27 грудня, 2020

Роль кишкової мікробіоти в життєдіяльності людини та деякі особливості клінічної картини при хронічному панкреатиті

Автори:

Т.М. Христич, д. мед. н., професор, ВДНЗ «Чернівецький національний університет імені Юрія Федьковича»; Д.О. Гонцарюк, ВНДЗ «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці

З 1681 року, коли голандський дослідник Антоні Ван Левенгук виявив у людських фекаліях мікроорганізми, почалася історія вивчення складу мікрофлори людини. Тоді Левенгук висунув гіпотезу про співіснування різних видів бактерій у травному тракті. В останні роки особливу увагу привертає визначення ролі порушення мікробіоти у патогенезі хронічного панкреатиту (ХП), раку підшлункової залози, печінки, значення окремих мікроорганізмів у патогенезі харчової алергії, синдрому роздратованого кишечнику та інших захворювань внутрішніх органів. Дисбіоз у поєднанні з недостатністю зовнішньосекреторної функції залози при ХП сприяє розвитку імунних і метаболічних порушень, пов’язаних із обміном холестерину, гомоцистеїну, сечової кислоти, утворенням вітамінів, незамінних та ароматичних амінокислот із розгалуженим ланцюгом.

Вважається, що загальна популяція бактерій у кишечнику людини складає 100 трлн мікроорганізмів, які об’єднані у 500-1000 видів бактерій. У фекальних массах вони становлять 60%. Отже, у шлунково-кишковому тракті (ШКТ) людини у нормі знаходиться 300-500 і більше видів бактерій, причому мікробний пейзаж значно відрізняється у проксимальних та дистальних відділах тонкої кишки. У проксимальних превалюють грампозитивні аеробні бактерії, а грамнегативні частіше локалізуються у дистальних відділах. У 30% здорових людей мікробний вміст порожньої кишки (jejunum) незначний. Заселення мікроорганізмами збільшується при наближенні до ободової кишки і тільки у дистальному відділі поздовжньої кишки виявляється мікрофлора фекального типу: ентеробактерії, стрептококи, анаероби роду бактероїдів [1]. У кожної людини нараховується як мінімум 160 видів бактерій і склад мікробіоти не є тільки прокаріотичним. У дорослих людей у фекаліях виявляють гриби (Candida, Aspergillus, Penicillium). Але до складу мікробіоти входять і ті бактерії, які не культивуються. Оновлення епітеліального покриву з відторгненням ентероцитів разом із колоніями пристінкових бактерій відбувається кожні 3-4 доби. Тому при визначенні бактеріологічного складу калу досліджується як порожниста, так і пристінкова мікрофлора. Калові маси формуються впродовж усієї товстої кишки, тому дослідження калу на дисбактеріоз є інтегральним показником усієї товстої кишки.

Відомі 3 основні бактеріальні ентеротипи: Bacteroides, Prevotella, Ruminococcus. Так, ентеротип Prevotella, наприклад, вказує на вживання здоровою людиною продуктів, у яких превалюють вуглеводи та харчові волокна.

Своя «спеціалізація», яка відображається у відповідних локусах геномів, так званих PULs (локуси утилізації полісахаридів), є у кожного виду мікробів. Встановлено вплив дієти (у тому числі суворої при ХП) на склад кишкової мікрофлори; при цьому значення також мають генетичні особливості різних видів Bacteroides. Відома здатність бактерій роду Lactobacillus поліпшувати функцію кишкового бар’єру, інгібувати патогени, регулювати масу тіла та стимулювати імунну систему. Ці властивості забезпечують достатність колонізаційних особливостей лактобацил разом із біфідобактеріями. Але трапляються випадки бактеріємії, яку викликає Lactobacillus у пацієнтів із імуносупресією (в тому числі при СНІД). У перспективі планується проведення дослідження по вивченню взаємозв’язку бактерій роду Bacillus із ентероцитами з акцентом на дії малих пептидів, які продукуються зростаючими бактеріями, у тому числі й при ХП.

Загалом мікробний пейзаж кишечнику є відносно постійним. Вважається, що мікробіота регулює місцевий імунітет слизової кишечнику і бере участь у травленні. Саме стабільність визначається формуванням кишкової імунної системи. При цьому генотип хазяїна важливіший за дієту, вік, спосіб життя, особливо відносно інсулінорезистентності, і може передаватися за відповідним типом спадковості [2]. Імуномодулювальний захист, який є функцією мікробіоти, полягає у стимуляції лімфатичного апарату, асоційованого з кишечником (gut-associated lymphoid tissue – GALT), у діяльності пеєрових бляшок, солітарних фолікулів, у забезпеченні синтезу секреторного імуноглобуліну А, цитокінів, інтерферонів, активації фагоцитозу, що регулюється впливом мікробіоти на диференціювання Т-супресорів у пеєрових бляшках і залежить від ангіопрезентативної системи HLA (human leukocyte antigen – лейкоцитарний ген людини) [3].

Мікробіота кишечнику виконує достатньо важливі функціі. Так, за рахунок феномену мікробного антагонізму вона захищає від негативного впливу умовно-патогенних бактерій, у тому числі завдяки антибактеріальній активності, утворюючи бактеріоцини, лізоцим (протеолітичний фермент мірамідазу). Крім того, велике значення мають коротколанцюгові жирні кислоти (КЛЖК), які утворюються сахаролітичною мікробіотою. До них відносять оцтову, масляну, валеріанову, пропіонову кислоти, вони є енергетичним ресурсом епітеліоцитів, забезпечуючи оптимальний вплив на проліферацію та трофіку слизової оболонки, стимулюючи фізіологічну активність кишечнику (завдяки синтезу оксиду азота з аргініну). КЛЖК діють як адсорбент за рахунок адсорбції з наступним виведенням токсичних продуктів, беруть участь у літогенезі, гліконеогенезі, синтезі амінокислот, вітамінів групи В, К, фолієвої кислоти. Поліпшують всмоктування води, вітаміну D і солей кальцію, забезпечують кінцевий ферментативний гідроліз таких продуктів, як целюлоза, харчові волокна, оліго- та полісахариди, білкові субстанції. Вони беруть участь у трансмембранному обміні іонів натрію на іони водню, а іонів хлору на гідрокарбонатний іон вугільної кислоти.

Роль КЛЖК не є однозначною. Бутират, пропіонат і ацетат складають 95% біологічно значимих КЛЖК. Клітини кишечнику використовують бутират як первинне джерело енергії. Зауважимо, що КЛЖК допомагають регулювати масу тіла (завдяки активації сигнальних шляхів, які впливають на синтез гастроінтестинальних гормонів, таких як панкреатичний поліпептид, глюкагоноподобний пептид), беруть у часть у профілактиці виникнення колоректального раку. Сигнальні шляхи через активацію рецепторів симпатичної ланки вегетативної нервової системи регулюють запасання жирової тканини і впливають на засвоєння глюкози м’язовою тканиною та печінкою.

У практично здорових осіб мікрофлора кишечнику підтримується не тільки рівнем рН хлористоводневої кислоти у шлунку, активністю секреторної функції підшлункової залози (ПЗ), жовчного міхура, моторикою тонкої та товстої кишки, а й відповідною будовою слизового шару. Епітеліальний шар кишкової стінки є герметичним бар’єром (у фізичному та хімічному розумінні), який не дозволяє мікробам і токсинам проникати у кров та лімфу. Важливо, що функцію бар’єру виконують і слизова оболонка кишки, і шар пристінкових ендосимбіотичних бактерій. Пристінкові бактерії утворюють мікроколонії, які фіксуються (адгезуються) на зовнішній мембрані епітеліоцитів завдяки лектинам (особливим білковим з’єднанням, до складу яких входять глікопротеїни). Ці колоніїї захищені біоплівкою від негативних впливів. Біоплівка складається з муцину (секрету келихоподібних клітин і екзополісахаридів мікробного походження), забезпечуючи обмін речовин між вмістом кишечнику та пристінковими мікроколоніями бактерій. Кількість мікрофлори, яка знаходиться у порожнині кишки, у 6 разів менша порівняно з пристінковою.

При зниженні бар’єрної функції слизової оболонки ШКТ (що виникає за наявності запальних, деструктивних змін та дисбіотичних процесів) можлива транслокація бактерій, їх антигенів у біотопи, де у здорової людини бактерії відсутні. Транслокація бактерій викликає зниження колонізаційної резистентності як окремих біотопів, так і всієї мікроекологічної системи. З одного боку, порушення якісного та кількісного складу кишкової мікробіоти пов’язане з підвищенням ризику розвитку патології внутрішніх органів, що сприяє хронізації патологічних процесів у органах травлення, оскільки змінюється структура слизової оболонки кишки, знижується місцевий імунітет та ініціюється розвиток хронічного системного запалення. З іншого боку, наявність хронічних захворювань органів травлення (виразкової хвороби, хронічного панкреатиту) сприяє виникненню та прогресуванню дисбіозу кишечнику через ендотоксемію, порушення адаптаційних та імунологічних механізмів захисту, які призводять до розвитку вторинного імунодефіциту. Імунодефіцит супроводжується пригніченням облігатної та прогресивним ростом умовно-патогенної флори, розвитком дисбіозу не тільки шлунка і кишечнику, а й усього травного тракту.

Дані, зафіксовані у літературі, вказують на значення вісі «кишечник – головний мозок» у виникненні дисбіозу, на зв’язок цих змін із концентрацією гастроінтестинальних гормонів, оскільки вони впливають і на зміну харчової поведінки (залежить від діяльності вищих нервових центрів і ендокринних залоз). Подальші дослідження можуть визначити вплив микробіоти на місцеві та центральні сигнальні механізми у регулюванні енергетичного обміну через вісь «кишечник – головний мозок». Це припущення ґрунтується на тому, що патогенні бактерії, кількість яких збільшується під час стресу, через ліпополісахариди грамнегативної флори кишечнику активують каскад толл-рецепторів на аферентних волокнах блукаючого нерву. При цьому гіпоталамус та інші центри головного мозку надсилають сигнали, які впливають на поведінку та психологічний стан пацієнтів. Через сигнальні молекули, які виконують роль нейротрансміттерів, розвиваються депресивні, іпохондричні стани, хронічний стрес. Представниками сигнальних молекул вважають КЛЖК, гістамін, путресцин, кадаверин, серотонін. Понад 95% серотоніну секретуються ентерохромафінними клітинами кишечнику і там депонується, впливаючи на моторику верхніх і нижніх відділів ШКТ. Він також виробляється у головному мозку і бере участь у нейрокринній, паракринній та ендокринній регуляції, виконуючи в тому числі функцію тканинного локального (місцевого) гормону в периферичній судинній системі кишечнику. Вважається, що серотонін може діяти як фактор росту для нейронів та фібрил кишечнику, впливати на його пропульсивну функцію.

Порушення таких механізмів при ХП, як рівень рН хлористоводневої кислоти у шлунку, активність секреторної функції ПЗ, жовчного міхура й моторики тонкої та товстої кишки, можуть формувати розвиток синдрому надлишкового росту бактерій (СНРБ) у тонкій кишці. У результаті змінюється спектр мікроорганізмів у бік грамнегативних бактерій та анаеробів. Саме цей процес є одним із патогенетичних механізмів формування хронічної гастродуоденальної патології (у тому числі ХП).

При цьому велике значення має стан бар’єрної функції кишечнику [4]. На початку, поряд зі зміною структури епітеліоцитів, пригнічується індигенний анаеробний мікробний компонент, який при еубіозі стримує розмір популяції потенційно патогенних мікроорганізмів і знаходиться в режимі ауторегуляції. Саме стан бар’єрної функції кишечнику відіграє велику роль у такому захисті через багатофункціональність системи. Вона відповідає за стан здоров’я людини [4].

При порушенні бар’єрної функціі при ХП формується дисбіоз тонкої кишки через підвищення кишкової проникності, а також активації ендотоксемічних процесів і відповідних механізмів хронічного системного низькоінтенсивного запалення (завдяки недостатності елімінаційної функції імунної системи). Важливими складовими, які сприяють формуванню дисбіозу при ХП, є не тільки кишкова мікрофлора, слизова оболонка гастроінтестинального тракту, мікроциркуляція, імунна та нейроендокринна система на рівні осі «кишечник – головний мозок». Дисбіоз включається у реакцію імунної системи та ініціює розвиток або прогресування панкреатиту. Таке може відбуватися завдяки підвищенню проникності слизової оболонки кишечнику, розвитку метаболічних порушень на рівні ентероцитів (значення при цьому має порушення метаболізму амінокислоти аргініна, підвищення активності ферментів, відповідальних за метаболізм аргініну). Усе це призводить до активації системного запалення на місцевому рівні і недостатності бар’єрної функції тонкої кишки [5].

Мікрофлора ротової порожнини та інфікування H. pylori є також факторами ризику розвитку ХП (у тому числі аутоімунного) та раку ПЗ, оскільки бактерія експресує ацинарні клітини ПЗ. Встановлено зв’язок пародонтозу (запалення ясен, викликаного інфекцією ротової порожнини) з розвитком раку ПЗ (особливо у курців). Важливо, що мікробіом слини може слугувати діагностичним методом раку ПЗ, оскільки у ній виявлено підвищення 31 виду бактерій кластерів (тоді як у нормі вміст 25 видів бактерій/кластерів знижений).

Відомо, що мукозна мікрофлора шлунка (М-мікрофлора), формуючи його мікробіоценоз, може брати участь у розвитку ХП та інших гастродуоденальних захворювань (хронічного гастриту, гастродуоденіту, виразкової хвороби), які відіграють певну роль у розвитку або прогресуванні ХП. Я.С. Циммерман та співавт. (2016) показали, що у 69,4% пацієнтів перебіг виразкової хвороби характеризується ростом мікрофлори у вигляді асоціацій. Встановлено, що поряд із Н. рilori у достатній кількості знаходилися лакто- та біфідобактерії; Peptostreptococcus spp. і Enterobacteriaceae spp. виявлено у 9,5%, Corynebactrium spp. і Neisseria spp. – у 7,1%; достовірно часто зустрічалися асоціації Н. рilori з іншою М-мікрофлорою –38,1%. При рецидиві пептичної виразки у периульцерозній зоні формувалася М-мікрофлора з високою ферментативною активністю (у тому числі уреазною) і цитотоксичною з превалюванням стрептококів (67,7%), стафілококів (62,5%), ентеробактерій (46,9%), бактероїдів (43,7%), грибів роду Candida (40,6%), що є ризиком загострень ХП [6].

Встановлено, що разом із Н. рilori багаточисельна М-мікрофлора, яка має ферментативні та цитотоксичні властивості, колонізує при хронічному гастриті антральний відділ шлунка та при пептичній виразці – периульцерозну зону. Це може змінювати мікробний пейзаж тонкої кишки (у тому числі при коморбідності з ХП). Підтвердженням може слугувати робота Л.А. Ярошенко (2015), яка показала, що мікробна флора у тонкій кишці при ХП за коморбідності з хронічним бронхітом, хронічним обструктивним захворюванням легень статистично значуще збільшується, причому найчастіше виявляли кишкову паличку (39,4%). При водневому дихальному тесті СНБР було діагностовано в 80% випадків біліарного ХП та у 92,5% випадків алкогольного ХП [7].

Розвиток СНБР у тонкій кишці є негативним фактором, який впливає на процеси травлення та підсилює біліарну і ферментативну недостатність ПЗ. Це відбувається внаслідок кількох причин [8]: за наявності неперетравлених харчових інгредієнтів у порожнині кишки, що є поживним середовищем для мікробної флори; при дефіциті жовчних кислот, які володіють антимікробною дією; при зниженні пулу вільних жирних кислот, які утворюються при гідролізі ліпідів і виконують бактерицидну функцію [9].

Вважається, що зовнішньосекреторна недостатність ПЗ при ХП є однією з причин виникнення СНБР, порушення порожнинного травлення і всмоктування (мальдигестії та мальабсорбції). Крім того, значення мають жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит, дуоденостаз, хронічні запори (у тому числі при супутньому цукровому діабеті), довготривале схуднення, антибіотикотерапія тощо [10, 11].

У свою чергу СНБР підсилює порушення процесів порожнинного травлення завдяки руйнуванню панкреатичних ферментів під дією бактеріальних токсинів у кишці, а також панкреатичну недостатність у пристінковому слизу. Крім того, токсини знижують активність мембранних ферментів, у результаті чого страждає і мембранне травлення. Мікробна колонізація дванадцятипалої та інших відділів тонкої кишки може супроводжуватися ранньою декон’югацією жовчних кислот і дуоденальною гіпертензією, яка порушує нормальний відтік жовчі та панкреатичного секрету з підвищенням ризику їх інфікування (це підсилює порушений процес емульгації жирів та стеаторею при ХП).

Встановлено, що клінічними проявами тонкокишкового дисбіозу (у тому числі при ХП) є осмотична та екскреторна діарея, синдром мальдигестії та мальабсорбції різного ступеня вираженості, порушення гідролізу і всмоктування. Це викликає бродіння та гнильне розкладання, погіршення всмоктування води, з’являються ознаки інтоксикації. Відповідно разом із осмотичним та руховим компонентом та завдяки секреторній дії бактеріальних токсинів порушуються і процеси травлення, що супроводжується метеоризмом, діареєю, інтоксикаційним синдромом [12, 13].

У розвитку СНБР у тонкій кишці при біліарному та інших варіантах ХП має значення порушення місцевого імунітету [14]. Місцевий імунітет при ХП вивчений недостатньо. Це пов’язане зі складнощами біопсії органу та протеолізом імуноглобулінів у панкреатичному секреті. Результати визначення концентрації імуноглобулінів у панкреатичному секреті неоднозначні, як і при їх визначенні в крові. З одного боку, є дані про практично повну відсутність у панкреатичному секреті секреторного IgA, з іншого – пропонується використовувати цей показник як діагностичний критерій, враховуючи істотне підвищення його при загостренні ХП [15].

Доведено, що ХП прогресує швидше за наявності СНБР у тонкій кишці і дисбіозі товстої кишки. Активізація та домінування умовно-патогенних мікроорганізмів і їх асоціацій (стафілококи, протей, ешерихії, клебсієлли, синьогнійна паличка та гриби) погіршують функціональний стан жовчовивідних шляхів, печінки. Зростає кількість анаеробних бактерій, наприклад, Clostridium, бактерій типу Firmicutes и Ruminococcaceae [16].

При цьому існує підвищений ризик різних проявів трофологічної недостатності з проявами мальабсорбції та мальдигестії. У цьому випадку відбувається транслокація умовно-патогенної мікрофлори із товстої кишки у проксимальні відділи тонкої в кількості, яка перевищує 10⁴ колонієутворюючих одиниць в 1мл аспірата [17].

За виразністю клінічної картини та кількісних і якісних змін фекальної мікрофлори тонкої кишки СНБР буває декількох ступенів. Для діагностики І ступеня достатньо збільшення аеробної нормальної кишкової мікрофлори (10⁵-10⁶ КОЕ/г); ІІ ступінь характеризується появою анаеробних бактерій разом із підвищенням аеробної флори (10⁶-10⁷ КОЕ/г); при ІІІ ступені превалює анаеробна флора (заселення складає 10⁹ КОЕ/г і більше). У таких випадках ранньою ознакою стає діарея з поліфекалією та метеоризмом. Формується синдром мальдигестії, а згодом і мальабсорбції з зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ, гіпопротеїнемією з периферичними набряками, порушенням перетравлювання жирів, вітамінною недостатністю (А, Е, К, В₁₂), зниженням маси тіла, «курячою сліпотою», що знижує працездатність та якість життя пацієнтів.

У подальшому з’являються периферичні набряки, які частіше за все свідчать про білкову недостатність. У клінічному перебігу увагу привертають симптоми хронічного ендотоксикозу, які спочатку проявляються астенізацією, зниженням імунітету, а потім прогресують із розвитком гемолітичного, уремічного, нейротоксичного синдромів та синдрому поліорганної недостатності, призводячи до смерті пацієнта [18].

Пояснити таке можна порушенням нормального біоценозу, накопиченням ендотоксинів грамнегативних бактерій у просвіті кишечнику з наступним їх всмоктуванням, проникненням у системний кровообіг і розвитком синдрому ендогенної інтоксикації. Ендотоксини (ліпополісахариди грамнегативних бактерій) є токсичними і відіграють важливу роль у реакції та підтримці цитокінової ланки імунного запалення (імунна відповідь може бути побудована за принципом цитокінової бурі). У мінімальній концентрації в сироватці ендотоксин виконує адаптивну функцію. При потраплянні у кровообіг у великій кількості він індукує виникнення каскаду реакцій і різних тяжких патологічних синдромів, які можуть призвести до розвитку поліорганної недостатності й смерті.

Неправильне співвідношення кишкової мікробіоти запускає каскад імунної ланки хронічного локального запалення, змінюючи моторику товстої кишки [19]. Це посилює дисбіоз, у тому числі за рахунок метаболізму і синтезу КЛЖК, які володіють біологічними ефектами блокування адгезії патогенів, антибактеріальною дією, активацією імунної місцевої відповіді, регуляцією диференціювання епітелію та моторики по усій довжині травної трубки [20].

Описаний процес може бути одним із механізмів розвитку товстокишкового дисбіозу при ХП. При високих ступенях він також сприяє ендотоксемії через порушення проникності кишкової стінки вірулентною мікрофлорою. Критеріями вірулентності є патогенність (здатність викликати розвиток хворобливого стану), інфективність (здатність колонізувати та проникати у тканину ураженого органу), токсичність (здатність виробляти токсичні речовини).

Дисбактеріоз товстої кишки реєструється у 90-100% випадків у хворих на атеросклероз, артеріальну гіпертензію, злоякісні пухлини, артрит, сечокам’яну хворобу, подагру, бронхіальну астму, які можуть супроводжувати перебіг ХП.

Вважається, що мікробіоценоз товстої кишки виникає під впливом стресу, за відсутності правильної імунної відповіді (внаслідок різних причин), при незбалансованому за складом нутрієнтів харчуванні, дефіциті харчових волокон, різкій зміні раціону та режиму харчування, після хіміотерапії, лікування гормонами, цитостатиками, антибіотиками, а також внаслідок порушень біоритмів.

Існує декілька класифікацій дисбіозу товстої кишки: за етіологією, видом мікроорганізмів (стафілококовий, протейний, дріжджовий, змішаний), за ступенем компенсації (компенсований, субкомпенсований, декомпенсований). Розрізняють латентну форму (без чітких клінічних проявів), локальну (з появою місцевих запальних вогнищ), генералізовану (з бактеріємією або сепсисом). Найбільш розповсюдженою є класифікація, заснована на клінічних та мікробіологічних дослідженнях із виділенням 4 ступенів дисбіозу товстої кишки.

I ступінь характеризується зниженням апетиту, метеоризмом, нестійкістю дефекації, нерівномірним забарвленням калових мас. За даними мікробіологічного дослідження відзначається зниження біфідо-, лактофлори та бактероїдів до 10⁸-10⁷ КОЕ/г; знижується кількість кишкової палички з нормальною ферментативною активністю до 10⁶ КОЕ/г; характерний рівень умовно-патогенних ентеробактерій, золотистого стафілококу, грибів роду Candida до 10³ КОЕ/г.

Симптоматика II ступеня проявляється болем у животі, відрижкою, печією, почуттям розпирання шлунка після прийому їди, метеоризмом, помірною діареєю, гіповітамінозом та шкірними алергічними реакціями. При проведенні мікробіологічного дослідження знижується загальна кількість головних представників кишкової мікрофлори до 10⁵ КОЕ/г; збільшується кількість лактозонегативної кишкової палички до 10⁴-10⁵КОЕ/г на тлі зменшення нормобіоти; підвищується кількість умовно-патогенних ентеробактерій, золотистого стафілококу, грибів роду Candida до 10⁴ КОЕ/г.

Для III ступеня характерним є посилення симптомів шлунково-кишкової диспепсії, поява трофічних розладів, зниження загальної кількості головних представників кишкової мікрофлори до 10³-10⁴ КОЕ/г, підвищення рівня умовно-патогенних ентеробактерій, золотистого стафілококу, грибів роду Candida до 10⁵-10⁸ КОЕ/г.

IV ступінь характеризується порушеннями загального стану, вираженими симптомами інтоксикації, генералізацією процесу, схудненням до кахексії, патологічними домішками в калі. Мікробіологічні дослідження засвідчують відсутність анаеробної мікрофлори, ешерихій з нормальною ферментативною активністю, відзначається значне превалювання умовно-патогенних ентеробактерій, золотистого стафілококу, грибів роду Candida більше за 10⁸ КОЕ/г.

Вказані зміни мікробіоценозу тонкої та товстої кишки при ХП викликають метаболічні, імунні, морфологічні зміни, у тому числі слизової оболонки ШКТ та психологічні розлади, що може визначатися дією нейротрансмітерів бактеріального походження. При цьому бактерії набувають складної плазмідної резистентності, що призводить до тяжкої ендотоксемії, прогресування трофологічного синдрому із вираженим зниженням вмісту кальцію, фосфору, магнію, калію, міді, цинку, заліза в сироватці крові до рівня нижньої межі норми [21].

При декомпенсованому дисбіозі з’являються абдомінальний біль, відрижка, печія, діарея, шкірні прояви алергії, симптоми загальної інтоксикації, можлива бактеріємія (а при тяжкому ускладненому перебігу – септицемія з летальністю). Такий процес потребує застосування не тільки медикаментозної, але й немедикаментозної корекції (корекції психологічного стану пацієнта).

Таким чином, при ХП ми можемо зустрітися з тонкокишечним і товстокишечним дисбіозом вторинного походження через основне захворювання і, навпаки, дисбіоз може сприяти формуванню і прогресуванню ХП. СНБР є негативним фактором перебігу ХП, оскільки може значно обтяжувати його через участь у формуванні та прогресуванні трофологічного синдрому за рахунок інтестинального дисбіозу, який може бути дефектним і характеризуватися зниженням загальної кількості корисних бактеріальних видів/штамів (однією з причин може бути дефіцит травних ферментів при ХП). Ферментний дисбіоз асоціюється із СНБР у тонкій кишці [22].

Частіше за все ферментний, гнильний та грибковий дисбіоз і дисбіоз, асоційований із порушенням або втратою толерантності імунної системи до інтестинальної мікробіоти, характеризується порушенням екосистеми кишки, зменшенням кількості пробіотичних бактерій, збільшенням кількості потенційних патогенів і запаленням стінки кишки, погіршуючи клініку ХП і його перебіг. Крім того, гнильний дисбіоз перебігає з утворенням аміаку, амінів і фенолів, а вони можуть стати причиною появи позакишкових симптомів інтоксикаційного походження та вплинути на стан усього організму завдяки проявам інтоксикаційного синдрому. Грибковий дисбіоз характеризується надмірним розвитком грибів роду Candida та інших у кишковому вмісті, алергічними реакціями. Лікувальний процес при цьому ускладнюється завдяки поліпрагмазії, можливості розвитку медикаментозної алергії через використання протигрибкових фармпрепаратів, що у свою чергу ускладнює перебіг і прогноз основного захворювання, яким є ХП.

Важливими складовими, які сприяють формуванню дисбіозу при ХП, є не тільки кишкова мікрофлора, але й слизова оболонка гастроінтестинального тракту, її бар’єрна захисна система, мікроциркуляторні порушення, імунна та нейроендокринна система на місцевому рівні, що можуть включатися у реакцію на хронічне запалення, ініційоване панкреатитом, і підвищувати проникність кишечнику.

Нервова система безумовно має вплив на формування порушень імунної та бактеріальної функції кишечнику як безпосередньо, так і опосередковано. Непрямі ефекти реалізуються завдяки стрес-індукованим порушенням у мікробному середовищі, включаючи гастроінтестинальну активність, зміни кишкової секреції. Прямі ефекти здійснюються завдяки різним сигнальним молекулам, які потрапляють у порожнину кишечнику з епітеліальних клітин, що має значення у функціонуванні вісі «кишечник – головний мозок» та у розвитку гастроінтестинальних розладів при захворюваннях ПЗ.

Усе викладене вказує на те, що дисбіоз при ХП є синдромом, який при ІІІ та ІV ступенях значно обтяжує перебіг основного захворювання, тому виникає необхідність у підтримці рівноваги у співвідношеннях мікробіоти на еубіотичному рівні у таких пацієнтів.

Список літератури знаходиться в редакції.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (58) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (58) 2020 р.