31 грудня, 2024

Початкова терапія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у вагітних

Автори:

Виникнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) під час вагітності провокують багато факторів включно з гормональними та механічними. Часто до цього призводить прогресуюче зниження тиску нижнього сфінктера стравоходу внаслідок поступового збільшення циркулюючого естрогену та прогестерону (найнижчий тиск спостерігається на 36-му тижні вагітності). До інших чинників появи ГЕРХ належать підвищення внутрішньошлункового тиску внаслідок збільшення матки та зміни моторики шлунково-кишкового тракту через неефективну моторику стравоходу з подовженим часом очищення [1-3]. Додатковими факторами, що сприяють розвиткові патологічного рефлюксу, є вік, спосіб життя, споживання певних напоїв та їжі, надмірна вага, ожиріння [4-6].

Вагітні жінки можуть відчувати печію щодня, і прогресування вагітності найчастіше посилює це відчуття. Ускладнення, пов’язані з ГЕРХ під час вагітності, нечасті; симптоми переважно обмежені періодом вагітності, без довгострокових наслідків [5].

Печія виникає приблизно у 30-50% вагітних жінок, досягаючи 80% у деяких популяціях [5]. Приблизно 17% вагітних жінок відчувають печію та регургітацію одночасно. Згідно з даними, частота симптомів рефлюксу протягом трьох триместрів становить приблизно 25%, із постійним збільшенням тяжкості печії протягом вагітності [7].

Незважаючи на низьку смертність, пов’язану із ГЕРХ, це захворювання позначається на якості життя, що призводить до погіршення фізичного та психічного здоров’я, впливає на сон, засвоювання та отримання задоволення від їжі. Тобто потрібні відповідні стратегії лікування для негайного контролю симптомів і запобігання подальшому погіршенню якості життя під час вагітності [4, 7].

Симптоми печії та регургітації мають чутливість 78% і специфічність 60% для діагностики ГЕРХ, а типову ГЕРХ можна діагностувати на основі цих двох симптомів без додаткового діагностичного тестування [8].

Лікування ГЕРХ під час вагітності зосереджується на полегшенні печії та регургітації, якщо це не пов’язано з тривожними симптомами (шлунково-кишкова втрата крові, постійне блювання, дисфагія, біль у грудях і мимовільна втрата ваги), що може потребувати подальшого обстеження [9].

Для контролю симптомів доступні різні фармакологічні заходи, але необхідно обговорити із пацієнткою потенційні ризики для неї, плода та новонародженої дитини. Критичний тератогенний період під час вагітності коливається від 31-го дня (при 28-денному менструальному циклі) до 71-го дня від останньої менструації [1, 9]. Вплив потенційного тератогену до цього періоду зазвичай викликає ефект «все або нічого» (або внутрішньоутробна смерть, або виживання без аномалій); тож застосування будь-яких фармакологічних засобів, які не є абсолютно необхідними, слід відкласти до закінчення періоду потенційної тератогенності. Отже, обране лікування ГЕРХ під час вагітності має мінімізувати потенційні ризики.

Варіанти лікування мають відповідати поступовому підходу, де першим кроком є модифікація способу життя:

уникати прийому їжі протягом трьох год перед сном;
підняти узголів’я ліжка на 10-15 см;
лягати на лівий бік, а не на правий або на спину;
уникати паління тютюну;
матерям, які годують груддю, слід скинути зайву вагу;
зберігати вертикальну позу після їди;
збільшити фізичну активність, щоб стимулювати моторику шлунка.

А також дієтичні зміни:

відмова від алкоголю;
уникнення вживання провокуючих продуктів і напоїв (наприклад, жирної або гострої їжі, шоколаду, м’яти, газованих напоїв, напоїв із кофеїном, цитрусових соків, томатів);
вживати їжу часто і малими порціями;
пити рідину між прийомами їжі та обмежити її вживання під час їди;
ведення харчового щоденника, щоб визначити тригерні продукти.

Якщо неприємні симптоми не зникають, приєднується фармакологічне лікування: спершу антациди, потім антагоністи рецепторів гістаміну Н₂ (H₂RA) і, нарешті, інгібітори протонної помпи (ІПП) [1, 9-12] (див. рисунок).

Рисунок. Алгоритм лікування ГЕРХ під час вагітності

Зміни способу життя, зокрема дієти, варто розглядати як лікування першої лінії під час вагітності (рекомендація класу B) [14-15], хоча, якщо печія виражена та значно погіршує якість життя, лікування слід починати після консультації з лікарем (рекомендація класу С) [5, 9, 10-12].

Через ризик розвитку вроджених вад при тривалому застосуванні ІПП під час вагітності рекомендовано починати лікування з модифікації способу життя з подальшим призначенням антацидів за потреби [13-15].

Вплив конкретних ліків на плід/немовля під час вагітності/лактації часто недостатньо вивчений через етичні обмеження щодо залучення вагітних/жінок, що годують груддю, до клінічних випробувань ліків. Однак на основі досліджень на тваринах та/або популяційних досліджень за участю вагітних жінок певні ліки видаються безпечними для використання під час вагітності. Ці препарати можуть бути другим етапом лікування ГЕРХ у вагітних [16].

Якщо зміна способу життя не дала позитивного результату, можна розпочати фармакологічне лікування з антацидів. Антациди, що містять кальцій, алюміній і магній, за потреби рекомендовані як лікування другої лінії ГЕРХ під час вагітності (рекомендація класу В) [5, 9-12]. Антациди забезпечують швидке, але тимчасове полегшення печії. На сьогодні антацидна терапія рекомендована при легких симптомах гастроезофагеального рефлюксу і демонструє гарні профілі безпеки під час вагітності [22].

Приблизно від 30% до 50% жінок для полегшення печії під час вагітності потрібні лише антациди. Різні типи антацидів доступні без рецепта. Управління з контролю за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) ще не класифікувало їх у певну категорію за ризиком для вагітності. Антациди забезпечують швидке, хоч і тимчасове полегшення печії, саме тому пацієнти часто надають їм перевагу [17]. Однак під час вагітності протипоказані антациди із трисилікатом магнію через ризик респіраторного дистресу плода, гіпотонії та нефролітіазу при тривалому застосуванні у високих дозах (рекомендація класу С) [9].

Оскільки антациди мають місцеву, а не системну дію, вони є препаратами вибору другої лінії терапії після модифікації способу життя. Крім того, пацієнти часто віддають перевагу антацидам, оскільки вони швидко діють і ефективно забезпечують полегшення симптомів [17]. Ті, що містять кальцій, алюміній і магній, вважаються безпечними під час вагітності у звичайних дозах. Однак антациди, що містять трисилікат магнію, можуть спричиняти серцево-судинні порушення, респіраторний дистрес, гіпотонію та нефролітіаз при застосуванні у високих дозах протягом тривалого часу. Крім того, слід уникати сполук, що містять бікарбонат натрію, оскільки вони можуть спричинити перевантаження рідиною та метаболічний алкалоз не лише у матері, а й у плода [9, 13, 18].

Сучасні антацидні препарати представлені у різних лікарських формах – таблетки, суспензії, гелі, порошки для приготування суспензії. Кожна форма має свої переваги: рідкі форми забезпечують швидший ефект, таблетки зручніші у використанні, а комбіновані форми з альгінатами забезпечують тривалішу дію. При виборі антациду важливо враховувати можливі побічні ефекти: препарати алюмінію при тривалому застосуванні можуть викликати закрепи, магнієвмісні антациди – проносний ефект, а кальцієвмісні – відрижку. Тому оптимальним є використання збалансованих комбінацій цих компонентів.

Більшість комерційно доступних антацидів включають неорганічні солі гідроксиду алюмінію, кальцію та магнію. Деякі містять бікарбонат натрію, а інші – комбінації цих солей з альгінатами.

Альгінати – аніонні полісахариди з бурих водоростей. При контакті з кислотою шлунка вони утворюють гель, що створює захисну плівку в проксимальному відділі шлунка. Безпечні та ефективні для застосування під час вагітності. Альгінатні препарати для лікування ГЕРХ часто комбінують з антацидами, такими як бікарбонат натрію. Компонент бікарбонату натрію в складі альгінату вивільняє вуглекислий газ у альгінатному гелі; це змушує гель спливати до верхньої частини вмісту шлунка. Утворюється несистемний бар’єр альгінат-антацид над постпрандіальною кислотною кишенею, щоб зменшити постпрандіальний кислотний рефлюкс. У комбінації альгінат/антацид швидка антацидна дія працює одночасно з тривалим альгінатним придушенням рефлюксу [19].

Альгінат створює міцний місцевий бар’єр. У відкритому багатоцентровому дослідженні, що включало 150 випадків, використання альгінату протягом понад чотирьох тижнів дало задовільні результати і для лікаря, і для пацієнта, але дистрес плода спостерігався тричі. В іншому багатоцентровому (Південна Африка, Велика Британія) проспективному дослідженні загалом 144 жінки отримували терапію альгінатом у максимальній дозі 80 мл/день протягом чотирьох тижнів під час вагітності. Хоча побічні ефекти, безпосередньо пов’язані з препаратом, як-от діарея та нудота, спостерігалися лише у трьох із них, показники перинатальної захворюваності та смертності, пов’язаної із плодом, виявилися подібними до популяційних [20, 21].

Є рекомендації з використання сукральфату при печії під час гестації. Сукральфат діє як протектор слизової оболонки, що прилипає до епітеліальних клітин, створюючи фізичний бар’єр проти кислого середовища. При прийомі по 1 г тричі на день було показано, що він ефективний у лікуванні симптомів ГЕРХ без побічних ефектів у матері чи плода. Оскільки сукральфат мінімально всмоктується, він вважається безпечним для використання під час вагітності. Завдяки цій властивості його застосування під час лактації може вважатись безпечним [27], хоча це не досліджувалось.

Усі ІПП та H₂RA є препаратами FDA категорії B, за винятком омепразолу, який є препаратом FDA категорії C. ІПП призначені для жінок із ускладненою ГЕРХ або важковиліковними симптомами [22].

Проте було встановлено, що омепразол є ефективним і відносно безпечним препаратом під час вагітності [16].

Отже, антациди використовуються як друга лінія терапії ГЕРХ під час вагітності (якщо модифікація способу життя виявилася неефективною), H₂RA у комбінації з антацидами – як третя лінії терапії, а ІПП – як четверта [1].

Деякі комбіновані антацидні препарати містять у своєму складі гіалуронову кислоту, що посилює їхню антацидну дію.

Гіалуронова кислота є поширеною біологічно активною речовиною, яка регулює функцію клітин завдяки взаємодії зі специфічними рецепторами. Це багатофункціональний глікозаміноглікан із високою молекулярною масою, компонент більшості позаклітинних матриць, що бере участь у кількох ключових фізіологічних процесах включно із відновленням ран, регенерацією, морфогенезом і організацією матриці [23]. Біологічна роль гіалуронової кислоти частково залежить від її гідрофільних і гідродинамічних властивостей, які дають їй змогу утримувати воду і виконувати структурну функцію.

Гідрогелі (гідрофільні полімери із поперечними зв’язками) використовують як каркаси для регенерації пошкоджених тканин. Після завершення відновлення вони розкладаються тканинними ферментами [19]. Гіалуронова кислота з низькою молекулярною масою є проангіогенною, індукує утворення нових кровоносних судин і активує шлях передачі сигналу, що веде до проліферації та міграції ендотеліальних клітин. А нативна високомолекулярна гіалуронова кислота, навпаки, є антиангіогенною та пригнічує утворення кровоносних судин.

Композиції гіалуронової кислоти для місцевого застосування використовуються для лікування рецидивуючих афтозних виразок слизової оболонки порожнини рота із швидким полегшенням симптомів, цьому також може сприяти дозозалежна протизапальна активність сполуки [24, 25].

Натрію гіалуронат у складі комбінованих антацидних препаратів має багатофакторну дію: стимулює регенерацію слизової, пригнічує прозапальні цитокіни та зменшує набряк завдяки високій гідрофільності (здатний зв’язувати воду в кількості до 200 разів більшій за власну масу) [26].

Зменшення кислотності є основою для лікування печії та інших симптомів рефлюксу. Відповідно до рекомендацій Всесвітньої гастроентерологічної організації, для лікування легких та помірних симптомів печії можна використовувати безрецептурні препарати: антациди, альгінати та H₂-антагоністи гістамінових рецепторів.

Лікування печії у вагітних і жінок, які годують груддю, передбачає зміну способу життя або дієти, використання нефармацевтичних засобів і фармацевтичних препаратів. Для більшості пацієнтів модифікація способу життя/дієти допомагає зменшити симптоми ГЕРХ. Комбінації альгінат/антацид рекомендовані через здатність створювати несистемний механічний бар’єр над постпрандіальною кислотною кишенею в шлунку. Пацієнткам, які потребують більш інтенсивного втручання, можуть бути запропоновані фармацевтичні препарати. Однак слід враховувати придатність кожного засобу для застосування під час вагітності та годування груддю.

Список літератури – у редакції.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (74) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (74) 2024 р.