24 жовтня, 2021
«Гастротандем 2021»: міждисциплінарний підхід до актуальних питань гастроентерології
Захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ) значною мірою коморбідні та часто супроводжуються супутньою патологією. Тому в цих випадках їх діагностика та лікування повинні базуватися на міждисциплінарному підході із залученням фахівців декількох спеціальностей. Саме такий підхід був детально розглянутий під час науково-практичної конференції «Гастротандем 2021. На стику дисциплін», яка проходила з 30 червня по 2 липня 2021 року в Одесі. Захід відбувся за підтримки Міжнародної асоціації медицини та Одеського відділення Української гастроентерологічної асоціації. На конференції найкращими фахівцями нашої країни були представлені доповіді про фактори ризику, причини, вікові особливості, діагностику та лікування захворювань ШКТ. Формат заходу включав лекції, практичні обговорення, командні розбори складних клінічних випадків, дискусії за участю провідних експертів з міждисциплінарних питань та майстер-класи.
.jpg)
Першим доповідь на тему «Лактазна недостатність: стара проблема – сучасні підходи вирішення» представив керівник відділення проблем харчування і соматичних захворювань у дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України», президент Асоціації педіатрів-гастроентерологів і нутриціологів України, дійсний член Європейської асоціації дитячих гастроентерологів, гематологів і нутриціологів (ESPGHAN), доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Шадрін:
– Лактоза – дисахарид, який є одним з найважливіших нутрієнтів для дітей раннього віку, адже в цей період він задовольняє близько 40-45% добової потреби енергії. Вміст лактози в грудному молоці становить приблизно 80-85% від усіх вуглеводів. Вона поліпшує всмоктування кальцію та чинить захисну дію на слизову оболонку кишечнику. Коли лактоза розщеплюється мікрофлорою товстої кишки, утворюється молочна кислота, яка пригнічує ріст патогенних бактерій, гнильної та газотвірної флори, діє як пребіотик.
У тонкій кишці за допомогою лактази лактоза розщеплюється на глюкозу та галактозу. Це єдиний фермент в організмі, наділений цією функцією. Лактаза розташована на апікальній поверхні щіткової облямівки ентероцитів і фіксована на їх клітинній мембрані С-термінальним кінцем. Лактазна активність з’являється в перші 3 місяці гестації. З 17 по 25 тиждень внутрішньоутробного розвитку найбільше її виділяється в порожній кишці, а потім її рівні у дистальному та проксимальному відділах кишечнику вирівнюються. В останні тижні гестації спостерігається швидке наростання активності лактази, що перевищують ці рівні у дорослих (R.G. Barr, 2004). При введенні прикорму та переході на дорослий тип харчування активність лактази зменшується з одночасним підвищенням активності сахаридази та мальтази. Її активність у дорослих становить лише 5-10% від початкового рівня.
Лактазна недостатність (ЛН) – це вроджений або набутий стан, який характеризується зниженням активності лактази. Його поширеність у дорослих досить різна у різних країнах: в Україні – 16-18%, у Швеції, Данії – 3%, Франції – 42%. За ступенем вираженості ЛН буває частковою (гіполактазія) або повною (алактазія), за походженням – первинною (вроджене зниження активності лактази при морфологічно збережених ентероцитах) та вторинною (пов’язана з ураженням ентероцитів). Первинна ЛН буває вродженою (генетично зумовленою, сімейною), транзиторною (у недоношених та незрілих до народження дітей), дорослого типу (конституціональною).
При вродженому варіанті ЛН нестримна діарея з’являється вже в перші години та дні життя, супроводжується дегідратацією та зниженням маси тіла. У калі виявляють велику кількість лактози. При переведенні дитини на безлактозну дієту діарея припиняється. Активність лактази у біоптатах слизової оболонки тонкої кишки відсутня або мінімальна, кількість дисахаридів не змінена. Такий варіант ЛН зустрічається вкрай рідко.
Вторинна ЛН спричинена недоношеністю, морфофункціональною незрілістю, постгіпоксичною енцефалопатією, кишковими інфекціями та паразитарними захворюваннями, алергічними ентеропатіями, атрофічними змінами слизової оболонки кишки, запальними процесами, синдромом тонкої кишки, токсичними та лікарськими ураженнями.
До симптомів ЛН належать здуття живота, біль, який проявляється як кольки, рідкі випорожнення, іноді пінисті, із зеленим відтінком, недостатній приріст маси тіла, неспокій біля грудей матері. Нехарактерні симптоми: шкірні висипання, домішки крові у калі.
Діагноз встановлюється клінічно. Іноді проводять дослідження калу на вуглеводи (цей тест неспецифічний та малоінформативний), дихальний водневий тест (трудомісткий та малодоступний), біопсію слизової (інвазивний і не рекомендований до рутинного використання).
Дитина з ЛН може знаходитися на грудному вигодовуванні, яке має супроводжуватися ферментотерапією препаратами, що містять лактазу. Ці препарати допомагають розщеплювати лактозу, не впливаючи на інші властивості грудного молока. Мати дитини при цьому не потребує якоїсь особливої дієти, адже харчування не впливає на кількість лактози в грудному молоці, а суворі дієти негативно впливають на лактацію та грудне вигодовування.
Критерії ефективної терапії: нормалізація випорожнень, зменшення та зникнення метеоризму, болю, поліпшення показників фізичного та моторного розвитку, зниження і нормалізація екскреції вуглеводів із калом.
Член асоціації нутриціологів та коучів по здоров’ю, нутриціолог, детокс-коуч Наталія Миколаївна Краснопольська провела майстер-клас на тему «Функціональне харчування як важлива складова здорового способу життя»:
– Функціональне харчування передбачає вживання продуктів, які покращують функціонування систем організму та здоров’я в цілому, а також є засобом профілактики тих чи інших захворювань. Такі продукти мають високу нутритивну щільність, створюють умови для повноцінного засвоєння поживних речовин (макро- та мікронутрієнтів), сприяють життєдіяльності здорової мікрофлори, мають оптимальний індекс насичення. Функціональне харчування враховує індивідуальні особливості та потреби людського організму, максимально містить сезонні, цільні, хімічно та біологічно чисті продукти.
Протягом останнього десятиріччя в усьому світі спостерігається збільшення кількості людей з порушеннями нутритивного статусу. Причина криється у незбалансованому раціоні, недотриманні режиму харчування, збільшенні кількості вуглеводів та зменшенні вмісту клітковини, тривалому зберіганні продуктів із застосуванням для цього хімічних сполук.
У функціональному харчуванні провідною є концепція нутритивної щільності, яка враховує вміст в конкретному продукті речовин, необхідних для повноцінного функціонування організму. Високу нутритивну щільність мають салати, зелень, овочі, фрукти, дикий рис, печінка, бобові.
Функціональне харчування повинно створювати умови для повноцінного засвоєння поживних речовин. Воно також передбачає мінімізацію вживання продуктів, які містять консерванти, підсилювачі смаку та інші додатки, які можуть нести потенційну шкоду. Овочі – це основа піраміди функціонального харчування. Вони є пребіотиками, забезпечують організм поживними речовинами, регулюють роботу кишечнику і нормалізують рівень інсуліну. Але щоб отримати весь необхідний комплекс поживних речовин, необхідно додавати у свій раціон також фрукти, хліб, макаронні вироби, рис, картоплю, молочні та кисломолочні продукти, м’ясо, рибу, яйця, бобові, олію, воду. Раціон повинен бути максимально різноманітним за правилом «кольорів веселки». Найкраще вживати сезонну їжу, адже вона містить більше вітамінів, допомагає компенсувати дефіцит мікронутрієнтів та дешевша. Оптимально, коли кулінарна обробка проводиться шляхом ферментування, відварювання, тушкування чи приготування на пару, адже це дозволяє зберегти більше корисних речовин. Сезонне співвідношення наступне: влітку 80% продуктів повинні становити сирі овочі та фрукти, 20% – приготовані, восени та весною ці цифри становлять 50 і 50%, взимку – 20 і 80% відповідно.
Але не лише продукти мають значення у здоровому харчуванні. Не менш важливо добре пережовувати їжу, адже первинна ферментативна обробка відбувається в ротовій порожнині, а неякісне жування може призводити до пошкодження слизової та порушення моторики кишечнику. Також необхідно розробити раціональний режим прийому їжі, і мова не лише про кількість чи конкретний час, але й про умови, в яких людина їсть.
Тему аутоімунних гастритів висвітлив доцент кафедри хірургії та ендоскопії факультету післядипломної освіти Львівського Національного медичного університету ім. Данила Галицького Ігор Миколайович Тумак:
– За модифікованою міжнародною сіднейською класифікацією (Х’юстон, 1996) розрізняють неатрофічний гастрит, основною причиною якого є Helicobacter pylori (НР), атрофічний (аутоімунний) та мультифокальний. До особливих форм належать хімічний, радіаційний, лімфоцитарний, неінфекційний гранулематозний, еозинофільний.
При аутоімунному гастриті (АІГ) вражаються парієтальні клітини, які локалізуються в тілі та дні шлунка. Запальний процес призводить до атрофії фундальних залоз аж до повної їх втрати та гіпохлоргідрії. А це, в свою чергу, викликає дефіцит внутрішнього фактору Кастла, зменшення засвоєння вітаміну В12 і розвиток анемії. Наслідками АІГ також можуть бути псевдопілорична, кишкова та панкреатична метаплазія, а також гіпертрофія нейроендокринних клітин.
Важливо відрізняти АІГ від НР-індукованого гастриту. Основні відмінні риси АІГ: вражається лише тіло і дно, наявність гіперплазованих ентерохромафінних клітин, псевдогіпертрофія парієтальних клітин, залучення до процесу фундальних залоз, інфільтрація лімфоцитами глибоких шарів lamina propria, високий рівень гастрину-17. При підозрі АІГ визначають наявність антитіл до парієтальних клітин шлунка та антитіла до внутрішнього фактора Кастла. Часто АІГ складно діагностувати, бо спричинена ним гіпохлоргідрія призводить до заселення шлунка уреазопозитивними бактеріями та призводить до хибнопозитивних результатів обстежень на наявність НР.
Поширеність перніціозної анемії як стану, який пов’язаний з АІГ, становить менше 0,1% у загальній популяції та близько 2% серед осіб старше 60 років. Частіше хворіють жінки. Водночас серед загальної кількості пацієнтів частота осіб з антитілами до парієтальних клітин коливається між 7,8-19,5%. АІГ виявлено у 46% пацієнтів із цими антитілами та у 18% без них. Визначення антипарієтальних антитіл, гастрину-17, співвідношення рівнів пепсиногену І та ІІ (ПГ І/ПГ ІІ) є найточнішими тестами для виявлення цього захворювання (M.V. Lenti, 2020).
Сьогодні є дані про взаємозв’язок розвитку АІГ та інших аутоімунних захворювань. Він зустрічається у третини пацієнтів з аутоімунними ураженнями щитоподібної залози та у 6-10% пацієнтів із цукровим діабетом І типу, а також часто є супутнім для вітиліго, хвороби Адісона, міастенії, періоральних аутоімунних уражень шкіри.
Головним клінічним проявом є перніціозна анемія, а до 50% пацієнтів мають мікроцитарну анемію. Також часто присутня дискінетична диспепсія, яку виявляють у майже 60% хворих. Нейроендокринні пухлини шлунка І типу спостерігаються у 11,4% пацієнтів, аденокарциноми – у 9,8%. Гіперпластичні поліпи характерні для 21% осіб з АІГ (S. Terao, 2019).
Ендоскопічна діагностика базується на даних біопсії. Проте у цього методу є певні обмеження: низька чутливість, низька специфічність, розбіжності оцінки даних лікарями. Однак ендоскопія зі збільшенням та аутофлюоресценцією дають змогу виявити мінімальні зміни. При атрофії втрачається характерний малюнок слизової оболонки: субепітеліальна сітка капілярів, що нагадує стільники, регулярний малюнок збірних венул. Комбінована оцінка ознак поліпшує точність діагностики (Nomura, 2014). І хоча зазвичай вражаються тіло та дно шлунка, певні зміни можуть виявити також в антральному відділі – вогнищева гіперемія, циркулярний малюнок слизової, який візуалізується при хромоскопії з індигокарміном.
Про зміни кишкової мікробіоти при COVID-19 розповів завідувач кафедри педіатрії № 1 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Сергій Леонідович Няньковський:
– Згідно з результатами останніх досліджень, зроблено висновок, що мікробіота кишечнику впливає на вірулентність COVID-19, а вірус SARS-CoV-2 впливає на мікрофлору кишечнику, спричиняючи її дисбіоз. Зокрема, у багатьох роботах обговорюються можливі біологічні, фізіологічні та клінічні наслідки модифікації стану мікробіоти кишечнику як проста та допоміжна стратегія зменшення вірулентності COVID-19.
Відомо, що мікроорганізми кишечнику здатні впливати на ділянки слизової оболонки, віддалені від нього, за допомогою таких метаболітів, як коротколанцюгові жирні кислоти, які в інших органах здійснюють імунну регуляцію та індукцію імуноглобулінів, а також мають протизапальні ефекти (D. Zhang, 2020). Це вкладається в концепцію існування осі «кишечник – легені», яка є двонаправленою. Так, здорова мікробіота може протидіяти інфекції дихальних шляхів, включаючи вірус грипу А (G. Bradly et al., 2019) та Streptococcus pneumonia (T.J. Schuit et al., 2016), модулюючи функції ефекторних імунних клітин, стимулюючи альвеолярні макрофаги та нейтрофіли через агоністи рецепторів, подібних до нуклеотидів, які зв’язують домени олігомеризації (V. Sencio et al., 2020).
Незважаючи на те, що вірус SARS-CoV-2 частіше розповсюджується через респіраторний тракт, наявність у 10-20% пацієнтів із COVID-19 шлунково-кишкових розладів дозволяє припустити, що ШКТ також може бути потенційним шляхом зараження. У 50% пацієнтів із COVID-19, у яких був негативний результат ПЛР-тесту, було виявлено вірус у калі (J. Kopel et al., 2020).
Розвиток COVID-19 характеризується агресивними запальними реакціями, які є предикторами поліорганної дисфункції, що спостерігається у деяких пацієнтів, а отже, тяжкість захворювання ймовірно пов’язана не тільки з вірусною інфекцією, але й з імунними реакціями людини на неї. Водночас зменшення кількості кількох видів бактерій в осіб із COVID-19 корелювало з підвищенням концентрації TNF-α, CXCL10 та IL-10. А чим більше таких прозапальних цитокінів у крові, тим більш виражений дисбіоз кишечнику, незалежно від прийому антибіотиків.
Наявність супутніх захворювань значно збільшує ризик несприятливого перебігу COVID-19 та потребує використання додаткових медикаментів, що також негативно впливає на мікрофлору кишечнику та погіршує здатність людини долати вірусні інфекції. Зокрема, використання проносних засобів, інгібіторів протонної помпи (ІПП), метформіну, статинів, антидепресантів та антибіотиків мало найбільший вплив на мікробіоту, адже сприяло утворенню стійких коменсальних штамів та розвитку суперінфекції у пацієнтів із COVID-19.
Застосування пробіотиків у терапії респіраторних інфекцій досліджувалося вже давно. Зокрема, F. Prebliasco та співавт. у 2008 р. дійшли висновку, що регулярний та тривалий прийом різних симбіотиків може покращити стан здоров’я за рахунок зменшення частоти та тяжкості ГРВІ у холодну пору року. У метааналізі M. Rondanelli та співавт. (2017) зазначають, що лише при діареї, яка пов’язана з антибіотиками та Clostridium difficile, і при інфекціях дихальних шляхів ефекти пробіотиків вважаються обґрунтованими.
Таким чином, активно досліджуються питання запобігання зараженню COVID-19 або хоча б зменшення тяжкості перебігу захворювання, терапії постковідного синдрому за допомогою корекції мікробіоти кишечнику. Нові терапевтичні стратегії, спрямовані на маніпуляції з мікрофлорою кишечнику, можуть включати застосування про- та пребіотиків, дієтотерапії.
Завідувачка кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, голова Харківської обласної асоціації дитячих гастроентерологів і нутриціологів України, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова представила доповідь на тему «Гастродуоденальна патологія у дітей: що з нею робити?»:
– Поширеність патології гастродуоденальної зони у дітей сягає 75%. Вона буває запального і незапального характеру. Провідну роль у розвитку патології верхніх відділів ШКТ відіграє бактерія НР, яка є причиною гастритів у 50-96% випадків, виразкової хвороби – у 70-100% випадків, карциноми шлунка і В-клітинної лімфоми – у 70-80% випадків. Тому сучасна терапія хелікобактерасоційованої патології передбачає повну її ерадикацію.
Дітям, у яких біль у животі має функціональний характер та відсутні симптоми червоних прапорців, не рекомендується рутинне обстеження на НР. Винятком є ситуації, коли у дитини наявна рефрактерна залізодефіцитна анемія, при виключенні усіх інших причин або якщо хтось із близьких родичів хворів на рак шлунка. Якщо ж біль у животі поєднується з тривожними симптомами, то їх можна трактувати як органічні, тоді обстеження на НР необхідно проводити.
При інфікуванні НР дітям молодше 12 років рекомендують приймати колоїдний субцитрат вісмуту, амоксицилін або кларитроміцин у поєднанні з ніфурателем, для людей старшого віку до цієї схеми необхідно додати ІПП. Якщо ж гастрит чи виразкова хвороба не асоційовані з НР, використовують ІПП, Н2-гістаміноблокатори або фітопрепарати, що нормалізують моторику та знижують запальну реакцію.
Проте в дитячому віці все ж превалює функціональна патологія. Функціональні захворювання ШКТ – група розладів, що характеризуються порушенням взаємодії центральної нервової системи і периферичної ланки, яка забезпечує діяльність органів травлення (N.J. Telly, 2015).
IV Римський консенсус пропонує ділити пацієнтів із функціональною диспепсією (ФД) на 3 групи: із постпрандіальним дистрес-синдромом (симптоми виникають одразу після прийому їжі), із синдромом епігастрального болю (який не залежить від прийому їжі) та з «перехрестом» цих станів (D.A. Drossman, 2016). Варто пам’ятати, що у пацієнтів із ФД не існує єдиної специфічної скарги, у 99% їх більше двох, у 80% – більше п’яти (P.Y. Hyman, 2016). Вважається, що ФД, особливо в ранньому дитячому віці, проходить самостійно без застосування будь-яких медикаментів. З іншого боку, існують роботи, які вказують на зв’язок колік у немовлят та розвитку мігрені в подальшому, запору або дисхезії та тривалої вісцеральної гіперчутливості, гастроезофагеального рефлюксу та синдрому функціонального абдомінального болю, синдрому подразненого кишечнику.
Науково-практична конференція «Гастротандем 2021» зібрала провідних фахівців з дитячої та дорослої гастроентерології, які поділилися зі слухачами власним досвідом та сучасними рекомендаціями у цій галузі. Учасники конференції мали змогу не лише прослухати лекції, але й взяти участь у майстер-класах, а також отримати відповіді на свої питання в інтерактивному форматі. Проведення заходу такого масштабу має стати гарною традицією для медичної спільноти України.
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (61) 2021 р.
