31 грудня, 2024
Надмірна вага та метаболічний синдром: виклики та рішення в репродуктології
В межах науково-практичної конференції «Акушерство, гінекологія, репродуктологія: сьогодення та перспективи» провідні спеціалісти галузі розглянули критично важливу проблему сучасної медицини – метаболічний синдром та його комплексний вплив на репродуктивне здоров’я жінок. Особливу увагу було приділено зростанню поширеності цього стану, що за останні десятиліття набуло характеру глобальної епідемії та стало серйозним викликом для системи охорони здоров’я.
Експерти підкреслили необхідність комплексного підходу до діагностики, лікування та профілактики метаболічного синдрому, враховуючи його багатофакторний вплив на фертильність, перебіг вагітності та здоров’я майбутніх поколінь. Окремого розгляду потребує ендокринна патологія під час вагітності, яка суттєво впливає на внутрішньоутробний розвиток плода та подальше здоров’я дитини. Порушення ендокринної системи, особливо на тлі метаболічного синдрому, створюють додаткові ризики для формування патологічних станів у нащадків та потребують особливої уваги з боку медичних фахівців.
На конференції було представлено новітні дані досліджень та сучасні терапевтичні стратегії, спрямовані на покращення репродуктивних результатів у пацієнток із метаболічними порушеннями. Особливо наголошувалося на взаємозв’язку між материнськими метаболічними розладами та довгостроковими наслідками для здоров’я дітей, тобто важлива рання діагностика та своєчасна корекція ендокринних порушень під час вагітності.
Віталій Олександрович Заболотнов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри «Сестринська справа» Житомирського медичного інституту, у своїй доповіді «Менструальна функція на фоні метаболічного синдрому: менеджмент та профілактика порушень» висвітлив проблему зростання поширеності метаболічного синдрому серед дітей та підлітків, його вплив на репродуктивну функцію.
Метаболічний синдром (МС) становить значну проблему охорони здоров’я у педіатричній практиці, демонструючи тривожну тенденцію до зростання поширеності серед дітей та підлітків. Особливої уваги заслуговує досвід Китаю, де за останні десятиліття відбулось драматичне збільшення частоти надмірної ваги та ожиріння серед молоді, що може слугувати моделлю для розуміння глобальних тенденцій розвитку МС в умовах швидких соціально-економічних змін.
У 2020 р. поширеність надмірної ваги у Китаї досягла 22,8%, а ожиріння – 7,1%. Порівняно з 1992 р. спостерігається зростання показників надмірної ваги на 97%, а ожиріння – на 40%. Особливо тривожним є збільшення частоти надмірної ваги та ожиріння серед дітей, із дво- або трикратним зростанням в окремих регіонах країни. До 2000 р. поширеність надмірної ваги та ожиріння серед хлопчиків досягла 30%, а серед дівчат – 17%. За даними 2022 р., крива зростання індексу маси тіла в Китаї суттєво перевищує загальносвітові показники, що вказує на необхідність невідкладних профілактичних заходів.
В основі патогенезу МС лежить інсулінорезистентність, яка відіграє ключову роль у розвитку різноманітних метаболічних порушень. Сучасні дослідження підтверджують, що хронічне запалення низького ступеня та окислювальний стрес є центральними компонентами патофізіології МС. Окислювальний стрес, асоційований з ожирінням та інсулінорезистентністю, призводить до надмірної активації прозапального сигнального каскаду, який бере участь в атерогенезі та фіброзі тканин.
Особливу увагу привертає роль інсулінової резистентності у розвитку репродуктивних порушень. При ожирінні відбувається зниження синтезу глобуліну, що зв’язує статеві гормони в печінці. Це призводить до збільшення синтезу андрогенів у яєчниках та наднирниках. Додатково порушується регуляція зворотного зв’язку гонадотропінів, що створює передумови для розвитку передчасного адренархе, порушень менструального циклу, гірсутизму та підвищення частоти акне у дівчат-підлітків.
Дослідження показують, що у 65% пацієнтів із підвищеною масою тіла спостерігається гіперпролактинемія різного генезу. В експериментальних дослідженнях доведено, що рівень пролактину корелює з поширеністю ожиріння, толерантністю до глюкози та інсулінорезистентністю. Пролактин безпосередньо впливає на цільові тканини, що сприяють метаболічному гомеостазу.
У проведеному в Житомирському медичному інституті дослідженні було обстежено 51 жінку репродуктивного віку. За результатами обстеження та анкетування визначено, що у 46% жінок менструальний цикл був нерегулярним, з інтервалом між місячними більше 36 днів. Важливо зазначити, що у жодної з опитуваних інтервал між місячними не становив менше 21 дня. На тлі МС у 23% пацієнток спостерігалися маткові кровотечі.
Стратегія покращення овуляторної функції при ожирінні та синдромі полікістозних яєчників має бути спрямована насамперед на зниження маси тіла. Однак тоді, коли зниження маси тіла не призводить до нормалізації менструального циклу та овуляції, можуть бути використані препарати для корекції гіперпролактинемії. Хоча традиційно із цією метою застосовуються агоністи дофамінових рецепторів, їхнє використання часто супроводжується побічними ефектами, що призводить до відмови від лікування. У таких випадках перевага надається препаратам на основі Vitex agnus-castus, особливо на початковому етапі лікування та як реабілітаційний засіб.
Сучасне розуміння базується на визнанні складної взаємодії між гормональними порушеннями, хронічним МС та інсулінорезистентністю. Хронічне запалення низького ступеня, окислювальний стрес і біологічно активна жирова тканина є центральними компонентами його патофізіології. Окислювальний стрес, пов’язаний з ожирінням та інсулінорезистентністю, призводить до надмірної активації прозапального сигнального каскаду, який бере участь в атерогенезі та фіброзі тканин.
Отже, МС у дітей та підлітків є серйозною проблемою охорони здоров’я, що потребує комплексного підходу до діагностики та лікування. Розуміння патофізіологічних механізмів та взаємозв’язку метаболічних порушень із репродуктивним здоров’ям дає змогу оптимізувати терапевтичні стратегії. Особливу увагу слід приділяти профілактиці та ранньому виявленню МС у педіатричній практиці для запобігання розвитку ускладнень у дорослому віці.
Наталія Іванівна Геник, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології ім. І.Д. Ланового Івано-Франківського національного медичного університету, представила доповідь «Оцінка ефективності прегравідарної підготовки у жінок із надлишковою масою тіла». Її дослідження розкриває важливість комплексного підходу до ведення вагітності у жінок із надмірною вагою та демонструє ефективність розробленої програми прегравідарної підготовки, що дає змогу знизити ризики гестаційних ускладнень та покращити перинатальні наслідки.
Проблема надлишкової маси тіла серед жінок репродуктивного віку набуває дедалі більшої актуальності в сучасному акушерстві та перинатології, демонструючи стійку тенденцію до зростання протягом останніх десятиліть. За даними епідеміологічних досліджень, за останні двадцять років частота надмірної ваги та ожиріння серед жінок віком 26-29 років зросла із 33,3% до 47,3%, що становить суттєву загрозу для репродуктивного здоров’я популяції. Особливої уваги заслуговує вивчення впливу надлишкової маси тіла на перебіг вагітності, пологів та стан новонародженого, оскільки метаболічні порушення, характерні для такого стану, можуть призводити до низки серйозних ускладнень, що впливають і на здоров’я матері, і на розвиток плода.
Надмірна маса тіла тісно пов’язана із порушеннями регуляції метаболічного балансу, що включає складні взаємодії вуглеводно-ліпідного обміну та гормональних процесів (рисунок). Ці зміни є провідними чинниками розвитку гестаційно-метаболічної дисфункції, основними клінічними проявами якої є гестаційний діабет, гіпертензивні розлади та макросомія плода.
Враховуючи актуальність теми, пов’язану зі стрімким зростанням частоти надлишкової маси тіла та ожиріння серед жінок репродуктивного віку, на базі кафедри акушерства та гінекології ім. І.Д. Ланового Івано-Франківського національного медичного університету було проведено комплексне клінічне дослідження.
Методологія дослідження включала три основні напрямки: загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи. Загальноклінічні методи охоплювали оцінювання загального та акушерського статусу жінок, антропометричні показники та розрахунок індексу маси тіла. Лабораторні дослідження включали загальний та розширений біохімічний аналіз крові, імуноферментні дослідження із визначенням рівнів інсуліну, оксиду азоту, ендотеліну, вітаміну D, а також розрахунок індексу інсулінорезистентності (HOMA-IR). Інструментальні методи включали ультрасонографію, доплерометрію судин фетоплацентарного комплексу та спектральну біоімпедансометрію.
Дизайн дослідження передбачав обстеження 189 пацієнток репродуктивного віку, які були розподілені на три групи. До першої групи увійшли 68 жінок з індексом маси тіла 25,0-29,9 кг/м2, до другої – 49 пацієнток з нормальною масою тіла (ІМТ 18,5-24,9 кг/м2). Окремо була сформована група порівняння із жінок, які мали надлишкову масу тіла (ІМТ 25,0-29,9 кг/м2), для яких був впроваджений розроблений персоніфікований комплекс лікувально-профілактичних заходів прегравідарної підготовки.
Аналіз гінекологічної патології обстежених груп жінок (n=117) виявив значні відмінності між групами. У жінок з надлишковою масою тіла частіше діагностувалися фіброміома матки (20,6% проти 4,1%), хронічні запальні захворювання (19,1% проти 4,1%), розлади менструального циклу (14,7% проти 2%). Особливу увагу привертає висока частота мимовільних абортів (48,2% проти 18,2%) та нижчий відсоток першої вагітності (42,6% проти 77,6%) у жінок з надлишковою масою тіла.
Важливим аспектом дослідження стала оцінка гестаційного збільшення маси тіла та харчової поведінки пацієнток. У першій групі спостерігалося надмірне гестаційне збільшення маси тіла у 70,6% випадків, тоді як рекомендоване збільшення маси тіла фіксувалося лише у 22,1% жінок. Харчова поведінка також суттєво відрізнялася між групами і на прегравідарному етапі, і під час вагітності.
Метою дослідження стало зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з надлишковою масою тіла завдяки розкриттю ролі метаболічних порушень та оптимізації лікувально-профілактичних заходів.
Результати проведеного дослідження продемонстрували суттєві відмінності в характері метаболічних процесів та перебігу вагітності у жінок з різною масою тіла. У пацієнток першої групи з надлишковим гестаційним збільшенням маси тіла (70,6% випадків) фіксувалося достовірне зростання рівнів глюкози натще та постпрандіальної глюкози, інсуліну та індексу ХОМА порівняно і з першим триместром, і з показниками жінок із рекомендованим гестаційним збільшенням маси тіла.
Аналіз харчової поведінки засвідчив значні відмінності між групами. На прегравідарному етапі у першій групі низький ступінь харчової поведінки спостерігався у 39,7% жінок, тоді як у другій групі цей показник становив лише 10,2%. Під час вагітності ця тенденція зберігалася: 38,2% проти 12,2% відповідно. Високий ступінь харчової поведінки частіше спостерігався у жінок другої групи і до вагітності (71,4%), і під час гестації (67,3%).
Дослідження маркерів ендотеліальної дисфункції виявило у групі вагітних із надмірним індексом маси тіла достовірне збільшення показників ендотеліну‑1 та зниження рівня оксиду азоту в динаміці вагітності. Особливо виражені ці зміни були у жінок із надмірним гестаційним збільшенням маси тіла. У третьому триместрі в обох групах встановлено достовірне зростання частки вагітних з недостатністю та дефіцитом вітаміну D, проте у групі з надлишковою масою тіла частка таких пацієнток була значно вищою.
Аналіз акушерських ускладнень показав, що у пацієнток з надлишковою масою тіла частіше виникали такі патологічні стани, як прееклампсія, гестаційна гіпертензія, багатоводдя та гестаційний діабет. У пологах у цій групі частіше діагностувалися аномалії скоротливої діяльності матки, збільшувалася частота індукції пологів, дистресу плода, пологового травматизму та акушерських кровотеч. У ранньому неонатальному періоді спостерігався вищий відсоток випадків асфіксії новонародженого, гіпоглікемії та необхідності перебування у відділенні інтенсивної терапії.
Впровадження розробленого лікувально-профілактичного комплексу заходів прегравідарної підготовки та супроводу вагітності у групі порівняння продемонструвало позитивні результати. Персоніфікований підхід, що включав модифікацію способу життя через корекцію харчової поведінки і підвищення рівня фізичної активності поряд із медикаментозною корекцією виявлених порушень, сприяв значному зменшенню частоти основних гестаційних ускладнень.
На підставі отриманих результатів можна зробити такі висновки:
- у жінок із надлишковою масою тіла в 2,3 раза частіше встановлено надмірне гестаційне збільшення маси тіла, що супроводжується зниженням якості харчової поведінки та рівня фізичної активності;
- метаболічні порушення у вагітних із надлишковою масою тіла характеризуються підвищеними рівнями глюкози, інсуліну, індексу HOMA, наявністю гіперліпідемії, зниженням рівня вітаміну D та розвитком ендотеліальної дисфункції;
- і вихідна надлишкова маса тіла, і надмірне гестаційне збільшення маси тіла асоціюються з підвищеним ризиком розвитку гестаційної гіпертензії, прееклампсії, гестаційного діабету та макросомії;
- впровадження розробленого лікувально-профілактичного комплексу заходів прегравідарної підготовки та супроводу вагітності демонструє високу ефективність у зниженні частоти основних гестаційних ускладнень на тлі нормалізації метаболічних порушень.
Отримані результати свідчать про важливість комплексного підходу до ведення вагітності у жінок із надлишковою масою тіла та необхідність впровадження персоніфікованих програм прегравідарної підготовки для покращення материнських та перинатальних наслідків.
Колектив співробітників ДУ «Всеукраїнський центр материнства та дитинства НАМН України» – доктор медичних наук, професор Алла Єфремівна Дубчак, доктор медичних наук Лариса Євгенівна Туманова та старший науковий співробітник, кандидат медичних наук Олександр Валерійович Шевчук – представив доповідь «Ендокринна патологія під час вагітності: вплив на розвиток плода та здоров’я дитини», яка доповнила комплексне розуміння проблеми метаболічних порушень під час вагітності та їхній довготривалий вплив на здоров’я наступних поколінь.
Вагітність є критичним періодом, що характеризується комплексною перебудовою материнського організму та формуванням складної системи мати – плацента – плід. Особливу роль у цьому процесі відіграє ендокринна система, адаптаційні зміни якої забезпечують нормальний перебіг вагітності та розвиток плода. Водночас фізіологічні зміни ендокринного статусу під час вагітності можуть маскувати патологічні стани, що потребують своєчасної діагностики та корекції. Серед причин невиношування вагітності ендокринні порушення посідають одне з ключових місць включно із захворюваннями щитоподібної залози, цукровим діабетом першого та другого типу, гіперпролактинемією, гіперандрогенією, недостатньою продукцією лютеїнізуючого гормону та захворюваннями наднирників.
Тиреоїдні гормони відіграють фундаментальну роль у формуванні органів і тканин ембріона, їхній синтез під час вагітності має бути збільшеним для забезпечення оптимального розвитку плода. Під час гестації відбувається значна перебудова функціонування щитоподібної залози, зумовлена стимулюючим впливом хоріонічного гонадотропіну людини, який має структурну подібність до тиреотропного гормону (ТТГ). Гормони щитоподібної залози безпосередньо впливають на розвиток нервової системи плода, формування головного мозку та серця, забезпечують нормальний внутрішньоутробний ріст та впливають на подальший розвиток дитини після народження. Особливу увагу слід приділяти забезпеченню достатнього надходження йоду для синтезу тиреоїдних гормонів, оскільки його дефіцит може призвести до затримки розвитку плода.
В Україні частота тиреоїдної патології сягає 30%. А це означає, що кожна третя вагітна потребує особливої уваги щодо функціонування щитовидної залози. Основним діагностичним маркером є рівень ТТГ, при цьому важливо враховувати, що гестаційна перебудова роботи щитоподібної залози може маскувати маніфестацію істинних тиреоїдних захворювань. При фізіологічному перебігу вагітності та відсутності факторів ризику достатньо одноразового визначення рівня ТТГ, проте пацієнткам з анамнестичними даними щодо захворювань щитоподібної залози, наявністю автоантитіл, ультразвуковими ознаками автоімунного тиреоїдиту після операцій або лікування радіоактивним йодом необхідно проводити моніторинг кожні чотири місяці до середини вагітності та щонайменше один раз у третьому триместрі.
На 4-8 тижні вагітності рекомендовано комплексне обстеження, що включає визначення рівнів ТТГ, вільного Т 4, антитіл до тиреопероксидази, а при токсикозі першої половини вагітності – додатково антитіл до рецептора ТТГ. На 10-12 тижні проводиться тест толерантності до вуглеводів у жінок із надлишковою масою тіла з повторним обстеженням на 24-28 тижні. На 16-20 тижні рекомендовано визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини та альфа-фетопротеїну. Додаткове обстеження функції щитоподібної залози може бути призначене на будь-якому терміні при виявленні ультразвукових ознак затримки розвитку плода.
Особливої уваги потребує контроль маси тіла під час вагітності. Її оптимальна прибавка залежить від вихідного індексу маси тіла та має становити не більше 1 кг на місяць у першому триместрі та не більше 2-3 кг на місяць у другому і третьому триместрах. При нормальній масі тіла до вагітності загальна прибавка не має перевищувати 10-12 кг, при ожирінні – не більше 7 кг, а при дефіциті маси тіла допускається збільшення до 17 кг за весь період гестації.
Питання оцінювання функції щитоподібної залози на етапі планування вагітності досі дискусійне. У здорових жінок з регулярним менструальним циклом та відсутністю ознак дисфункції щитоподібної залози в анамнезі рутинне визначення тиреоїдних гормонів не є обов’язковим. Однак, згідно з рекомендаціями Європейської тиреоїдної асоціації 2021 р., у пацієнток, які планують застосування допоміжних репродуктивних технологій, оцінювання рівня ТТГ та антитіл до тиреопероксидази є обов’язковим. При рівні ТТГ більше 2,5 мОд/л та наявності антитіл до тиреопероксидази у пацієнток групи високого ризику рекомендовано індивідуальне призначення левотироксину з урахуванням супутніх факторів ризику та повторним оцінюванням рівня ТТГ після отримання вагітності.
Профілактика йододефіциту потребує диференційованого підходу. За наявності тиреотоксикозу із підвищеною продукцією стимулюючих антитіл до рецепторів ТТГ дотація йоду протипоказана. У таких випадках слід призначати вітамінно-мінеральні комплекси без вмісту йодиду калію, забезпечуючи водночас надходження інших необхідних мікронутрієнтів. Згідно із сучасними даними, застосування багатокомпонентних вітамінно-мінеральних комплексів під час вагітності ефективніше знижує ризики несприятливих перинатальних наслідків порівняно з монопрепаратами.
Вагітність супроводжується суттєвими змінами вуглеводного та ліпідного обміну, які навіть при фізіологічному перебігу можуть розглядатися як діабетогенні фактори. Особливо високий ризик розвитку гестаційного цукрового діабету мають жінки з надлишковою масою тіла. Під час першого звернення пацієнтки необхідно оцінити антропометричні показники включно із зростом, масою тіла, окружністю талії та розрахувати індекс маси тіла. При окружності талії понад 80 см значно зростають ризики серцево-судинних захворювань та метаболічних порушень, що потребує визначення концентрації глюкози натще та показників ліпідограми. При рівні глюкози 5,1-7,0 ммоль/л показане проведення перорального глюкозотолерантного тесту.
З огляду на високі акушерські ризики, зниження маси тіла слід розглядати як невід’ємний компонент прегравідарної підготовки у пацієнток з ожирінням. Акушер-гінеколог повинен бути союзником для пацієнтки, мотивуючи її до досягнення оптимальної маси тіла та пояснюючи важливість дотримання рекомендацій. Рекомендоване поступове зниження маси тіла на 5-10% від вихідної протягом 3-6 місяців, при морбідному ожирінні допускається більш інтенсивне зниження – до 15-20%. Важливо забезпечити надійну контрацепцію на період корекції маси тіла, оскільки більшість препаратів для лікування ожиріння протипоказані під час вагітності.
Отже, ендокринні захворювання становлять одну з найбільш складних проблем у веденні вагітності, що потребує глибокого розуміння механізмів гормональної перебудови для диференціації фізіологічних та патологічних змін. Вагітність часто провокує маніфестацію захворювань та транзиторних станів, таких як автоімунна патологія щитоподібної залози та гестаційний цукровий діабет. Ретельний моніторинг ендокринного статусу, своєчасна корекція виявлених порушень та індивідуальний підхід до ведення вагітності дають змогу знизити ризики акушерських та перинатальних ускладнень, забезпечуючи оптимальні умови для розвитку плода та здоров’я майбутньої дитини. Мультидисциплінарний підхід та співпраця акушерів-гінекологів, ендокринологів та педіатрів є запорукою успішного ведення вагітності у пацієнток з ендокринною патологією та забезпечення здоров’я наступних поколінь.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (74) 2024 р.
