

МАСХП є однією з найчастіших причин трансплантації печінки у США [7], а ЦД 2 типу незалежно пов’язаний із вищою посттрансплантаційною смертністю, особливо після трансплантації нирки [8]. МАСХП також підвищує ймовірність розвитку ЦД 2 типу, серцево-судинних захворювань (ССЗ) та позапечінкових злоякісних новоутворень [6].

Важливо й те, що МАСХП суттєво погіршує якість життя, пов’язану зі здоров’ям, і створює помітне економічне навантаження [9]. У таблиці 1 наведено основні клінічні наслідки МАСХП у дорослих із предіабетом або ЦД.

Таблиця 1. Клінічні наслідки МАСХП в осіб із предіабетом та ЦД
Дорослі з предіабетом і ЦД 2 типу мають найвищий ризик розвитку МАСХП	У дорослих із предіабетом та ЦД 2 типу, особливо за наявності ожиріння, потрібно стратифікувати ризик МАСХП та фіброзу печінки
Підвищений ризик тяжкого ураження печінки	МАСХП з клінічно значущим фіброзом (стадія ≥F2) підвищує ймовірність розвитку цирозу, раку печінки та смертності, пов’язаної з ураженням печінки
Одна з провідних причин трансплантації печінки	Приблизно кожен 5й пацієнт із ЦД 2 типу має високий ризик прогресування МАСХП до цирозу, що робить цю патологію однією з головних причин трансплантації печінки у США
Вищий ризик розвитку широкого спектра супутніх патологій	МАСХП підвищує ймовірність переходу предіабету в ЦД 2 типу, розвитку ССЗ та позапечінкових злоякісних новоутворень
Негативний вплив на якість життя	МАСХП суттєво погіршує якість життя, пов’язану зі станом здоров’я, і створює неабияке економічне навантаження
Важливість ранньої діагностики	Своєчасне виявлення та належне ведення МАСХП дає можливість запобігти прогресуванню фіброзу до цирозу

Попри такі тривожні тенденції, рівень поінформованості про ризики, пов’язані з МАСХП, а також про оптимальні підходи до її ведення все ще залишається низьким як серед людей із підвищеним ризиком, так і серед клініцистів. Унаслідок цього МАСХП часто залишається недіагностованою та нелікованою. Тож існує нагальна потреба в підвищенні обізнаності, ранній діагностиці та комплексному менеджменті цього стану.

Метою пропонованого консенсусного звіту є усунення наявних прогалин у знаннях за допомогою клінічного алгоритму ведення осіб із предіабетом або ЦД та МАСХП. Медичні працівники мають розуміти, що рання діагностика можлива завдяки використанню неінвазивних тестів (НІТ), які допомагають стратифікувати ризик розвитку цирозу. Своєчасне встановлення діагнозу може сприяти зміні способу життя або ініціації фармакотерапії ожиріння та ЦД, що, своєю чергою, дає можливість запобігти прогресуванню захворювання та розвитку цирозу.

Наразі триває активна розробка численних препаратів для лікування МАСГ. У 2024 р. FDA схвалило ресметиром як перший препарат для лікування МАСГ [10]. У фазі 3 клінічного дослідження терапія семаглутидом протягом 72 тиж супроводжувалася поліпшенням маркерів стеатогепатиту та фіброзу, що свідчить про можливість розширення показань до призначення семаглутиду для лікування МАСГ [11].

Цей документ також описує оптимальні підходи до моніторингу МАСХП після встановлення діагнозу або для оцінки відповіді на проведене лікування. Оскільки ведення як печінкових, так і позапечінкових станів, пов’язаних із ЦД і МАСХП, є складним завданням, у рекомендаціях наголошується на доцільності формування міждисциплінарних команд, які будуть підтримувати роботу лікаря первинної ланки та ендокринолога. До їх складу можуть входити дієтологи-нутриціологи, фахівці з поведінкового здоров’я, команди з лікування ожиріння, фармацевти, гепатологи та інші вузькі спеціалісти.

Сьогодні є низка системних бар’єрів, що ускладнюють надання якісної та пацієнтоорієнтованої допомоги з приводу МАСХП у закладах первинної медичної допомоги [12]. У рекомендаціях також розглянуто питання інтеграції маршрутів ведення пацієнтів в електронні медичні записи для покращення якості допомоги, вплив уживання алкоголю на стан печінки та аспекти ведення ЦД у пацієнтів із цирозом і ГЦК.

Розвитку цирозу на тлі МАСХП у людей із ЦД можна запобігти завдяки ранній діагностиці, належному лікуванню та довготривалому моніторингу – подібно до підходів, які застосовують при менеджменті мікросудинних ускладнень ЦД (ретинопатії, нефропатії, нейропатії) або ССЗ. Завдяки підвищенню обізнаності та активності клініцистів, індивідуалізованій освіті пацієнтів, ефективнішим моделям надання допомоги та дієвій політиці у сфері громадського здоров’я [13, 14] можна ініціювати зміну клінічної практики, що сприятиме поліпшенню результатів лікування та якості життя людей із ЦД та МАСХП.

Розділ 1. Клінічна термінологія та зміна номенклатури з НАЖХП на МАСХП

У таблиці 2 узагальнено чинну номенклатуру та відповідну клінічну термінологію.
Три міжнародні гепатологічні асоціації нещодавно домовилися про зміну номенклатури з НАЖХП на МАСХП [15]. МАСХП визначили як стеатотичну хворобу печінки (СХП) у поєднанні щонайменше з одним кардіометаболічним фактором ризику (зокрема, предіабетом або ЦД 2 типу) за відсутності інших встановлених вторинних причин стеатозу [15] (рис. 1). Аналогічно термін «неалкогольний стеатогепатит» (НАСГ) було замінено на «метаболічно асоційований стеатогепатит» (МАСГ) [15].

Таблиця 2. Номенклатура МАСХП, гістологічна градація активності та стадіювання фіброзу
Номенклатура	Визначення
СХП	Загальний термін, що охоплює різні підтипи захворювань, для яких характерний переважно макровезикулярний стеатоз печінки
МАСХП*	СХП у поєднанні щонайменше з одним метаболічним фактором ризику (надмірна маса тіла / ожиріння, окружність талії >95го перцентиля, артеріальна гіпертензія (АГ), предіабет або ЦД 2 типу, підвищені рівні тригліцеридів або низький рівень ЛПВЩ) і за відсутності вживання алкоголю або його споживання нижче порогових значень (<20 г/добу для жінок, <30 г/добу для чоловіків)
Метаболічно асоційована стеатозна печінка (МАСП)	Стеатоз без або з мінімальною часточковою запальною інфільтрацією, без балонної дегенерації гепатоцитів; уживання алкоголю – нижче визначених порогів
МАСГ	Стеатогепатит у поєднанні з щонайменше одним метаболічним фактором ризику та відсутністю вживання алкоголю або його споживанням у кількостях, що самі по собі не призводять до ураження печінки
МАСГ високого ризику (Atrisk)	МАСГ із показником активності МАСХП (ПАМ) ≥4 та фіброзом стадії ≥F2 (пацієнти з високою ймовірністю прогресування до цирозу)
Показник активності МАСХП (ПАМ)	Сумарна оцінка стеатозу (03), балонної дегенерації (02) та часточкового запалення (03)
Стадія фіброзу	Стадії визначають на основі тяжкості та поширеності фіброзних змін печінкової тканини: • F1 (легкий фіброз): перисинусоїдальний (перицелюлярний) фіброз, переважно в зоні 3 • F2 (помірний фіброз): поєднання перисинусоїдального та портального фіброзу • F3 (виражений фіброз): мостовий фіброз (портальнопортальні або портальноцентральні септи) або цироз**
Клінічно значущий фіброз	Стадія ≥F2
Примітки. * – визначення МАСХП передбачає або повну відсутність уживання алкоголю, або його споживання в кількостях, які самі по собі не призводять до ураження печінки; ** – глибоке порушення архітектоніки печінки з формуванням регенераторних вузлів, оточених фіброзними септами; ЛПВЩ – ліпопротеїни високої щільності.

Метою запровадження нових назв (МАСХП і МАСГ) стало підкреслення патогенетичної ролі інсулінорезистентності (ІР) та метаболічної дисфункції, усунення потенційної стигматизації термінів «неалкогольний» і «жировий», а також спрощення клінічної діагностики завдяки включенню до визначення принаймні одного кардіометаболічного фактора ризику, що добре узгоджується з підходами, які давно використовують у менеджменті метаболічного синдрому та ЦД 2 типу.

У таблиці 3 узагальнено переваги оновлених термінів та наявні прогалини в знаннях. За даними популяційних досліджень, між НАЖХП і МАСХП наявна висока кореляція [16-18]. Під час аналізу їх відповідності серед 12 519 учасників Національного дослідження здоров’я та харчування (NHANES) III лише 5,3% випадків НАЖХП не відповідали критеріям МАСХП. Із 6429 дорослих із НАЖХП 99% відповідали критеріям МАСХП, причому 95% – виключно на підставі індексу маси тіла [17].

Таблиця 3. Переваги оновленої номенклатури МАСХП та напрями майбутніх досліджень
Переваги оновленого терміну МАСХП	Напрями майбутніх досліджень
Термін «метаболічна дисфункція» підкреслює ключову роль ІР та метаболічних порушень у патофізіології МАСХП	Вивчення гетерогенності захворювання у контексті ІР та інших метаболічних чинників у людей із МАСХП
Предіабет і ЦД тепер чітко визначені як кардіометаболічні фактори ризику МАСХП	• З’ясування ролі предіабету та субоптимально контрольованого ЦД у розвитку й прогресуванні МАСХП. • Визначення ролі різних типів ЦД (наприклад, ЦД 1 типу, діабету, пов’язаного з муковісцидозом тощо), а також нових субтипів/ендотипів діабету
Стеатоз у поєднанні з ≥1 кардіометаболічним фактором ризику (МАСХП) формує «позитивне» визначення та чітко відображає наявність метаболічної дисфункції, на відміну від попереднього терміну НАЖХП	• Дослідження зв’язку стеатозу з окремими кардіометаболічними факторами ризику та оцінка їхнього значення для прогнозу майбутніх печінкових і позапечінкових ускладнень. • Аналіз того, чи сприяє термін МАСХП більш точному встановленню діагнозу й своєчасному наданню пацієнтам спеціалізованої допомоги
Схожість визначень МАСХП і НАЖХП у популяційних дослідженнях дає змогу використовувати результати попередніх робіт	Вивчення природного перебігу та ефективності зміни способу життя при ізольованому стеатозі, особливо в молодих дорослих на етапі первинної допомоги
Заміна терміну «жировий» на «стеатотичний» допомагає уникнути потенційної стигматизації	Аналіз чинників, які можуть призводити до стигматизації, у різних етнічних, культурних і соціальноекономічних групах
Запровадження підгрупи МетАХП дає можливість виокремити пацієнтів, в яких поєднуються вживання алкоголю та кардіометаболічні фактори ризику	Вивчення природного перебігу МетАХП та оцінка ефективності різних втручань, спрямованих на уповільнення або запобігання прогресуванню ураження печінки

Значна кореляція між НАЖХП і МАСХП пояснюється дуже високою поширеністю надмірної маси тіла та ожиріння в популяції, а також тим, що 85% дорослих мають хоча б один кардіометаболічний фактор ризику, навіть без стеатозу [18].

Наразі предіабет і ЦД вважають важливими кардіометаболічними факторами ризику розвитку МАСХП, прогресування до вираженого фіброзу та цирозу [19]. Водночас для визначення ролі гіперглікемії у виникненні та прогресуванні МАСХП потрібні рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), оскільки наявні дані є неоднорідними: у частині робіт виявлено асоціацію між недостатнім контролем глікемії та розвитком стеатозу або фіброзу [20], тоді як в інших цей зв’язок був слабким або відсутнім [4, 21]. Досі також немає РКД, які б оцінювали вплив оптимального контролю глікемії на показники ураження печінки при МАСХП незалежно від впливу на ІР (наприклад, піоглітазон) чи зниження маси тіла (наприклад, агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду – 1 [ГПП‑1]). Важливо враховувати, що ЦД об’єднує широкий спектр етіологічних варіантів, багато з яких характеризуються переважанням інсулінової недостатності, а не ІР (наприклад, ЦД 1 типу, діабет, пов’язаний із муковісцидозом, панкреатогенний діабет та ін.), і за цих форм загальний ризик розвитку стеатогепатиту з клінічно значущим фіброзом є низьким [4, 22]. Крім того, нещодавні дослідження окреслили нові субтипи ЦД, які можуть характеризуватися підвищеною схильністю до МАСХП [23]. З огляду на це, майбутні дослідження мають охоплювати стратифікацію ризику та ретельне вивчення природного перебігу МАСХП у пацієнтів із різними субтипами ЦД.

Існують і додаткові аспекти, які треба враховувати під час впровадження нової номенклатури [24]. Майбутні дослідження мають оцінити відносну специфічність кожного кардіометаболічного фактора ризику, що входять до визначення МАСХП, у прогнозуванні печінкових ускладнень. Серед наведених чинників саме ЦД 2 типу та ожиріння мають найтісніший зв’язок із МАСХП, тоді як атерогенна дисліпідемія – найслабший. Водночас важливо враховувати, що частина кардіометаболічних факторів ризику може формуватися через механізми, не пов’язані з ІР [25], і в такому разі їхня інформативність у контексті асоціації з МАСХП може бути обмеженою. Незважаючи на це, зв'язок стеатозу з цими факторами ризику може сприяти підвищенню обізнаності клініцистів і поліпшенню своєчасності направлення пацієнтів, що потребує подальшого вивчення. Клініцистам треба пам’ятати, що наявність одного кардіометаболічного фактора ризику не виключає альтернативних причин стеатозу, для багатьох з яких існують специфічні методи лікування.

Сучасні дані також свідчать, що ожиріння збільшує ризик прогресування фіброзу в молодих дорослих із ЦД 2 типу [26]. Водночас у частини молодих пацієнтів спостерігають ізольований стеатоз з ІР без ожиріння чи виражених кардіометаболічних порушень [27]. Важливо своєчасно виявляти таких пацієнтів та проводити стратифікацію ризику, заохочуючи до зміни способу життя.

Відчуття стигматизації у зв’язку з ожирінням, а в окремих випадках – і в разі вживання терміну «жировий» у назві НАЖХП, впливає на значну частину людей із цим захворюванням і суттєво варіює в різних пацієнтів, лікарів та в різних регіонах світу [28]. Хоча оновлена номенклатура МАСХП частково може зменшити стигматизаційний компонент, залишається ще багато чинників, усунення яких потребує подальшої роботи. Крім того, було створено окрему категорію МетАХП для осіб із МАСХП, в яких споживання алкоголю перевищує поріг, прийнятий для класифікації МАСХП, але є нижчим, ніж при алкоголь-асоційованій хворобі печінки (ААХП) [15] (див. рис. 1). Майбутні дослідження мають вивчити природний перебіг МетАХП та оцінити вплив модифікації способу життя і фармакотерапії на запобігання розвитку цирозу в цієї групи пацієнтів.

Рис. 1. Зміни в номенклатурі СХП

Розділ 2. Епідеміологія: масштаб проблеми

Поширеність МАСХП при предіабеті та ЦД 2 типу

МАСХП нині є найпоширенішою причиною хронічних захворювань печінки, уражаючи понад 38% дорослого населення світу (2016-2019) та 7-14% дітей і підлітків [6, 29]. Поширеність МАСГ у загальній популяції оцінюють на рівні 5-7%, тоді як частка цирозу, пов’язаного з МАСХП, становить приблизно 1,8% [6].

Ці показники значно вищі серед людей із ЦД 2 типу: орієнтовна поширеність МАСХП сягає ∼70%, МАСГ – ∼35%, а цирозу, пов’язаного з МАСХП, – ∼7% [1-6, 30, 31].

Згідно з новими даними, поширеність МАСХП при предіабеті становить приблизно 37-50% [32]. Пацієнти з предіабетом мають у 2,5 раза вищу ймовірність МАСХП порівняно з тими, хто не має предіабету, у 8,5 раза – значущого фіброзу та майже в 6 разів – вираженого фіброзу [32].

Захворюваність на МАСХП при предіабеті та ЦД 2 типу

Показник захворюваності на МАСХП становить 49 випадків на 1 тис людино-років [6]. Двобічний зв’язок між ЦД 2 типу і МАСХП підтверджується тим, що в осіб із МАСХП частота виникнення ЦД 2 типу є удвічі вищою [33, 34]. Найважливішими предикторами розвитку предіабету та ЦД 2 типу є надмірна маса тіла або ожиріння та наявність МАСХП [34]. Крім того, ЦД 2 типу асоціюється з підвищеним відносним ризиком прогресування фіброзу [35-37], тоді як 15-38% людей із ЦД 2 типу мають МАСГ із клінічно значущим фіброзом або цирозом (також визначають як МАСГ високого ризику; див. визначення стадій фіброзу в табл. 2 і табл. 1) [1-6, 26, 31, 38]. Наявність МАСХП також пов’язана з підвищеною частотою інших метаболічно-асоційованих захворювань, зокрема ССЗ (зростання ризику на 43%), предіабету (на 69%), хронічної хвороби нирок (на 38%) та онкологічних захворювань (на 54%) [39].

Розділ 3. Діагностика

Обґрунтування скринінгу фіброзу печінки при предіабеті та ЦД

Будь-яка стратегія скринінгу ґрунтується на застосуванні адекватних діагностичних інструментів для своєчасного виявлення стану, який може призводити до тяжких ускладнень та підвищеної смертності. Це повною мірою стосується людей із ЦД 2 типу, в яких може бути МАСГ високого ризику (визначається як стеатогепатит із клінічно значущим фіброзом або фіброзом стадії ≥2) [50, 51]. У разі МАСГ високого ризику саме фіброз печінки є ключовою мішенню для скринінгу, оскільки він є найважливішим предиктором як печінкових, так і позапечінкових ускладнень у людей із МАСХП, причому ризик значно вищий саме при МАСГ високого ризику [52]. Низка професійних товариств [53-58], у тому числі ADA [59], рекомендують проводити скринінг осіб групи високого ризику з метою раннього виявлення МАСГ високого ризику та запобігання прогресуванню фіброзу і розвитку цирозу. Наявні дані свідчать, що скринінг із подальшим інтенсивним втручанням у спосіб життя або призначенням піоглітазону може бути економічно доцільним [60].

Стеатоз у людей із предіабетом та ЦД 2 типу

Діагностика стеатозу печінки в людей із предіабетом та ЦД 2 типу починається зі збору анамнезу та проведення лабораторних досліджень. Хоча ультразвукове дослідження (УЗД) печінки раніше широко застосовували для виявлення стеатозу, підвищена ехогенність є недостатньо специфічною ознакою, оскільки результат залежить від досвіду виконавця, а чутливість УЗД у разі стеатозу легкого ступеня достатньо низька [61]. З огляду на те що в людей з ожирінням та предіабетом або ЦД 2 типу передтестова ймовірність стеатозу є високою (≥70%) [1-6], для підтвердження діагнозу стеатозу можна переходити безпосередньо до оцінки ризику фіброзу без проведення УЗД. Крім того, ведення пацієнта визначається наявністю клінічно значущого фіброзу, а не фактом стеатозу як таким. Відповідно, фокус діагностики змістився на визначення тяжкості фіброзу (тобто МАСГ високого ризику), який тісно пов’язаний із прогнозом та ризиком клінічних ускладнень. У рамках обстеження для виявлення фіброзу або як наступний етап, коли діагноз є навизначеним при підвищенні рівня АЛТ чи АСТ, стеатоз можна діагностувати за допомогою контрольованого параметра ослаблення (Controlled Attenuation Parameter, CAP), отриманого під час вібраційно-контрольованої транзиторної еластографії (Vibration-Controlled Transient Elastography, VCTE). CAP >280 дБ/м з високою ймовірністю свідчить про наявність стеатозу. Магнітно-резонансна томографія залишається золотим стандартом для підтвердження діагнозу стеатозу (зокрема, МРТ-PDFF або 1H-MRS) [62, 63].

У частини пацієнтів можуть визначатися підвищені рівні амінотрансфераз. У людей із МАСХП підвищений уміст АЛТ може свідчити про стеатогепатит, але не обов’язково вказує на наявність тяжкого фіброзу або цирозу [1, 64-66]. У таких випадках необхідно виключити інші причини ураження печінки, зокрема вірусні гепатити B і C та ААХП (див. табл. 2). Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендують одноразовий універсальний скринінг на гепатити B [67] і C [68] усім дорослим віком понад 18 років. Гепатит C наразі є виліковним у переважної більшості пацієнтів. Регулярне вживання алкоголю, особливо за наявності ожиріння, значно посилює ризик ураження печінки та пов’язаної з ним смертності. Важливо, щоб клініцисти могли провести базову оцінку ймовірності ААХП (див. табл. 3). Поєднання метаболічних факторів ризику зі споживанням алкоголю в межах 20-50 г/добу для жінок і 30-60 г/добу для чоловіків необхідно розглядати як можливу ознаку МетАХП (див. рис. 1). Людям, які регулярно вживають алкоголь, необхідно надавати відповідні рекомендації та забезпечувати корекцію поведінкових факторів (див. розділ 8. Вживання алкоголю та здоров’я печінки). Якщо ж причини підвищення рівнів амінотрансфераз залишаються незрозумілими, може бути потрібна консультація гепатолога (див. табл. 3).

Стратифікація ризику фіброзу

Дорослим із ЦД 2 типу треба проводити двоетапну оцінку для виявлення МАСГ високого ризику, оскільки стадія фіброзу є ключовим показником тяжкості ураження та тісно пов’язана з імовірністю розвитку цирозу. На рисунку 2 наведено рекомендовані НІТ для первинної та вторинної стратифікації ризику фіброзу, а також оптимальний маршрут ведення пацієнтів із високим ризиком МАСХП. (див. табл. 1 і табл. 4).

Рис. 2. Діагностичний алгоритм стратифікації ризику та профілактики цирозу в осіб із МАСХП

Перший етап двоетапного підходу передбачає проведення лабораторних досліджень: розширеної біохімічної панелі та загального аналізу крові. Дані про рівні АЛТ і АСТ, кількість тромбоцитів і вік дають можливість розрахувати простий неінвазивний показник фіброзу печінки – індекс FIB‑4 (див. рис. 2, табл. 4).

Таблиця 4. Рекомендовані тести для первинної (FIB‑4) та вторинної (VCTE, ELF) стратифікації ризику фіброзу печінки в людей із високим ризиком МАСХП*

FIB‑4

• Розраховують з огляду на вік, рівні АСТ та АЛТ і кількість тромбоцитів.

• Первинний тест для виявлення клінічно значущого фіброзу (стадія ≥F2).

• Якщо значення FIB‑4 >1,3 – потрібна додаткова стратифікація ризику.

• Калькулятор: https://www.mdcalc.com/calc/2200/fibrosis‑4fib‑4indexliverfibrosis

VCTE

Метод візуалізації, який дає можливість визначити жорсткість печінки (LSM) та широко валідований порівняно з гістологічним дослідженням як сурогатний маркер стадії фіброзу.

• Вторинний тест для виявлення клінічно значущого фіброзу (стадія ≥F2).

Діагностичні порогові значення**:

• LSM >8 кПа ® стадія ≥F2 (клінічно значущий фіброз).

• LSM >10 кПа ® стадія F3 (виражений фіброз) або ≥F3.

• LSM >15 кПа ® стадія F4 (цироз)

ELF

Аналіз крові, що дає змогу виявляти пацієнтів із вираженим фіброзом та підвищеним ризиком цирозу або інших ускладнень, пов’язаних з ураженням печінки.

• Показник визначають за рівнями трьох білків, пов’язаних із фіброзом печінки [гіалуронова кислота, Nкінцевий пропептид проколагену III типу (PIIINP), тканинний інгібітор металопротеїназ‑1 (TIMP‑1)].

• Вторинний тест для виявлення клінічно значущого фіброзу (стадія ≥F2).

Діагностичні пороги:

• ELF >9,8 ® стадія F3 або F4.

• ELF >11,2 ® стадія F4 (цироз)

Примітка. * – оскільки результати НІТ характеризуються значною міжіндивідуальною варіабельністю та перекриттям довірчих інтервалів на різних стадіях фіброзу, їх потрібно інтерпретувати в контексті ймовірності певного ступеня ураження печінки, а не як абсолютне підтвердження діагнозу, яке може надати лише біопсія.

Використання FIB‑4 на початковому етапі має кілька суттєвих переваг: він легкий у застосуванні, недорогий, має високу негативну прогностичну цінність для виключення вираженого фіброзу [69, 70], а також є інформативним у динаміці: як вихідні значення, так і зміни FIB‑4 з часом дають змогу прогнозувати клінічні наслідки в людей із МАСХП [71-76], у тому числі при ЦД 2 типу [77].

Розділ 4. Лікування

Ведення дорослих із МАСХП потребує роботи багатопрофільної команди, у складі якої можуть бути лікарі первинної ланки, ендокринологи, медичні сестри, фахівці з клінічної нутриціології, спеціалісти з догляду та навчання пацієнтів із ЦД (Diabetes Care and Education Specialists, DCES), з поведінкової медицини, команди з лікування ожиріння, фармацевти, гепатологи та ін. Комплексний план ведення передбачає зміну способу життя, контроль маси тіла та фармакотерапію, спрямовану на профілактику ССЗ і розвитку цирозу при МАСГ [59].

Модифікація способу життя

Здоровий спосіб життя є базовим компонентом лікування пацієнтів із ЦД 2 типу та МАСХП. На рисунку 3 наведені основні втручання щодо зміни способу життя. У пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням ступінь зниження ваги зазвичай корелює з покращенням глікемічного контролю, підвищенням чутливості до інсуліну та поліпшенням гістологічної картини при МАСГ, у тому числі зі зменшенням фіброзу [122, 123]. Зменшення маси тіла на ≥5% загальної ваги знижує вираженість стеатозу, тоді як для регресії стеатогепатиту зазвичай потрібне зниження ваги більш ніж на 5% [56, 122, 124, 125]. Дані багатьох досліджень свідчать, що для зменшення вираженості фіброзу нерідко необхідне суттєвіше зниження маси тіла (≥10%), при цьому індивідуальна відповідь може значуще відрізнятися [56, 57, 122, 124].

Рис. 3. Модифікація способу життя в осіб із ЦД та МАСХП або МАСГ

Водночас у частини пацієнтів гістологічні поліпшення можливі й при менш вираженому зниженні ваги, тоді як в інших навіть суттєва втрата ваги супроводжується лише помірним ефектом.

Модифікація харчування

Раціон потрібно підбирати індивідуально, з урахуванням соціальних, культурних, робочих та фінансових умов пацієнта, і подавати у форматі, який легко впровадити на практиці. Різні дієтичні підходи – з меншим умістом жирів чи вуглеводів, середземноморський тип дієти, DASH-дієта (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH – це план харчування, розроблений для зниження високого артеріального тиску, в основі – вживання великої кількості фруктів, овочів, цільнозернових продуктів, нежирних молочних продуктів, а також риби, птиці, бобових та горіхів, при обмеженні солі, цукру, червоного м’яса та насичених жирів), харчування з високим умістом білка, заміна прийомів їжі або інтервальне голодування – загалом мають подібну ефективність у зменшенні вираженості стеатозу [129, 130]. Проте їхній вплив на стеатогепатит і фіброз поки що недостатньо вивчений [122]. Найпереконливіші довгострокові дані щодо зниження кардіометаболічних ризиків і смертності отримані щодо середземноморського типу харчування – з акцентом на овочі, фрукти, цільнозернові продукти та корисні жири [122, 129-131]. Саме він рекомендований сучасними настановами з менеджменту МАСХП [55, 56, 58, 59, 122].

Споживання алкоголю підвищує ризик цирозу та ГЦК [132]. Пацієнтам із МАСГ високого ризику необхідно повністю уникати вживання алкоголю.

Фізична активність

Структуровані фізичні навантаження в людей із МАСХП сприяють зниженню ІР, плазмових рівнів амінотрансфераз і вираженості стеатозу [133-136]. Хоча чинні настанови рекомендують людям із ЦД, МАСХП або МАСГ щонайменше 150 хв фізичної активності середньої інтенсивності або 75 хв активності високої інтенсивності на тиждень, а також силові вправи 2-3 рази на тиждень [126, 138], план фізичної активності потрібно адаптувати індивідуально – з урахуванням потреб, можливостей, цілей та уподобань пацієнта. Важливо також забезпечити пацієнта ресурсами, які підтримують мотивацію та сприяють довготривалому дотриманню рекомендацій [126].

Необхідно заохочувати менше часу проводити сидячи та робити короткі (~10 хв) перерви на активність, наприклад ходьбу, поступово наближаючися до рекомендованих рівнів фізичної активності [126]. Силові тренування можуть зменшувати ризик саркопенії та сприяти збереженню функціональної активності [133, 139].

Поведінкове здоров’я

Усім пацієнтам із ЦД 2 типу та МАСХП треба забезпечити психосоціальну підтримку для поліпшення якості життя. Доказові підходи, які продемонстрували ефективність у веденні ЦД 2 типу, передбачають когнітивно-поведінкову терапію, майндфулнес-терапію та/або фармакотерапію [126].

Освіта та підтримка пацієнтів щодо самоконтролю ЦД (Diabetes Self-Management Education and Support, DSMES)

Надання послуг DSMES фахівцем із догляду та навчання пацієнтів із ЦД доведено сприяє зміні поведінки в людей із ЦД 2 типу. Пацієнтам із ЦД 2 типу та МАСХП такі послуги потрібно пропонувати щонайменше раз на рік.

Фармакотерапія ожиріння та роль метаболічної хірургії при МАСХП

Фармакологічне лікування ожиріння при МАСХП. На тлі оптимізації способу життя як важливий елемент лікування пацієнтів із ЦД та надмірною масою тіла / ожирінням при МАСХП варто розглядати фармакотерапію. Лише модифікації способу життя, як правило, недостатньо для досягнення або підтримання довготривалої втрати ваги в тому обсязі, який зазвичай необхідний для регресії стеатогепатиту та фіброзу (>10%) [56, 57, 122].

Фармакологічне лікування ожиріння в пацієнтів із МАСХП має бути індивідуалізованим, з оцінкою потенційної користі й ризиків, вартості терапії та регулярним переглядом ефективності обраної стратегії. На рисунку 4 наведено підходи до ведення МАСХП залежно від тяжкості ураження печінки та доступних фармакологічних опцій для лікування ожиріння або ЦД 2 типу, які можуть сприяти регресії стеатогепатиту, а також специфічні засоби для лікування МАСГ (наприклад, ресметиром).

Рис. 4. Алгоритм лікування МАСХП у людей із предіабетом або ЦД

Метаболічна хірургія при МАСХП. Метаболічна (баріатрична) хірургія в пацієнтів із ЦД поліпшує глікемічний контроль, сприяє ремісії ЦД [165] та знижує ризик розвитку ССЗ [146, 166-168]. У більшості випадків вона значуще впливає і на печінкові прояви: зменшення проявів стеатозу спостерігають у 70-80% пацієнтів, зникнення запалення та балонної дистрофії гепатоцитів – у 50-75%, а регрес фіброзу – у 30-40% [169, 170]. Метаболічна хірургія також зменшує ризик розвитку ГЦК [170, 171] та інших видів раку [171].

Хоча більшість даних отримано з ретроспективних або спостережних досліджень типу «випадок–контроль», доступні і дані РКД за участю 288 дорослих із МАСГ, підтвердженими результатами біопсії, в якому порівнювали ефективність модифікації способу життя та оптимальної медикаментозної терапії з шунтуванням за Ру або поздовжньою резекцією шлунка [172].

Фармакологічне лікування ЦД 2 типу при МАСХП. Приблизно 15-20% дорослих із ЦД 2 типу [1, 2, 4, 21, 175] мають МАСГ високого ризику, що без належного лікування може прогресувати до цирозу [1, 2, 4, 21, 176, 177]. Частота цього стану є порівнянною або навіть вищою, ніж у разі інших ускладнень ЦД, зокрема діабетичної нефропатії, ретинопатії чи нейропатії. Хоча жоден цукрознижувальний препарат офіційно не схвалений для лікування МАСХП, у фармакотерапії ЦД доцільно віддавати перевагу засобам, що мають доказову ефективність щодо МАСГ у дослідженнях фази 2 та одному дослідженні фази 3 – зокрема, арГПП‑1, піоглітазону та комбінації ГІП/арГПП‑1 (тірзепатиду) [154, 178, 179]. Ці препарати не лише забезпечують контроль глікемії, а й сприяють зменшенню запальних і метаболічних змін у печінці, пов’язаних зі стеатогепатитом (див. рис. 4). Ефективних фармакологічних методів лікування цирозу наразі немає. У таблиці 5 узагальнено сучасні дані щодо впливу різних цукрознижувальних препаратів (ЦЗП) на перебіг МАСХП і їхні додаткові кардіоренальні переваги.

Таблиця 5. Вплив ЦЗП на печінкові і кардіоренальні параметри при МАСХП і МАСГ
Препарат	Стеатоз печінки	Стеатогепатит	Фіброз	Зменшення прогресування фіброзу	АССЗ	ХХН	СН	Ризик ПР (ШКТ)	Ризик гіпоглікемії
Семаглутид* (арГПП‑1)	Потенційна користь	Потенційна користь	Потенційна користь	Потенційна користь	Корисний	Корисний	Корисний	Високий	Низький
Тирзепатид** (комбінація ГІП/арГПП‑1)	Потенційна користь	Потенційна користь	Потенційна користь	Потенційна користь	Корисний	Корисний	Корисний	Високий	Низький
Піоглітазон* (ТЗД)	Потенційна користь	Потенційна користь	Потенційна користь	Потенційна користь	Корисний	Нейтральний	Нейтральний	Високий	Низький
іНЗКТГ‑2	Потенційна користь	?	?	?	Корисний	Корисний	Корисний	Низький	Низький
Метформін	Нейтральний	?	?	Потенційна користь?	Нейтральний	Нейтральний	Нейтральний	Низький	Низький
іДПП‑4	Нейтральний	?	?	?	Нейтральний	Нейтральний	Нейтральний	Низький	Низький
Інсулін	Потенційна користь	Потенційна користь	?	?	Нейтральний	Нейтральний	Нейтральний	Низький	Високий
ПСС	?	?	?	?	Нейтральний	Нейтральний	Нейтральний	Низький	Високий
Примітки. АССЗ – атеросклеротичні ССЗ; ХХН – хронічна хвороба нирок; СН – серцева недостатність; ПР (ШКТ) – гастроінтестинальні побічні ефекти; ПСС – препарати сульфонілсечовини; * – єдиний арГПП‑1 із доведеною ефективністю в РКД фази 2 та 3 з гістологічними кінцевими точками при МАСГ; ** – єдина доступна комбінація ГІП/арГПП‑1 із підтвердженими гістологічними результатами в РКД фази 2 при МАСГ; піоглітазон і тирзепатид вважають потенційно корисними, за даними досліджень фази 2.

Фармакотерапія МАСГ

Ресметиром – це селективний агоніст β-ізоформи рецептора тиреоїдних гормонів (THR-β) [215], схвалений на початку 2024 року для лікування МАСГ зі стадіями фіброзу F2-F3. Його спрямованість саме на THR-β, що переважно експресується в печінці, нирках, гіпофізі та мозковій тканині, дає змогу мінімізувати небажані ефекти, пов’язані з активацією THR-α в кістковій і серцевій тканині. Ресметиром знижує вираженість стеатозу за допомогою механізмів, які ще повністю не з’ясовані, зокрема шляхом поліпшення функції мітохондрій та посилення конверсії тироксину (T4) у трийодтиронін (T3) у печінці.

У пацієнтів з ожирінням та ЦД 2 типу ключовим залишається максимальне покращення способу життя та оптимальна медикаментозна терапія препаратами, що мають потенційну користь у лікуванні МАСГ – арГПП‑1, піоглітазоном, їх комбінацією, або комбінацією ГІП/арГПП‑1 (тирзепатид) [59]. Призначати ресметиром має гепатолог або гастроентеролог із відповідним досвідом ведення МАСГ, у межах командного міждисциплінарного підходу, з обов’язковим урахуванням індивідуальних клінічних особливостей, співвідношення користь–ризик та фінансової доступності терапії. Моніторинг лікування треба здійснювати відповідно до актуальних рекомендацій Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (American Association for the Study of Liver Disease, AASLD) [216].

Розділ 5. Необхідність формування міждисциплінарних команд

Роль первинної ланки

Ведення пацієнтів із ЦД 2 типу та МАСХП є найбільш ефективним за участі скоординованої міждисциплінарної команди, яка забезпечує профілактику, скринінг, діагностику, модифікацію способу життя, фармакотерапію та моніторинг. Ключову роль у цьому процесі відіграє лікар первинної ланки, який координує ведення пацієнта (рис. 5).

Рис. 5. Міждисциплінарні команди, принципи ведення та моніторинг стану печінки в пацієнтів із ЦД та МАСХП

Розділ 6. Менеджмент ЦД при цирозі

Цироз печінки суттєво впливає на перебіг та лікування ЦД. Порушення функції печінки посилює ІР і погіршує толерантність до глюкози, що пояснює підвищену частоту ЦД серед людей із цирозом [227]. Найвищі показники спостерігають у пацієнтів із цирозом, пов’язаним із МАСХП, та криптогенним цирозом – 56% і 51% відповідно [228].

Лікування ЦД у таких пацієнтів має низку особливостей. Підхід залежить від того, чи є цироз компенсованим, чи вже декомпенсованим, тобто супроводжується зниженням синтетичної функції печінки або ускладненнями портальної гіпертензії [19]. Важливо враховувати, що МАСХП може підвищувати ризик тяжких гіпоглікемій у дорослих із ЦД 2 типу [237]. А серед осіб із ЦД 2 типу пацієнти з цирозом мають значно вищий ризик тяжких гіпоглікемій та смертності порівняно з тими, в кого цирозу немає [238]. Як показано на рисунку 6, патогенез цирозу охоплює кілька чинників, що підвищують ризик тяжких гіпоглікемій: порушення функції нирок і кахексія, частіша потреба в інсулінотерапії на тлі зниженого ниркового кліренсу, а також когнітивні розлади, які зменшують здатність розпізнавати симптоми гіпоглікемії та можуть призводити до помилкового трактування її як прояву печінкової енцефалопатії.

Рис. 6. Складнощі в розпізнаванні гіпоглікемії під впливом чинників ризику при цирозі

Додатковим ризиком є прийом неселективних β-блокаторів, які використовують для лікування портальної гіпертензії. Вони можуть маскувати типові адренергічні симптоми (тремор, тахікардію), тим самим ускладнюючи діагностику гіпоглікемії. З огляду на ці фактори, у пацієнтів із декомпенсованим цирозом доцільно встановлювати менш суворі, індивідуалізовані цілі глікемії [239].

Створення міждисциплінарної команди (сімейний лікар, дієтолог, ендокринолог / фахівець із ведення ЦД, гепатолог та інші спеціалісти) є найкращою практикою у веденні пацієнтів із цирозом. Освіта з питань діабету та харчування, зокрема забезпечення високого споживання білка (1,2-1,5 г/кг/добу), і регулярна фізична активність (за можливості) можуть допомогти запобігти саркопенії, яка є частою проблемою при цирозі [122, 240].

Навчання пацієнтів використанню глюкагону для лікування тяжкої гіпоглікемії, а також застосуванню засобів моніторингу глюкози [241] здатне зменшити ризик ускладнень, пов’язаних із гіпоглікемією на тлі прийому ЦЗП. Системи безперервного моніторингу глюкози можуть широко використовуватися в цій категорії пацієнтів у майбутньому; на сьогодні їхня ефективність підтверджена в невеликих пілотних дослідженнях (proof-of-concept) [241, 242], і вони можуть бути особливо корисними завдяки функції попереджень про гіпоглікемію.

Розділ 7. ЦД і ГЦК

У низці ретроспективних і проспективних досліджень встановлено, що ЦД 2 типу є незалежним фактором, який підвищує ризик розвитку ГЦК у 2-4 рази [31, 177, 253-257]. Значною мірою цей зв’язок пояснюється розвитком і прогресуванням МАСХП.

Попри те що поєднання ЦД і МАСХП відносить пацієнтів до групи підвищеного ризику щодо ГЦК, абсолютний ризик залишається порівняно низьким і варіабельним [258]. Тому чинні рекомендації не передбачають скринінгу на ГЦК у таких пацієнтів за відсутності цирозу. Водночас особи з ускладненнями ЦД та/або недостатнім глікемічним контролем – особливо за підвищеного показника FIB‑4 – потребують пильнішого спостереження, оскільки це може свідчити про вищу ймовірність розвитку цирозу [258, 259]. У низці досліджень також зазначали, що тривалість ЦД та супутні метаболічні порушення додатково підвищують ризик ГЦК.

Поліпшення глікемічного контролю може зменшувати ризик цирозу та ГЦК у пацієнтів із ЦД, однак це питання залишається недостатньо вивченим. Дослідження за участю осіб із ЦД 2 типу демонструють зниження частоти ГЦК на тлі терапії метформіном, але водночас – підвищення ризику при використанні комбінації метформіну з похідними сульфонілсечовини або з інсуліном; аналогічно, поєднання пероральних препаратів з інсулінотерапією також асоціювалося з вищим ризиком ГЦК [259, 260]. Належний контроль глікемії був пов’язаний зі зниженням ризику ГЦК на 31% [259]. Профілактичний потенціал нових ЦЗП щодо ГЦК поки що залишається невизначеним, але є важливим напрямом для подальших досліджень. Хоча арГПП‑1, іНЗКТГ‑2 та піоглітазон у популяційних дослідженнях асоціювалися зі зменшенням частоти цирозу, їхня ефективність у запобіганні розвитку ГЦК наразі не має переконливих доказів [234, 252, 261]. Загалом, між спостережними дослідженнями існує суттєва неоднорідність, а корекція впливу численних супутніх факторів залишається складною, що потребує обережності при інтерпретації зв’язків між застосуванням антидіабетичних препаратів і ризиком ГЦК.

Розділ 8. Вживання алкоголю та здоров’я печінки

У пацієнтів із цирозом під час початкового обстеження обов’язково оцінюють уживання алкоголю (див. табл. 3). У людей з ожирінням та ЦД алкоголь чинить посилений негативний вплив: підсилює ІР, зумовлює хронічне ураження печінки, прискорює прогресування фіброзу й цирозу, підвищує ризик розвитку ГЦК та загальну печінкову смертність [132]. Тому пацієнтам із ЦД та хронічними захворюваннями печінки необхідно повністю відмовитися від уживання алкоголю. Навіть незначні його кількості можуть виступати кофактором розвитку стеатогепатиту та посилювати прогресування фіброзу, а надмірне вживання алкоголю здатне підвищувати ризик виникнення ЦД 2 типу в генетично схильних осіб, зумовлюючи печінкову і периферичну ІР і створюючи хронічне навантаження на β-клітини підшлункової залози. Уживання алкоголю класифікують як легке – <20 г/добу для жінок і <30 г/добу для чоловіків, помірне – 21-39 г/добу для жінок і 3-59 г/добу для чоловіків, надмірне – ≥40 г/добу для жінок і ≥60 г/добу для чоловіків.

Хоча ранні роботи описували можливий захисний вплив алкоголю на кардіометаболічні ризики, подальші дослідження показали, що регулярне помірне його споживання (>20 г/добу) асоціюється з нижчими шансами на регрес МАСГ і вищими ризиками цирозу, ГЦК та позапечінкових пухлин [264-268].

Алкоголь також може негативно впливати на контроль глікемії в людей із ЦД, незалежно від призначеної цукрознижувальної терапії [269-271]. Щоб краще оцінювати ризики, потрібні подальші дослідження, які враховуватимуть тип, частоту, характер і тривалість уживання алкоголю в пацієнтів із поєднаними метаболічними й печінковими порушеннями.

Висновки

Сьогодні достеменно відомо, що дорослі з предіабетом або ЦД 2 типу мають найвищий ризик розвитку МАСХП. Приблизно кожна 5-та людина з ЦД 2 типу має клінічно значущий фіброз і перебуває у групі високого ризику прогресування до цирозу на тлі МАСХП (тобто має МАСГ високого ризику), що є однією з провідних причин трансплантації печінки у США. МАСХП також асоціюється з підвищеною ймовірністю розвитку ГЦК, позапечінкових злоякісних новоутворень і ССЗ.

В осіб із предіабетом або ЦД 2 типу потрібно оцінювати ризик МАСГ високого ризику за допомогою двоетапного підходу (FIB‑4 ± VCTE-LSM), щоб визначити наявність клінічно значущого фіброзу або цирозу. Це консенсусне повідомлення підкреслює, що своєчасне виявлення і належний менеджмент можуть запобігти прогресуванню фіброзу до цирозу в людей із предіабетом та ЦД 2 типу – так само, як це вже доведено для мікросудинних ускладнень ЦД (ретинопатії, нефропатії, нейропатії) та ССЗ. Поєднання роботи міждисциплінарних команд, більшої обізнаності та своєчасних дій медичних працівників, якісної освіти пацієнтів, впровадження ефективних моделей медичної допомоги і проактивних рішень у сфері охорони здоров’я можуть сприяти зміні клінічної практики й, у підсумку, поліпшити результати лікування та якість життя людей із ЦД і МАСХП.

Список літератури – у редакції.

За матеріалами: Kenneth Cusi, Manal F. Abdelmalek, Caroline M. Apovian et al. Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) in People With Diabetes: The Need for Screening and Early Intervention. A Consensus Report of the American Diabetes Association, Diabetes Care Volume 48, July 2025.

Друкується в скороченому обсязі.

Повну версію дивіться: https://diabetesjournals.org/care/ article/48/7/1057/160536/ Metabolic-Dysfunction-Associated-Steatotic-Liver

Підготувала Ганна Кирпач

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 4 (72) 2025 р.