15 березня, 2025

Тенденції використання інгібіторів протонної помпи: досвід Швеції

Інгібітори протонної помпи (ІПП) є одними з найбільш використовуваних лікарських засобів у всьому світі. Нещодавній систематичний огляд показав, що ≈¼ дорослих використовує ІПП. Цей показник у різних країнах коливається від 4 до 33% і з часом зростає (Shanika L.G.T. et al., 2023). ІПП контролюють кислотозалежні хвороби та якість життя багатьох людей (щонайменше в короткостроковій перспективі). Багато пацієнтів стають постійними користувачами цих засобів у режимі підтримувальної терапії. Окрім того, ІПП можуть призначатися як гастропротектори, щоб запобігти виразкам при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), кортикостероїдів, антитромботичної терапії або селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

Родоначальник класу ІПП омепразол уперше був упроваджений у Швеції у 1988 році (схвалений Управлінням з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів (FDA) в США наступного року) як основний засіб для лікування розладів, пов’язаних із кислотністю шлунка, та для профілактики виразкової хвороби. Швеція також була першою країною, де був дозволений відпуск без рецепта низьких доз ІПП у 1999 році. Досвід Швеції цікавий ще й тому, що в цій країні ретельно ведеться реєстр призначень і відпуску лікарських засобів. Це дозволяє проводити якісні популяційні дослідження споживання ліків. В одному з таких випробувань вивчали тенденції щодо призначених ІПП на рівні населення Швеції у різних вікових групах і за статтю, а також зіставляли їх зі статистикою показань до призначення ІПП та застосування альтернативних методів лікування.

Матеріали та методи

Це описове загальнонаціональне дослідження базується на Шведському реєстрі прописаних лікарських засобів. Дані про вплив ІПП і споріднених препаратів були отримані з 2006 по 2023 рік. Досліджували відмінності використання і призначення ІПП за віком, статтю та тенденції у часі. Інші препарати терапевтичної підгрупи A02B включали антагоністи рецепторів гістаміну 2 (A02BA), простагландини (A02BB) та інші препарати для лікування гастроезофагеального рефлюксу (A02BX), щоб оцінити частоту застосування альтернативних методів лікування. Потенційні основні показання до призначення ІПП (такі як пептична виразка, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба) були взяті із загальнонаціонального реєстру пацієнтів, що містить інформацію про госпіталізації та амбулаторні відвідування спеціалістів, і виражені як кількість осіб на 100 тис. жителів. Оскільки ІПП часто призначають як гастропротектори, автори паралельно оцінили частоту призначень НПЗП, системних кортикостероїдів, СІЗЗС та антитромботичних засобів і пероральних антикоагулянтів у різних вікових групах та протягом тривалого часу.

Результати

Тенденції використання ІПП

Населення Швеції зросло з 9 113 257 жителів у 2006 році до 10 551 707 у 2023 році. Кількість осіб, котрі застосовували ІПП, а також кількість призначень ІПП із часом неухильно зростали серед дітей і дорослих обох статей (з 69,8 до 98,8 користувачів на 1000 жителів загалом). У 2023 році ≈10,6% дорослих чоловіків і 14,4% дорослих жінок використовували прописані ІПП, а також 1,0% хлопців і 1,5% дівчат (до категорії дітей та підлітків відносили всіх осіб віком <20 років) (рис. 1).

Рис. 1. Використання ІПП у Швеції за період 2006-2023 років, виражене на 1000 жителів на рік: а) кількість користувачів; б) кількість рецептів

Застосування ІПП стабільно частіше зустрічається серед жінок у всіх вікових групах, за винятком групи <5 років, де переважають хлопчики. Кількість педіатричних користувачів і рецептів зросла вдвічі за охоплений період. У дорослих кількість користувачів зросла до 41,4%, а кількість рецептів – до 65,9%.

Серед дорослих найстрімкіше (та постійне) зростання спостерігалося в двох найстарших вікових групах (65-84 роки та ≥85 років, яким була виписана найбільша абсолютна кількість рецептів). Серед дітей зростання стаціонарне у віковій групі від 15 до 19 років, при цьому кількість користувачів продовжує зростати в молодших групах. Збільшення віку корелює з вищою поширеністю використання ІПП: 5,3/1000 дівчаток і 6,0/1000 хлопчиків віком <5 років (у 2023 році) порівняно із 389/1000 жінок і 370/1000 чоловіків віком ≥85 років (рис. 2). Середньорічна кількість рецептів була найвищою для найстарших людей (віком ≥85 років): 9,5 (чоловіки) та 11,6 (жінки) рецептів з огляду на дані за 2023 рік. У дітей молодшого віку (віком <5 років) було зареєстровано в середньому 2,5 рецепта на одного користувача на рік.

Рис. 2. Використання ІПП у Швеції корелює зі збільшенням віку: кількість користувачів і кількість рецептів на 1000 жителів

Використання різних ІПП

У Швеції схвалено 5 молекул ІПП. Рабепразол використовувався рідко (<1% призначень). Омепразол явно домінував протягом досліджуваного періоду серед дорослих: 65,2% усіх призначень у 2006 році та 63,7% у 2023 році з піком у 87,6% у 2011 році. В дітей (віком <20 років) омепразол становив 77,0% призначень у 2006 році, що зменшилося до 44,9% у 2023 році. Езомепразол був другим за частотою призначення ІПП: 13,3% призначень у дорослих у 2006 році зі зростанням до 23,5% у 2023 році. Призначення езомепразолу дітям стали переважати із 2020 року, а в 2023 році його частка становила 50,1% виписаних рецептів (рис. 3).

Рис. 3. Використання різних ІПП у Швеції з 2006 по 2023 рік: а) у дітей і підлітків (віком <20 років); б) у дорослих

Альтернативні методи лікування

В категорії A02B для лікування гастроезофагеального рефлюксу та пептичних виразок чітко домінували ІПП, формуючи 99% рецептів у 2023 році. Для порівняння: в 2006 році антагоністи H₂-рецепторів та інші препарати все ще формували частку 8-9 і 2-3% рецептів відповідно.

Основні показання

10 найпоширеніших показань до застосування ІПП коливалися в межах 1,6‑21,9 (жінки) і 1,4-22,8 (чоловіки) на 100 тис. жителів, що значно нижче, ніж 11 505 (жінки) та 8 254 (чоловіки) користувачів ІПП на 100 тис. жителів у 2022 році. Виразка шлунка була найпоширенішим показанням в обох статей (≈22/100 тис.). Серед дітей молодшого віку (віком <5 років) найчастіше повідомлялося про інші неінфекційні запалення шлунка та дванадцятипалої кишки (≈300/100 000 жителів), за якими наступне місце посідав гастроезофагеальний рефлюкс (156,3 та 209,0/100 000 дівчаток і хлопчиків відповідно). Езофагіт, гастроезофагеальний рефлюкс, інші захворювання стравоходу (включаючи стравохід Барретта) та пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки загалом були поширенішими в чоловіків, ніж у жінок, і майже у всіх вікових групах.

Обговорення результатів та їхнє практичне значення

Застосування ІПП різко зросло в Швеції з 2006 по 2023 рік; частіше зустрічається в жінок, ніж у чоловіків, у всіх вікових групах, за винятком дітей віком <5 років. Альтернативні методи лікування рефлюксу чи виразки рідко призначалися в Швеції (≈1% усіх рецептів у 2023 році). Омепразол був і залишається лідером серед ІПП, на нього припадає майже 65% використання ІПП дорослими.

Цікаво, що із часом у Швеції кількість діагнозів розладів шлунково-кишкового тракту зменшилася, а щорічні діагнози розладів шлунково-кишкового тракту в реєстрі пацієнтів пояснюють лише незначну кількість використання ІПП і не пояснюють переваги жінок серед користувачів ІПП. Можливо, причиною цієї невідповідності є більше використання жінками НПЗП, СІЗЗС і кортикостероїдів (тобто застосування ІПП із метою профілактики чи лікування медикаментозно-індукованих гастропатій). Антитромботичні препарати здебільшого призначали чоловікам старшого віку. Однак, оскільки обидві бази даних не пов’язувалися між собою, автори не мали змоги оцінити зв’язок призначень потенційно ульцерогенних ліків із призначеннями ІПП.

Основною перевагою цього дослідницького проєкту є всеосяжний і валідний Реєстр рецептурних лікарських засобів. Шведський та інші скандинавські реєстри використання лікарських засобів – унікальні ресурси для фармакоепідеміологічних досліджень, оскільки на сьогодні мало країн ведуть такий високоякісний загальнонаціональний облік використання призначених ліків. Однак точні показання не фіксуються в Реєстрі лікарських засобів (оскільки ця інформація не надається до аптек і реєстрів), що ускладнює прив’язку даних про ліки до фактичних діагнозів. Окрім того, звітність Реєстру пацієнтів здається неоптимальною щодо хронічних захворювань. Оскільки не всі пацієнти потребують госпіталізації чи амбулаторного лікування, хронічні захворювання не завжди можуть реєструватися під час кожного візиту. Автори очікували більшого охоплення діагностикою захворювань шлунково-кишкового тракту в країні. Натомість отримані річні цифри пояснюють лише частину використання ІПП. Це може свідчити про широку діагностику шлунково-кишкового тракту в первинній медичній допомозі, практику розпочинати терапію ІПП без підтверджених діагнозів, регулярну підтримувальну терапію без щонайменше щорічного огляду в амбулаторних спеціалістів та/або значну частку використання ІПП для гастропротекції.

Висновки

Використання ІПП у Швеції зросло на 50% серед дорослих і подвоїлося в дітей між 2006 і 2023 роками (як у чоловіків, так і в жінок). Альтернативні кислотознижувальні препарати призначаються рідко.
Жінки використовують більше ІПП, що поєднується з більшим застосуванням потенційно ульцерогенних препаратів (НПЗП, кортикостероїдів, СІЗЗС), тоді як шлунково-кишкові захворювання як показання до призначення ІПП частіше зустрічаються в чоловіків. З іншого боку, показники поширеності захворювань шлунково-кишкового тракту в країні з часом зменшилися і не пояснюють великого обсягу споживання ІПП.
Омепразол є найпоширенішим ІПП, на який припадає майже 65% усього споживання ІПП дорослими.

За матеріалами:
Brusselaers N., Gudnadottir U., Engstrand L. et al. Trends in Proton Pump Inhibitor Use in Sweden by Sex and Age: A Drug Utilisation Study. Drug Saf (2024).
https://doi.org/10.1007/s40264-024-01502-9.

Реферативний огляд підготував Ігор Петренко

Матеріал підготовлений
за сприяння компанії «Др. Редді’с Лабораторіс».

Містить інформацію для медичних працівників про лікарські засоби, інформація про які також наведена в супутньому інфоблоці.

OZ-18.02.2025-Rx1-7.4

ГЕРХ чи функціональна диспепсія? Роль ІПП у лікуванні коморбідних кислотозалежних захворювань*

Олександра Юріївна Філіппова, доктор медичних наук, професор кафедри внутрішньої медицини Дніпровського державного медичного університету, член правління Української гастроентерологічної асоціації

Яким є механізм виникнення ГЕРХ?

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – поширене хронічне захворювання, на яке страждає від 20 до 50% населення різних країн світу. Встановити справжню поширеність ГЕРХ складно, оскільки більшість хворих лікуються самостійно та не звертаються по медичну допомогу. Патофізіологія ГЕРХ залишається предметом досліджень, а технологічний прогрес спричиняє зміну концепцій, проте регургітація кислого вмісту шлунка в стравохід вважається основним механізмом виникнення цього захворювання.

Чому при ГЕРХ потрібно контролювати кислотність?

Необхідність терапевтичного контролю кислотності при ГЕРХ обумовлена зниженням якості життя пацієнтів, рецидивувальним перебігом захворювання, а також ризиком розвитку небезпечних для життя ускладнень - стравохідних кровотеч, стриктур стравоходу, метаплазії (стравохід Барретта) й аденокарциноми стравоходу. ІПП залишаються препаратами першого ряду в лікуванні ГЕРХ, оскільки не лише полегшують основні симптоми, а й чинять профілактичні ефекти, запобігаючи прогресуванню хвороби. Американська колегія гастроентерологів (ACG) рекомендує пацієнтам із класичними проявами ГЕРХ у вигляді печії та регургітації, які не мають тривожних симптомів, емпірично призначати прийом ІПП 1 р/день перед вживанням їжі впродовж 8 тиж. Антациди, альгінати, блокатори Н₂-гістамінових рецепторів є допоміжними засобами для полегшення симптомів. ІПП, зменшуючи швидкість і обсяг секреції соляної кислоти та знижуючи секрецію пепсину, сприяють відновленню складу слизу й ущільненню міжклітинних контактів. Зменшення обсягу та зміна складу рефлюктату сприяє відновленню слизової оболонки стравоходу і контролю за симптомами захворювання. Крім того, прийом ІПП асоційований зі зниженням частоти формування дисплазій і неоплазій, пов’язаних зі стравоходом Барретта, а також зі зниженням частоти формування аденокарциноми стравоходу.

З якими порушеннями функції ШКТ може поєднуватися ГЕРХ?

У клінічній практиці ГЕРХ часто поєднується з іншими порушеннями моторики верхніх відділів ШКТ, зокрема із функціональною диспепсією (ФД). З іншого боку, в 40-52% пацієнтів із ФД виявляють супутню ГЕРХ. Така висока частота поєднання ГЕРХ і ФД пояснюється тим, що порушення акомодації фундального відділу шлунка й уповільнення його спорожнення сприяють збільшенню частоти епізодів транзиторного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Диспепсія є найчастішою скаргою з боку ШКТ; у світовій популяції її поширеність коливається від 20 до 40%. Диспепсія визначається як біль в епігастрії, що триває не менше 1 міс і пов’язаний з будь-яким іншим симптомом із боку верхніх відділів ШКТ: наприклад, відчуттям переповнення в епігастральній ділянці, нудотою, блюванням або печією. Величезна складність – клінічна інтерпретація диспепсії: немає можливості розмежувати функціональні та органічні прояви захворювання. Висока частота симптомів диспепсії, низькі рівні чутливості та специфічності клінічних проявів і значна вартість обстеження сприяли підвищенню вікового порогу до 60 років для обов’язкового інструментального обстеження осіб із наявністю клінічних проявів диспепсії за рекомендаціями ACG. Натомість Європейське товариство нейрогастроентерології та моторики із практичного погляду рекомендує проведення езофагогастродуоденоскопії усім пацієнтам із ФД.

Згідно з ІV Римськими критеріями, ФД – це біль і відчуття печіння в епігастральній ділянці, відчуття переповнення після вживання їжі, раннє насичення, які спостерігаються в хворого протягом останніх 3 міс при їхній загальній тривалості не менше 6 міс і котрі не можуть бути пояснені органічними захворюваннями.

Які лікарські засоби можуть використовуватися в разі ФД?

При ФД застосовують різні класи лікарських препаратів: ІПП, препарати для ерадикації H. pylori, центральні нейромодулятори (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти), прокінетики (домперидон, цизаприд). Але золотим стандартом лікування пацієнтів із ГЕРХ і ФД визнано ІПП. ІПП як клас внесено до національних та міжнародних настанов із лікування кислотозалежних захворювань – британські рекомендації NICE, рекомендації АCG, VI Маастрихтський консенсус, українські клінічні протоколи та настанови.

Яке місце посідає омепразол серед ІПП?

Ефект, спричинений появою омепразолу в 1988 році, часто порівнюють з масштабною терапевтичною революцією, яка перевернула уявлення про лікування кислотозалежних захворювань. Нові ІПП мали схожу ефективність до омепразолу з погляду контролю печії, швидкості загоєння та частоти рецидивів. Саме омепразол слугує еталонним ІПП для визначення еквівалентних доз інших препаратів цього класу. Численні контрольовані клінічні дослідження та дані з реальної клінічної практики продемонстрували ефективність омепразолу для лікування ГЕРХ, ФД, виразкової хвороби, асоційованої з H. pylori, та профілактики НПЗП-гастропатій.

Омез від компанії «Др. Редді’с Лабораторіс» був першим омепразолом і першим ІПП на ринку України. Протягом 15 років (із 2008-го по 2023-й) Омез утримував лідерство серед ІПП за обсягами використання. Капсули Омез виготовляються за технологією MUPS (мультипартикулярна пелетна система). Вони містять омепразол у мікропелетах (гранулах) зі спеціальним полімерним покриттям. Так забезпечується захист діючої речовини від руйнування в агресивному середовищі шлунка та її вивільнення в кишечнику. Прогнозована та стабільна фармакокінетика препарату Омез допомагає утримувати рН шлунка ≥4, що є запорукою досягнення терапевтичної мети в лікуванні ГЕРХ – загоєння уражень слизових оболонок і полегшення симптомів.

* За матеріалами семінару «Досягнення медицини та здоров’я людини в сучасному суспільстві», 16 листопада 2024 року.

Підготував Ігор Петренко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (589), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (589), 2025 р