26 січня, 2023
Поліпи фундальних залоз шлунка: чинники ризику, особливості діагностики, спостереження
29-30 вересня в онлайн-форматі відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «XIV Український гастроентерологічний тиждень», яка висвітлювала сучасний погляд на лікування захворювань шлунково-кишкового тракту. Про чинники розвитку, особливості діагностики та спостереження поліпів фундальних залоз шлунка розповіла науковий співробітник ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» (м. Дніпро), кандидат медичних наук Олена Віталіївна Сімонова.
Основні відомості
На початку доповіді Олена Віталіївна зазначила, що поліпи – це гетерогенна група епітеліальних і субепітеліальних уражень, які відрізняються за гістологічним процесом, непластичним потенціалом і тактикою лікування. Під час проведення верхньої ендоскопії в 6% осіб виявляють поліпи шлунка. Розрізняють декілька їх типів, а саме поліпи фундальних залоз шлунка, гіперплазіогенні поліпи й аденоматозні поліпи.
У 1977 р. K. Elster і співавт. виділили новий вид поліпів шлунка, який назвали кістами залоз тіла шлунка Elster, або поліпами Ельстера. Наразі для опису цієї патології більш уживаним терміном є «поліпи фундальних залоз шлунка» (gastric fundic gland polyps).
Як зазначила О.В. Сімонова, поліпи фундальних залоз шлунка – це синдром, за якого розвивається безліч поліпів у тілі шлунка, утворених кістозно розширеними залозами.
Поліпи фундальних залоз шлунка трапляються найчастіше порівняно з іншими типами поліпів у шлунку, а саме в 47% випадків. Вони виявляються в 0,8-23% усіх ендоскопічних досліджень. Ця патологія частіше спостерігається в жінок, аніж у чоловіків. Також відомо, що до 30 років поліпи фундальних залоз шлунка трапляються рідко, а частота їх виявлення зростає після 40 років.
Клінічні варіанти
Виділяють три клінічні варіанти поліпів фундальних залоз шлунка:
- спорадичні поліпи фундальних залоз шлунка;
- поліпи фундальних залоз шлунка, пов’язані з прийомом інгібіторів протонної помпи (ІПП);
- синдромні поліпи, тобто синдром сімейного аденоматозного поліпозу (familial adenomatous polyposis – FAP-синдром).
Із 1993 року почали з’являтися повідомлення про взаємозв’язок між розвитком кіст фундальних залоз і тривалим прийомом ІПП, зокрема під час терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, синдрому Zollinger-Ellison. ІПП спричиняють характерне розширення й випинання парієтальних клітин, що призводить до формування поліпоподібних структур у кислотопродукувальних зонах шлунка.
Згідно з дослідженням пацієнти, які довгостроково (понад 5 років) приймали ІПП, мали в 4 рази вищу поширеність поліпів фундальних залоз шлунка. Водночас припинення терапії ІПП сприяло зниженню кількості поліпів. Зростання поширеності поліпів шлунка за останні роки дослідники пояснюють підвищенням частоти та тривалості прийому ІПП.
Ендоскопічне дослідження
Одним із головних діагностичних методів для виявлення поліпів фундальних залоз є ендоскопічне дослідження шлунка. Найчастіше трапляються множинні невеликі поліпи (1-5 мм), але іноді вони можуть досягати значного розміру, навіть понад 2 см. Під час фіброгастродуоденоскопії поліпи мають вигляд утворення на широкій основі, які розташовуються в кислотопродукувальних зонах шлунка (тіло та дно). Поліпи мають напівпрозору структуру та вкриті блискучою блідою або рожевою слизовою оболонкою, часто з видимими дрібними поверхневими судинами.
Характерною особливістю таких поліпів порівняно з іншими видами є легка фрагментація тканини або повне видалення поліпів під час узяття біопсії холодними щипцями. Ця особливість найбільше проявляється при захопленні поліпа щипцями з одночасним повільним вилученням апарату. У зв’язку з тим що поліпи фундальних залоз мають характерну ендоскопічну картину, деякі автори вважають, що діагноз можна в більшості випадків установити на підставі ендоскопічних даних без узяття біопсії. Більшість ендоскопістів можуть діагностувати ці поліпи лише за зовнішнім виглядом із точністю 89%.
Гістологічне дослідження
При гістологічному дослідженні виявляють кістозно розширені залози (мікрокісти), які вистелені фундальним епітелієм, що містить нормальні парієтальні, головні або слизопродукувальні клітини. Епітелій у багатьох кістах сплощений, ямки вкорочені, без проліферації, а навколишня слизова оболонка не змінена. Кісти можуть локалізуватися в шийках, але частіше в середній і нижній частинах залоз. Іноді вони займають усю товщу слизової оболонки, виступаючи на її поверхні. Форма кіст може бути майже круглою або овальною, але частіше вона неправильна з численними бухтоподібними виступами. Поліпи фундальних залоз мають незначний ризик дисплазії (менш ніж 1% імовірності злоякісної трансформації).
Слід розрізняти поліпи фундальних залоз тіла шлунка (гістологічно кістозні) й кістозний поліпозний гастрит. Кістозний поліпозний гастрит – це термін, який застосовується для позначення поліпоподібних змін у зоні гастроентероанастомозу. Їх походження пов’язують із пошкодженням м’язової пластинки слизової оболонки та крововиливами в разі формування співустя й подальшим розростанням залоз. Такі кісти в слизовій оболонці шлунка трапляються часто, їх виявляють у 70% шлунків, які піддалися резекції з приводу злоякісного новоутворення та в 43% – із приводу виразкової хвороби шлунка.
Клінічні прояви
Більшість пацієнтів, у яких під час ендоскопічного дослідження виявляються поліпи фундальних залоз шлунка, не пред’являють специфічних скарг. Ретроспективний аналіз пацієнтів із поліпами фундальних залоз показав, що значна кількість хворих мають скарги, які зумовлені захворюваннями, на тлі яких виникла ця патологія.
Сімейний аденоматозний поліпоз (FAP‑синдром)
FAP-синдром – це автосомно-домінантне захворювання, що характеризується численними епітеліальними поліпами, розташованими по всьому шлунково-кишковому тракту, найчастіше в товстій кишці. Цей стан спричинюється мутацією зародкової лінії гена супресора пухлини аденоматозного поліпозу coli (APC). У 95% осіб із FAP-синдромом виявляють поліпи (>100 аденом) у віці до 35 років. Поліпи фундальних залоз шлунка є надзвичайно поширеними в пацієнтів із сімейним аденоматозним поліпозом і виникають унаслідок генної мутації.
У 25-41% пацієнтів із поліпами фундальних залоз, які асоційовані з FAP-синдромом, спостерігається дисплазія (зазвичай низького ступеня), тоді як у разі спорадичних поліпів вона трапляється вкрай рідко. Виявлення дисплазії при спорадичних поліпах свідчить про високу ймовірність наявності FAP-синдрому.
Визначають певні чинники ризику дисплазії, до яких належать великий розмір поліпа, вищий бал за класифікацією Шпігельмана та наявність антрального гастриту. Надійних ендоскопічних або гістологічних критеріїв для відокремлення поліпів, асоційованих із FAP-синдромом, від спорадичних поліпів немає. Вирішальне значення для цієї оцінки мають клінічний анамнез і кількість поліпів.
Рекомендації з ведення пацієнтів
Під час первинної ендоскопії рекомендовано проведення біопсії з поліпів для встановлення їхньої природи. При спорадичних поліпах фундальних залоз не рекомендується виконання поліпектомії через відсутність тенденції до росту й малігнізації. Проте за наявності поліпів фундальних залоз понад 1 см рекомендується їх резекція для проведення ретельнішого гістологічного дослідження, оскільки отримання зразків лише за допомогою біопсійних щипців не завжди надає дійсну структуру утворення. Якщо наявні інші типи поліпів, то рекомендовано виконання поліпектомії. А в разі виявлення у фундальних поліпах дисплазії високого ступеня доцільним є проведення ендоскопічної поліпектомії.
У всіх випадках потрібно виключити сімейний аденоматозний поліпоз, за якого підвищується ризик малігнізації. У пацієнтів віком до 40 років, із множинними поліпами, особливо за відсутності одночасного використання ІПП або в разі, коли під час біопсії виявлено дисплазію, рекомендується проведення колоноскопії з метою виключення FAP-синдрому.
Пацієнтам із поліпами фундальних залоз шлунка рекомендується проведення контрольних гастроскопій що 1-3 роки. Проте існує альтернативна думка, що пацієнтам із недисплатичними спорадичними поліпами фундальних залоз не рекомендоване ендоскопічне спостереження в динаміці. Повідомляють про регресію поліпів тіла шлунка в разі проведення терапії нестероїдними протизапальними засобами, але ефективність цього лікування з урахуванням побічних ефектів продовжують обговорювати.
Клінічні випадки
Олена Віталіївна під час своєї доповіді навела декілька цікавих клінічних випадків із власної практики.
Клінічний випадок 1
Пацієнтка 35 років звернулася зі скаргами на біль в епігастрії, періодичну нудоту та схильність до закрепів. Хворіє протягом останніх 3 років, коли під час фіброгастродуоденоскопії було виявлено поліпи шлунка. В анамнезі прийом ІПП не відзначала. Пацієнтці попередньо було встановлено діагноз поліпозу шлунка, вона була направлена в Інститут гастроентерології для проведення гастроскопії з біопсією.
Під час фіброгастродуоденоскопії просвіт шлунка мав звичайну форму, містив помірну кількість секреторної рідини. Слизова оболонка шлунка світло-рожевого кольору зі збереженою складністю. У тілі шлунка, переважно по великій кривині, на передній і задніх стінках відзначалися множинні поліпоподібні форми, напівпрозорі структури діаметром від 5-6 до 10 мм, більша частина – на широкій основі, деякі – на ніжці.
Під час гістологічного дослідження виявлено в зоні фундальних залоз різнокаліберні (щілинні, овальні, неправильної форми) кістозні порожнини, вистелені кубічним циліндричним епітелієм і окремими парієтальними клітинами. Висновок: поліпи (кісти) фундальних залоз тіла шлунка.
Пацієнтці рекомендовано та проведено колоноскопію для виключення сімейного аденоматозного поліпозу (як поєднаної патології), поліпів не виявлено. Отже, мав місце спорадичний тип фундальних залоз шлунка.
Клінічний випадок 2
Звернувся пацієнт 40 років із клінічним діагнозом: гастроезофагальна хвороба, стравохід Барретта, кила стравохідного отвору діафрагми. Хворий пред’являв скарги на печію, нудоту, біль в епігастрії та схильність до закрепів. З анамнезу відомо, що хворіє 5 років, а протягом останніх 3 років регулярно приймав ІПП.
Хворому було проведено езофагогастродуоденоскопію, під час якої в тілі шлунка виявлено множинні поліпоподібні утворення діаметром від 3 до 18 мм, із напівпрозорої структури, переважно на широкій основі. Під час гістологічного дослідження було виявлено поліпи (кісти) фундальних залоз тіла шлунка. Пацієнту призначено колоноскопію, під час якої поліпи не виявили. Отже, можна зробити висновок, що хворий мав спорадичний тип поліпів фундальних залоз.
Підсумовуючи вищевикладене, О.В. Сімонова зазначила, що наведені дані свідчать про необхідність знання механізмів виникнення, принципів діагностики та спостереження цієї патології.
Підготувала Олександра Гуменюк
