22 листопада, 2022
Типові помилки при веденні хворих із синдромом подразненого кишечнику
Близько 11% населення світу страждають від синдрому подразненого кишечнику (СПК), що робить його одним із найпоширеніших гастроентерологічних діагнозів [1, 2]. Симптоми СПК включають абдомінальний біль, пов’язаний із непередбачуваними порушеннями дефекації та різноманітними змінами випорожнень за формою і частотою [3-5]. Тобто всі хворі із СПК разом із повторюваними нападами абдомінального болю також мають різні розлади дефекації: близько однієї третини страждають переважно від діареї (СПК-Д), одна п’ята – від запору (СПК-З), половина хворих – від змішаних симптомів: діареї та запору (СПК-Зм) [3, 4]. СПК значно знижує якість життя та потребує індивідуалізованих підходів до діагностики та лікування через те, що причини виникнення цього стану різноманітні [6].
Наведемо типові помилки, яких найчастіше припускаються практичні лікарі під час ведення хворих із СПК [7]. Наша стаття ґрунтується, де це можливо, на опублікованих доказових дослідженнях, клінічних рекомендаціях та багаторічному клінічному досвіді.
Ігнорування мальабсорбції жовчних кислот
Якщо надлишкова кількість жовчних кислот потрапляє в товсту кишку, стимулюється кишкова секреція, збільшується кількість рідини, яка міститься у калі, що викликає часті рідкі випорожнення – вони нерідко асоціюються з відчуттям невідкладності та нічною діареєю. Згідно з результатами метааналізу, близько 10% пацієнтів із симптомами, подібними до СПК-Д, можуть мати виражену мальабсорбцію жовчних кислот із утриманням <5% жовчних кислот через 7 днів [8]. Опитування, проведене у Великобританії, вказує, що майже кожен четвертий хворий із СПК-Д, що звертається до гастроентеролога з приводу діареї, має мальабсорбцію жовчних кислот [9].
Найбільш чутливим і специфічним тестом на мальабсорбцію жовчних кислот залишається 7-денна ретенція таурингомохолевої кислоти, міченої селеном-75 (75SeHCAT). Якщо утримання цього індикатору протягом 7 днів становить менше 5%, цей тест передбачає 100% відповідь на лікування колестираміном, тоді як при прогнозованому утриманні 5-10% індикатору лікувальна відповідь дорівнює тільки 37% [10]. Оскільки тест із 75SeHCAT не є широко доступним в усьому світі, альтернативою можуть бути аналізи крові або калу, а також емпіричне лікування колестираміном, хоча такі випробування менш надійні та знаходяться під впливом багатьох інших неконтрольованих факторів, таких як дієта та емоційний стан пацієнта. Альтернативна оцінка включає вимірювання сироваткового рівню 7-альфа-гідрокси-4-холестен-3 (C4), який є ключовим посередником у синтезі жовчних кислот з холестерину, визначення рівню жовчних кислот у калі та сироватковий FGF19, який є сигнальною молекулою, що зазвичай забезпечує негативний зворотній зв’язок для гальмування синтезу жовчних кислот. Однак поки що ці тести доступні лише у спеціалізованих лабораторіях [8-10].
Недостатнє розпізнавання соматизації та звернення до спеціалістів негастроентерологічного профілю
Існування у пацієнтів із СРК безлічі незрозумілих з медичної точки зору симптомів є характерною ознакою цього захворювання. Симптоми можна легко оцінити за допомогою анкети здоров’я пацієнта – 12 соматичних симптомів (PHQ-12SS) – шкали, яка оцінює негастроентерологічні симптоми. Менше 5% здорових людей набирають за цією шкалою більше 6 балів порівняно із 67% хворих із СПК [11]. Висока кількість балів означає більшу тяжкість симптомів, частіше відвідування лікарів первинної ланки та гастроентеролога, тому ця анкета є клінічно корисною. Низька кількість балів свідчить про необхідність виключення альтернативного діагнозу. Ігнорування цього опитування призводить до множинних звернень пацієнтів до спеціалістів негастроентерологічного профілю і є ймовірною причиною надмірної кількості невиправданих випадків гістеректомії та холецистектомії у пацієнтів із СПК [12, 13].
Неінформування пацієнта на початку обстеження, що він має високу ймовірність СПК
Відповідність СПК Римським критеріям IV за відсутності будь-яких симптомів тривоги пов’язана із дуже високою ймовірністю того, що дослідження покажуть нормальні результати, тому важливо пояснити це пацієнту на самому початку [2, 3]. Таке налаштування пацієнта, коли результати обстеження виявляться нормальними, для обґрунтованості первинного діагнозу для цього пацієнта буде більш очевидним. Навпаки, якщо попереднього діагнозу немає, при отриманні негативних даних обстеження пацієнт, можливо, захоче провести додаткові тести, що часто зустрічається серед пацієнтів із СПК із тривалим анамнезом.
Нерозпізнавання або неврахування ключових особливостей здуття живота та призначення непотрібних досліджень
Здуття живота є загадковим станом для багатьох пацієнтів і лікарів і часто є причиною призначення непотрібних методів дослідження і значного зайвого опромінення. Необхідно розрізняти 2 основних види здуття живота. Перший передбачає відчуття розтягнення без видимих змін об’єму живота і, як вважається, відображає вісцеральну гіперчутливість [14]. Другий характеризується видимим розтягненням і збільшенням об’єму живота, що вимагає послаблення одягу, зазвичай погіршується протягом дня і полегшується вночі [15]. Донедавна було незрозуміло, як навіть ковток їжі може викликати раптове розтягнення живота. Це характерно для СПК, відбувається завдяки комбінації розслаблення черевної стінки й опускання діафрагми і є діагностично корисною ознакою [16]. Ця нервова реакція може відбуватися протягом декількох секунд і не пов’язана із будь-якими гострими змінами вмісту черевної порожнини. Оскільки збільшення кількості абдомінального жиру є частою причиною повільного прогресуючого збільшення здуття та розтягнення живота, треба обов’язково враховувати нещодавнє збільшення маси тіла таких пацієнтів. Пухлини черевної порожнини або малого тазу (наприклад, рак яєчників) також можуть бути причиною розтягнення живота, що прогресує, але в цих випадках така особливість СПК, як щоденна мінливість здуття, відсутня.
Використання опіатів для контролю болю при СПК
Хоча абдомінальний біль у хворих із СПК часто описується як надзвичайно сильний і опіати при цьому, безсумнівно, ефективні, більшість клініцистів сильно радять не використовувати їх, оскільки швидко настає десенсибілізація рецепторів, що призводить до швидкого підвищення дози. Високі дози опіатів викликають неприємні побічні ефекти, включаючи нудоту та блювання, а також стійкий запор і наркотичну залежність [17]. Хоча симптоми СПК зазвичай періодичні, вживання опіатів стає постійним. У сприйнятливих пацієнтів, які мають супутні психологічні захворювання, вживання опіатів призводить до «наркотичного кишкового синдрому», при якому опіати погіршують біль і стан хворого [18]. Відмова від вживання опіатів утруднена через психологічну залежність, але може призвести до вираженої ремісії болю.
Неправильна діагностика хвороби Крона як СПК-Д
В усіх нових випадках СПК, які відповідають Римcьким критеріям IV, необхідно проводити повний аналіз крові, серологічний аналіз на целіакію і вимірювання фекального кальпротектину для виключення запальних захворювань кишечнику (ЗЗК). У тих випадках, коли ці аналізи не відповідають нормі або є сімейний анамнез по ЗЗК чи немотивована втрата маси тіла, необхідно провести ілеоколоноскопію. Якщо симптоми хронічні, не змінюються останнім часом порівняно із попередніми нормальними даними колоноскопії, а також є ознаки системного запалення (підвищений рівень С-реактивного протеїну, лейкоцитоз, тромбоцитоз тощо) або підвищений рівень фекального кальпротектину, колоноскопію повторювати не потрібно. Такі пацієнти, ймовірно, мають більший ризик розвитку хвороби Крона. Велике дослідження, проведене в Канаді, показало, що 8,6% пацієнтів із СПК, що відповідали Римcьким критеріям IV і були направлені на колоноскопію та повторну консультацію до гастроентеролога, мали хворобу Крона [2]. Популяційні дослідження показують, що пацієнти, які мають хворобу Крона товстої кишки, протягом багатьох років можуть мати симптоми, подібні до СПК, оскільки в них відсутні симптоми тривоги у вигляді ректальної кровотечі і втрати маси тіла [3]. Фекальний кальпротектин має високу чутливість і специфічність для ЗЗК, як і С-реактивний протеїн і повний аналіз крові, що показує підвищену кількість тромбоцитів або мікроцитоз [5].
Холецистектомія при болю в правому підребер’ї без наявності каменів у жовчному міхурі
Біль у хворих із СПК не є чітко локалізованим, але в деяких випадках може відчуватися в правому верхньому квадранті живота, що помилково можна прийняти за біль біліарного генезу. Полегшення під час дефекації зазвичай дозволяє розрізнити кишковий та біліарний біль. Оцінка характеру болю також корисна: біліарний біль зазвичай є епізодичним, з тижнями, вільними від болю, тоді як біль при СПК частіше асоціюється тільки з кількома безболісними днями. Постхолецистектомічний біль зазвичай відображає наявність вже існуючого, але нерозпізнаного СПК [12, 13].
Виконання гістеректомії/лапароскопічного поділу спайок для полегшення болю при СПК
Пацієнтки із СПК мають підвищений ризик гінекологічних втручань, що, швидше за все, пов’язано із помилковим віднесенням симптомів СПК до гінекологічних захворювань. Пильна увага до Римських критеріїв діагностики СПК, особливо асоціації болю із дефекацією та ії розладами, повинна допомогати відрізняти СПК від інших причин болю внизу живота. Так само, множинні соматичні скарги більше вказують на діагноз СПК, а не нa конкретну гінекологічну причину [12]. Після будь-якої вже виконаної один раз операції існує дуже реальний ризик розвитку спайкової хвороби, що ще більше утруднює діагностику та перешкоджає правильному лікуванню.
Тестування на непереносимість лактози, коли пацієнт без проблем споживає <240 мл молока або його еквівалент на день
Перед початком дотримання будь-яких дієтичних рекомендацій важливе значення має ретельний збір анамнезу щодо дієти та дієтичних обмежень. Багато пацієнтів обмежують споживання молочних продуктів, тому немає особливого сенсу робити тест на толерантність до лактози у тих, хто споживає <240 мл молока або його еквівалент на день. Рандомізоване сліпе дослідження показало, що вживання такої кількості молока на день навіть не відрізняється від прийому плацебо без лактози у пацієнтів зі справжньою мальабсорбцією лактози [19]. Останні дослідження показують, що симптоми, які розвиваються після введення лактози у таких осіб, є дозозалежними: лише у 3% пацієнтів із генетично детермінованою лактазною недостатністю симптоми розвиваються при споживанні 10 г лактози, у 21,7% – при прийомі 20 г лактози і 73,3% пацієнтів – при прийомі 40 г лактози [20]. Пацієнти із СПК, однак, демонструють більше симптомів після кожного вживання молока незалежно від дози лактози, що вказує на той чи інший ступінь вісцеральної гіперчутливості. Також варто у пацієнтів із СПК відзначити сильний ноцебо-ефект при споживанні їжі, яку, на їх думку, вони не переносять. Таким чином, поки це переконання не буде змінено, не варто очікувати значного прогресу.
Виключення з раціону продуктів без тесту на підтвердження харчової непереносимості
У деяких пацієнтів спостерігаються розлади харчової поведінки: вони виключають із раціону все більше і більше продуктів, оскільки намагаються пов’язати загострення симптомів СПК із вживанням певних продуктів харчування, внаслідок чого може розвиватися схуднення. Тому пацієнтам життєво важливо пояснити, що загострення СПК можна пов’язати із деякими продуктами харчування, якщо негативна відповідь на них може бути відтворена повторно. Також важливо після цього через деякий інтервал часу знову перевірити реакцію організму на ці продукти: у багатьох випадках подвійний сліпий контроль пізніше показує, що ці продукти не викликають симптомів і що загострення було викликане іншими причинними неконтрольованими факторами. Як згадувалося раніше, до загострення може призвести сильний ноцебо-ефект, тобто необґрунтоване переконання пацієнта про непереносимість деяких продуктів [21]. Тому нагляд дієтолога при застосуванні таких дієт виключення необхідний, тому що допомагає уникнути розвитку дефіциту нутрієнтів.
Cписок літератури знаходиться в редакції.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1(63)-2(64) 2022 р.
