9 серпня, 2026
Фармакотерапія ожиріння в дорослих. Оновлення Канадських клінічних рекомендацій 2025 року
Стійке зниження маси тіла в людей з ожирінням супроводжується поліпшенням загального стану здоров’я [1-3]. Утім модифікація способу життя без фармакотерапії (ФТ) зазвичай забезпечує лише відносно невелике зниження маси тіла (у межах 3-5%). Як правило, такий ефект не зберігається в довгостроковій перспективі і часто є недостатнім для усунення або зменшення тяжкості більшості ускладнень, пов’язаних із надлишковою жировою тканиною [4-6]. Поряд із психологічною підтримкою, метаболічною та баріатричною хірургією, а також у поєднанні з корекцією харчування та підвищенням рівня фізичної активності ФТ є одним із ключових компонентів лікування ожиріння. Ці підходи мають застосовуватися індивідуально для кожного пацієнта з метою зменшення маси тіла та оптимізації параметрів здоров’я [7]. У цих рекомендаціях – оновлені положення щодо ФТ, викладені в Канадських клінічних настановах із ведення дорослих з ожирінням 2020 року [7, 8], а також у перегляді рекомендацій щодо ФТ ожиріння 2022 року [9].
Оновлення ґрунтується на аналізі сучасних даних щодо ефективності та безпеки лікарських засобів (ЛЗ) для лікування ожиріння, які на сьогодні схвалені Health Canada (Міністерство охорони здоров’я Канади). З часу попереднього оновлення в Канаді було зареєстровано два нові препарати для лікування ожиріння – тирзепатид [10] і сетмеланотид [11]. Водночас з’являється дедалі більше ЛЗ інкретинового ряду, зокрема агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1) та подвійних агоністів рецепторів глюкозозалежного інсулінотропного поліпептиду (ГІП) і ГПП‑1. [12]. Накопичення нових доказів свідчить, що ФТ ожиріння може забезпечувати додаткові переваги для лікування окремих станів, пов’язаних з ожирінням.
В оновленні 2025 року за основу взято принципи, закладені в Канадських клінічних настановах щодо ожиріння в дорослих 2020 року [8], зокрема акцент на пацієнт-орієнтований підхід, спільне прийняття рішень, а також на визнання і зменшення стигматизації та упередженого ставлення щодо маси тіла у клінічній практиці. Рекомендації щодо ФТ ожиріння завжди передбачають проведення комплексної оцінки стану пацієнта та, за можливості, усунення чинників, які сприяють розвитку ожиріння. Препарати для лікування ожиріння рекомендується застосовувати в поєднанні з модифікацією способу життя, у тому числі з корекцією харчування та фізичною активністю.
Усі рекомендації щодо ФТ в цьому оновленні є або новими, або переглянутими. Вони враховують і відображають накопичення доказової бази, що підтримує індивідуалізований, доказово обґрунтований підхід, який узгоджується з цілями пацієнта, наявними в нього станами, пов’язаними з ожирінням, а також принципами спільного прийняття клінічних рішень.
Сфера застосування
У цих рекомендаціях розглядається застосування ФТ в пацієнтів віком від 18 років з ожирінням та пов’язаними з масою тіла порушеннями здоров’я. Насамперед ці настанови призначені для лікарів первинної ланки, однак вони є релевантними для всіх клініцистів, які надають допомогу дорослим з ожирінням – як із супутніми станами, пов’язаними з надлишковою масою тіла, так і без них. Вони також можуть бути корисними для викладачів, осіб, які формують політику у сфері охорони здоров’я, представників страхових організацій, людей з ожирінням та членів їхніх сімей.
Стосовно пацієнтів віком до 18 років, потрібно керуватися клінічними настановами Obesity Canada (національної організації, що займається питаннями дослідження та лікування ожиріння) 2025 року щодо лікування ожиріння в дітей [13].
Рекомендації
Розроблено 13 рекомендацій (табл. 1) [14-47], які мають на меті надати клініцистам практичні орієнтири щодо вибору, початку та довготривалого застосування ФТ при ожирінні.
|
Таблиця 1. Рекомендації щодо ФТ ожиріння в дорослих |
|
|||
|
№ |
Рекомендація |
Рівень доказовості; сила рекомендації |
|
|
|
1 |
Рекомендується використовувати показники абдомінального ожиріння (за можливості з урахуванням статево та етнічноспецифічних порогових значень), зокрема окружність талії (ОТ), співвідношення ОТ до окружності стегон (ОС) або ОТ до зросту, разом з етнічно специфічними порогами індексу маси тіла (ІМТ) або наявністю ускладнень, пов’язаних із надлишковою жировою тканиною, для прийняття рішення щодо початку ФТ [1417] |
Рівень доказовості 3; сила рекомендацій C |
|
|
|
2 |
Пропонується індивідуалізувати рішення щодо початку ФТ ожиріння в дорослих із надлишковою жировою тканиною в поєднанні з модифікацією способу життя, з урахуванням цінностей, побажань і терапевтичних цілей пацієнта, щоб забезпечити ефективний, безризиковий, культурно прийнятний і доступний для тривалого застосування підхід |
Рівень доказовості 4; сила рекомендацій D (консенсус) |
|
|
|
3 |
ФТ ожиріння в поєднанні з модифікацією способу життя треба пропонувати пацієнтам з ІМТ ≥30 * або ІМТ ≥27* за наявності ускладнень, пов’язаних із надлишковою жировою тканиною: • семаглутид 2,4 мг 1 раз на тиждень (ІМТ ≥27*) (рівень доказовості 1a; сила рекомендацій A) [18]; • тирзепатид 5 мг, 10 мг або 15 мг 1 раз на тиждень (ІМТ ≥27*) (рівень доказовості 1a; сила рекомендацій A) [19]; • ліраглутид 3 мг щодня (ІМТ ≥27*) (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [20]; • налтрексон/бупропіон 16 мг/180 мг двічі на добу (ІМТ 2745*) (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [21]; • орлістат 120 мг 3 рази на добу (ІМТ 2847*) (рівень доказовості 2a; сила рекомендація B) [22] |
Див. рекомендацію |
|
|
|
4 |
ФТ ожиріння в поєднанні з модифікацією способу життя треба застосовувати тривало (за умови ефективності) для: 1. Запобігання повторному набору маси тіла та втраті метаболічних переваг: • семаглутид 2,4 мг 1 раз на тиждень (рівень доказовості 1a; сила рекомендацій A) [23]; • тирзепатид 10 мг або 15 мг 1 раз на тиждень (рівень доказовості 1a; сила рекомендацій A) [24]; • орлістат 120 мг 3 рази на добу (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [22]. 2. Підтримання зниження маси тіла після модифікації способу життя: • ліраглутид 3 мг щодня (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [25]; • орлістат 120 мг 3 рази на добу (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [26]; • тирзепатид 10 мг або 15 мг 1 раз на тиждень (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [27] |
Див. рекомендацію |
|
|
|
5 |
Для зниження частоти серйозних несприятливих серцевосудинних подій у дорослих зі встановленим атеросклеротичним серцевосудинним захворюванням (АСССЗ) та ІМТ ≥27* на додачу до стандартної терапії АСССЗ рекомендується застосовувати: • семаглутид 2,4 мг 1 раз на тиждень [28] |
Рівень доказовості 2а; сила рекомендацій B |
|
|
|
6 |
ФТ ожиріння в поєднанні з модифікацією способу життя необхідно пропонувати пацієнтам із серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ) та ІМТ ≥30*, на додачу до стандартної терапії, для зниження маси тіла та: 1. Зменшення комбінованого ризику серцевосудинної смерті або прогресування СН: • тирзепатид 15 мг 1 раз на тиждень [29]. 2. Зменшення вираженості симптомів СН: • семаглутид 2,4 мг 1 раз на тиждень [30]; • тирзепатид 15 мг 1 раз на тиждень [29] |
Рівень доказовості 1а; сила рекомендацій A |
|
|
|
7 |
ФТ ожиріння в поєднанні з модифікацією способу життя треба пропонувати людям, які живуть із предіабетом, для зниження маси тіла та: 1. Зниження ризику прогресування до цукрового діабету (ЦД) 2 типу: • ліраглутид 3 мг щодня (ІМТ ≥27*) (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [31]; • орлістат 120 мг 3 рази на добу (ІМТ ≥30*) (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [32]; • тирзепатид 5 мг, 10 мг або 15 мг 1 раз на тиждень (ІМТ ≥27*) (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [33]. 2. Досягнення нормоглікемії: • семаглутид 2,4 мг 1 раз на тиждень (ІМТ ≥30*) (рівень доказовості 1a; сила рекомендацій A) [34] |
Див. рекомендацію |
|
|
|
8 |
ФТ ожиріння в поєднанні з модифікацією способу життя треба пропонувати людям, які живуть із ЦД 2 типу, для зниження маси тіла та поліпшення глікемічного контролю: • семаглутид 2,4 мг 1 раз на тиждень (ІМТ ≥27*) (рівень доказовості 1a; сила рекомендацій A) [35]; • тирзепатид 10 мг або 15 мг 1 раз на тиждень (ІМТ ≥ 27*) (рівень доказовості 1a; сила рекомендацій A) [36]; • ліраглутид 3 мг щодня (ІМТ ≥27*) (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [37]; • налтрексон–бупропіон 16 мг/180 мг 2 рази на добу (ІМТ 2745*) (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [38]; • орлістат 120 мг 3 рази на добу (ІМТ 2743*) (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [39] |
Див. рекомендацію |
|
|
|
9 |
ФТ ожиріння в поєднанні з модифікацією способу життя можна пропонувати людям, які живуть із метаболічноасоційованим стеатогепатитом (МАСГ), для зниження маси тіла та: 1. Регресу МАСГ без прогресування фіброзу: • семаглутид 2,4 мг 1 раз на тиждень (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [40]; • ліраглутид 1,8 мг щодня (ІМТ ≥25*) (рівень доказовості 3; сила рекомендацій C) [41]; • тирзепатид 5 мг, 10 мг або 15 мг 1 раз на тиждень (ІМТ 2750*) (рівень доказовості 3; сила рекомендацій C) [42]. 2. Регресу фіброзу без прогресування MAСГ: • семаглутид 2,4 мг 1 раз на тиждень (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [40]; • тирзепатид 5 мг, 10 мг або 15 мг 1 раз на тиждень (ІМТ 2750*) (рівень доказовості 3; сила рекомендацій C) [42] |
Див. рекомендацію |
|
|
|
10 |
ФТ в поєднанні з модифікацією способу життя для зниження маси тіла та поліпшення індексу апноегіпопное потрібно пропонувати людям, які живуть із помірним або тяжким обструктивним апное сну та ІМТ ≥30* і які: 1. Не хочуть або не можуть застосовувати терапію позитивним тиском у дихальних шляхах: • тирзепатид 10 мг або 15 мг (рівень доказовості 1a; сила рекомендацій A) [43]; • ліраглутид 3 мг щодня (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [44]. 2. Застосовують терапію позитивним тиском у дихальних шляхах: • тирзепатид 10 мг або 15 мг (рівень доказовості 1a; сила рекомендацій A) [43] |
Див. Рекомендацію |
|
|
|
11 |
ФТ ожиріння в поєднанні з модифікацією способу життя треба пропонувати людям, які живуть з остеоартритом колінного суглоба та ІМТ ≥30*, для зниження маси тіла та зменшення болю в колінному суглобі: • семаглутид 2,4 мг 1 раз на тиждень [45] |
Рівень доказовості 1а; сила рекомендацій A |
||
|
12 |
Сетмеланотид у дозі до 3 мг щодня можна пропонувати для контролю маси тіла людям з ІМТ ≥ 30* та: • синдромом Барде–Бідля (рівень доказовості 2a; сила рекомендацій B) [46]; • |
Див. рекомендацію |
||
|
13 |
Не рекомендується застосовувати екстемпорально виготовлені ЛЗ (виготовлені безпосередньо в аптеках препарати, зокрема аналоги інкретинових препаратів для зниження маси тіла, |
Рівень доказовості 4; сила рекомендацій D (консенсус) |
||
|
Примітка. * – див. рекомендацію 1. |
||||
У таблиці 2 наведено визначення рівнів доказовості [48] та силу рекомендацій. Нижче подано узагальнення доказової бази, що лежить в основі цих рекомендацій.
|
Таблиця 2. Рівні доказовості та сила рекомендацій* |
||
|
Категорія |
Позначення |
Опис |
|
Рівень доказовості |
1a |
Докази базуються на даних принаймні 1 метааналізу рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) або окремих РКД |
|
2a |
Докази базуються на даних щонайменше одного належно спланованого контрольованого дослідження без рандомізації. |
|
|
2b |
Докази базуються на даних щонайменше одного належно спланованого квазіекспериментального дослідження |
|
|
3 |
Докази базуються на даних належно спланованих неекспериментальних спостережних досліджень, таких як порівняльні дослідження, кореляційні дослідження або дослідження типу «випадок–контроль» |
|
|
4 |
Докази базуються на даних звітів або висновків експертів і/або клінічному досвіді авторитетних фахівців |
|
|
Сила рекомендації |
A |
Рекомендація ґрунтується на доказах І рівня |
|
B |
Рекомендація ґрунтується на доказах ІІ рівня або на екстраполяції даних доказів І рівня |
|
|
C |
Рекомендація ґрунтується на доказах ІІІ рівня або на екстраполяції даних доказів І, ІІ рівнів |
|
|
D |
Рекомендація ґрунтується на доказах IV рівня або на екстраполяції даних доказів І, ІІ, або ІІІ рівня |
|
|
Примітка. * – масштабні багатонаціональні РКД тепер безпосередньо вважають доказами рівня 1а, що свідчить про їхню високу методологічну якість та широку застосовність. Ця зміна пояснює відсутність рядка для доказів рівня 1В у цій таблиці. |
||
ФТ ожиріння в поєднанні з модифікацією способу життя необхідно підбирати індивідуально, а цілі лікування, окрім власне зниження ваги, визначати з урахуванням цінностей і побажань пацієнта, наявних у нього ускладнень, пов’язаних із надлишковою жировою тканиною. У пацієнта може бути кілька захворювань або станів, асоційованих з ожирінням, для яких наявні докази на користь застосування різних ЛЗ. За відсутності переконливих доказів доцільним є спільне прийняття клінічних рішень з урахуванням клінічних пріоритетів і побажань пацієнта.
У цих рекомендаціях подано доказово обґрунтовані підходи до застосування ЛЗ, схвалених у Канаді для контролю маси тіла, навіть якщо певний препарат не має офіційного схвалення саме для конкретної клінічної ситуації. Візуальне узагальнення рекомендацій наведено на рисунку.
Рис. Узагальнення рекомендацій із лікування ожиріння в дорослих
(адаптовано зі S.M. Smith et al., 2025)
Оцінка
ІМТ не дає інформації про склад тіла або розподіл жирової тканини. Антропометричні показники, зазначені в рекомендації 1 (табл. 1), зокрема ОТ, співвідношення ОТ до ОС або до зросту, тісно пов’язані з ускладненнями, асоційованими з надлишковою жировою тканиною, і можуть відрізнятися залежно від статі та етнічної належності [14-16, 49-51]. Застосування цієї рекомендації до інших рекомендацій у пропонованих настановах, де використовується ІМТ, гарантує можливість лікування в людей, які не відповідають етнічно специфічним критеріям ІМТ для ожиріння, але відповідають іншим антропометричним критеріям, визначеним з урахуванням статі та етнічної належності. Крім того, пацієнт-орієнтований підхід до контролю маси тіла, який враховує ускладнення, пов’язані з ожирінням, охоплює різноманітні способи, в які надлишкова жирова тканина впливає на здоров’я, і зміщує фокус із самої маси тіла на лікування станів, пов’язаних з ожирінням, та загальне поліпшення здоров’я.
Ініціювання ФТ
Перед початком ФТ ожиріння пацієнт і лікар мають спільно визначити чіткі цілі лікування, у тому числі обговорити реалістичні очікування від терапії, а також потенційні переваги і ризики ФТ (табл. 1, рекомендація 2). Цілі лікування мають визначатися з урахуванням цінностей і побажань пацієнта щодо його здоров’я і добробуту. План лікування також має враховувати культурну різноманітність у сприйнятті прийнятних або бажаних розмірів і форми тіла [52]. Окрім зниження маси тіла цілями лікування можуть бути зменшення кардіометаболічного ризику; зменшення тяжкості, ремісія або усунення ускладнень, пов’язаних із надлишковою жировою тканиною; підтримання досягнутого зниження маси тіла; контроль апетиту або харчових потягів; а також поліпшення якості життя. Механізм дії, ефективність, потенційні небажані явища, переносимість і протипоказання до застосування кожного препарату треба розглядати в контексті ускладнень, пов’язаних з ожирінням, у конкретного пацієнта, а також його попередньої ФТ.
Ключові повідомлення для людей з ожирінням
- ЛЗ можуть бути безпечним і ефективним варіантом контролю маси тіла та пов’язаних із нею порушень здоров’я. Зазвичай їх застосовують разом зі змінами способу життя та психологічною підтримкою.
- Метою лікування ожиріння є не лише зниження маси тіла, а й покращення стану здоров’я та досягнення результатів, які є важливими саме для вас.
- Разом із лікарем можна обговорити, який препарат може бути найбільш доречним. Під час вибору враховують можливий вплив на захворювання, пов’язані з ожирінням, ефективність щодо зниження маси тіла, можливі небажані явища, форму препарату (ін’єкційна або таблетована), частоту застосування, міжлікарські взаємодії, а також вартість.
- У Канаді для довготривалого медикаментозного лікування ожиріння схвалено 6 ЛЗ: ліраглутид, налтрексон/бупропіон, орлістат, семаглутид, тирзепатид і сетмеланотид. Застосування цих препаратів у складі комплексної терапії може сприяти досягненню та підтриманню клінічно значущого зниження маси тіла, а також покращенню метаболічних і загальних показників здоров’я, пов’язаних із надлишковою масою тіла та ожирінням. У клінічних дослідженнях було підтверджено їхню ефективність у лікуванні ожиріння.
- Дозу препарату для контролю ваги потрібно підбирати індивідуально, виходячи з цілей лікування, відповідно до потреб і переносимості. Ви можете досягти поставлених цілей лікування, застосовуючи дозу, нижчу за максимальну.
- Препарати для контролю ваги призначені для довгострокового лікування. Припинення їх прийому може призвести до повторного набору ваги та втрати тих позитивних змін у стані здоров’я, яких ви вже досягли.
- Виготовлені безпосередньо в аптеці лікарські препарати та препарати, не затверджені для лікування ожиріння, можуть бути небезпечними або неефективними, тому їх прийому необхідно уникати.
Методи
Розробку цього оновлення настанов координувала Obesity Canada після проведення загальнонаціонального відкритого набору кандидатів до складу робочої групи з підготовки рекомендацій. Авторів, які брали участь у підготовці Канадських клінічних настанов щодо ведення дорослих з ожирінням 2020 року та перегляді рекомендацій щодо фармакотерапії ожиріння 2022 року, було запрошено подати заявки повторно; водночас у ході цього відкритого процесу до роботи могли долучитися й нові учасники. Під час розроблення настанов дотримувалися принципів інструменту Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE II) [76] та Guidelines International Network (GIN) [77].
Висновки
ФТ – важлива терапевтична опція для людей, які живуть з ожирінням. Наразі доступні кілька ЛЗ, які сприяють клінічно значущому та стійкому зниженню маси тіла, а також поліпшенню станів і ускладнень, пов’язаних з ожирінням. ФТ в пацієнтів з ожирінням доцільно розглядати на ранніх етапах захворювання, оскільки з часом маса тіла та пов’язані з ожирінням порушення здоров’я, як правило, прогресують. Клініцисти, які надають допомогу людям з ожирінням – як за наявності, так і за відсутності ускладнень, пов’язаних із надлишковою жировою тканиною, – мають розглядати ФТ як невід’ємну складову лікувальної стратегії.
За матерілами Smith SM, Vallis M, Sharma AM, et al. Pharmacotherapy for obesity management: updated Canadian clinical practice guideline. CMAJ. 2025; XXX: XXX-XXX.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Ганна Кирпач
Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 1-2 (73-74) 2026 р.
