27 грудня, 2020
Європейські настанови UEG та ESNM щодо діагностики та лікування ахалазії
Ахалазія – первинне порушення моторики, при якому недостатня релаксація нижнього стравохідного сфінктера (НСС) та відсутність перистальтики призводять до застою їжі, а згодом – до езофагеальних симптомів, дисфагії, регургітації, болю в грудях або зниження маси тіла [1]. Ідіопатична ахалазія виникає внаслідок руйнування кишкових нейронів, що контролюють НСС та мускулатуру тіла стравоходу з невідомої причини, швидше за все, запальної. Це рідкісне захворювання вражає чоловіків і жінок будь-якого віку. Щорічно реєструють 1,07-2,2 випадка на 100 тис. осіб, рівень поширеності – 10-15,7 на 100 тис. осіб [2-4].
Пропонуємо ознайомитися з настановами щодо діагностики та лікування ахалазії Об’єднаної європейської гастроентерології (United European Gastroenterology, UEG) та Європейського товариства нейрогастроентерології та порушень моторики (European Society of Neurogastroenterology and Motility, ESNM).
Діагноз ахалазія слід припустити, якщо у пацієнта з’являється дисфагія, яка поєднується з іншими езофагеальними симптомами, а ендоскопія верхніх відділів травного тракту виключає інші порушення. Езофагограма з барієм може виявити класичний симптом «дзьоб птаха», розширення стравоходу або його штопороподібні зміни. Золотим стандартом діагностики ахалазії є манометрія стравоходу. Діагностична ознака – підвищений інтегративний тиск релаксації НСС за відсутності нормальної перистальтики. Завдяки використанню манометрії з високою роздільною здатністю (МВРЗ) були визначені 3 клінічно важливі групи ахалазії; цей поділ базується на основі моделей скорочення стравоходу (табл. 1).
Діагноз ахалазія описує не тільки порушення релаксації стравохідно-шлункового сфінктера, але й відсутність або порушення перистальтики. Тому манометрія стравоходу вважається золотим стандартом для діагностики ахалазії, оскільки вона оцінює як тиск НСС, так і скоротливість тіла стравоходу. МВРЗ, яка проводиться за допомогою катетера з принаймні 21 датчиком тиску, що розташовані з інтервалом 1 см [5], швидко замінює звичайну манометрію. Перевагами МВРЗ перед звичайною манометрією є те, що позиціонування катетера є менш критичним, а інтерпретація записаних тисків, відображених у вигляді топографічних кольорових графіків, є інтуїтивно зрозумілою.
Езофагограма з барієм, як правило, сприймається як цінний і доповнюючий, але відносно нечутливий діагностичний тест. Тому діагностування ахалазії за допомогою лише езофагограми з барієм майже неможливе. Езофагограма з барієм у часі (timed barium esophagram, ТВЕ) аналогічна звичайному дослідженню з барієм, але використовує встановлені часові інтервали (1, 2 і 5 хв) після прийому фіксованої суспензії барію, щоб виміряти висоту і ширину барієвої колонки з метою більш об’єктивної оцінки спорожнення стравоходу (рис.).
Рис. Інтерпретація езофагограми з барієм у часі. Рентгенограми, зроблені пацієнту з ахалазією через 0, 1, 2 та 5 хвилин у лівому задньому косому положенні після прийому 100-200 мл суспензії барію низької щільності. Вимірювання висоти та ширини стовпа барію від стравохідно-шлункового з’єднання до розділу барій-піна. Висота барію >5 см за 1 хв і >2 см за 5 хв свідчить про наявність ахалазії
При планіметрії імпедансу стравоходу вимірюється площа поперечного перерізу стравоходу одночасно на декількох рівнях за допомогою циліндричного мішка, що містить масив імпедансних електродів [6]. Дослідження за допомогою імпедансної планіметрії послідовно демонструють, що розтягнення стравохідно-шлункового з’єднання є зменшеним при нелікованій ахалазії порівняно зі здоровою контрольною групою [16-19].
Ретельну ендоскопічну оцінку стравохідно-шлункового з’єднання та кардії шлунка рекомендують робити усім пацієнтам із симптомами, що свідчать про ахалазію, щоб виключити інші захворювання, особливо злоякісні новоутворення. Однак значення ендоскопії в діагностиці ахалазії порівняно низьке.
Злоякісна псевдоахалазія – це стан, при якому у пацієнта спочатку діагностують ахалазію, а іноді й лікують її, однак справжьою причиною появи симптомів є злоякісне новоутворення. Так буває при субмукозному поширенні аденокарциноми кардіального відділу шлунка, місцево-поширеному раку підшлункової залози, підслизових метастазах інших пухлин та анти-Hu-продукувальних карциномах (як правило, дрібноклітинних карциномах легень) [31].
Головною метою лікування є зменшення симптомів і поліпшення якості життя пацієнта. Є кілька непрямих доказів того, що лікування може запобігти прогресуванню хвороби до максимальних її проявів та виникненню різних ускладнень, таких як аспірація та канцерогенез. У дослідженні, де оцінювався стан пацієнтів, які отримували ендоскопічну пневмодилатацію (endoscopic pneumatic dilation, PD), стійкість затримки у стравоході на базовій езофагографії за часом була пов’язана із прогресуючою дилатацією стравоходу на 0,5 см протягом 2 років, тоді як успішної PD (без затримки на ТBЕ) не було [36]. Крім того, кілька досліджень показали, що лікування, спрямоване на корекцію тиску НСС, є менш ефективним у пацієнтів із пізньою стадією захворювання та декомпенсованим стравоходом [37-39]. Тобто адекватне лікування може зменшити ризик прогресування розширення стравоходу у пацієнтів із ахалазією, потенційно запобігаючи стану грубого розширення стравоходу. Окрім полегшення симптомів, покращення об’єктивно виміряного спорожнення стравоходу слід розглядати як важливу додаткову мету лікування.
Ахалазія є фактором ризику розвитку раку стравоходу. Поганий кліренс очищення стравоходу посилює ріст бактерій, хімічне подразнення та запалення слизової, що може полегшити диспластичні зміни епітеліальних клітин стравоходу та призвести до плоскоклітинного раку [141]. Крім того, вплив кислоти, як наслідок зниження тиску в стравохідно-шлунковому сполученні, після лікування ахалазії, може призвести до хвороби Баррета та аденокарциноми стравоходу [142].
Точний рівень ризику появи раку стравоходу (плоскоклітинного та аденокарциноми) є суперечливим. Відмінності в дизайні дослідження (ретроспективне чи перспективне, тривалість спостереження, кількість пацієнтів, країни) можуть пояснити деякі спостережувані відмінності. Хоча абсолютний ризик розвитку раку стравоходу досить низький при ахалазії, відносний ризик раку вищий у хворих на ахалазію, ніж серед загальної популяції (відношення ризику розвитку аденокарциноми та плоскоклітинного раку у хворих на ахалазію становить 6,63 та 72,65 відповідно) [143, 144]. Більшість випадків пухлини спостерігаються понад 10 років після появи симптомів [144, 145]. Тип лікування не впливає на ризик розвитку раку [130, 146], але на сьогоднішній день немає довготривалих даних, стосовно пероральної ендоскопічної міотомії (peroral endoscopic myotomy, POEM). Ризик раку може бути вищим у чоловіків та пацієнтів із хворобою Шагаса [130, 146, 147].
Практика скринінгу відрізняється у різних географічних регіонах (рутинна ендоскопія порівняно з відсутністю ендоскопії, інтервали скринінгу) [92, 148]. Хромендоскопія з люголем була запропонована для поліпшення рівня виявлення диспластичного ураження, але її ефективність була низькою [145].
Економічна ефективність скринінгу не продемонстрована; низький абсолютний ризик раку та труднощі з ідентифікацією пренеопластичних уражень можуть пояснити відсутність переваг скринінгу раку стравоходу серед хворих на ахалазію.
Незважаючи на лікування, у частини пацієнтів спостерігаються постійні або періодичні симптоми, які суттєво погіршують якість життя [86, 106].
Діагностика
1. Ахалазія – це розлад, що характеризується недостатньою релаксацією НСС та відсутністю перистальтики. Зазвичай вона є первинною (ідіопатичною), але може бути вторинною до інших станів, що впливають на функцію стравоходу. При ідіопатичній ахалазії ентеральні нейрони, що керують НСС і мускулатурою стравоходу, страждають; причина невідома, швидше за все, вона полягає у запаленні.
2. Рекомендовано використовувати МВРЗ (із топографічним поданням тиску) для діагностики у дорослих пацієнтів із підозрою на ахалазію.
3. Пропонується використовувати езофагограму з барієм для діагностики ахалазії, якщо манометрія недоступна, хоча вона менш чутлива, ніж манометрія стравоходу. Робоча група пропонує краще використовувати ТВЕ, якщо є така можливість, ніж стандартну езофагограму з барієм.
4. Пропонується не ставити діагноз ахалазія виключно на основі порушеної розтяжності стравохідно-шлункового з’єднання, виміряної під час планіметрії імпедансу.
5.1. Пропонується не ставити діагноз ахалазія виключно на основі ендоскопічного обстеження.
5.2. Рекомендовано провести ендоскопічне обстеження усім пацієнтам із симптомами, характерними для ахалазії, щоб виключити інші захворювання.
6. Пропонується додатково застосовувати комп’ютерну томографію або ендоскопічний ультразвук лише у тих хворих на ахалазію, в яких підозрюють саме злоякісну псевдоахалазію. Численні фактори ризику та симптоми можуть вказувати на злоякісну псевдоахалазію (наприклад, вік старше 55 років, тривалість симптомів довше 12 місяців, втрата маси тіла більше 10 кг, труднощі з проходженням ендоскопу через НСС. У таких випадках необхідне подальше візуалізаційне обстеження.
7. Пропонується надати пацієнту інформацію про захворювання та лікування ахалазії, а саме:
- про нормальну функцію стравоходу;
- про рідкісний стан, при якому уражуються нейрони, що, у свою чергу, призводить до порушень релаксації НСС та відсутності перистальтики; точна причина невідома;
- про відсутність підвищеного ризику захворювання у братів та сестер пацієнта;
- про наслідки відмови від лікування або його несвоєчасності;
- про відсутність прогресування захворювання та його перехід на інші органи;
- про невеликий підвищений ризик виникнення раку;
- пояснення щодо усіх варіантів лікування захворювання; вибір методу базується на прийнятті спільних рішень;
- про те, що лікування не призводить до повного одужання, але робить симптоми менш вираженими та покращує якість життя пацієнта;
- про ризик ускладнень;
- про ризик рефлюксу;
- про ефективність тих чи інших методів лікування.
Лікування
1.1. Вважається, що при лікуванні ахалазії полегшення симптомів слід розглядати як основну мету лікування.
1.2. Вважається, що поліпшення об’єктивно виміряного на барієвій езофагограмі випорожнення стравоходу слід розглядати як важливу додаткову мету лікування.
2. Не рекомендовано застосовувати блокатори кальцію, інгібітори фосфодіестерази або нітрати для лікування ахалазії.
3. Лікування ботулотоксином може вважатися ефективною та безпечною терапією для короткочасного полегшення симптомів при езофагеальній ахалазії.
4. Градуйована PD – це ефективне і відносно безпечне лікування ахалазії стравоходу.
5. POEM – це ефективний і відносний безпечний метод лікування ахалазії.
6. Лапароскопічна міотомія за методом Heller (laparoscopic Heller myotomy, LHM) у поєднанні з антирефлюксною процедурою є ефективним і відносно безпечним методом лікування ахалазії.
7. Пропонується враховувати віковий та манометричний підтип під час вибору стратегії лікування.
8.1. Рішення щодо лікування ахалазії повинні прийматися на основі специфічних характеристик пацієнта та його побажань, можливих побічних ефектів та/або ускладнень, досвіду лікувального закладу. В цілому контрольовані повторювані PD, LHM та POEM мають подібну ефективність.
8.2. Ботулотоксин повинен бути засобом вибору для пацієнтів, яким неможливо провести більш інвазивне лікування, або тих, у кого початок лікування відтерміновується.
9. Пропонується рецидивуючу або стійку дисфагію лікувати після LHM за допомогою PD, POEM або повторної операції.
10. Пропонується рецидивуючу або стійку дисфагію лікувати після POEM за допомогою повторної POEM, LHM або PD.
11. Езофагектомію слід вважати останнім засобом для лікування ахалазії, після того як будуть розглянуті усі інші методи лікування.
12. Не рекомендується застосовувати езофагеальні стенти та внутрішньосфінктерні ін’єкції склерозуючих засобів для лікування ахалазії.
Спостереження
1.1. Пацієнтам із рецидивуючою або персистуючою дисфагією після первинного лікування слід пройти повторну оцінку з TBE з манометрією стравоходу.
1.2. Проведення повторної ендоскопії слід розглядати у пацієнтів із рецидивуючою дисфагією.
2.1. У пацієнтів із постійним або рецидивуючим болем у грудній клітці слід виключити неадекватне спорожнення стравоходу через неефективне початкове лікування або рецидивуюче захворювання шляхом TBE з манометрією стравоходу або без неї. У випадку ахалазії III типу рекомендується повторно провести МВРЗ для виключення або підтвердження наявності стійких спастичних скорочень.
2.2. Якщо немає ознак порушення спорожнення стравоходу, можна розглянути емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи, ендоскопію та/або 24-годинний моніторинг pH-імпедансу.
3.1. Пропонується подальша ендоскопія для обстеження на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу у пацієнтів, яким проведено міотомію без застосування антирефлюксної техніки.
3.2. У разі виникнення симптомів рефлюксу за відсутності рефлюкс-езофагіту можна розглядати TBE, емпіричну терапію інгібіторами протонної помпи та/або 24-годинний моніторинг рН-імпедансу стравоходу.
3.3. Інгібітори протонної помпи – це перше лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби після лікування ахалазії. Рекомендована довічна терапія інгібіторами протонної помпи пацієнтам із езофагітом вище ступеня А (класифікація LA).
4. Не рекомендовано проводити систематичний скринінг на дисплазію та рак.
За матеріалами Oude Nijhuis R.A.B. et al. European Guideline on Achalasia – UEG and ESNM recommendations RAB. United European Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8 (1) 13-34. DOI: 10.1177/2050640620903213
Підготував Назар Лукавецький
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (58) 2020 р.
