27 січня, 2025

Вітамін D для профілактики захворювань: керівництво з клінічної практики Ендокринологічного товариства

Клінічні рекомендації стосуються використання вітаміну D для зниження ризику захворювань в осіб без встановлених показань для лікування вітаміном D або ж визначення вмісту 25(OH)D. Група з розробки рекомендацій припустила, що DRI (Dietary Reference Intakes – добова норма споживання) для вітаміну D, розроблена FNB (Food and Nutrition Board – Рада з харчових продуктів і харчування) при Інституті медицини (ІOM, нині – Національна медична академія), є базовим стандартом для всіх осіб. Важливо, що рекомендації робочої групи не можна екстраполювати на тих, хто має захворювання, які, як відомо, негативно впливають на фізіологію вітаміну D [21]. Для тих, хто живе в країнах, де збагачення харчових продуктів вітаміном D не є стандартним або де дієтичні добавки не використовують регулярно, можуть знадобитися втручання, щоб забезпечити базове споживання вітаміну D, яке відповідає DRI IOM.

Роль вітаміну D у регуляції гомеостазу кісток скелету і мінеральних іонів добре вивчена. Епідеміологічні дані довели безпосередній зв’язок низького рівня вітаміну D з підвищеним ризиком розвитку таких поширених патологічних станів, як скелетно-м’язові, метаболічні, серцево-судинні, злоякісні, аутоімунні та інфекційні захворювання [1-3]. Однак обсерваційні методи дослідження часто надають суперечливі дані та характеризуються різного роду похибками, а причинно-наслідковий зв’язок між низьким рівнем вітаміну D, оцінюваним за рівнем 25-гідроксивітаміну D (25(OH)D) у сироватці крові, і багатьма розладами чітко не встановлений.

Утім згадані асоціації стали поштовхом для широкого застосування харчових добавок і частішого проведення лабораторних тестів на визначення рівня 25(OH)D серед населення. У США при проведенні Національної програми перевірки здоров’я та харчування (NHANES) було встановлено, що поширеність додаткового використання вітаміну D у дозі ≥1000 МО (25 мкг) на добу зросла з 0,3% у 1999-2000 рр. до 18,2% – у 2013-2014 рр. [4]. Частота визначення рівня 25(OH)D у клінічній практиці також зростає; однак економічна ефективність широкого використання тестів була поставлена під сумнів, особливо з огляду на невизначеність щодо оптимального рівня 25(OH)D, необхідного для запобігання захворюванням.

Вітамін D не є справжнім вітаміном (визначається як поживна речовина, яка не може бути ендогенно синтезована), оскільки його споживання не потребують ті, хто достатньо перебуває на сонці. Однак сезонні коливання доступності ультрафіолетового випромінювання-B і зменшення впливу сонця через носіння одягу і обмежений час перебування на свіжому повітрі призвели до того, що загальне населення все більше покладається на пероральне надходження вітаміну D з кількох природних джерел, продуктів, збагачених вітаміном D, і добавок, що його містять. Незалежно від того, чи потрапляє вітамін D в організм зовні, чи синтезується у шкірі, він трансформується у 25(OH)D у печінці [5]. Цей процес не є жорстко регламентованим; проте концентрація 25(OH)D найбільш точно відображає рівень вітаміну D.

Другий етап гідроксилювання (1-альфа) призводить до утворення активного метаболіту, 1,25-дигідроксивітаміну D у багатьох тканинах. Вважають, що за відсутності патологічних станів циркулюючий 1,25-дигідроксивітамін D переважно увторюється внаслідок 1-альфа-гідроксилювання в нирках [6]. Хоча мутації, пов’язані з утратою функцій гідроксилаз вітаміну D, спостерігають рідко, генетичні варіанти та декілька фармакологічних засобів можуть впливати на їхню активність [7-10]. Метаболіти вітаміну D секретуються з жовчними кислотами і реабсорбуються у дистальному відділі клубової кишки, а отже, захворювання цієї ділянки та загальне порушення всмоктування і коротка кишка (у тому числі шунтування шлунка з гостроєюноанастомозом за Ру) можуть призвести до зниження рівнів 25(OH)D у сироватці крові.

Існують й інші умови, що підвищують ризик зниження рівня 25(OH)D. Наприклад, у пацієнтів із нефротичним синдромом метаболіти вітаміну D, зв’язані з вітамін D-зв’язувальним білком і альбуміном, виводяться із сечею. Крім того, метаболіти вітаміну D інактивуються переважно 24-гідроксилазою, яка індукується високими рівнями 1,25-дигідроксивітаміну D, а також фактором росту фібробластів‑23, що спостерігається за хронічної хвороби нирок [11]. Важливо зазначити, що ці керівництва не поширюються на осіб із захворюваннями, що суттєво змінюють фізіологію вітаміну D.

Дія метаболітів вітаміну D опосередковується рецептором до вітаміну D (VDR), що експресується в більшості тканин. Доведено, що VDR регулює клітинну диференціацію та експресію цільового гена в багатьох типах клітин, зокрема в клітинах імунної системи. Найкраще вивченою є фізіологічна роль VDR у посиленні всмоктування кальцію в кишечнику, що є критичним для підтримання гомеостазу скелета та мінеральних іонів [12, 13]. Вплив вітаміну D на кістки скелету залежить від достатнього споживання кальцію, дія ж на імунну систему зумовлена локальною активацією 25(OH)D до 1,25-дигідроксивітаміну D та індукуванням експресії VDR [14]. Таким чином, оптимальний рівень 25(OH)D для запобігання захворюванням, імовірно, залежить від оцінюваних клінічних результатів. Також очікується, що необхідна тривалість застосування вітаміну D для отримання конкретних результатів буде різною залежно від основного патофізіологічного стану (наприклад, гострий [інфекції] проти хронічного [рак]).

На відміну від попередніх настанов, які всебічно розглядали питання діагностики, лікування та профілактики дефіциту вітаміну D, з акцентуванням уваги на догляді за пацієнтами групи ризику розвитку дефіциту, метою цієї робочої групи зі створення настанов було розроблення клінічних рекомендацій щодо застосування вітаміну D для зниження ризику захворювань в осіб без встановлених показань до лікування вітаміном D або дослідження рівня 25(OH)D [15]. Робоча група визнала, що існує низка важливих клінічних питань щодо використання вітаміну D і дослідження рівня 25(OH)D у загальній популяції; однак через обмежені ресурси із цих питань було обрано 14 пріоритетних, і для кожного з них було розглянуто від 4 до 6 результатів [14]. Оскільки очікується, що важливі для пацієнта клінічні результати варіюватимуть залежно від цільової популяції, робоча група запропонувала конкретні результати для педіатричної популяції (віком від 1 до 18 років), а також для вікової категорії 19-49 років, 50-74 роки, ≥75 років.

У впроваджених настановах рекомендовано емпіричне застосування вітаміну D у перший рік життя, зокрема для профілактики розвитку аліментарного рахіту; таким чином, ця демографічна група не була розглянута. Іншими обстеженими популяціями були вагітні, особи з темним кольором шкіри і ті, хто страждав на предіабет і ожиріння [16-18]. Група експертів також розглянула питання про те, чи треба рекомендувати щоденні добавки вітаміну D, а не періодичні (нещоденні) більші його дози, і чи необхідно обмежувати використання добавок лише тими, у кого рівень 25(OH)D у крові нижче порогового рівня.

Докази з рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) були пріоритетними для систематичних оглядів. Великі (n>1 тис) повздовжні обсерваційні когортні дослідження розглядали за наявності відповідних порівнянь (застосування добавки проти не застосування) і результатів, але лише в разі недостатньої кількості РКД. Дослідження, де застосовували аналог або метаболіт вітаміну D, відмінний від вітаміну D2 або вітаміну D3, були виключені, оскільки ці сполуки не є доступними в усьому світі. Так само були виключені Менделівські рандомізаційні дослідження, оскільки в них не оцінюють реакції на прийом добавок. Для визначення достовірності доказів і надання рекомендацій використовували методологію GRADE. Робоча група шукала докази, що стосуються всіх елементів структури «від доказів до рішення» (EtD), у тому числі цінності та уподобання зацікавлених сторін (зокрема, пропозиції клінічних експертів і представника пацієнта), витрати та інші необхідні ресурси, економічну ефективність, прийнятність, здійсненність і вплив на рівний доступ до медичної допомоги. Група експертів не виявила надійних доказів, що стосувалися б зазначених факторів EtD для більшості клінічних запитань.

Рекомендації

Запитання № 1. Чи є доцільним емпіричне застосування добавок вітаміну D дітьми та підлітками (віком від 1 до 18 років)?

Рекомендація 1

Дітям і підліткам віком від 1 до 18 років запропоновано емпірично застосовувати добавки вітаміну D для профілактики аліментарного рахіту та потенційного зниження ризику інфекцій дихальних шляхів. (2|⊕⊕)

Технічні поправки

Емпіричне застосування вітаміну D може полягати в щоденному споживанні збагаченої ним їжі та вітамінних препаратів і/або щоденному споживанні добавок вітаміну D (таблеток або крапель).
У клінічних дослідженнях, які увійшли до систематичного огляду, щодо інфекцій дихальних шляхів у дітей, доза вітаміну D коливалася від 300 до 2000 МО (7,5-50 мкг) у добовому еквіваленті. Розрахункова середньозважена доза становила приблизно 1200 МО (30 мкг) на добу.

Запитання № 2. Чи є доцільним емпіричне використання добавок вітаміну D невагітними жінками віком до 50 років?

Запитання № 3. Чи є доцільним використання добавок вітаміну D невагітними жінками віком до 50 років лише за рівня 25(OH)D нижче порогового?

Рекомендація 2

У дорослого населення віком до 50 років не рекомендовано емпіричне застосування добавок вітаміну D. (2|⊕)

Технічна поправка

Ця рекомендація стосується емпіричних добавок вітаміну D у дозі, що перевищує DRI, встановлені ІОМ. Дорослі особи цієї вікової групи мають дотримуватися рекомендованої добової норми, встановленої ІОМ (600 МО [15 мкг]).

Рекомендація 3

Ми не рекомендуємо проводити рутинне визначення рівня 25(OH)D у дорослого населення віком до 50 років. (2|⊕)

Технічні поправки

У цій популяції рівні 25(OH)D, які забезпечують певні переваги, не були встановлені в клінічних дослідженнях.
Робоча група виступає проти (а) регулярного скринінгу рівня 25(OH)D для прийняття рішень (призначати чи не призначати вітамін D) і (б) регулярного подальшого визначення рівня 25(OH)D для корекції дози вітаміну D.
Ця рекомендація стосується загалом здорових дорослих, які не мають інших встановлених показань для дослідження рівня 25(OH)D (наприклад, гіпокальціємії).

Запитання № 4. Чи є доцільним емпіричне застосування добавок вітаміну D дорослими віком від 50 до 74 років?

Запитання № 5. Чи є доцільним використання добавок вітаміну D дорослими віком від 50 до 74 років лише за рівня 25(OH)D, нижчого за пороговий?

Рекомендація 4

У загальній популяції віком від 50 до 74 років не рекомендований регулярний прийом вітаміну D. (2|⊕⊕⊕)

Технічна поправка

Ця рекомендація стосується емпіричного застосування добавок вітаміну D у дозах, що перевищують DRI, встановлені ІОМ. Дорослі особи цієї вікової групи мають дотримуватися щоденної рекомендованої добової норми, встановленої ІОМ (600 МО [15 мкг] на добу для людей віком від 50 до 70 років; 800 МО [20 мкг] на добу для людей старших за 70 років).

Рекомендація 5

У загальній популяції віком від 50 до 74 років ми не рекомендоване рутинне визначення рівня 25(OH)D. (2|⊕)

Технічні поправки

У цій популяції рівні 25(OH)D, які забезпечують певні переваги, не були встановлені в клінічних дослідженнях.
Експертна група рекомендує відмовитися від (а) регулярного скринінгу рівня 25(OH)D, під час прийняття рішення (призначати чи не призначати вітамін D) і (б) регулярного подальшого визначення рівня 25(OH)D, щоб коригувати дозу вітаміну D.
Ця рекомендація стосується загалом здорових дорослих осіб, які не мають інших встановлених показань для визначення рівня 25(OH)D (наприклад, гіпокальціємії).

Запитання № 6. Чи є доцільним емпіричне застосування добавок вітаміну D дорослим віком ≥75 років?

Запитання № 7. Чи є доцільним приймати добавки вітаміну D дорослим віком ≥75 років лише за рівня 25(OH)D, нижчого за пороговий?

Рекомендація 6

У загальній популяції віком ≥75 років рекомендовано емпіричне застосування вітаміну D, оскільки воно може знизити ризик смертності. (2|⊕⊕⊕)

Технічні поправки

Емпіричне застосування вітаміну D може полягати в щоденному споживанні збагаченої ним їжі, вітамінних препаратів, що містять вітамін D, і/або щоденному споживанні добавок вітаміну D.
Для емпіричного прийому добавок перевагу віддають щоденному прийому низьких доз вітаміну D, а не нещоденному прийому високих доз.
У клінічних дослідженнях, що увійшли до систематичного огляду, який висвітлював результати смертності, доза вітаміну D коливалася від 400 до 3333 МО (10-83 мкг) у добовому еквіваленті.

Розрахункова середньозважена доза становила приблизно 900 МО (23 мкг) щодня. Учасникам багатьох випробувань дозволялося продовжувати приймати звичні добавки, у тому числі вітамін D у дозі до 800 МО (20 мкг) щодня.

Рекомендація 7

У загальній популяції віком ≥75 років рекомендовано відмовитися від рутинного визначення рівня 25(OH)D. (2|⊕)

Технічні поправки

У цій популяції порогові значення 25(OH)D, які забезпечують певні переваги, не були встановлені в клінічних дослідженнях.
Робоча група пропонує відмовитися від (а) регулярного скринінгу рівня 25(OH)D під час прийняття рішень (призначати чи не призначати вітамін D) і (б) регулярного подальшого визначення рівня 25(OH)D для коригування дози вітаміну D.
Ця рекомендація стосується загалом здорових дорослих, які не мають інших встановлених показань для визначення рівня 25(OH)D (наприклад, гіпокальціємії).

Запитання № 8. Чи є доцільним емпіричне використання добавок вітаміну D під час вагітності?

Запитання № 9. Чи є доцільним прийом добавок вітаміну D під час вагітності в разі, якщо рівень 25(OH)D нижчий за пороговий?

Рекомендація 8

Рекомендовано емпіричне додавання вітаміну D під час вагітності, ураховуючи його потенціал знижувати ризик розвитку прееклампсії, внутрішньоутробної смертності, передчасних пологів, народження дітей із гіпотрофією та неонатальної смертності. (2|⊕⊕)

Технічні поправки

Ця рекомендація базується на результатах досліджень, проведених за участю здорових жінок під час вагітності.
Емпіричне застосування вітаміну D може полягати в щоденному споживанні збагаченої ним їжі, прийомі пренатальних вітамінних препаратів, які містять вітамін D, і/або добавок вітаміну D (таблетки або краплі).
У клінічних випробуваннях, що увійшли до систематичного огляду, доза вітаміну D коливалася від 600 МО до 5000 МО (15-125 мкг) у добовому еквіваленті, як правило, приймалася щодня або щотижня. Розрахункова середньозважена доза становила приблизно 2500 МО (63 мкг) на добу.

Рекомендація 9

Під час вагітності рекомендовано відмовитися від регулярної перевірки рівня 25(OH)D. (2|⊕)

Технічні поправки

У цій популяції рівні 25(OH)D, які б забезпечували сприятливий вплив на перебіг вагітності, не були встановлені в клінічних дослідженнях.
Робоча група пропонує відмовитися від (а) регулярного скринінгу рівня 25(OH)D під час прийняття рішень (призначати або не призначати вітамін D) і (б) регулярного подальшого визначення рівня 25(OH)D для коригування дози вітаміну D.
Ця рекомендація стосується загалом здорових вагітних осіб, які не мають інших встановлених показань для визначення рівня 25(OH)D (наприклад, гіпокальціємії).

Запитання № 10. Чи є доцільним емпіричне використання добавок вітаміну D дорослими з предіабетом (за критеріями глікемії)?

Рекомендація 10

Дорослим із предіабетом високого ризику, окрім модифікації способу життя, ми пропонуємо емпіричне вживання вітаміну D для зниження ризику прогресування захворювання до діабету. (2|⊕⊕⊕)

Технічні поправки

Модифікація способу життя має бути рутинним компонентом лікування дорослих пацієнтів із предіабетом.
Клінічні випробування, що надали інформацію для цієї рекомендації, стосувалися передусім дорослих із предіабетом високого ризику, визначеним як такий, що відповідає 2 або 3 критеріям глікемії Американської діабетичної асоціації (АДА) (рівень глюкози натщесерце, глікованого гемоглобіну [HbA1c], рівень глюкози через 2 год після перорального прийому 75 г глюкози) і порушенням толерантності до глюкози.
У клінічних дослідженнях, що увійшли до систематичного огляду, доза вітаміну D коливалося від 842 до 7543 МО (21-189 мкг) у добовому еквіваленті. Розрахункова середньозважена доза становила приблизно 3500 МО (88 мкг) на добу. Учасникам деяких випробувань дозволялося продовжувати приймати звичні добавки, у тому числі вітамін D у добовій дозі до 1000 МО (25 мкг).

Запитання № 11. Чи є доцільним щоденний прийом низьких доз вітаміну D, порівняно з нещоденним (періодичним) застосуванням високих його доз, невагітними, яким показано лікування вітаміном D?

Рекомендація 11

Дорослим віком ≥50 років, які мають показання до застосування добавок або лікування вітаміном D, рекомендовано щоденний прийом вітаміну D у менших дозах замість нещоденного застосування високих доз. (2|⊕⊕)

Технічна поправка

• Робоча група не виявила доказів, що стосувалися осіб молодше 50 років.

Запитання № 12. Чи доцільно здоровим дорослим особам вдаватися до скринінгу рівня 25(OH)D (на тлі пройому добавок / лікування вітаміном D лише в разі зниження його рівня нижче порогового)?

Рекомендація 12

Здоровим людям не рекомендовано проводити рутинний скринінг рівня 25(OH)D. (2|⊕)

Технічні поправки

У здорових дорослих рівні 25(OH)D, які забезпечують конкретні переваги, не були встановлені в клінічних дослідженнях.
Ця рекомендація стосується дорослих, які не мають інших встановлених показань для визначення рівня 25(OH)D (наприклад, гіпокальціємії).

Запитання № 13. Чи є доцільним проведення скринінгу рівня 25(OH)D (на тлі прийому добавок / лікуванням вітаміном D лише в разі зниження його рівня нижче порогового) дорослим із темною шкірою?

Рекомендація 13

У дорослих із темною шкірою не рекомендовано проведення рутинного скринінгу рівня 25(OH)D. (2|⊕)

Технічні поправки

Ця рекомендація стосується загалом здорових дорослих людей із темним кольором шкіри, які не мають інших встановлених показань для визначення рівня 25(OH)D (наприклад, гіпокальціємії).
Робоча група не виявила жодних клінічних випробувань, які б пов’язували клінічні результати з кольором шкіри як таким. Вторинний аналіз не показав чіткої користі від застосування вітаміну D у тих, хто вважає себе темношкірим. Робоча група визнала, що самоідентифікація раси є неточним і неоднозначним критерієм темного кольору шкіри.

Запитання № 14. Чи є доцільним проведення скринінгу рівня 25(OH)D (на тлі прийому добавок / лікування вітаміном D лише в разі зниження його рівня нижче порогового) у дорослих з ожирінням?

Рекомендація 14

У дорослих з ожирінням не рекомендовано проведення рутинного скринінгу рівня 25(OH)D. (2|⊕)

Технічні поправки

У дорослих з ожирінням порогові значення 25(OH)D, які забезпечують конкретні переваги, не були встановлені в клінічних дослідженнях.
Ця рекомендація стосується загалом здорових дорослих з ожирінням, які не мають інших встановлених показань для визначення рівня 25(OH)D (наприклад, гіпокальціємії).

Примітки

Робоча група з розробки настанов не знайшла результатів клінічних випробувань, які б підтримали встановлення чітких порогових значень 25(OH)D, пов’язаних із конкретними перевагами для досліджуваних популяцій. Таким чином, Ендокринологічне товариство більше не схвалює цільовий рівень 25(OH)D30 нг/мл (75 нмоль/л), запропонований у попередній настанові. Так само Ендокринологічне товариство більше не схвалює конкретні рівні 25(OH)D для визначення достатньої кількості, нестачі та дефіциту вітаміну D.
Поточні рекомендації не підтримують проведення рутинного скринінгу рівня 25(OH)D (за відсутності чітко встановлених показань), у тому числі в дорослих і дітей з ожирінням, із темним кольором шкіри, а також під час вагітності. Це також відрізняєтся від рекомендацій 2011 року.

Настанови з клінічної практики Ендокринологічного товариства розроблені, щоб допомогти ендокринологам у вигляді вказівок і рекомендацій для конкретних сфер практики. Рекомендації не треба розглядати як всеохоплюючий підхід до ведення пацієнтів, адже ця настанова не містить усі відповідні підходи чи методи або виключає інші. Настанова не може гарантувати жодного конкретного результату, а також не встановлює стандарти надання медичної допомоги. Настанова не призначена для того, щоб визначати лікування конкретного пацієнта. Рішення щодо лікування мають прийматися на основі незалежної думки фахівців та індивідуальних обставин кожного пацієнта. Ендокринологічне товариство докладає всіх зусиль, щоб надати точну і достовірну інформацію.

Реферативний огляд статті Marie B. Demay et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024.

Підготувала Дарина Павленко

Повну версію дивіться: https://academic.oup.com/jcem/article/109/8/1907/7685305

Endo_ZKR_2024_p_36_рекл.webp