22 травня, 2025

«Жовті дракончики», або Причини пролонгованої неонатальної жовтяниці

Пролонгована неонатальна жовтяниця (тривалістю понад 14-21 день) потребує визначення рівня білірубіну за фракціями у віці 2-4 тижні для диференціації кон’югованої та некон’югованої гіпербілірубінемії. Перша – може свідчити про серйозні патології (атрезія жовчовивідних шляхів, гепатит, гіпотиреоз, генетичні й метаболічні захворювання) і потребує негайного комплексного обстеження. Друга – найчастіше пов’язана з гемолізом, недостатнім набором ваги або порушенням функції печінки й вимагає подальшого обстеження залежно від супутніх клінічних ознак. З огляду на широкий спектр етіологічних чинників пролонгованої жовтяниці в новонароджених, доцільним є застосування структурованого підходу до її діагностики.

Лікар педіатр-неонатолог, доцент кафедри педіатрії, імунології, інфекційних та рідкісних захворювань Європейської медичної школи Міжнародного європейського університету, засновниця і керівниця мережі клінік «Френдлік» (м. Київ), кандидат медичних наук Юлія Олексіївна Гончарова в рамках міждисциплінарної конференції «Рідкісні захворювання: бій з драконами», що відбулася в березні у форматі онлайн, представила доповідь, присвячену актуальному клінічному питанню етіології пролонгованої неонатальної жовтяниці та надала покроковий діагностичний алгоритм для спрощення менеджменту даного стану.

Ключові слова: пролонгована неонатальна жовтяниця, білірубін, кон’югована гіпербілірубінемія, некон’югована гіпербілірубінемія, неонатальний холестаз.

Пролонгована жовтяниця в новонароджених визначається як жовтяниця, що триває довше 14-21 дня. Встановлення чітких часових меж для початку діагностичного пошуку цього стану є складним через фізіологічні варіації. У здорових доношених немовлят рекомендовано розпочинати діагностичний пошук на 3‑му тижні життя. У недоношених немовлят і дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, клінічну оцінку допустимо відтермінувати до 4‑го тижня. Після зазначеного терміну необхідне ретельне клінічне обстеження, оскільки пролонгована жовтяниця може свідчити про наявність рідкісних патологічних станів.

Пролонгована жовтяниця є поширеною клінічною проблемою, оскільки на 3‑му тижні життя жовтяничне забарвлення шкірних покривів спостерігається у 35% новонароджених, а на 4‑му тижні – у 20% немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні. Хоча більшість цих дітей не мають тяжких захворювань, своєчасне проведення діагностичного пошуку є вкрай важливим.

Першим діагностичним кроком є визначення рівня білірубіну за фракціями, що рекомендовано проводити у віці від 2 до 4 тижнів. Це дослідження дозволяє диференціювати кон’юговану (пряму) та некон’юговану (непряму) гіпербілірубінемію. На цьому етапі основною метою є виключення підвищеного рівня кон’югованої фракції або наявного холестазу.

Діагностичний алгоритм кон’югованої гіпербілірубінемії

Кон’югована гіпербілірубінемія (неонатальний холестаз) визначається за концентрації прямого білірубіну >17,1 мкмоль/л в абсолютних значеннях або його частці >15-20% від загального рівня білірубіну. Перевищення цього показника >20% вважається патологічним і потребує негайного проведення подальшого діагностичного пошуку. Однак із практичної точки зору, а також через можливі лабораторні варіації будь-яке підвищення рівня кон’югованого білірубіну слід розглядати як відхилення, що вимагає подальшого клінічного оцінювання.

Найпоширеніші причини неонатального холестазу представлені в таблиці.

Таблиця. Причини та діагностика неонатального холестазу
Причини	Діагностичні заходи
Обструкція
• Біліарна атрезія • Жовчні кісти • Ущільнена жовчна/слизова пробка • Холелітіаз або жовчний сладж • Пухлини/утворення (власні та зовнішні для жовчної протоки) • Неонатальний склерозуючий холангіт • Спонтанна перфорація жовчних проток	• УЗД • Консультація хірурга
Інфекція
• Вірусний гепатит (аденовірус, цитомегаловірус, еховірус, ентеровірус, вірус простого герпесу, вірус імунодефіциту людини, парвовірус B19, краснуха)	• Прямі та непрямі методи визначення інфекції
• Бактеріальний гепатит (інфекція сечовивідних шляхів, сепсис, сифіліс)	• Посів сечі • Загальний аналіз сечі
• Протозойний гепатит (токсоплазма)	• Прямі та непрямі методи визначення інфекції

Провідною причиною неонатального холестазу є обструктивні ураження жовчовивідних шляхів, які включають хірургічну патологію, вроджені аномалії розвитку біліарної системи, холелітіаз або жовчний сладж. Основними методами діагностики в таких випадках є УЗД і консультація дитячого хірурга.

До другої провідної групи етіологічних чинників належать інфекційні захворювання: вірусні (гепатити, цитомегаловірус, герпес, парвовірус B19), бактеріальні (сепсис, холангіт, інфекції сечової системи) та протозойні (токсоплазмоз). Їх діагностика базується на специфічних лабораторних тестах, зокрема прямих і непрямих реакціях ідентифікації збудника.

Третя велика група – це генетичні та метаболічні захворювання, більшість із яких відносять до рідкісних (орфанних) хвороб. Діагностика таких станів потребує мультидисциплінарного підходу, зокрема обов’язкової консультації лікаря-генетика. Серед вроджених порушень обміну речовин найбільш поширеною патологією є галактоземія. Попри те що в Україні проводиться неонатальний скринінг на галактоземію, до моменту отримання його результатів неонатологи та педіатри повинні запідозрити це захворювання за наявності характерних симптомів. Основними клінічними ознаками, які можуть свідчити про галактоземію, є блювання, тяжкий загальний стан, гепатомегалія, а в деяких випадках – гепатоспленомегалія. Наявність катаракти може слугувати додатковим діагностичним маркером.

Особливу увагу слід приділяти захворюванням печінки, асоційованим із харчовою інтолерантністю. Дана патологія переважно виникає у передчасно народжених немовлят, які протягом тривалого періоду отримували парентеральне харчування. Також холестаз може розвинутися в доношених новонароджених із тяжким перебігом основного захворювання, особливо за умов інтенсивної антибактеріальної терапії.

Серед ендокринних причин розвитку холестазу слід відзначити гіпотиреоз і гіпопітуїтаризм, що можуть супроводжуватися жовтяницею. Верифікація діагнозу здійснюється шляхом визначення рівня тиреоїдних гормонів і гіпофізарних регуляторних факторів.

У разі виявлення неонатального холестазу необхідно провести комплексне лабораторне обстеження, яке включає:

Оцінку активності печінкових ферментів, зокрема аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази та гамма-глутамінтранспептидази, що дозволяє віддиференціювати холестаз від цитолітичного синдрому, характерного для гепатитів.
Аналіз синтетичної функції печінки з визначенням рівня загального білка, альбуміну, електролітів, гідрокарбонату та глюкози. Відхилення цих показників можуть свідчити про наявність метаболічних порушень.
Загальний аналіз крові, який є необхідним для виявлення або виключення інфекційної етіології захворювання.
Коагулограму, яка є важливим показником функціонального стану печінки.
УЗД органів черевної порожнини, що є ключовим інструментом диференціальної діагностики та дозволяє виключити хірургічну патологію.

Якщо всі зазначені дослідження не виявляють відхилень, наступним етапом діагностики слід включити гормональні аналізи та обстеження на метаболічні захворювання.

Діагностичний алгоритм некон’югованої гіпербілірубінемії

Основні механізми:

Підвищення продукції білірубіну, що найчастіше пов’язане з гемолізом різного генезу.
Порушення захоплення білірубіну гепатоцитами, що може бути наслідком зниженого печінкового кровотоку або токсичного впливу деяких препаратів, зокрема рифампіцину.
Порушення процесу кон’югації білірубіну, що характерне для низки генетичних захворювань, таких як синдром Криглера – Найяра та синдром Жильбера, також спостерігається в дітей, народжених від матерів із цукровим діабетом або гіпотиреозом.
Посилена кишково-печінкова циркуляція білірубіну, що є основним механізмом розвитку жовтяниці, асоційованої з грудним вигодовуванням.
Недостатня маса тіла, яка, хоча й не має прямого впливу на метаболізм білірубіну, може сприяти розвитку жовтяниці в новонароджених.

Жовтяниця, пов’язана з грудним вигодовуванням, зазвичай не потребує спеціального лікування. Водночас при недостатньому наборі маси тіла необхідне впровадження відповідних коригувальних заходів. Саме ці дві причини є найбільш поширеними в новонароджених і часто зустрічаються в педіатричній практиці.

Якщо у пацієнта вперше виявлено некон’юговану гіпербілірубінемію, необхідно оцінити такі чотири ключові аспекти:

Група крові матері та дитини. Несумісність за групою крові, якщо в матері 0 (І) група крові, а в плода А (ІІ) або В (ІІІ), зумовлює резус-конфлікт між матір’ю і плодом, що супроводжується розвитком гемолітичної хвороби новонародженого.
Динаміка прибавки/втрати ваги. Недостатній приріст маси тіла може бути чинником, що сприяє затримці жовтяниці. У таких випадках основним завданням є коригування харчування, зокрема оптимізація грудного вигодовування для покращення темпів набору ваги.
Наявність гематом і підшкірних крововиливів. Екстравазальний гемоліз може бути однією з причин пролонгованої жовтяниці, однак зазвичай у таких випадках вона самостійно минає до 12-го тижня життя.
Поліцитемія. Найчастіше спостерігається в перший тиждень життя у процесі адаптації організму. Також може виникати в дітей, які отримують недостатню кількість харчування, що може впливати на тривалість жовтяниці.

Необхідно оцінити загальний стан дитини за такими критеріями:

Чи виглядає дитина септичною/має токсичний вигляд.

При тяжких інфекційних процесах некон’югована гіпербілірубінемія може поєднуватися із вторинним гепатитом.

Чи наявна анемія.

Визначення анемії є ключовим моментом у стратифікації пацієнтів, що дозволяє розподілити її на наступні дві групи.

Некон’югована гіпербілірубінемія з анемією

У таких випадках необхідно оцінити основні причини гемолізу. Діагностичний алгоритм для цього стану включає:

пряму пробу Кумбса (для виключення аутоімунного гемолізу);
підрахунок ретикулоцитів (для оцінки компенсаторної активності кісткового мозку);
мазок периферичної крові (морфологічні особливості еритроцитів);
рівень гаптоглобіну (знижений при гемолізі або патології печінки);
УЗД органів черевної порожнини (виключення спленомегалії);
консультація гематолога.

Основні причини гемолізу можуть бути розділені на дві групи.

Внутрішні механізми:

- гемоглобінопатії (серпоподібноклітинна анемія);

- дефекти мембран еритроцитів (спадковий сфероцитоз);

- дефіцит ферментів еритроцитів (дефіцит глюкозо‑6‑фосфатдегідрогенази, піруваткінази).

Зовнішні механізми (вплив на нормальні еритроцити, що викликає їх гемоліз):

- аутоімунний гемоліз (теплореактивний гемоліз, пароксизмальна холодова гемоглобінурія);

- гіперспленізм;

- системні захворювання (інфекції, захворювання печінки, нирок);

- вплив ліків і токсинів;

- мікроангіопатії;

- механічне ушкодження (наприклад, при протезуванні клапанів серця).

Некон’югована гіпербілірубінемія без анемії

Слід визначити рівень білірубіну:

за наявності гіпербілірубінемії (рівень білірубіну >85,5 мкмоль/л) – обов’язкове виключення синдрому Жильбера, консультація гематолога;
за відсутності порушень функції печінки і гіпербілірубінемії (рівень білірубіну <85,5 мкмоль/л) – виключення хвороби Криглера – Найяра.

Таким чином, на другому-четвертому тижні життя в дитини із жовтяницею необхідно визначити рівень білірубіну з фракціями. Якщо виявлено кон’юговану гіпербілірубінемію (холестаз), потрібно виключити атрезію жовчовивідних шляхів, гепатит, гіпотиреоз та метаболічні захворювання (особливо галактоземію). У разі наявності некон’югованої гіпербілірубінемії слід виключити незадовільні темпи набору ваги, гемоліз та порушення функції печінки.

Підготувала Романа Бота

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (63) 2025 р.