22 листопада, 2022
Міфи та помилки при веденні хворих із хронічним ідіопатичним запором
.jpg)
Незважаючи на досягнення в медикаментозній терапії хронічного ідіопатичного запору (ХІЗ), цей стан досі залишається дуже частою причиною звернення по медичну допомогу, включаючи спеціалізоване гастроентерологічне обстеження. Більшість епідеміологічних досліджень свідчить про те, що поширеність ХІЗ (або функціонального запору) у популяції становить близько 15%. Запор частіше зустрічається у жінок, ніж чоловіків (2-3:1), літніх людей та осіб із низьким соціально-економічним статусом. На жаль, незважаючи на широкі знання щодо ХІЗ, як і раніше, зберігаються плутанина та численні помилки у визначенні цього стану, його діагностики, лікування та принципів ведення хворих. Нижче розглянуті основні міфи та помилки у діагностиці та лікуванні ХІЗ, що існують як серед лікарів, так і серед пацієнтів.
Міф 1: частота дефекації – найважливіший критерій встановлення діагнозу ХІЗ
Відомо, що частота випорожнення кишечнику у здорових людей відрізняється. Нещодавно опубліковане американське Національне обстеження здоров’я та харчування підтвердило, що у нормі частота дефекації становить від 3 р/день до 3 р/тиждень [1, 2]. Крім того, форма випорожнень у здорових людей також варіює (за Бристольською шкалою – 3-5-й типи у чоловіків та 2-6-й – у жінок). Хоча частота дефекації менше 3 р/тиждень вважається одним із симптомів ХІЗ, має місце погана кореляція між інтерпретацією цього симптому та звітом пацієнта про симптоми. Нещодавнє дослідження показало, що пацієнти, які відповідають критеріям ХІЗ на основі симптомів, насамперед скаржилися на надмірне напруження при дефекації, тверді випорожнення та необхідність застосування проносних, а не на зниження частоти дефекації. Лише 27% пацієнтів із самооцінкою ХІЗ, яка відповідає Римським критеріям IV для ХІЗ, вважали зниження частоти дефекації важливим симптомом. Хоча дослідження незмінно демонструють, що це захворювання асоціюється з жіночою статтю, похилим віком та низьким соціально-економічним статусом, та воно, як і раніше, часто виникає у представників декількох демографічних груп [3]. Тому важливо, щоб медичні працівники мали більш глибоке уявлення про симптоми ХІЗ та вміли адекватно діагностувати й лікувати цей стан.
Міф 2: ХІЗ та синдром подразненого кишечнику із запором – це різні стани
Одним із критеріїв ХІЗ є відсутність достатніх доказів для встановлення наявності синдрому подразненого кишечнику із запором (СРК-З). Це означає, що ці розлади відрізняються один від одного та є різними захворюваннями, що в принципі невірно. Сьогодні це положення переосмислюється: в основу ставиться континуум ХІЗ і СРК-З, а не взаємовиключні сутності хвороби. Згідно з Римськими критеріями IV, відмінна ознака цих двох станів – біль у животі, пов’язаний із дефекацією, що розглядається як кардинальна ознака СРК-З. В іншому симптоми, пов’язані з дефекацією, при обох станах ідентичні [4]. Твердження, що встановлення конкретного діагнозу ХІЗ та СРК-З клінічно не стосується конкретного пацієнта, підтверджено численними дослідженнями, що показали високу узгодженість обох діагнозів та часте «перемикання» одного діагнозу на інший, що насамперед залежить від виразності та частоти болю в животі. В одному з досліджень майже 90% пацієнтів із СРК-З (згідно з Римськими критеріями III) відповідали критеріям ХІЗ, а 43,8% із діагнозом ХІЗ відповідали критеріям СРК-З [5]. Це не слід тлумачити як критику Римських критеріїв, оскільки вони важливі насамперед для полегшення вибору кінцевих точок у клінічних випробуваннях. Швидше, це застереження для клініцистів, щоб вони не блокували діагнози ХІЗ або СРК-З, а лікували ширший симптомокомплекс, були обізнані щодо альтернативної патофізіології, що пояснює ці часті симптоми (див. міфи 4 і 5).
Міф 3: колоноскопія необхідна для встановлення діагнозу ХІЗ
Американське суспільство ендоскопії шлунково-кишкового тракту (ШКТ) не рекомендує проводити колоноскопію на початковому етапі оцінки пацієнтів із симптомами ХІЗ за відсутності тривожних ознак або підозри на органічне захворювання ШКТ [6]. Пацієнтам із запорами колоноскопія проводиться тільки за наявності ректальної кровотечі, крові у випороженннях, залізодефіцитної анемії, зниженні маси тіла або обструктивних симптомів, а також у комплексі передопераційного обстеження перед операцією з приводу ХІЗ. Молодшим пацієнтам може бути достатньо гнучкої сигмоїдоскопії, щоб виключити аноректальні аномалії, новоутворення або запальні ураження (див. міф 9).
Міф 4: ХІЗ пов’язаний із уповільненням кишкового транзиту
ХІЗ є складним та неоднорідним захворюванням, патофізіологія якого пов’язана як із уповільненим, так і з нормальним кишковим транзитом, який зустрічається значно частіше, а також із порушенням ректальної евакуації, включаючи дисинергію тазового дна. Клініцисти повинні розуміти, що різні патофізіологічні особливості ХІЗ в окремих пацієнтів можуть співіснувати, і цей збіг може частково пояснювати відсутність універсальної відповіді на прийом проносних препаратів. Симптоми, що дозволяють запідозрити розлади ректальної евакуації (натужування, неповна евакуація, аноректальна обструкція), не дозволяють надійно прогнозувати пацієнтів із порушенням дефекації [7]. При цьому до 50% пацієнтів із ХІЗ на тлі дисинергії тазового дна мають уповільнений кишковий транзит. Нездатність вирішити проблему з цими конкуруючими фізіологічними факторами може пояснювати суттєву незадоволеність пацієнтів існуючими методами лікування ХІЗ.
Міф 5: здуття живота завжди пов’язане із запором
Здуття і розтягнення живота – це симптоми, що асоціюються із ХІЗ. Деякі пацієнти із ХІЗ та здуттям живота добре реагують на звичайні методи лікування, включаючи проносні та терапію біологічним зворотнім зв’язком. Дотримання дієти з обмеженням вживання погано засвоюваних ферментованих олігосахаридів, дисахаридів, моносахаридів та поліолів (FОDMAPs) є популярним методом лікування, хоча загальні докази ефективності цієї дієти щодо ХІЗ та СРК-З обмежені. Нещодавно було показано, що надмірне бактеріальне зростання в тонкій кишці за участю метанопродукуючих археїв (синдром надлишкового метаногенного росту) є важливим фактором у підгрупі пацієнтів із СРК-З [9]. Часто ігнорованою причиною здуття та розтягнення живота є невідповідність між кишковим сенсорним сприйняттям та об’єм-регулюючими вісцеросоматичними рефлексами [10]. Встановлено, що пацієнти без здуття живота зазвичай розслаблюють діафрагму і скорочують м’язи передньої черевної стінки для поліпшення розміщення вісцерального вмісту, у той час як пацієнти зі здуттям і розтягуванням живота можуть парадоксальним чином скорочувати діафрагму і розслаблювати м’язи передньої черевної стінки, створюючи її видиме випинання [11]. Ці пацієнти можуть бути більш сприйнятливими до лікування за допомогою біологічного зворотного зв’язку та нейромодуляторів, ніж до лікування проносними препаратами.
Міф 6: більшість випадків ХІЗ можна коригувати за допомогою модифікації способу життя
Доволі часто пацієнти, які комфортно приймають щоденні ліки від інших хронічних захворювань, не наважуються щодня приймати проносні через побоювання, що така терапія «неприродна» або викликає звикання. Багато хто з цих пацієнтів вказуватиме на недостатнє споживання рідини, неправильний вибір дієти або неадекватні вправи як справжні драйвери їхніх симптомів. Хоча помірна фізична активність та підвищене споживання рідини може бути пов’язані зі зменшенням симптомів ХІЗ, більшість наявних даних дають підстави припустити, що лише невелика кількість пацієнтів отримує реальну користь від модифікації цих факторів [12]. Так, відомо, що у нормі випороження містять 74% води, тверді випорожнення – 72%, рідкі – 76%.
Слід пам’ятати, що за відсутності екзогенного субстрату для утримання випитої води її додаткове надлишкове споживання не утримується в просвіті ШКТ, а витрачається на підтримання водного гомеостазу. На даний час ХІЗ слід розглядати як хронічний стан, який найкраще піддається активній медикаментозній терапії, якщо вона позитивно впливає на якість життя.
Міф 7: усі харчові волокна рівноцінні
Збільшення споживання клітковини – майже універсальна рекомендація для хворого із ХІЗ. Це можуть бути харчові волокна або харчові добавки з клітковиною з різними характеристиками, пов’язаними з різною ферментованістю та розчинністю. Коротколанцюгові вуглеводи розчиняються і добре ферментуються, що призводить до збільшення газоутворення та незначного впливу на перебіг ХІЗ. Деякі харчові волокна (наприклад, чорнослив) містять цукрові спирти, які дають осмотичні навантаження на товсту кишку, сприяючи дефекації незалежно від вмісту клітковини. Довголанцюгові вуглеводи мають різноманітні характеристики, пов’язані з ферментованістю і розчинністю, але тільки 2 форми цих волокон ефективні при ХІЗ: погано ферментовані, нерозчинні волокна, що сприяють дефекації за рахунок механічної стимуляції шляхом виділення рідини і слизу (наприклад, крупнозернисті пшеничні висівки); неферментовані розчинні волокна, що створюють в’язку гелеву матрицю, яка утримує воду та запобігає зневодненню (наприклад, псиліум та ісфагула). Серед цих волокон неферментована розчинна клітковина здається більш прийнятною для початкового вибору, що показано у порівняльних дослідженнях за участю пацієнтів із ХІЗ. Висівки дрібного помелу спричинюють мінімальний механічний вплив на товсту кишку і можуть фактично сприяти формуванню більш твердих випорожнень зі зменшеним вмістом води [13]. Інші форми клітковини (розчинні, ферментовані некрохмальні полісахаридні волокна і нерозчинні волокна, що не ферментуються) не показали значного поліпшення симптомів ХІЗ.
Міф 8: основна мета лікування ХІЗ – щоденна дефекація
Традиційні культурні уявлення привели до помилки, що одноразова щоденна дефекація є кращою, ніж будь-яка інша частота випорожнень, а відсутність щоденної дефекації часто супроводжується різними клінічними проблемами. Проте, як було зазначено вище, нормальна частота дефекації у різних людей може бути різною (див. міф 1). Існуючі кінцеві точки ефективності під час проведення клінічних випробувань за критеріями FDA для визначення відповіді на лікування вимагають збільшення від 1 до 3 повних спонтанних дефекацій (що пов’язані з відчуттям повного спорожнення) на тиждень. Багатьох пацієнтів із ХІЗ можуть навіть більше турбувати не запор, а інші симптоми, такі як здуття живота, тверді випорожнення та надмірне напруження. Слід приділяти особливу увагу індивідуальним планам лікування, які враховують як переваги пацієнтів, так і корекцію помилкових уявлень, що існують давно. Підтримувальне лікування ХІЗ не повинно орієнтуватися на досягнення щоденної дефекації як показника успішного лікування та спочатку може навіть погіршити симптоми. Лікарі повинні прагнути зрозуміти попередні базові показники пацієнтів та обговорювати цілі терапії, спрямовані на відновлення їхнього вихідного рівня. Для багатьох пацієнтів реально досягти клінічного покращення навіть за ще меншої частоти дефекацій.
Міф 9: ХІЗ лікується хірургічно
Хоча кількість випадків колектомії з приводу ХІЗ зростає, у більшості експертів ентузіазм щодо цього варіанта лікування обмежений. У ретельно визачених пацієнтів із ХІЗ на тлі інертної кишки без ознак дисинергії тазового дна колектомія може бути важким, але необхідним рішенням. Кандидати на колектомію повинні бути обстежені досвідченою мультидисциплінарною командою для виключення тих пацієнтів, у кого є не тільки запор із повільним кишковим транзитом та психологічні супутні захворювання, а й інші стани, які можна лікувати терапевтично. Коли пацієнта насамперед непокоїть здуття чи біль у животі або мають місце значні психологічні проблеми, хірургічне лікування ХІЗ навряд буде успішним [14]. Крім того, у пацієнтів із вираженими дисмоторними порушеннями роботи товстої кишки можуть мати місце супутні порушення моторики шлунка або тонкої кишки, які майже напевно зменшать користь від колектомії [15]. Практичний досвід показує, що пацієнти, які наполягають на операції з метою виправлення ХІЗ, – це найменш підходящі кандидати для колектомії.
Список літератури знаходиться в редакції.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1(63)-2(64) 2022 р.
