7 червня, 2023

Нове у веденні пацієнтів із захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту

У травні відбувся міждисциплінарний консиліум «Путівник із захворювань органів шлунково-кишкового тракту. На чому слід акцентувати увагу?», присвячений питанням діагностики та лікування патології кишечнику й жовчного міхура (ЖМ).

Слово мала президент Української асоціації з вивчення захворювань печінки, заслужений лікар України, консультант із питань гастроентерології та гепатології медичного обєднання «Доктрина», доктор медичних наук, професор Марина Борисівна Щербиніна з доповіддю «Жовчний міхур: у центрі взаємодії органів».

Функціональні порушення білірної системи мають схильність до хронічного перебігу із частими рецидивами, прогресуванням і залученням суміжних органів. Сформована біліарна недостатність (дефіцит жовчі, що надходить до кишечнику) спричиняє порушення травлення, а прогресування жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) іноді навіть потребує проведення холецистектомії.

Варто зважати на те, що проблеми ЖМ лише на старті мають перебіг і прояв як окрема патологія. Дуже швидко після появи функціональних біліарних порушень з’являються органічні ураження ЖМ, після чого до процесу залучаються прилеглі органи травної системи.

Каміння в ЖМ утворюються через підвищену концентрацію холестерину, порушення співвідношення жовчних кислот і нестачу лецитину. В результаті жовч стає густою, формується біліарний сладж. Перше місце за частотою виникнення посідає холестеринове каміння (80-90%), рентгенопрозоре. Причинами його виникнення є надмірна вага, ожиріння, метаболічний синдром, захворювання печінки, голодування, швидке зниження ваги, гормональні особливості (жіноча стать), прийом гормональних препаратів (зокрема, контрацептивів), зниження моторики жовчного міхура будь-якої етіології, генетичні фактори.

Причинами чорного каміння, що виникає в 10-20%, випадків можуть бути хронічний гемоліз, алкогольна хвороба печінки, цироз печінки, резекція тонкої кишки, муковісцідоз, паразитози. Над створенням коричневого каміння працюють бактерії інфекцій жовчовивідних шляхів. Спостерігається після операцій на біліарному тракті. Змішане каміння – кінцевий етап розвитку всіх видів жовчних конкрементів.

Клінічними проявами хронічних захворювань біліарної системи є:

непереносимість жирів, смажених страв, свіжих хлібобулочних продуктів, шоколаду, яєчних жовтків, молока, відтиснутої на холоді оливкової олії;
абдомінальний дискомфорт, біль;
диспепсичні явища (нудота, блювання, втрата апетиту, гіркота в роті, закрепи чи проноси);
відчуття втоми, пригнічений вигляд, потуплений погляд, суха витончена шкіра, ксантелазми, блякле волосся, ламкі нігті.

Частою супутньою проблемою є ГЕРХ. Прояви цієї хвороби значно погіршують якість життя пацієнта. За сучасними уявленнями, ГЕРХ належить до квазіендогенних захворювань, при цьому провідною ланкою її формування вважають ушкодження структурної та функціональної цілісності нижнього стравохідного сфінктера як антирефлюксного бар’єра. Іншими причинами є наявність діафрагмальної грижі, постпрандіальної кислотної кишені, порушення секреції соляної кислоти та внутрішньошлункового тиску. В основі патоґенезу ГЕРХ лежить дискоординація моторно-евакуаторної функції верхніх відділів травної системи, що обумовлює доступ агресивних субстанцій зі шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) до стравоходу.

Результати сучасних досліджень показали, що ускладнені форми дуоденогастроезофагеального рефлюксу (ДГЕР), які мають найбільше клінічне значення, зазвичай розвиваються в результаті дії не лише соляної кислоти, а і жовчі. Частота ДГЕР корелює з тяжкістю запалення в слизовій оболонці стравоходу. При неерозійній ГЕРХ такий рефлекс реєструють у 50% випадків, за ерозійної ГЕРХ – у 79%, у разі стравоходу Барретта – в 95% (Veazi M. F., Richter J. E., 1995; Lagergren J., 1999; Nehra D., 2003).

За сучасними уявленнями, розвиток антропілоричної моторної дискоординації часто пов’язують з біліарною дисфункцією, яка може бути самостійною патологією або формуватися на тлі інших захворювань ЖМ. За маніфестації біліарна дисфункція є порушенням не самої перистальтики, а її моторної координації, спазмом на різних рівнях, появою функціональної обструкції, що швидко минає, та підвищенням вісцеральної чутливості. Розвиток спазму в ділянці шийки ЖМ зумовлює зменшення обсягу його скорочення, змінюється динаміка його скорочення. І вже за незначного підвищення тиску в шийці може виникати абдомінальний біль. Також відбуваються розслаблення стінки ЖМ, заповнення жовчю і закриття ампулярного сфінктера, при цьому до 50% жовчі минає жовчний міхур і відразу потрапляє до ДПК. Виділення холецистокініну (ХЦК) спричиняє скорочення і спорожнення ЖМ з одночасним розслабленням ампулярного сфінктера (Miller L. J. et al., 2020).

ХЦК – це шлунково-кишковий гормон, який продукується при харчовій стимуляції, зумовлює розслаблення сфінктера Одді, скорочення ЖМ, розслаблення нижнього сфінктера стравоходу. Жовч, що надходить до ДПК, відключає секрецію ХЦК за механізмом негативного зворотного зв’язку. Порушення механізму вимкнення секреції ХЦК спричиняє постійне розслаблення нижнього сфінктера стравоходу, посилення дефіциту його функційних можливостей (Zeng Q. et al., 2020; Rehfeld J.F, 2020).

Усі гепатобіліарні захворювання мають перебіг із порушенням реології жовчі та холестазом. Внутрішньопечінковий холестаз – це синдром гострих і хронічних захворювань печінки, в основі якого лежить порушення синтезу, секреції та відтоку жовчі від гепатоциту до печінкових проток, отже, зменшення її надходження до ДПК. Холестаз проявляється функціонально (зниженням пасажу жовчі, печінкової екскреції води та складових жовчі, порушенням надходження жовчі до кишечнику), морфологічно (накопиченням жовчі в гепатоцитах і холангіоцитах) та клінічно (затримкою в крові сполук, що в нормі виводяться жовчю).

Тому для досягнення успіху терапії гепатобіліарних захворювань загалом та літолітичної терапії зокрема необхідно звертати увагу на провідні фактори, які впливають на результат лікування.

Перш за все необхідно виявляти індивідуальні особливості патогенезу ЖКХ пацієнта. Насамперед у стадії компенсації можуть бути фонові захворювання, такі як цукровий діабет, гіпотиреоз, хвороба Крона тощо. Важливо враховувати стадію захворювання печінки, стадію фіброзу, наявність метаболічно-асоційованої хвороби печінки та статус пацієнта за наявністю вірусів гепатитів B та C. Має сенс оцінити стан травної системи пацієнта загалом. Бажано усунути такі захворювання, як гастрит, дуоденіт, бактеріальну та хелікобактерну інфекції, дисбіоз кишечнику. Важливо уточнити прийом супутньої терапії. Нерідко це препарати кардіологічної групи. Наприклад, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ виводяться жовчю та підвищують рівень білірубіну.

Зорієнтувавшись у причинах ЖКХ, час переходити до неінвазивного способу лікування ЖКХ – перорального літолізу. Як правило, тривалість терапії визначається індивідуально за допомогою ультразвукового дослідження жовчного міхура кожні 3 міс і може становити від 3 міс до 2 років при безперервному прийомі УДХК.

Повний літоліз може бути досягнутий при жовчних конкрементах діаметром <5 мм за 6 міс лікування в 90% випадків. Передбачається, що при одиночному великому жовчному камені або множинних каменях діаметром >5 мм результат буде досягнутий через 1 рік лікування в 40-50% пацієнтів. За відсутності ознак зменшення кількості та розмірів каміння через 1 рік літоліз є безперспективним (Senior J. R. et al., 1990; Jazrawi R. P. et al., 1992). Цікаво, що в останні роки для ефективного літолізу спостерігають успішні спроби прийому тауроурсодеоксіхолевої кислоти (УДХК + таурин).

Які ж критерії відбору пацієнтів з метою перорального літолізу?

Наявність некальцифікованих холестеринових каменів (рентгенопрозорих при оглядовій рентгенографії або щільністю <70 HU при КТ).
Діаметр каменів не більше 10 мм (поодинокі камені розчиняються гірше, ніж множинні, в останніх більш оптимальне відношення поверхні каменів до обсягу жовчного міхура).
Відсутність будь-яких гострих процесів та ускладнень ЖКХ.
Повна прохідність біліарних шляхів.
Збережена функція скорочення жовчного міхура (є бажаним, але не визначальним критерієм; у значної частини пацієнтів протягом лікування відзначається поліпшення функції скорочення жовчного міхура).

Профілактика у випадку успішного літолізу включає підтримувальний прийом УДХК та інших препаратів за потреби, дотримання активного способу життя та дієтотерапію.

Чому вилучення одиничного каменя зі збереженням жовчного міхура хірурги вважають «порочною» операцією? Тому, що зберігаються умови для повторного каменеутворення через післяопераційний рубець на жовчному міхурі. Погіршується моторика жовчного міхура, сам рубець є центром кристалізації. Після такої операції пацієнту необхідні постійний контроль стану жовчного міхура та підтримувальна терапія (Zou Y. P. et al., 2007).

Лікування запальних захворювань ЖМ має бути комплексним і включати усунення больового синдрому, лікування запалення, відновлення нормальної секреції жовчі, усунення дисхолії, покращення реології жовчі, запобігання утворенню сладжу, усунення спазму сфінктерів жовчних проток з усуненням застою жовчі.

Основа сучасної терапії – лікарські засоби, що мають найбільш фізіологічні механізми дії, зі зручним режимом застосування. Зазвичай пацієнти позитивно налаштовані на комбінований варіант, оскільки психологічно прийняти 1 капсулу більш комфортно, ніж, наприклад, чотири. Найперспективнішим є поєднання компонентів гепатопротекторної та жовчогінної активності. До таких засобів належить дієтична добавка Холоплант^®-Тау. Її особливістю є унікальне поєднання 4 компонентів – екстракту артишоку (200 мг), екстракту кореню дягелю (50 мг), УДХК (100 мг), таурину (100 мг).

Вивчення Холоплант^®-Тау у веденні гіпомоторної дисфункції ЖМ, асоційованої з біліарним сладжем (2021-2022), у якому взяли участь 90 пацієнтів, показало, що порівняно з іншими гепатотропними засобами дієтична добавка Холоплант^®-Тау асоціювалася з більшою клінічною користю, а також вищою задоволеністю терапією (89,9% у групі Холоплант^®-Тау проти 66,6-70% у групі інших засобів).

У половини пацієнтів застосування дієтичної добавки Холоплант^®-Тау протягом 1 міс супроводжувалося зникненням або зменшенням на 50% об’єму біліарного сладжу від його початкового об’єму (Доготарь В. Б., Ткач С. М., 2022).

Холоплант^®-Тау рекомендується як дієтична добавка до раціону харчування, додаткове джерело фенолкарбонових і жовчних кислот, таурину, інуліну, поліфенольних похідних цинарину, флавоноїдів із метою нормалізації функціонального стану гепатобіліарної системи, в т. ч. печінки та її секреторної функції. Дорослим і дітям віком >12 років рекомендовано вживати по 1-2 капсули 2-3 р/добу за 15-30 хв до прийому їжі. Рекомендований термін застосування складає 1-3 міс. За потреби курс прийому можна повторювати 2-3 рази з перервою тривалістю 3 міс.

Холоплант^®-Тау є ефективним після холецистектомії. Також його можна використовувати для профілактики захворювань біліарної системи.

Якщо на тлі лікування Холоплант^®-Тау не досягається спазмолітичного ефекту, можливе додаткове застосування селективних кишкових спазмолітиків, наприклад, флороглюцинолу в складі комбінованого спазмолітика-антифлатулента Ентероспазмілу Н у звичайних дозах; тривалість курсу – за потреби.

Завідувачка кафедри внутрішньої та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, голова ГО «Асоціація лікарів загальної практики – сімейної медицини Вінницької області», доктор медичних наук, професор Ірина Гордіївна Палій виступила з доповіддю «Вчимося у класиків: клінічна практика ведення пацієнтів із синдромом подразненого кишечнику (СПК) у ХІХ і ХХІ ст.».

У 1889 році професор Григорій Антонович Захар’їн, відомий клініцист, що вклав багато зусиль у розвиток методу безпосереднього клінічного спостереження та розробки методу опитування хворого, видав книгу «Клінічні лекції», у якій, крім іншого, сформулював правила збирання анамнезу хвороби. Згідно із цими правилами, обов’язковим для точного діагностування було визначення умов життя пацієнта, сімейного стану, його харчування, характеру, тривалості сну, розумової та тілесної діяльності, відпочинку, тривалості щоденного перебування на свіжому повітрі тощо. Професор пропонував проводити опитування за «одного разу ухваленого порядку», дотримуючись переліку певних пунктів.

Одним із прикладів, описаних у книзі професора Захар’їна, був клінічний випадок захворювання 23-річного студента, котрий скаржився на болі в животі, порушення консистенції, частоти випорожнень, прискорене серцебиття, неприємні відчуття в серці, головний та спинний біль, поганий сон, астенію, фобічний розлад, тривожність. Хворіє 10 років. 3 міс тому «засмутився», а 1 міс тому отруївся «поганою стравою», після чого симптоми посилилися. Опитування показало, що відхоже місце холодне; раніше пацієнт купався, а тепер мерзне, раніше курив, каву і вино не п’є.

Поєднання цих скарг і даних анамнезу може свідчити про ймовірну наявність СПК.

Сьогодні діагноз СПК установлюється згідно із IV Римськими критеріями за наявності протягом 1 дня/тиж упродовж останніх 3 міс рецидивувального абдомінального болю в поєднанні з ≥2 таких ознак: біль, пов’язаний з дефекацією; початок, пов’язаний зі зміною частоти випорожнень; початок, пов’язаний зі зміною форми калу.

Відповідно до звіту робочої групи Римського фонду, постінфекційний СПК характеризується маніфестацією після епізоду захворювання в осіб, які раніше не страждали на СПК. Уперше постінфекційний СПК описано в 1962 році. На сьогодні ця патологія розвивається в 35-45% випадків після перенесеного інфекційного захворювання і становить до 9% від усіх форм СПК, причому вірусні форми постінфекційного СПК складають від 4,7 до 15,8% (Giovanni B. et al., 2019).

Діагноз постінфекційного СПК має відповідати IV Римським критеріям і містити такі клінічні особливості:

розвиток симптомів СПК одразу після закінчення гострого інфекційного гастроентериту;
гострий гастроентерит має бути підтверджений виявленням збудника чи наявністю ≥2 з таких симптомів:
лихоманка;
блювання;
діарея;
відсутність критеріїв СПК на початок інфекційного гастроентериту.

Однією з помилок під час діагностики СПК є проведення колоноілеоскопії без біопсії, адже останнім часом збільшується захворюваність на колоректальний рак. Саме тому експерти рекомендують брати біопсію слизової оболонки із правої та лівої половин товстої кишки в усіх пацієнтів із СПК із діареєю, яким проводиться колоноскопія, щоб виключити мікроскопічний коліт, а також проводити відеокапсульну ендоскопію в хворих із підозрою на СПК із діареєю, у котрих зберігаються тяжкі рефрактерні до терапії симптоми (Savarino Edoardo et al., 2022).

Іншою помилкою є несвоєчасна діагностика хологенної діареї унаслідок об’єктивних (відсутність тестів) або суб’єктивних (недостатня інформованість лікаря) причин. Хологенна діарея – це стан, що характеризується надлишковим надходженням жовчних кислот до ободової кишки внаслідок патології клубової кишки, холецистектомії або ідіопатичної мальабсорбції жовчних кислот. Такий стан виявляється у 28% із СПК із діареєю. Для діагностики використовується тест із застосуванням Se-гомохолілтаурину (SeHCAT‑тест), а також здійснюється визначення вмісту в крові попередника жовчної кислоти 7α-гідрокси‑4-холестен‑3-1 (С4), кількісне визначення фактора росту фібробластів‑19 у плазмі FGF‑19 (ІФА), визначення збільшення вмісту жовчних кислот у калі.

Специфічних варіантів лікування постінфекційного СПК немає; лікування має проводитися відповідно до клінічних рекомендацій щодо лікування СПК.

Для лікування болю в животі та спазмів за всіх підтипів СПК використовуються спазмолітики. Метааналіз за участю 12 різних спазмолітиків визначив, що цей клас препаратів перевищує плацебо для профілактики рецидиву симптомів СПК (Brian E. Lacy et al., 2016). З погляду доказової медицини спазмолітики мають доведений ефект, тому часто згадуються в рекомендаціях як перша лінія терапії пацієнта із СПК.

Використовувати спазмолітики для лікування СПК рекомендують експерти Європейської гастроентерологічної асоціації, Європейського товариства нейрогастроентерології та моторики.

Рекомендованим препаратом із доведеною ефективністю є флороглюцинол, що забезпечує селективне усунення спазму. Під час потрапляння до місця спазму флороглюцинол блокує Са депо та Са-канали, зменшуючи надходження іонів Са всередину міоцита.

Під час проведення одного з досліджень ефективності флороглюцинолу було досягнуто загальне статистично значуще зменшення абдомінального болю, зменшення частоти випорожнень на день, імперативних позивів і пасажу ректального слизу, зниження почуття неповної дефекації, здуття живота. Відповідь на лікування щодо відчуття неповної дефекації була більш значущою в жінок. Отже, флороглюцинол у дозі 50 мг 3 р/день – ефективний препарат, що добре переноситься пацієнтами (Wasim Jafri et al., 2005).

Враховуючи, що абдомінальний біль має 2 складові – спастичну (обумовлену спазмом гладеньком’язових волокон) та дистензійну (пов’язану з розтягуванням порожнистого органа). За цього типу болю є доцільним призначення комбінованого спазмолітика-антифлатулента Ентероспазмілу Н, адже до його складу входить 75 мг флороглюцинолу, який є міотропним селективним спазмолітиком (усуває спастичний біль), і 130 мг симетикону, що є антифлатулентом (усуває метеоризм, зменшуючи поверхневий натяг у бульбашках газу і сприяючи їх злиттю та виведенню). Крім того, синергічна дія флороглюцинолу із симетиконом, ліквідуючи спазм і метеоризм, знижує вісцеральну чутливість і пришвидшує усунення абдомінального болю.

Типовою помилкою в лікуванні СПК є нетривалий період прийому спазмолітиків. Клінічні випробування довели, що покращення симптомів СПК порівняно із плацебо залежить від тривалості терапії.

Якщо терапія першої лінії не допомагає, доцільним є призначення трициклічних антидепресантів – амітриптилін, нортриптилін тощо (сильна рекомендація, що ґрунтується на доказах помірної якості).

Що стосується пробіотиків: згідно із клінічними настановами ACG, через високу гетерогенність досліджень їхнє використання для загального зменшення симптомів при СПК не є рекомендованим (Brian E. Lacy et al., 2021). Проте експерти Європейської асоціації гастроентерологів (United European Gastroenterology) рекомендують використовувати пробіотики для зменшення загальних симптомів і діареї у частки пацієнтів із СПК із діареєю (Savarino Edoardo et al., 2022).

Новим словом у лікуванні СПК є застосування мобільних додатків, до функцій яких належать надання рекомендацій та інструментів самооцінки, організація самоконтролю тощо. Проте сьогодні ці додатки ще недосконалі та потребують доопрацювання.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (545), 2023 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (545), 2023 р