24 листопада, 2022

Стрес-індуковані проблеми ШКТ і психофармакотерапія в гастроентерології

Протягом свого життя людина неодноразово потрапляє у стресові ситуації. У разі потенційної небезпеки організм мобілізує свої системи для боротьби з нею, проте при тривалій дії стресових чинників, наприклад в умовах воєнних дій, хронічний стрес може зумовити соматизоване навіювання з розвитком психосоматичних розладів, зокрема з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Про актуальність стрес-індукованих розладів ШКТ й особливості менеджменту таких пацієнтів у своїй доповіді на науково-практичній конференції «Академія сімейного лікаря» розповів доктор медичних наук, професор Володимир Володимирович Чернявський (Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, м. Київ).

За останніми даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, не менш як 15% загальної популяції страждає на психосоматичні розлади з боку ШКТ, а в гастроентерологічних стаціонарах цей показник досягає 50%. Лікарі первинної ланки в 30-57% випадків мають справу з психосоматикою під час консультування пацієнтів із підозрою на захворювання травної системи. Особливо частота виявлення цього спектра патологій збільшилася після початку бойових дій у регіонах із великою часткою внутрішньо переміщених осіб (ВПО), що пов’язано з різкою й вираженою дією стресового чинника, зміною місця проживання та постійним нагадуванням про причини переселення.
Найчастіше психосоматичний генез мають функціональні патології ШКТ, наприклад:

функціональна диспепсія (ФД);
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ);
дисфункція жовчного міхура та сфінктера Одді;
постхолецистектомічний синдром;
синдром подразненого кишечнику (СПК);
функціональна діарея;
функціональний закреп;
функціональний метеоризм.

Досить часто одні й ті самі симптомокомплекси гастроентерологи та психіатри кодують під різними діагнозами, що пояснюється однаковою патофізіологією функціональних розладів ШКТ і соматоформних вегетативних дисфункцій (МКХ‑10 F45.3) – спектра патологій, який найчастіше діагностується психіатрами як психологічна коморбідність. Однак будь-яка патологія, що міститься в переліку МКХ‑10 F40-F48, може спричинити психосоматичні захворювання.

Вважається, що основною патогенетичною ланкою функціональних розладів ШКТ є дисфункція осі «кишечник – мозок» (рис.). Згідно із цією теорією внаслідок стресового чинника виникають зміни активності різних ділянок нервової системи (лімбічна система, гіпоталамус, кора головного мозку тощо), наслідками чого є надмірна чутливість вісцеральних рецепторів і порушення моторики ШКТ, що суб’єктивно проявляється дискомфортними відчуттями, характерними для того чи іншого виду психосоматичного розладу.

Рис. Схематичне зображення осі «кишечник – мозок»

Наприклад, за епігастрального больового синдрому спостерігається порушення здебільшого вісцеральної чутливості, а при постпрандіальному дистрес-синдромі провідну роль відіграє порушення координованої роботи езофагогастродуоденальної зони, що виникає через дисфункцію рефлекторної діяльності з боку центральної нервової системи (ЦНС).

Водночас виявлено, що тривожність і депресія збільшують частоту та вираженість рефлюксів за ГЕРХ, а більшість механізмів рефрактерності захворювання до прийому інгібіторів протонної помпи (ІПП) пояснюється змінами з боку ЦНС.

Патогенез СПК також пов’язаний із диссинергією осі «кишечник – мозок». Зокрема, внаслідок зміни активності в зонах ЦНС, які аналізують чутливість і больові імпульси з ділянок ШКТ, через тривале та/або різке емоційне збудження з’являється дисбіоз у ділянці кишечнику, що спричиняє підвищену проникність ентероцитів, дисмоторику кишки та розвиток хвороби. Крім того, внаслідок абнормального руху кишечнику бактерії зумовлюють появу зон мікрозапалень через тривале перебування на певній ділянці слизової оболонки кишки, що не свідчить про наявність у пацієнта органічної патології, але може погіршити його симптоматику.

На окрему увагу заслуговує хвороба Крона, розвиток і перебіг якої часом асоціюють із психосоматичними чинниками. Проте на сьогодні вважається, що психологічні розлади є радше наслідком тяжкості й особливостей перебігу, ніж причиною хвороби Крона. Рівень психологічного дистресу достовірно корелює з тяжкістю захворювання, хоча досі залишається незрозумілим вплив стресу на загострення захворювання. Більшість пацієнтів вважає, що стрес має вплив на їхню хворобу, але достовірні дані щодо цього наразі відсутні.

Професор В. В. Чернявський підкреслив, що на перебіг патології в таких пацієнтів може впливати її існування в їхній свідомості. Зокрема, особлива дієта, усвідомлення складності вилікування та загальне зниження якості життя погіршують суб’єктивні симптоми хвороби, незважаючи на ознаки ремісії за об’єктивних методів дослідження.

Отже, будь-яке захворювання чи хронічний стрес здатні провокувати розвиток психопатології. Із часом на цьому ґрунті додаються функціональні захворювання, зокрема з боку ШКТ, що через їхні постійність і нав’язливість підсилює вираженість суб’єктивних симптомів пацієнта, в такий спосіб замикаючи хибне коло психосоматичного розладу. Розірвати хибне коло – головне завдання лікаря, що досягається завдяки поясненню пацієнту походження всіх його симптомів із боку ШКТ і призначенню ефективної нейромодуляції. Проте більшість сучасних рекомендацій щодо менеджменту функціональних розладів не надають вагомої ролі цьому методу терапії.
Наприклад, у чинних настановах із лікування ФД як першу лінію терапії рекомендовано застосовувати ерадикаційну антигелікобактерну терапію за наявності Helicobacter pylori та/або ІПП у разі відсутності збудника, знижуючи в такий спосіб агресивність шлункового вмісту. Прокінетики рекомендують як другу лінію лікування, вони призначені для нормалізації тонусу та моторики езофагогастродуоденальної зони й кишечнику. Водночас нейромодулятори та психотерапію призначають як третю лінію терапії.

У цих самих настановах зазначено, що така терапевтична стратегія надає виражену позитивну динаміку лише в 1 із 12 випадків, а ефект від терапії спостерігається через пів року, що не є оптимальним рішенням для пацієнта. Основні міжнародні клінічні рекомендації з менеджменту функціональних розладів ШКТ вказують на низький рівень доказовості й умовний клас рекомендацій призначення нейромодуляторів і психотерапії. Проте з практичного погляду вилікувати пацієнта із соматоформним розладом без цих методів практично неможливо.

Крім того, вплив цих препаратів на автономну нервову систему, що часто сприймають як побічні реакції, можна використовувати для покращення стану пацієнта. Наприклад, трициклічні антидепресанти (амітриптилін) оптимально підходять для пацієнтів із функціональною діареєю, а міртазапін краще використовувати за схильності пацієнта до втрати маси тіла. Докладніше показання та побічні дії основних кишково-мозкових модуляторів продемонстровано в таблиці.

Отже, ключовими моментами ведення функціональних хворих є:

бесіда з пацієнтом та чітке розуміння ним генезу захворювання;
роз’яснення кожного наявного симптому патології;
переконання хворого у виліковності його хвороби;
високий рівень довіри з боку пацієнта;
проведення необхідних досліджень для виключення органічної патології;
консультація психотерапевта (психіатра – за потреби);
врахування особливостей психопатологічного стану пацієнта та його коморбідних патологій під час призначення оптимальної фармакотерапії;
спостереження за хворим у динаміці.

Крім рецептурних психотропних препаратів, у багатьох випадках доцільним є призначення безрецептурної нейромодуляції. На сьогодні її основа – раціональна та сугестивна психотерапія, але як фармакотерапію використовують денні транквілізатори (крім гідазепаму через складність контролю дози пацієнтом), рослинні лікарські засоби (екстракти валеріани, меліси тощо), препарати магнію. Також позитивної нейромодуляції можна досягти зміною дієти, зокрема шляхом збільшення в раціоні частки продуктів, багатих на серотонін і триптофан (твердий сир, гречка, банани, шоколад тощо).

Про користь призначення безрецептурних нейромодуляторів свідчить іще низка ефектів:

краща прихильність пацієнта до лікування через застосування нехімічних (на його погляд) засобів;
потенційний ефект може бути навіть стійкішим, аніж у разі застосування стандартних препаратів, через кращий комплаєнс із боку хворого;
за скасування нейролептиків, анксіолітиків, антидепресантів призначення безрецептурних нейромодуляторів дає змогу уникнути проявів психологічної залежності від цих препаратів.

Наприкінці свого виступу професор В. В. Чернявський підсумував: незважаючи на рекомендоване використання нейромодуляторів як другої чи третьої лінії лікування функціональних розладів ШКТ, саме їх призначення найчастіше дає змогу повноцінно вилікувати пацієнта, а не лише позбавити його дискомфортних відчуттів. Саме тому як ніколи актуальним є впровадження нейромодуляції в практику лікаря з огляду на сучасну тенденцію до поширення психосоматичних розладів.

Підготував Євгеній Ботаневич

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (529), 2022 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (529), 2022 р.