7 березня, 2025

Рак стравоходу та стравохідно-шлункового переходу

Стандарт медичної допомоги

Рак стравоходу (РС) та стравохідно-шлункового переходу – поширене агресивне первинне злоякісне захворювання, яке характеризується швидким ростом і високою схильністю до рецидивів. Медична допомога пацієнтам із РС потребує міждисциплінарної співпраці та інтегрованого ведення пацієнтів мультидисциплінарною командою (МДК) лікарів (онколога, хірурга-онколога, радіолога, рентгенолога, ендоскопіста, патологоанатома, лаборанта, психолога, лікаря з ультразвукової діагностики, лікаря з променевої терапії), які спеціалізуються на злоякісних новоутвореннях стравоходу.

Загальна частина

Назва діагнозу: Рак стравоходу.

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

C15 Злоякісне новоутворення стравоходу.

Розділ 1. Організація надання медичної допомоги

Положення стандарту медичної допомоги (СМД). Медична допомога пацієнтам із РС надається у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) або підрозділах ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями (онкологічний ЗОЗ).

Лікарі різних спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику і клінічних проявів онкологічних захворювань з метою раннього виявлення та скерування пацієнта до онкологічного ЗОЗ.

Обґрунтування. Розрізняють два гістологічні типи РС: аденокарцинома і плоскоклітинна карцинома. Гістологічний тип впливає на алгоритми періопераційної терапії.

Відсутні доказові дані щодо специфічної профілактики РС.

Рання діагностика і швидкий початок лікування пацієнтів із РС попереджають інвалідизацію та передчасну смерть пацієнтів.

Ефективні системи комунікації, які відповідають конкретним потребам окремих осіб, є найважливішими для забезпечення своєчасної діагностики, направлення та лікування пацієнтів.

Управління терапевтичним процесом МДК вважається найкращою практикою лікування, а також невіддільним складником скоординованої допомоги в онкології.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Існують локально узгоджені письмові документи, що координують та інтегрують спеціалізовану медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики і лікування пацієнтів із РС.
Існує задокументований індивідуальний план лікування, узгоджений з пацієнтом і доступний МДК, що містить інформацію про діагноз пацієнта, лікування і подальше його ведення відповідно до цього СМД. Всі результати досліджень, консультувань, рекомендації, висновки тощо належним чином фіксуються у медичній документації.
Пацієнти і, за згодою, члени сім’ї/особи, які здійснюють догляд, забезпечуються інформацією щодо їхнього стану, плану лікування і подальшого спостереження, отримують навички, необхідні для поліпшення результатів медичної допомоги, і контакти для додаткової інформації та консультації.
До складу МДК мають бути включені такі лікарі: онколог, хірург-онколог, радіолог, рентгенолог, ендоскопіст, паталогоанатом, лаборант, лікар з ультразвукової діагностики, лікар із променевої терапії, які спеціалізується на злоякісних новоутвореннях стравоходу.
МДК переглядає план лікування пацієнта з РС після завершення чергового етапу лікування або, за необхідності, зміни тактики лікування.

Бажані

6. За необхідності, до складу МДК можуть бути залучені лікар-дієтолог, фахівці, потрібні для надання паліативної допомоги, та інші.

Розділ ІІ. Діагностика РС

Положення СМД. Діагноз РС встановлюють в онкологічних ЗОЗ на підставі клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних і хірургічних даних з обов’язковим гістологічним висновком щодо матеріалів морфологічного дослідження біопсії пухлинного утворення. Діагноз також може бути уточнений завдяки проведенню біопсії вторинних метастатичних вогнищ та цитологічного дослідження змивів з очеревини.

Пацієнтам, яким встановлено діагноз РС, можуть призначатись додаткові дослідження для уточнення деяких аспектів лікування, проведення періопераційної підготовки пацієнта та визначення прогнозу захворювання.

За результатами проведених обстежень з метою визначення стратегії лікування та вибору методу(-ів) терапії встановлюють стадію пухлинного процесу за класифікацією TNM 8 (табл. 1-3).

Таблиця 1. Класифікація та стадіювання плоскоклітинної карциноми і аденокарциноми за системою TNM восьмого перегляду (2018)

Визначення для T, N, M

Т Первинна пухлина

TX Первинну пухлину неможливо оцінити

T0 Немає ознак первинної пухлини

Тіs Дисплазія високого ступеня, що визначається як злоякісні клітини, обмежені базальною мембраною епітелію

T1 Пухлина вражає власну пластинку, м’язову пластинку або підслизову оболонку

T1a Пухлина вражає власну пластинку або м’язову пластинку

T1b Пухлина вражає підслизову оболонку

Т 2 Пухлина вражає м’язову оболонку

Т 3 Пухлина вражає адвентиційну оболонку

Т 4 Пухлина вражає сусідні структури

T4a Пухлина вражає плевру, перикард, непарну вену, діафрагму або очеревину

T4b Пухлина вражає інші сусідні структури, такі яка орта, тіло хребця, або дихальні шляхи

N Регіонарні лімфатичні вузли

NX Регіонарні лімфатичні вузли неможливо оцінити

N0 Відсутність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли

N1 Метастази в одному або двох регіонарних лімфатичних вузлах

N2 Метастази в 36 регіонарних лімфатичних вузлах

N3 Метастази в семи або більше регіонарних лімфатичних вузлах

М Віддалені метастази

M0 Віддалених метастазів немає

M1 Віддалені метастази

G Гістологічний ступінь

GX Ступінь не може бути оцінений

G1 Високодиференційований

G2 Помірно диференційований

G3 Низькодиференційований, недиференційований

Плоскоклітинна карцинома

Розташування. Критерії розташування (епіцентр пухлини в страховоді)

X Розташування невідоме

Верхня Шийний відділ стравоходу до нижньої межі непарної вени

Середня Нижня межа непарної вени до нижньої межі нижньої легеневої вени

Нижня Нижня межа нижньої легеневої вени до шлунка, в т.ч. шлунковостравохідний перехід

Таблиця 2. Групи прогностичних стадій AJCC (плоскоклітинна карцинома)

Клінічна стадія (cTNM)

Патологічна (pTNM)

Постнеоад’ювантна терапія (ypTNM)

Стадія

Локалізація

Стадія

ypT

ypN

Тіs

н/д*

б/я

T02

N01

T1a

б/я

ІІ

Т 3

ІІ

Т 2

N01

T1a

б/я

IIIA

T02

Т 3

T1a

G23

б/я

IIIB

ІІІ

Т 3

T1b

G13

б/я

T03

Т 13

T1b

б/я

T4a

IVA

N02

Т 2

б/я

IVA

T4a

N12

б/я** T

IIA

Т 2

G23

б/я

T4a

IVB

б/я T

б/я N

Т 2

б/я

T4b

N02

Т 3

G13

ниж.

б/я Т

Т 3

верх./сер.

IVB

б/я Т

б/я N

IIB

Т 3

G23

верх./сер.

Т 3

ниж./верх./сер.

Т 3

б/я

локалізація Х

б/я

IIIA

б/я

Т 2

б/я

IIIB

б/я

Т 3

N12

б/я

T4a

N01

б/я

IVA

T4a

б/я

T4b

N02

б/я

б/я T

б/я

IVB

б/я T

б/я N

б/я

Таблиця 3. Групи прогностичних стадій AJCC (аденокарцинома)

Клінічна стадія (cTNM)

Патологічна (pTNM)

Постнеоад’ювантна терапія (ypTNM)

Стадія

ypT

ypN

Тіs

н/д

T02

T1a

ІІ

Т3

IIA

T1a

IIIA

T02

IIB

Т 2

T1a

IIIB

ІІІ

Т 2

T1b

G12

T03

Т 3

N01

T1b

T4a

N01

IVA

T4a

N12

IVA

T14a

Т2

G12

T4a

T4b

N02

IIA

Т2

T4b

N02

б/я T

Т2

б/я Т

IVB

б/я T

б/я N

IIB

б/я

IVB

б/я Т

б/я N

Т3

б/я

IIIA

б/я

Т2

б/я

IIIB

б/я

Т3

N12

б/я

T4a

N01

б/я

IVA

T4a

б/я

T4b

N02

б/я

IVB

б/я T

б/я N

б/я

* Немає даних; **будь-яка.

Обґрунтування. Клінічна картина РС на ранніх стадіях переважно є безсимпомною, зазвичай захворювання діагностують у пацієнтів при виникненні дисфагії. Більшість таких випадків можна зарахувати до локально-поширеного РС з ураженням параезофагеальних лімфатичних вузлів.

Диференціальна діагностика може включати такі патологічні стани, як лімфома, дрібноклітинна карцинома, лейоміосаркома стравоходу та стиснення стравоходу ззовні у випадку середостінної лімфаденопатії, викликаної злоякісним процесом іншого генезу, а також доброякісні пухлини та непухлинні захворювання стравоходу.

У разі раннього РС необхідне проведення ендоскопічного ультразвукового дослідження (ендоУЗД) для остаточного стадіювання, оскільки отримані дані впливають на передопераційне лікування пацієнта з РС.

Необхідне ендоскопічне дослідження, що супроводжується біопсією з метою патогістологічного дослідження, яке здатне підтвердити діагноз і встановити ступінь диференціації пухлини для визначення прогностичних факторів і ухвалення терапевтичних рішень.

Комп’ютерна томографія (КТ) є основним методом візуалізації та діагностики розповсюдженості хвороби. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) проводиться у разі підозри на локальне поширення пухлини або віддалені метастатичні вогнища.

Діагностична лапароскопія проводиться у разі гістологічно верифікованої аденокарциноми стравоходу з метою виключення канцероматозу, визначення перитонеального канцер-індексу (PCI) та забору матеріалу з черевної порожнини для цитологічного і гістологічного дослідження, а також визначення місцевого поширення пухлини, у разі локалізації в межах досліджуваної ділянки, її резектабельності. На відміну від КТ, є референт-методом діагностики перитонеального карциноматозу. Бажано здійснювати відео- та фотофіксацію дослідження.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Діагностичні заходи для встановлення діагнозу РС включають збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення клінічних ознак, що дають змогу запідозрити наявність злоякісного новоутворення, інструментальні та лабораторні дослідження крові з визначенням рівнів глюкози, загального білірубіну, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, сечовини, креатиніну, альбуміну.
Діагностична та передопераційна візуалізація РС здійснюється за допомогою ендоскопічного дослідження з біопсією, КТ шиї, органів грудної, черевної порожнин (ОЧП) та органів малого таза (ОМТ) із внутрішньовенним контрастуванням, зі збереженням матеріалу на зовнішніх носіях.
Діагностична візуалізація за допомогою ендоУЗД здійснюється з метою остаточного стадіювання РС на І-ІІІ стадії.
Для морфологічної діагностики РС проводиться аналіз зразків тканин належної якості, отриманих шляхом біопсії, в акредитованій патогістологічній лабораторії.
Оцінювання нутритивного статусу пацієнта проводиться згідно із галузевими СМД з метою скринінгу мальнутриції.
Діагностична лапароскопія перед початком лікування пацієнтів з гістологічно верифікованою аденокарциномою стравоходу, тип І за класифікацією Siewert (Siewert I), які є кандидатами на радикальне лікування, має проводитись з метою стадіювання процесу та визначення резектабельності пухлини.
Проводиться цитологічна або гістологічна верифікація вторинних метастатичних вогнищ.
Імуногістохімічне (ІГХ) дослідження для виявлення експресії HER2/neu проводиться для місцевопоширеної та метастатичної аденокарциноми стравоходу.
Обов’язкове проведення ІГХ дослідження з метою виявлення ампліфікації гену HER2/neu, мікросателітної нестабільності MSI/dMMR і експресії PD-L1 для пацієнтів з морфологічно верифікованою місцевопоширеною/метастатичною або нерезектабельною аденокарциномою стравоходу та стравохідно-шлункового з’єднання (Siewert I).
Обов’язкове проведення ІГХ дослідження з метою визначення експресії PD-L1 та мікросателітної нестабільності MSI/dMMR для всіх пацієнтів з місцевопоширеною/метастатичною нерезектабельною плоскоклітинною карциномою стравоходу та стравохідно-шлункового з’єднання.

Бажані

11. За клінічними показаннями діагностична і передопераційна візуалізація РС здійснюється за допомогою МРТ, позитронно-емісійної томографії.

12. Для місцевопоширеного і метастатичного РC проводиться ІГХ дослідження для виявлення експресії PD-L1 та мікросателітної стабільності/нестабільності пухлини.

13. Здійснювати відео-, фотофіксацію ендоскопічної діагностики і лікування, діагностичної лапароскопії або радикального хірургічного втручання.

Розділ ІІІ. Лікування РС

Положення СМД. Спеціальне лікування РС полягає у застосуванні хірургічних, хімієтерапевтичних та променевих методів в різних комбінаціях, зокрема імунотерапії, а також паліативного і симптоматичного лікування.

Вибір стратегії лікування РС визначається МДК за результатами оцінювання таких факторів: диференціація пухлини, стадія захворювання, розташування пухлини, сукупність прогностичних факторів, вік і загальний стан пацієнта, його фізична та психологічність готовність до хірургічного лікування.

Обґрунтування. Основні прогностичні фактори РС залежать від гістологічних даних: пацієнти з аденокарциномою мають вищу п’ятирічну виживаність порівняно з пацієнтами, які мають плоскоклітинну карциному; від наявності ураження лімфатичних вузлів. Водночас комбіноване лікування (поліхімієтерапія (ПХТ) або передопераційна хімієпроменева терапія у комбінації з хірургічним лікуванням) забезпечує найбільш тривалу виживаність для пацієнтів із РС.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

МДК за результатами діагностичних досліджень визначає індивідуальний план лікування пацієнта, який в подальшому може корегуватися залежно від клінічної ситуації; всі висновки документуються належним чином.
Члени МДК забезпечують виконання плану лікування відповідно до фаху: лікар-ендоскопіст визначає локальний рівень поширеності процесу і, за потреби, виконує повторну біопсію новоутворення; лікар-радіолог визначає рівень поширеності процесу та виключає наявність вогнищ вторинного ураження; лікар-онколог встановлює необхідність і визначає схему проведення періопераційної ПХТ; хірург-онколог встановлює необхідність проведення та обсяг хірургічного лікування; лікар-патологоанатом верифікує наявність злоякісного новоутворення за результатами біопсії первинного/вторинного вогнища, встановлює поширеність процесу за результатами післяопераційного патоморфологічного дослідження; лікар із променевої терапії встановлює необхідність проведення променевої терапії на доопераційному та післяопераційному етапах.
Вибір стратегії лікування і визначення плану лікування здійснюється відповідно до алгоритмів, наведених у додатках 1-4. Основні схеми ПХТ та режими променевої терапії наведені у додатках 5-7.
Хірургічне лікування пацієнтів із РС має проводитись в онкологічних ЗОЗ, які мають відповідне матеріально-технічне та кадрове забезпечення, а також досвід проведення подібних хірургічних втручань.
Обов’язковою умовою проведення хірургічного лікування є виконання лімфодисекції в об’ємі 2F.
Матеріал для післяопераційного патогістологічного висновку має містити дослідження щонайменше 15 лімфатичних вузлів.
Перед початком лікування при резектабельній пухлині та наявності пухлинного стенозу або нутритивної недостатності пацієнту показано відновлення харчування з наданням переваги стентуванню зони пухлинного стенозу стравоходу, за неможливості стентування – єюностомія.
Періопераційна (перед- та післяопераційна) ПХТ призначається пацієнтам із морфологічно верифікованою аденокарциномою стравоходу, стравохідно-шлункового з’єднання (Siewert I), зі стадією I-III (T>1, N0-3) резектабельного РС.
При проведенні неоад’ювантної ПХТ для аденокарциноми стравоходу при загальному стані пацієнта, що відповідає ECOG 0, перевага надається ПХТ за схемою FLOT.
Ад’ювантна/паліативна терапія за результатами хірургічного втручання призначається за рішенням МДК відповідно до додатка 6.
Передопераційна хімієпроменева терапія призначається пацієнтам із морфологічно верифікованою плоскоклітинною карциномою стравоходу, зі стадією I-III (T>1, N0-3) резектабельного РС.
Для пацієнтів зі стадією I-III (T>=1b, N0-3) резектабельного РС, у яких хірургічне лікування було проведено без призначення передопераційної ПХТ, призначається ад’ювантна хімієпроменева терапія з використанням фторпіримідинів або системна ПХТ.
Передопераційна хімієпроменева терапія передбачає дистантну променеву терапію (сумарна опромінювальна доза 50-50,4 Гр, разова опромінювальна доза 1,8-2 Гр) у комбінації з наданням переваги радіомодифікуючій передопераційній ПХТ за схемою паклітаксел + карбоплатин.
Для пацієнтів із морфологічно верифікованою аденокарциномою з місцевопоширеним/метастатичним нерезектабельним РС, які потенційно здатні отримувати трикомпонентні схеми ПХТ з низьким ризиком ускладнень та летальності, асоційованої з хімієпрепаратами, призначається перша лінія паліативної ПХТ із застосуванням триплетних схем за рішенням МДК.
Для пацієнтів з аденокарциномою стравоходу і стравохідно-шлункового з’єднання (Siewert I), які за результатами оцінювання функціонального статусу та у зв’язку з наявністю тяжкої декомпенсованої патології не можуть отримувати триплетну ПХТ, рекомендовано використання комбінацій фторпіримідинів із цисплатином або оксаліплатином.
Для пацієнтів із морфологічно-верифікованою плоскоклітинною карциномою, місцевопоширеним/метастатичним нерезектабельним РС рекомендованою схемою ПХТ у першій лінії паліативної терапії є схема з використанням фторпіримідинів та оксаліплатину.
Пацієнтам із місцевопоширеним/метастатичним нерезектабельним РС (морфологічно-верифікована аденокарцинома) в першій лінії призначаються двокомпонентні схеми ПХТ в комбінації із трастузумабом за наявності ампліфікації гену HER2/neu.
Для пацієнтів із морфологічно верифікованою аденокарциномою, плоскоклітинною карциномою з поширеним/метастатичним РС паліативна терапія призначається згідно з додатками 2-4.
У разі якщо загальний стан пацієнта відповідає ECOG ≥3, пацієнту призначається симптоматична терапія, що направлена на лікування загрозливих станів: ендоскопічна коагуляція при кровотечі, стентування (рекомендовано), єюностомія при обструкції, контроль больового синдрому та лікування емезису антиеметичними лікарськими засобами.

Бажані

20. Для пацієнтів із T4b за рішенням МДК можливе проведення мультивісцеральних резекцій в онкологічних ЗОЗ.

21. Для проведення трикомпонентної ПХТ у пацієнтів із морфологічно верифікованою аденокарциномою стравоходу, стравохідно-шлункового з’єднання (Siewert I) необхідна імплантація підшкірної центральної венозної порт-системи.

22. При пухинах І-ІІ стадії бажаним методом хірургічного втручання є малоінвазивне видалення (малоінвазивна операція Льюїса): лапароскопія + обмежена торакотомія.

Розділ  IV. Подальше спостереження

Положення СМД. Через високу небезпеку виникнення рецидиву та/або іншої пухлини пацієнти з РС після спеціального лікування мають перебувати під спостереженням лікаря загальної практики – сімейного лікаря з плановими оглядами в онкологічному ЗОЗ.

Лікар загальної практики – сімейний лікар веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій фахівців, зокрема виконання плану спостереження.

Обґрунтування. Хоча більшість (приблизно 90%) рецидивів виникають протягом перших двох років після завершення місцевої терапії, потенційно рецидиви, які потребують дій, іноді виявляють більше ніж через п’ять років після місцевої терапії.

Цілями програми подальшого спостереження після лікування пацієнтів є виявлення потенційно резекційних рецидивів і безперервне оцінювання ранніх і віддалених результатів проведеного лікування. Режим подальшого спостереження пацієнтів із РС може включати фізикальний огляд, КТ органів грудної клітки (ОГК), ОЧП, ОМТ кожні шість місяців протягом перших двох років після закінчення лікування та щорічно протягом наступних трьох років, ендоскопію за клінічними показаннями.

Відмінності в спостереженні за РС на ранній стадії свідчать про гетерогенний потенціал рецидиву і загальної виживаності, тому рекомендації відрізняються залежно від глибини інвазії та методу лікування.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Пацієнти з РС після проведення спеціального лікування перебувають під спостереженням у лікаря загальної практики – сімейного лікаря та лікаря-онколога впродовж п’яти років.
Пацієнтам із РС після проведення комбінованого радикального лікування планове обстеження здійснюється кожні три-чотири місяці протягом першого року, потім кожні шість місяців протягом трьох років, а згодом щорічно.
План спостереження пацієнтів із РС після проведення комбінованого радикального лікування:

опитування та фізикальний огляд; ендоскопічне дослідження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту для пацієнтів із p-стадією 0-I (Tis, T1a і T1b); T1b, будь-який N; стадією II або III (T2–T4, N0–N+, T4b) – кожні три місяці протягом першого року, потім кожні шість місяців протягом другого року, а згодом щорічно;
КТ ОГК/ОЧП/ОМТ із внутрішньовенним контрастуванням;
загальний аналіз крові;
ПЕТ/КТ при підозрі на продовження рецидиву/хвороби.

Додаток 1

Алгоритм лікування локалізованого РС

Додаток 2

Алгоритм лікування поширеного та метастатичного РС залежно від виду і результатів тестування

Залежно від функціонального статусу пацієнта (Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) із морфологічно-верифікованою аденокарциномою) можуть бути призначені схеми хімієтерапії:

1) ECOG 0: FLOT – у пацієнтів, які потенційно здатні отримувати трикомпонентні схеми ПХТ із низьким ризиком ускладнень та летальності, асоційованої з хімієпрепаратами;

2) ECOG 1-2: двокомпонентні схеми ПХТ;

3) якщо загальний статус відповідає ECOG ≥3, пацієнту призначають найкращу підтримувальну терапію (best supportive care) або таргетну терапію.

Додаток 3

Алгоритм ад’ювантної терапії плоскоклітинної карциноми залежно від клініко-патологічних результатів

Додаток 4

Алгоритм ад’ювантної терапії аденокарциноми залежно від клініко-патологічних результатів

*Неоад’ювантна поліхімієтерапія.

Додаток 5

ПРИНЦИПИ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ РС

Дозування променевої терапії (ПТ):

передопераційна ПТ: 41,4-50,4 Гр (1,8-2,0 Гр/день);
післяопераційна ПТ: 45-50,4 Гр (1,8-2,0 Гр/день);
радикальна ПТ: 50-50,4 Гр (1,8-2,0 Гр/день).

Підтримувальна терапія

Слід уникати перерв у лікуванні або зниження дози при керованих станах гострої токсичності. Надається перевага ретельному моніторингу пацієнта та активній підтримувальній терапії порівняно з перервами у лікуванні.

Нормальна тканинна толерантність дози

Планування лікування важливе для зменшення непотрібної дози для органів, що належать до групи ризику.

Доза в легенях може потребувати особливої уваги, особливо у пацієнтів, які отримували лікування перед операцією. Визнано, що ці рекомендації щодо дозування можуть бути відповідно перевищені залежно від клінічних обставин.

Легені

V_{40 Гр} ≤10%

V_{30 Гр} ≤15%

V_{20 Гр} ≤20%

V_{10 Гр} ≤40%

V_{05 Гр} ≤50%

Середнє <20 Гр

Ліва нирка, права нирка (оцініть кожну

окремо)

Не більше 33% об’єму може отримати

18 Гр

Середня доза <18 Гр

Спинний мозок

Макс. ≤45 Гр

Печінка

V_{20 Гр} ≤30%

V_{30 Гр} ≤20%

Середнє значення <25 Гр

Кишечник

Макс. доза для кишечника < макс. дози запланованого цільового об’єму (PTV) D 05 ≤45 Гр

Шлунок

Середня <30 Гр (якщо не в межах PTV)

Макс. доза <54 Гр

Серце

V_{30 Гр} ≤30% (бажано ближче до 20%)

Середнє значення <30 Гр

Додаток 6

Схеми ПХТ при РС

Періопераційна хімієпроменева терапія
Назва схеми ПХТ	Склад схеми ПХТ
Схеми, яким надається перевага
Паклітаксел і карбоплатин	Паклітаксел 50 мг/м² в/в 1 день Карбоплатин AUC 2 в/в 1 день Щотижня протягом 5 тижнів
Капецитабін і оксаліплатин	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1, 15 та 29 день 3 дози Капецитабін 625 мг/м² перорально два рази на день 15 день щотижня протягом 5 тижнів
Фторурацил і оксаліплатин	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м²1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменево 1 день Фторурацил 800 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щоденно 1 і 2 день Повторити кожні 14 днів по 3 рази з опроміненням Фторурацил 300 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щоденно 4 дні(протягом 96 годин) щотижня Оксаліплатин 85 мг/м² в/в протягом 2 годин 1 день Повторити кожні 14 днів 3 рази з опроміненням
Інші рекомендовані схеми
Фторурацил та цисплатин	Цисплатин 75100 мг/м² в/в 1 та 29 день Фторурацил 7501000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щоденно 14 та 2932 день Повторити через 35 днів Цисплатин 15 мг/м² в/в щодня 15 день Фторурацил 800 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 15 день Повторити через кожен 21 день 2 рази
Капецитабін та цисплатин	Цисплатин 30 мг/м² в/в 1 день Капецитабін 800 мг/м² перорально 2 рази на добу 15 днів Щотижня протягом 5 тижнів
Іринотекан та цисплатин	Іринотекан 65 мг/м² в/в 1, 8, 22 і 29 день Цисплатин 30 мг/м² в/в 1, 8, 22 і 29 день
Паклітаксел та фторпіримідин	Паклітаксел 4550 мг/м² в/в 1 день щотижня Фторурацил 300 мг/м² в/в безперервна інфузія щодня 15 днів Щотижня протягом 5 тижнів Паклітаксел 4550 мг/м² в/в 1 день Капецитабін 625825 мг/м² перорально 2 рази на добу 15 днів Щотижня протягом 5 тижнів

Періопераційна хімієтерапія (тільки для аденокарциноми грудного відділу стравоходу або EGJ)
Схеми, яким надається перевага
Фторурацил, кальцію фолінат, оксаліплатин і доцетаксел (FLOT) (4 цикли до операції та 4 цикли після операції)	Фторурацил 2600 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин 1 день Кальцію фолінат 200 мг/м² в/в 1 день Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Доцетаксел 50 мг/м² в/в 1 день Повторити кожні 14 днів
Фторпіримідин і оксаліплатин (3 цикли до операції та 3 цикли після операції)	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменеве введення 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 1 і 2 день Повторити кожні 14 днів
	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 200 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 2600 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин 1 день Повторити кожні 14 днів Капецитабін 1000 мг/м² перорально 2 рази на добу 114 днів Оксаліплатин 130 мг/м² в/в 1 день Повторити кожний 21 день
Інші рекомендовані схеми
Фторурацил і цисплатин (4 цикли до операції та 4 цикли після операції)	Фторурацил 2000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 48 годин 12 дні Цисплатин 50 мг/м² в/в 1 день Повторити кожні 14 днів

Передопераційна хімієтерапія (тільки для аденокарциноми грудного відділу стравоходу або EGJ)

Фторурацил та цисплатин

Фторурацил 1000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 14 дні

Цисплатин 80 мг/м² в/в 1 день

Повторити кожний 21 день для 2 циклів перед операцією

Радикальна хімієпроменева терапія (нехірургічна)
Схеми, яким надається перевага
Паклітаксел і карбоплатин	Паклітаксел 50 мг/м² в/в 1 день Карбоплатин AUC 2 в/в 1 день Щотижня протягом 5 тижнів
Фторурацил та оксаліплатин	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в дні 1, 15 та 29 по 3 дози Фторурацил 180 мг/м² в/в щодня 133 дні Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменеве введення 1 день Фторурацил 800 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щоденно 1 і 2 день повторити кожні 14 днів 3 рази з опроміненням, потім 3 рази без опромінення
Капецитабін і оксаліплатин	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1, 15 та 29 день по 3 дози Капецитабін 625 мг/м² перорально двічі на день 15 днів щотижня протягом 5 тижнів
Фторурацил і цисплатин	Цисплатин 75100 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 7501000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 14 день повторити кожні 28 днів 2 рази з опроміненням, потім 2 рази без опромінення
Капецитабін і цисплатин	Цисплатин 30 мг/м² в/в 1 день Капецитабін 800 мг/м² перорально 2 рази на добу 15 днів Щотижня протягом 5 тижнів Інші рекомендовані схеми прийому
Таксан і цисплатин	Паклітаксел 60 мг/м² в/в 1, 8, 15 і 22 день Цисплатин 75 мг/м² в/в 1 день Проводиться 1 цикл Доцетаксел 60 мг/м² в/в 1 і 22 день Цисплатин 6080 мг/м² в/в 1 та 22 день Проводиться 1 цикл Доцетаксел 2030 мг/м² в/в 1 день Цисплатин 2030 мг/м² в/в 1 день Щотижня протягом 5 тижнів
Іринотекан та цисплатин	Іринотекан 65 мг/м² в/в 1, 8, 22 і 29 день Цисплатин 30 мг/м² в/в 1, 8, 22 і 29 день
Паклітаксел і фторпіримідин	Фторурацил 300 мг/м² в/в безперервна інфузія щодня 15 днів Щотижня протягом 5 тижнів⁷ Паклітаксел 4550 мг/м² в/в 1 день Капецитабін 625825 мг/м² перорально 2 рази на добу 15 днів Щотижня протягом 5 тижнів

Післяопераційна терапія, якій надається перевага
Інші рекомендовані схеми прийому
Капецитабін та оксаліплатин	Капецитабін 1000 мг/м² перорально 2 рази на добу 114 днів Оксаліплатин 130 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день
Фторурацил та оксаліплатин	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменеве введення 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин на добу 1 і 2 дні Повторити кожні 14 днів Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 200 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 2600 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин 1 день повторити кожні 14 днів

Додаток 7

Перша, друга та наступні лінії ПХТ при метастатичному або місцевопоширеному РС (якщо місцева терапія не показана)

Терапія першої лінії
Назва схеми ПХТ	Склад схеми ПХТ
Назва схеми ПХТ	Схеми, яким надається перевага
Трастузумаб із ПХТ:	Трастузумаб 8 мг/кг в/в навантажувальна доза 1 день 1 циклу, потім 6 мг/кг в/в кожний 21 день або Трастузумаб 6 мг/кг в/в навантажувальна доза 1 день 1 циклу, потім 4 мг/кг в/в кожні 14 днів
Трастузумаб із ПХТ:	Схеми ПХТ, яким надається перевага
Фторпіримідин та оксаліплатин	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменеве введення 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щоденно 1 і 2 дні повторити кожні 14 днів Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 200 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 2600 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин 1 день повторити кожні 14 днів Капецитабін 1000 мг/м² перорально 2 рази на добу 114 днів Оксаліплатин 130 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день Капецитабін 625 мг/м² перорально 2 рази на добу 114 днів Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день
Фторпіримідин та цисплатин	Цисплатин 75100 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 7501000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 14 дні повторити кожні 28 днів Цисплатин 50 мг/м² в/в щодня 1 день Кальцію фолінат 200 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 2000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 1 день повторити кожні 14 днів Цисплатин 80 мг/м² в/в щодня 1 день Капецитабін 1000 мг/м² перорально 2 рази на добу 114 днів повторити кожний 21 день
Фторпіримідин (фторурацил або капецитабін), оксаліплатин та пембролізумаб	Пембролізумаб 200 мг в/в кожен 21 день до 2 років Капецитабін 1000 мг/м² перорально 2 рази на добу кожні 114 днів Оксаліплатин 130 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день до 6 циклів (всього 18 тижнів) Пембролізумаб 200 мг в/в кожен 21 день до 2 років Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменеве введення 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин на добу 1 і 2 дні повторити кожні 14 днів до 9 циклів (всього 18 тижнів)
Фторпіримідин (фторурацил або капецитабін), цисплатин і пембролізумаб	Пембролізумаб 200 мг в/в кожен 21 день до 2 років Цисплатин 80 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 800 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щоденно 15 днів повторити кожний 21 день до 6 циклів Пембролізумаб 200 мг в/в кожний 21 день до 2 років Цисплатин 80 мг/м² в/в 1 день Капецитабін 1000 мг/м² перорально двічі на добу 114 днів повторити кожний 21 день до 6 циклів (всього 18 тижнів)
	Інші рекомендовані схеми прийому
Трастузумаб і пембролізумаб із фторпіримідином і оксаліплатином або цисплатином (лише для позитивної аденокарциноми з гіперекспресією HER2)	Трастузумаб 8 мг/кг в/в навантажувальна доза 1 день 1 циклу, потім Трастузумаб 6 мг/кг в/в кожний 21 день або Трастузумаб 6 мг/кг в/в навантажувальна доза 1 день 1 циклу, потім 4 мг/кг в/в кожні 14 днів Пембролізумаб 200 мг в/в 1 день повторити кожні 3 тижні або Пембролізумаб 400 мг в/в 1 день повторити кожні 6 тижнів
Фторпіримідин і оксаліплатин	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменеве введення 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 1 і 2 дні повторити кожні 14 днів Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 200 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 2600 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин 1 день повторити кожні 14 днів Капецитабін 1000 мг/м² перорально 2 рази на добу 114 днів Оксаліплатин 130 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день Капецитабін 625 мг/м² перорально 2 рази на добу 114 днів Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день
Фторпіримідин та цисплатин	Цисплатин 75100 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 7501000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 14 дні повторити кожні 28 днів Цисплатин 50 мг/м² в/в щодня 1 день Кальцію фолінат 200 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 2000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 1 день повторити кожні 14 днів Цисплатин 80 мг/м² в/в щодня 1 день Капецитабін 1000 мг/м² перорально 2 рази на добу 114 днів повторити кожний 21 день
Фторурацил та іринотекан	Іринотекан 180 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменеве введення 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин на добу 1 і 2 дні повторити кожні 14 днів Іринотекан 80 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 500 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 2000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин 1 день Щотижня протягом 6 тижнів з наступною перервою на 2 тижні без лікування
Паклітаксел з або без цисплатину або карбоплатину	Паклітаксел 135200 мг/м² в/в 1 день Цисплатин 75 мг/м² в/в 2 день повторити кожний 21 день Паклітаксел 90 мг/м² в/в 1 день Цисплатин 50 мг/м² в/в 1 день повторити кожні 14 днів Паклітаксел 200 мг/м² в/в 1 день Карбоплатин AUC 5 в/в 1 день повторити кожний 21 день Паклітаксел 135250 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день Паклітаксел 80 мг/м² в/в 1 день щотижня повторити кожні 28 днів
Доцетаксел з або без цисплатину	Доцетаксел 7085 мг/м² в/в 1 день Цисплатин 7075 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день Доцетаксел 75100 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день
Фторпіримідин	Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменеве введення 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 1 і 2 дні повторити кожні 14 днів Фторурацил 800 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 15 днів повторити кожні 28 днів Капецитабін 10001250 мг/м² перорально двічі на день 114 днів повторити кожний 21 день
Доцетаксел, цисплатин або оксаліплатин, і фторурацил	Доцетаксел 40 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 1000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 1 і 2 дні Цисплатин 40 мг/м² в/в 3 день повторити кожні 14 днів Доцетаксел 50 мг/м² в/в 1 день Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 1 і 2 дні повторити кожні 14 днів Доцетаксел, карбоплатин і фторурацил Доцетаксел 75 мг/м² в/в 1 день Карбоплатин AUC 6 в/в 2 дні Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 13 дні повторити кожний 21 день

Терапія другої лінії та наступна терапія
	Схеми прийому, яким надається перевага
Пембролізумаб (терапія другої лінії плоскоклітинної карциноми стравоходу з рівнями експресії PDL1 за CPS ≥10)	Пембролізумаб 200 мг в/в 1 день повторити кожний 21день Пембролізумаб 400 мг в/в 1 день повторити кожні 6 тижнів
Рамуцирумаб і паклітаксел (лише для аденокарциноми)	Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в 1 та 15 дні Паклітаксел 80 мг/м² 1, 8 та 15 дні повторити кожні 28 днів
Таксан	Доцетаксел 75100 мг/м² в/в 1 день повторити кожен 21 день Паклітаксел 135250 мг/м² в/в 1 день повторити кожний 21 день Паклітаксел 80 мг/м² в/в щотижня повторити кожні 28 днів Паклітаксел 80 мг/м² в/в 1, 8, 15 дні повторити кожні 28 днів
Доцетаксел, цисплатин або оксаліплатин, і фторурацил	Доцетаксел 40 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 1000 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 1 і 2 дні Цисплатин 40 мг/м² в/в 3 день повторити кожні 14 днів Доцетаксел 50 мг/м² в/в 1 день Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 1 і 2 дні повторити кожні 14 днів
Доцетаксел, карбоплатин і фторурацил	Доцетаксел 75 мг/м² в/в 1 день Карбоплатин AUC 6 в/в 2 дні Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервна інфузія протягом 24 годин щодня 13 дні повторити кожний 21 день
	Інші рекомендовані схеми
Рамуцирумаб (лише для аденокарциноми)	Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в 1 день повторити кожні 14 днів
Іринотекан та цисплатин	Іринотекан 65 мг/м² в/в 1 та 8 дні Цисплатин 2530 мг/м² в/в 1 та 8 дні повторити кожний 21 день
Фторурацил та іринотекан + рамуцирумаб (тільки для аденокарциноми)	Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в 1 день Іринотекан 180 мг/м² в/в 1 день Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 1 день Фторурацил 400 мг/м² в/в струменеве введення 1 день Фторурацил 1200 мг/м² в/в безперервно інфузія протягом 24 годин щодня 1 і 2 дні повторити кожні 14 днів
Іринотекан та рамуцирумаб	Іринотекан 150 мг/м² в/в 1 день Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в 1 день повторити кожні 14 днів
Доцетаксел та іринотекан	Доцетаксел 35 мг/м² в/в 1 та 8 дні Іринотекан 50 мг/м² в/в 1 та 8 дні повторити кожний 21 день
	Корисно за деяких обставин
Пембролізумаб (для пухлин MSI H/dMMR або пухлини з високим рівнем TMB (≥10 мутацій/мегабазу)	Пембролізумаб 200 мг в/в 1 день повторити кожний 21 день Пембролізумаб 400 мг в/в 1 день повторити кожні 6 тижнів