8 квітня, 2025

Вірусний гепатит В у дорослих

Стандарт медичної допомоги

За оцінками національних експертів, 1,5% населення країни інфіковано вірусним гепатитом В (ВГВ). Однак більшість осіб не знають про свій статус, отже не отримують лікування. Сьогодні ВГВ залишається глобальною проблемою громадського здоров'я з високими показниками захворюваності та смертності. Вчасно розпочате лікування здебільшого гарантує високу якість і тривалість життя, а також запобігає розвиткові ускладнень печінки. Пацієнти з ВГВ мають перебувати під постійним наглядом лікарів для аналізу стану ураження печінки і лікування.

Цей стандарт ґрунтується на останніх настановах щодо діагностики, скринінгу, оцінювання ризиків, попередження інфікування та лікування ВГВ.

Загальна частина

Діагноз: Вірусний гепатит В

Коди стану або захворювання відповідно до НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

B16 Гострий гепатит В;

B18 Хронічний вірусний гепатит В;

B18.0 Хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом;

В18.1 Хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента.

Розділ I. Профілактика інфікування вірусним гепатитом В

Положення стандарту медичної допомоги (СМД). Попередження інфікування ВГВ сприятиме зменшенню нових випадків захворювання і зниженню частоти передачі вірусу в популяції.

Обґрунтування. Первинна профілактика інфікування полягає в інформуванні населення щодо проблеми ВГВ та дотриманні певної поведінки, яка передбачає утримання від контактів з рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма), застосовування бар’єрних контрацептивів (презервативів), користування засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) використання, стерильного інструментарію багаторазового використання (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо). Постконтактна імунопрофілактика зменшує ризики інфікування осіб, що контактували з позитивними до поверхневого антигену ВГВ (HBsAg) особами або мали інші види експозиції. Окрім того, доведена ефективність профілактичного щеплення в зниженні захворюваності та поширеності ВГВ.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали стосовно шляхів запобігання зараженню вірусними гепатитами (ВГ) в доступних для пацієнтів місцях.
Осіб, які мають підвищений ризик інфікування ВГВ, пов’язаний із вживанням (ін’єкційно або інтраназально) психоактивних речовин (ПАР); чоловіків, що мають секс із чоловіками; осіб, які надають сексуальні послуги за винагороду, разом із отриманням послуг із діагностики та лікування ВГВ, для попередження інфікування та передачі інфекції іншим направляють для отримання послуг з профілактики, що надаються в межах Порядку надання послуг з профілактики вірусу імунодефіциту (ВІЛ) серед представників деяких ключових груп щодо інфікування ВІЛ, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України (МОЗ) від 20 лютого 2024 р. № 288, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 07 березня 2024 р. за № 332/41644, до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ)/установи чи організації, яка надає зазначені послуги.
Вакцинацію від ВГВ здійснюють відповідно до Календаря щеплень, що затверджений наказом МОЗ від 16 вересня 2011 р. № 595.
Для осіб, що мають сексуального партнера з ВГВ або проживають разом з такою особою, які раніше не хворіли на ВГВ і не мають підтвердження перенесеної інфекції (антитіла до ядерного антигену ВГВ; анти-HBc) та імунної відповіді (антитіла до HBsAg; анти-HBs), рекомендована вакцинація проти ВГВ. Сексуальним партнерам також рекомендоване використання бар’єрних засобів контрацепції.

Бажані

5. Для невакцинованих або осіб, вакцинальний статус яких невідомий і які мали експозицію через шкіру та контакт з рідинами іншої особи, що можуть містити домішки крові HBsAg-позитивної особи, рекомендована вакцинація від ВГВ за екстреною схемою.

Розділ II. Діагностика

Положення СМД. Скринінг і діагностика ВГ мають здійснюватися систематично та охоплювати осіб із підвищеним ризиком інфікування ВГ, зокрема медичних працівників, та спільноти з високою поширеністю ВГ.

Обґрунтування. Розширення доступу до тестування на ВГВ дає змогу виявити пацієнтів і за потреби вчасно розпочати лікування.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Тестування на ВГВ проводять особам, які є представниками популяції з високим рівнем поширеності ВГВ, мають в анамнезі контакти з інфекцією ВГВ та/або дотримуються поведінки з високим ризиком інфікування; із клінічною підозрою на хронічний ВГ (ХГВ) (зокрема особам із симптомами, ознаками та лабораторними маркерами ВГ), вагітним жінкам і кандидатам на хімієтерапію, імуносупресивну терапію та гемодіаліз (панель 1).
Для визначення серологічних маркерів інфекції ВГВ проводять обстеження на наявність HBsAg із використанням швидкого тесту (ШТ) або лабораторного імунологічного дослідження.
Кандидатам на хімієтерапію, імуносупресивну терапію та гемодіаліз одночасно із HBsAg визначають анти-НВс IgG.
Діагноз «гострий ВГВ» встановлюють за наявності таких клінічних ознак і симптомів у пацієнтів із позитивним HBsAg: показник аланінамінотрансферази (AЛT) у 10 разів та більше перевищує норму та/або наявність жовтяниці; відомо про нещодавній контакт із потенційним джерелом інфекції або існує високий ризик передачі інфекції; відсутні інші причини розвитку гострого гепатиту; відсутній анамнез хронічного захворювання печінки.
Діагноз «гострий ВГВ» підтверджується наявністю анти-HBc класу IgM, а також наявністю анти-HBс класу IgG, титр яких зростає; позитивним результатом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на дезоксирибонуклеїнову кислоту (ДНК) ВГВ.
Пацієнтам із позитивним результатом на HBsAg та підозрою на хронічну ВГВ-інфекцію призначають необхідні обстеження.
Критерії для зарахування пацієнтів до однієї з двох форм хронічного захворювання, спричиненого ВГВ, наведені у таблиці 1. У значної кількості пацієнтів одноразове визначення маркерів реплікації ВГВ та маркерів активності захворювання не дає змогу негайно зарахувати їх до однієї з фаз. Здебільшого необхідний моніторинг сироваткових показників вірусного білка, який визначається під час високореплікативної фази (HBeAg), ДНК ВГВ та АЛТ що три місяці, проте навіть після повного оцінювання деякі особи потрапляють у невизначену сіру зону, тому ухвалення рішення щодо лікування в таких випадках має бути індивідуальним.
Для оцінювання ступеня фіброзу або наявності цирозу використовується індекс визначення фіброзу печінки (FIB‑4) та індекс відношення аспартатамінотранферази (АСТ) до тромбоцитів (APRI; див. панель 2).
Пацієнтам із виразним фіброзом або цирозом проводять ультразвукову діагностику органів черевної порожнини (УЗД ОЧП) для своєчасного виявлення гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) кожні шість місяців та здійснюють оцінювання стану вен стравоходу методом езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС).
Всі пацієнти оцінюються щодо наявності позапечінкових проявів ВГВ (табл. 2).
В осіб із хронічною ВГВ-інфекцією проводять скринінг щодо активної форми туберкульозу (ТБ). За наявності хоча б одного із таких чотирьох симптомів, як кашель, лихоманка, втрата маси тіла або нічна пітливість, пацієнта направляють на обстеження щодо наявності ТБ або інших захворювань відповідно до галузевого СМД «Туберкульоз».
Осіб, які вживають наркотики ін’єкційно (ЛВНІ), перед початком та/або під час лікування ВГВ направляють для оцінювання наявності психічних і поведінкових розладів внаслідок вживання ПАР та отримання лікування відповідно до галузевих СМД у разі потреби.
Пацієнтам надають консультації щодо заходів, необхідних для попередження передачі ВГВ іншим особам.

Бажані

14. Особам, що належать до груп ризику інфікування ВГВ (див. панель 1) та у яких під час скринінгу не виявлено HBsAg і чий вакцинальний статус невідомий, рекомендована вакцинація проти ВГВ.

15. Для уточнення показань до вакцинації можуть бути використані визначення анти-HBs та анти-HBc. Наявність анти-НВс свідчить про контакт зі збудником. Результати тесту не вказують, чи одужала людина, чи інфекція триває, навіть за відсутності HBsAg.

16. Для визначення подальшої тактики лікування проводять одночасний аналіз наявності/відсутності HBsAg, анти-HBs та анти-HBc (табл. 3).

17. За можливості, оцінюється ступінь фіброзу або наявності цирозу за допомогою УЗД-еластографії, FibroScan чи FibroTest.

18. Пацієнтам, яких розглядають як потенційних кандидатів для лікування пегільованим інтерфероном (ПЕГ-ІНФ), рекомендоване визначення генотипу ВГВ та кількісне визначення HBsAg (qHBsAg).

19. За наявності рибонуклеїнової кислоти (РНК) вірусу гепатиту D (ВГD) рекомендоване проведення кількісного визначення РНК ВГD.

20. Для ухвалення рішення щодо вакцинації проти вірусного гепатиту А (ВГА) всім пацієнтам із ВГВ рекомендовано провести тестування на антитіла IgG до ВГА.

21. Пацієнтам із ХГВ, у яких відсутні анти-ВГА, рекомендоване проведення вакцинації проти ВГА.

Панель 1

Панель 2

Неінвазивні методи оцінювання фіброзу печінки (індекси APRI та FIB‑4)

Розрахунок індексу APRI:

APRI= [(АСТ (МО/л)/АСТ ВМН* (МО/л))×100]/кількість тромбоцитів (10⁹/л).

2. Розрахунок індексу FIB‑4:

FIB‑4 = вік (роки)×АСТ (МО/л)/кількість тромбоцитів (10⁹/л)×[АЛТ (МО/л)^1/2].

*ВМН – верхня межа норми.

Показники індексів FIB‑4 та APRI за стадій фіброзу або цирозу
Стадія фіброзу або цирозу	Відповідні показники APRI та FIB‑4
Інструмент оцінювання	APRI	FIB‑4
Виразний фіброз або цироз	≥2,0	≥3,2
Стадія фіброзу не може бути визначена*	<2,0 та >1,0	<3,25 та >1,45
Немає ознак виразного фіброзу або цирозу	≤1,0	≤1,45
*Пацієнти, у яких стадія фіброзу не може бути визначена за допомогою APRI або FIB‑4, спрямовуються для проведення УЗДеластографії, FibroScan або FibroTest.

Таблиця 1. Класифікація хронічних форм ВГВінфекції
	HBeAg (позитивний)		HBeAg (негативний)
	Хронічна інфекція	Хронічний гепатит	Хронічна інфекція	Хронічний гепатит
HBsAg	Високий	Високий/Проміжний	Низький	Проміжний
HBeAg	(позитивний)	(позитивний)	(негативний)	(негативний)
ДНК ВГВ	>10⁷ МО/мл	10⁴10⁷ МО/мл	<2 000 МО/мл	>2 000 МО/мл
АЛТ	Норма	Підвищений	Норма	Підвищений
Захворювання печінки	Немає/Мінімальне	Помірне/Важке	Немає	Помірне/Важке
Стара термінологія	Імунотолерантна	Імунореактивна HBeAg (позитивний) фаза	Неактивне носійство	HBeAg негативний хронічний гепатит

Таблиця 2. Позапечінкові прояви ВГВінфекції
Синдром	Прояви
Захворювання, пов’язані з комплексами антигенантитіло
Синдром сироваткової хвороби	Лихоманка (<39 °C), еритематозний шкірний висип, макулярний, макопулярний, уртикарний, вузликовий або петехіальні ураження
Поліартралгія, поліартрит	Гостре симетричне запалення суглобів, болісний веретеноподібний набряк суглобів кисті та колін, ранкова скутість
Дерматологічні прояви	Ямчастий кератоліз, кропив’янка, пурпура, плоский лишай ротової порожнини
Синдром Джанотті – Крості	Характерна хвороба дитячого віку з ураженням шкіри розміром із сочевицю, плоскі, еритематозні та папульозні висипання, які локалізуються на обличчі та кінцівках Результат утворення комплексів, що містять HBsAg та IgM до HBcorAg
Захворювання, асоційовані з ВГB
Гломерулонефрит	1. Мембранозний гломерулонефрит (МГН) 2. Мембранопроліферативний гломерулонефрит (МПГН) 3. IgAнефропатія (IgAN)
Вузликовий поліартеріїт	Виникає в будьякий час у HBsAgпозитивних пацієнтів. Циркулюючі імунні комплекси, що містять вірусні білки, причетні до патогенезу ВГВасоційованого вузликового поліартеріїту
Можливі асоціації	Ревматоїдний артрит, ревматична поліміалгія, дерматоміозит, увеїт, міокардит, неврологічні хвороби (гострий полірадикулоневрит, синдром Гієна – Барре), Вклітинна неходжкінська лімфома, апластична анемія

Розділ ІІІ. Лікування дорослих

Положення СМД. Лікування ВГВ сприяє покращенню якості життя пацієнтів, запобігає прогресуванню хвороби, розвиткові цирозу печінки та ГЦК.

Перед початком лікування ВГВ пацієнтам доступно та чітко повідомляють про переваги і ризики лікування. Їх самих та їхні родини активно залучають до ухвалення рішень щодо процесу лікування.

Обґрунтування. Пригнічення вірусної реплікації (як результат противірусного лікування) дає змогу усунути хронічні запальні зміни та прогресуючі фіброзні процеси в печінці, викликані ВГВ, у переважної більшості пацієнтів, що, зі свого боку, зменшує ризик розвитку цирозу і ГЦК. Цього можна досягти через супресію ДНК ВГВ до кількості, що не визначається. Пацієнти із ХГВ, незважаючи на відсутність поточної потреби у лікуванні, мають перебувати під постійним моніторингом для оцінювання стану ураження печінки, активності ВГВ та потреби у лікуванні.

Показання до лікування переважно ґрунтуються на поєднанні трьох критеріїв: концентрації ДНК ВГВ у сироватці крові, активності АЛТ у сироватці крові та ступеня ураження печінки, який оцінюється за допомогою клінічного обстеження, біопсії печінки або неінвазивних методів. Показання до лікування також мають враховувати вік, стан здоров’я пацієнта, сімейний анамнез ГЦК або цирозу та позапечінкові прояви ВГВ.

Основною метою терапії пацієнтів із ХГВ є охоплення лікуванням пацієнтів, які його потребують за клінічними показаннями, задля продовження тривалості та покращення якості їхнього життя, попередження прогресування захворювання, зокрема розвитку ГЦК. Додатковими цілями противірусної терапії є запобігання передачі вірусу від матері до дитини, реактивації ВГВ, а також профілактика і лікування позапечінкових проявів, пов’язаних із ВГВ.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Тривале пригнічення концентрації ДНК ВГВ є основною метою лікування.
Втрата HBeAg із або без сероконверсії анти-HBe у HBeAg-позитивних пацієнтів є важливим кінцевим досягненням, оскільки це часто означає частковий імунний контроль ХГВ.
Нормалізацію AЛT потрібно розглядати як додатковий критерій ефективності, що досягається більшістю пацієнтів із тривалим пригніченням реплікації ВГВ.
Втрата HBsAg із або без сероконверсії анти-HBs є оптимальним кінцевим результатом, оскільки вказує на глибоке пригнічення реплікації ВГВ та експресії вірусного білка.
Першочерговому лікуванню підлягають пацієнти з імуноактивним ХГВ (HBeAg-негативним або HBeAg-позитивним) для зниження ризику ускладнень, пов’язаних із печінкою.
Імуноактивний ХГВ визначається підвищенням АЛТ ≥2 верхньої межі норми (ВМН*) або ознаками значного гістологічного захворювання, а також підвищеною концентрацією ДНК ВГВ вище 2 000 МО/мл (HBeAg-негативний) або вище 20 000 МО/мл (HBeAg-позитивний).
У пацієнтів із підвищеним показником АЛТ або ознаками значного гістологічного захворювання печінки та концентрацією ДНК ВГВ нижче 2 000 МО/мл (HBeAg-негативний) або нижче 20 000 МО/мл (HBeAg-позитивний) слід виключити інші причини підвищення АЛТ.
Додаткові фактори, що мають враховуватися під час ухвалення рішення про призначення лікування особам з імуноактивним ХГВ, але з показниками АЛТ <2 ВМН і ДНК ВГВ нижче порогових значень (2 000 МО/мл, якщо HBeAg-негативний, або 20 000 МО/мл, якщо HBeAg-позитивний):

вік >40 років пов'язаний з вищою ймовірністю наявності значних гістологічних змін у печінці;
сімейна історія цирозу або ГЦК;
історія попереднього лікування;
серологічна та вірусологічна відповіді від попереднього лікування ПЕГ-ІНФ можуть виникати і після припинення терапії (бути відстроченими);
попереднє лікування нуклеотидними/нуклеозидними аналогами (НА) є ризиком розвитку стійкості до ліків;
наявність позапечінкових проявів є показанням до лікування незалежно від важкості захворювання печінки;
пацієнти з компенсованим або декомпенсованим цирозом печінки потребують лікування за будь-якої концентрації ДНК ВГВ та незалежно від активності АЛТ.

9. Концентрація ДНК ВГВ вказує на активність захворювання, а рекомендовані граничні значення потрібно розглядати як достатню, але не абсолютну вимогу до лікування.

10. У HBeAg-позитивних пацієнтів, показники АЛТ яких підвищені, але не <2 ВМН, або АЛТ ≥2 ВМН при концентрації ДНК ВГВ від 2 000 до 20 000 МО/мл, існує можливість спонтанної сероконверсії (втрата HBeAg та поява анти-НВе). При фіброзі < F2 рекомендовано проводити моніторинг HBeAg, анти-HBe та ДНК ВГВ кожні один – три місяці. Якщо через шість місяців сероконверсія не відбудеться або концентрація ДНК істотно не зміниться, потрібно розпочати противірусну терапію (рис.).

11. У HBeAg-негативних пацієнтів, показники АЛТ яких вище ВМН, але <2 ВМН, або АЛТ ≥2 ВМН при ДНК ВГВ <2 000 МО/мл, виключаються інші причини підвищення АЛТ та оцінюється важкість захворювання за допомогою неінвазивних тестів та/або біопсії печінки. Лікування призначається, якщо:

стадія фіброзу вказує на ≥ F2 або ≥ F3;
АЛТ далі залишається > ВМН, а ДНК ВГВ ≥2 000 МО/мл протягом шести місяців, особливо якщо вік пацієнта >40 років.

12. У якості бажаної початкової терапії для дорослих з імуноактивним ХГВ рекомендовано ПЕГ-ІНФ, ентекавір (ЕТВ), тенофовіру дизопроксилу фумарат (ТДФ), тенофовіру алафенамід (ТАФ).

13. На рішення щодо призначення ПЕГ-ІНФ впливають такі специфічні фактори:

бажання проходити лікування з урахуванням відомої тривалості, наприклад, при плануванні сім’ї до вагітності;
відсутність протипоказань до призначення ПЕГ-ІНФ, як-от аутоімунні захворювання, неконтрольовані психічні захворювання, цитопенія, серцеві проблеми, неконтрольовані судоми та декомпенсований цироз;
пацієнти з генотипами A і B мають вищу ймовірність досягнення втрати HBeAg і HBsAg за умови призначення ПЕГ-ІНФ, ніж пацієнти з іншими генотипами ВГВ;
додаткові фактори, які вказують на переваги лікування ПЕГ-ІНФ.

14. ПЕГ-ІНФ для лікування ХГВ призначається на 48 тижнів. У зв’язку з великою кількістю побічних реакцій призначення препарату потребує ретельного моніторингу (табл. 4).

15. При лікуванні ПЕГ-ІНФ надається консультація щодо необхідності використання бар’єрних методів контрацепції під час лікування та протягом шести місяців після його завершення.

16. Пацієн там, у яких призначення ПЕГ-ІНФ недоцільне, використовують для лікування ЕТВ, ТДФ або ТАФ.

17. ТАФ або ЕТВ мають перевагу над призначенням TДФ у таких випадках:

вік >60 років;
наявність захворювання кісток;
лікування кортикостероїдами або іншими медикаментами, що викликають остеомаляцію;
переломи кісток в анамнезі;
остеопороз;
наявність патології нирок;
розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) <60 мл/хв/1,73 м²;
альбумінурія >30 мг або помірна протеїнурія;
низький рівень фосфатів (<0,8 ммоль/л);
гемодіаліз.

18. ЕТВ має перевагу над призначенням ТАФ або ТДФ у таких випадках:

наявність ВІЛ/ВГВ-коінфекції, коли за певних причин пацієнт не отримує лікування ВІЛ;
пацієнтам із рШКФ <15 мл/хв/1,73 м², що не на гемодіалізі, ТАФ протипоказаний.

19. ТАФ має перевагу над призначенням ЕТВ або ТДФ через відсутність потреби корегувати дозу ТАФ при рШКФ ≥15 мл/хв.

20. ТДФ має перевагу перед призначенням ТАФ або ЕТВ у разі необхідності призначення лікування вагітним, а також жінкам, які потребують лікування та у майбутньому не виключають вагітність.

21. ТДФ або ТАФ має перевагу перед призначенням ЕТВ, коли пацієнт раніше отримував лікування ламівудином та існує можливість розвитку резистентності до нього або він доведений.

22. Пацієнти з HBeAg-позитивною хронічною ВГВ-інфекцією, стабільно нормальним показником АЛТ і високою концентрацією ДНК ВГВ можуть отримувати лікування, якщо вони старші 30 років, незалежно від важкості гістологічних уражень печінки.

23. Пацієнти з HBeAg-позитивною або HBeAg-негативною хронічною ВГВ-інфекцією, сімейним анамнезом ГЦК або цирозу печінки та позапечінковими проявами можуть отримувати лікування, навіть якщо типові показання до лікування відсутні.

24. Перед початком лікування пацієнтам надають інформацію щодо показань для лікування, зокрема про наявність ймовірних переваг та ризиків виникнення побічних реакцій; повідомляють про необхідність довготривалого/пожиттєвого лікування (у разі призначення НА), проведення моніторингу під час лікування та після нього; їх інформують про важливість повної прихильності до лікування для отримання максимального ефекту і зниження ризику виникнення резистентності до лікарських засобів (ЛЗ).

25. Перед початком та/або під час лікування пацієнтові надають інформацію щодо необхідності відмови від вживання або зниження споживання алкоголю, ПАР, оптимізації ваги.

26. Для оцінювання безпечності лікування враховують наявність побічних реакцій на ЛЗ, проводять спостереження за симптомами, що можуть свідчити про декомпенсацію захворювання у пацієнтів із цирозом та ГЦК, а також проводять лабораторні дослідження (табл. 4).

27. Для оцінювання ефективності лікування проводять дослідження сироваткових трансаміназ, кількісне визначення ДНК ВГВ та сероконверсії HBeAg (у пацієнтів на HBeAg-позитивний ХГВ). Пацієнтам, які отримують ПЕГ-ІНФ, також проводять qHBsAg.

28. Оцінюється очікувана ефективність противірусної терапії (табл. 5).

29. Первинна відсутність відповіді на лікування НА трапляється дуже рідко. У пацієнтів із відсутністю відповіді на противірусну терапію перевіряють прихильність до лікування.

30. Подальша тактика щодо пацієнтів із частковою вірусологічною відповіддю наведена у розділі ІV.

31. Лікування противірусними препаратами не усуває ризику розвитку ГЦК, тому слід продовжувати спостереження за ГЦК у осіб, які належать до групи ризику.

32. Лікування НА для більшості пацієнтів є пожиттєвим. Його припинення може розглядатися у разі виліковування ХГВ або коли ризик рецидиву після припинення лікування НА є незначним (панель 3).

33. Після припинення терапії НА може виникнути рецидив. Критерії рецидиву/реактивації інфекції:

поява HBsAg або HBeAg;
збільшення концентрації ДНК ВГВ на ≥2 log від початкового значення, або поява ДНК ВГВ до значення ≥100 МО/мл, якщо попереднє дослідження на ДНК ВГВ було негативним, або виявлення ДНК ВГВ зі значенням ≥20 000 МО/мл, якщо аналіз на ДНК ВГВ раніше не проводився;
підвищення показників АЛТ утричі порівняно з базовим рівнем або >100 ОД/л, з/або без підвищення білірубіну;
наявність клінічних проявів активного гепатиту.

34. Рішення про відновлення терапії НА у разі реактивації ухвалюють на підставі тих самих критеріїв, що використовуються для визначення необхідності лікування у пацієнтів, які раніше його не отримували.

35. Припинення лікування ПЕГ-ІНФ відбувається через 48 тижнів від його початку або передчасно в таких випадках:

за наявності побічних реакцій, які не корегуються зміною дозування ПЕГ-ІНФ або призначенням додаткових ЛЗ;
у разі виявлення предикторів, що свідчать про відсутність відповіді на лікування (панель 4).

36. Лікування ПЕГ-ІНФ можна вважати успішним, якщо протягом 12 місяців після його завершення зберігається стійка сероконверсія анти-НВе (якщо пацієнт був HBeAg-позитивним), та/або показник АЛТ в нормі, та концентрація ДНК ВГВ нижче 2 000 МО/мл (якщо пацієнт був HBeAg-негативним).

37. Пацієнти з HBeAg-позитивною хронічною ВГВ-інфекцією, які молодші 30 років і не відповідають жодному з наведених вище показників для лікування, мають проходити спостереження принаймні кожні три – шість місяців.

38. Пацієнти з HBeAg-негативною хронічною ВГВ-інфекцією та сироватковою ДНК ВГВ <2 000 МО/мл, які не відповідають жодному з наведених вище критеріїв для початку лікування, мають спостерігатися кожні 6-12 місяців.

39. Пацієнти з HBeAg-негативною хронічною ВГВ-інфекцією і сироватковою ДНК ВГВ ≥2 000 МО/мл, які не відповідають жодному з наведених вище критеріїв для початку лікування, мають спостерігатися кожні три місяці протягом першого року моніторингу ВГВ та кожні шість місяців надалі.

40. Метою моніторингу є виявлення пацієнтів, які вже не відповідають критеріям носія вірусу і потребують лікування.

41. Перелік досліджень, що проводяться під час моніторингу, наведений на панелі 5.

Бажані

42. Для пацієнтів, які не мають відповіді на лікування, проводять тестування на резистентність до НА.

*Згідно з рекомендаціями конгресу Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (AASLD) 2018 р., для ухвалення рішень щодо лікування рекомендовано вважати ВМН для АЛТ у здорових дорослих 35 Од/л для чоловіків і 25 Од/л для жінок.

Рисунок. Моніторинг HBeAg-позитивних або HBeAg-негативних осіб без цирозу щодо вирішення питання необхідності призначення противірусної терапії

¹ ВМН для показника АЛТ. Для здорових дорослих чоловіків від 29 до 33 ОД/л та від 19 до 25 ОД/л для жінок;

² ВГВ ДНК 2 000-20 000 МО/мл може свідчити про сероконверсію, тому необхідний моніторинг кожні 1-3 місяці і в разі наявності ДНК >6 місяців ДНК ВГВ, рекомендоване лікування;

³тут може свідчити про сероконверсію, тому необхідний моніторинг кожні 1-3 місяці і в разі наявності ДНК >6 місяців ДНК ВГВ, рекомендоване лікування.

Таблиця 3. Визначення потреби у вакцинації та подальших діях залежно від результатів скринінгу на ВГВінфекцію
Скринінг			Інтерпретація	Наступні кроки	Потреба у вакцинації
HBsAg	AнтиHBc	AнтиHBs	Інтерпретація	Наступні кроки	Потреба у вакцинації
+	+	–	Гострий або хронічний ВГВ	Подальше обстеження, за потреби – лікування або моніторинг	Немає
–	++		ВГВінфекція у минулому, одужання	Надати консультацію пацієнтам з імунодефіцитним станом стосовно ризику реактивації	Немає
–	+	–	ВГВінфекція у минулому, вилікувана або хибнопозитивний результат	Надати консультацію пацієнтам з імунодефіцитним станом стосовно ризику реактивації	Тільки пацієнтам з хибнопозитивним результатом обстеження
–	–	+	Імунітет від отримання попередньої вакцинації (якщо документально підтверджено повну серію)	Визначити, чи отримав пацієнт повний курс вакцинації	Завершити вакцинацію в осіб, які не отримали повний курс вакцинації
–	–	–	Неінфікований або неімунний	Відсутні	Так

Таблиця 4. Моніторинг осіб із ХГВ, які отримують лікування
Період	Категорія пацієнтів та вид обстеження
Моніторинг осіб, які отримують лікування НА
Кожні 3 міс. протягом першого року лікування, далі 1 раз на 6 міс. за умови досягнення відповіді на лікування	Наявність побічних реакцій на лікування Моніторинг ниркової функції: рівень креатиніну (рШКФ) та рівень фосфату у сироватці крові Частота моніторингу збільшується для пацієнтів, у яких кліренс креатиніну <60 мл/хв або концентрація фосфору у сироватці крові <34 мкмоль/л
Кожні 34 міс. протягом першого року лікування та кожні 6 міс. надалі	Печінкові проби, HBeAg (у разі НВепозитивного ХГВ), ДНК ВГВ кількісне визначення
Кожні 12 міс.	HBsAg, якщо ДНК ВГВ залишається невизначальною, APRI або FIB‑4
Після досягнення кліренсу HBsAg	АнтиHBs, для пацієнтів, які досягли кліренсу HBsAg
Кожні 6 міс.	УЗД ОЧП, АФП в межах моніторингу ГЦК у пацієнтів із цирозом або із ГЦК у сімейному анамнезі
Моніторинг осіб, які отримують лікування із використанням ПЕГІНФ
Щомісяця перші 3 міс. лікування, потім що три місяці	Наявність побічних реакцій на лікування, розгорнутий аналіз крові, АЛТ
Кожні 3 міс.	ТТГ
Через 12 та 24 тижні після початку лікування	qHBsAg, ДНК ВГВ
Через 6, 12 міс. після початку лікування та через 6, 12 міс. після його завершення	У пацієнтів із HBeAgпозитивним ХГВ: HBeAg, антиHBe У пацієнтів із HBeAgнегативним ХГВ: ДНК ВГВ
Раз на 12 міс.	Пацієнти з невиявленою ДНК ВГВ (і негативним HBeAg): HBsAg
	Пацієнти, які стають HBsAgнегативними, проходять тестування на антиНВs Подальший рутинний моніторинг HBsAg та ДНК ВГВ не показаний

Таблиця 5. Результати основних досліджень ефективності лікування HBeAgпозитивного ХГВ через 6 місяців після 48 або 52 тижнів лікування ПЕГІНФ та через 4852 тижні від початку лікування НА
Показники	ПЕГІНФa‑2a	ЕТВ	ТДФ	ТАФ
HBeAgпозитивний ХГВ
АнтиHBeсероконверсія	32%	21%	21%	10%
ДНК ВГВ <6080 МО/мл	14%	67%	76%	64%
Нормалізація АЛТ	41%	68%	68%	72%
Втрата HBsAg	3%	2%	3%	1%
HBeAgнегативний ХГВ
ДНК ВГВ <6080 МО/мл	19%	90%	93%	94%
Нормалізація АЛТ	59%	78%	76%	83%
Втрата HBsAg	4%	0%	0%	0%

Панель 3

Критерії для припинення лікування НА

Лікування НА припиняється після підтвердженого зникнення HBsAg з/без сероконверсії.
Припинення лікування НА за інших умов може розглядатися виключно у осіб, які відповідають всім зазначеним нижче критеріям:

відсутність цирозу;
можуть тривалий час перебувати під ретельним спостереженням щодо можливої реактивації ВГВ;
розуміють можливі негативні наслідки припинення лікування, а саме розвиток реактивації інфекції;
у пацієнтів із HBeAg-позитивним ВГВ за умови сероконверсії HBеAg (появи анти-НВе), зникнення ДНК ВГВ та наступної консолідаційної терапії НА не менше 12 місяців;
у пацієнтів із HBeAg-негативним ВГВ за умови зникнення ДНК ВГВ та наступної консолідаційної терапії НА не менше трьох років.

Панель 4

Стоп-правило припинення лікування ПЕГ-ІНФ

У HBeAg-позитивних пацієнтів із генотипами В та С, у яких через 12 тижнів лікування ПЕГ-ІНФ концентрація qHBsAg >20 000 МО/мл, або у HBeAg-позитивних пацієнтів із генотипами А або D, у яких через 12 тижнів лікування рівень qHBsAg не змінився, ймовірність сероконверсії HBeAg низька, тому застосування ПЕГ-ІНФ може бути припинено, а лікування пацієнта продовжено НА.
У HBeAg-позитивних пацієнтів із ХГВ із генотипом A–D концентрація qHBsAg >20 000 МО/мл через 24 тижні терапії ПЕГ-ІНФ пов’язана з дуже низькою ймовірністю подальшої сероконверсії HBeAg, тому застосування ПЕГ-ІНФ може бути припинено, а лікування пацієнта продовжено НА.
Лікування ПЕГ-ІНФ припиняється у пацієнтів із HBeAg-негативним ХГВ із генотипом D, в яких на 12 тижні терапії відсутнє зниження qHBsAg та концентрація ДНК ВГВ знизилась менше ніж на 2 log10 МО/мл порівняно з первинною концентрацією.

Панель 5

Перелік досліджень, що проводяться під час моніторингу осіб із хронічною HBeAg-позитивною та HBeAg-негативною інфекцією, які не мають показань до лікування

Кожні 3-6 місяців залежно від варіанта інфекції:

ЗАК;
печінкові проби;
ДНК ВГВ кількісне визначення.

Один раз на рік:

анти-ВГD;
анти-ВГС;
qHBsAg;
HBeAg (для пацієнтів із HBeAg-позитивною інфекцією);
APRI та FIB‑4;
УЗД ОЧП (за наявності – УЗД-еластографія).

Розділ ІV Лікування ВГВ у особливих груп населення

Положення СМД. Пацієнти з ВГВ повинні мати доступ до якісної медичної допомоги щодо інших супутніх захворювань або станів, що базується на мультидисциплінарному підході. Комплексний догляд і підтримка пацієнтів сприяють підвищенню ефективності лікування та збереженню/покращенню їхнього загального здоров’я.

Своєчасне виявлення, діагностування та лікування таких ускладнень/захворювань, як декомпенсований цироз, порушення функцій нирок, відсутність відповіді на лікування, ГЦК та імуноактивний ХГВ, сприяють запобіганню серйозних ускладнень для здоров’я пацієнтів.

Організація інтегрованого підходу до лікування ВГВ та супутніх захворювань на рівні ЗОЗ сприяє наданню медичної допомоги пацієнтам із ВГВ відповідно до їхніх потреб. Перевага надається посиленню взаємодії та гармонізації діагностики і лікування ВГ та інших програм у сфері охорони здоров’я. Мультидисциплінарний підхід покращує доступ до якісних медичних послуг, дає можливість їх оптимізувати.

Обґрунтування. Супутні захворювання становлять загрозу здоров’ю пацієнта через можливий ризик розвитку довгострокових ускладнень. Крім того, коінфекція іншими гепатотропними вірусами або ВІЛ скорочує період розвитку цирозу та раку печінки. Особи з коінфекцією мають отримувати лікування від обох захворювань.

Наявність захворювань кісток, нирок, порушень функціонування печінки потребують відповідного вибору препаратів та їхнього дозування. Доведена ефективність противірусної терапії при супутніх захворюваннях, а також ускладненнях, зокрема декомпенсованому цирозі, особливо на початку лікування. Лікування пацієнтів із коінфекцією та супутніми станами здійснюється з урахуванням міжлікарської взаємодії.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Гострий гепатит В

Лікування гострого ВГВ із використанням НА рекомендовано лише пацієнтам, які мають гострі ураження печінки із значним підвищенням показників печінкових проб, енцефалопатію чи асцит, жовтяницю протягом чотирьох тижнів або наявність фульмінантного гепатиту, про що свідчать такі лабораторні показники: коагулопатія (МНВ) >1,6; білірубін >170 мкмоль/л.
Для лікування використовують ЕТВ, ТДФ або ТАФ. ПЕГ-ІНФ протипоказаний.
Рекомендована тривалість лікування становить три місяці після досягнення сероконверсії до анти-HBs.
Якщо HBsAg зберігається через 6-12 місяців після виявлення захворювання, такий гепатит слід вважати хронічним і подальше лікування має відповідати рекомендаціям щодо ХГВ.

Коінфекція ВГD

5, Лікування ПЕГ-ІНФ тривалістю 48 тижнів рекомендоване як першочергове лікування для пацієнтів із компенсованим захворюванням печінки у разі коінфекції ВГВ/ВГD, підвищеної активності АЛТ, виявленні ДНК ВГD.

6, Лікування ПЕГ-ІНФ можна продовжувати після 48 тижня, незалежно від характеру відповіді на терапію, за умови її доброї переносимості.

7, У коінфікованих ВГВ/ВГD пацієнтів із триваючою реплікацією ДНК ВГВ рекомендовано розглянути терапію НА.

8, Пацієнтам без цирозу слід призначати НА, якщо концентрація ДНК ВГВ перевищує 2 000 МО/мл.

9, Пацієнтам із декомпенсованим цирозом слід призначати НА, якщо виявлено ДНК ВГВ.

Коінфекція ВІЛ

10. Пацієнтам, коінфікованим ВГВ/ВІЛ, призначають схеми, до складу яких входять ЛЗ із подвійним механізмом дії, згідно із галузевим СМД «ВІЛ-інфекція».

Декомпенсований цироз

11. Лікування пацієнтів із суб- та декомпенсованим цирозом внаслідок ВГВ відбувається у спеціалізованих ЗОЗ із ретельним контролем щодо переносимості противірусних препаратів та контролем розвитку побічних реакцій, таких як лактацидоз чи дисфункція нирок. Першочерговою метою лікування є переведення пацієнтів у стадію В за Чайлдом – П’ю (субкомпенсація), профілактика гепаторенального синдрому (зокрема І типу, що швидко прогресує), кровотечi та енцефалопатії ІІІ-IV ступеня.

Вагітні

12. Жінкам репродуктивного віку без прогресуючого фіброзу, які планують найближчим часом вагітність, рекомендовано відкласти лікування до народження дитини.

13. Вагітним жінкам, які вже отримують терапію НА, слід продовжувати прийом ТДФ. Якщо жінка приймала ЕТВ або ТАФ, її слід перевести на ТДФ.

14. Вагітним жінкам із ХГВ та прогресуючим фіброзом або цирозом печінки рекомендована терапія ТДФ.

15. Усім вагітним жінкам на 24-28 тижні вагітності необхідно розпочати лікування ТДФ для профілактики внутрішньоутробного інфікування плода за умови високої концентрації ДНК ВГВ (>200 000 МО/мл) або HBsAg >4 log10 МО/мл (10 000 МО/мл). Лікування ТДФ слід продовжувати до 12 тижня після пологів.

16. Жінок із хронічною ВГВ-інфекцією або ХГВ, які отримують лікування ТДФ, заохочують до грудного вигодовування за умови вакцинації дитини від ВГВ.

Пацієнти із захворюванням нирок або кісток, що отримують НА

17. За наявності патології нирок або кісток, ТАФ або ЕТВ мають перевагу над призначенням ТДФ, що наведено у розділі ІІІ цього СМД.

18. Особам, які отримують лікування ТДФ, перед початком і в процесі лікування рекомендовано оцінювати показники креатиніну, фосфору, глюкози в сечі та білка в сироватці крові (щонайменше раз на рік, а в разі високого ризику розвитку ниркової дисфункції або її наявності у пацієнта – частіше).

19. За підозри на ниркову дисфункцію та/або захворювання кісток, пов’язані з ТДФ, його прийом рекомендовано припинити і замінити на ТАФ або ЕТВ, враховуючи наявність даних щодо резистентності до ЛЗ.

20. Дозування НА рекомендовано корегувати залежно від функції нирок та кліренсу креатиніну відповідно до інструкцій виробника.

Ведення пацієнтів із частковою вірусологічною відповіддю, які отримують НА

21. У прихильних до лікування пацієнтів, які отримують лікування НА протягом року та у яких зберігається віремія, розглядається можливість призначення комбінованої терапії двома НА (ЕТВ та ТДФ або ТАФ) або, як альтернатива, – збільшення дози ЕТВ до 1,0 мг на добу за таких умов: концентрація ДНК ВГВ >2 000 МО/мл; концентрація ДНК ВГВ <2 000 МО/мл за наявності виразного фіброзу або цирозу.

22. Пацієнтам із ХГВ, які не мають виразного фіброзу або цирозу та які отримують лікування НА не менше року, і в яких продовжує визначатися ДНК ВГВ, але концентрація ДНК має стійку тенденцію до зниження, рекомендовано продовжувати лікування тим самим ЛЗ у тій самій дозі протягом додаткових 12 місяців і контроль кількості ДНК ВГВ кожні три місяці.

23. Якщо через два роки терапії ДНК ВГВ і надалі визначається, особливо за наявності фіброзу або цирозу, рекомендовано розглянути призначення комбінованої терапії двома НА (ЕТВ та ТДФ або ТАФ) або, як альтернативу, – збільшення дози ЕТВ до 1,0 мг.

Пацієнти із ГЦК

24. У пацієнтів із ГЦК, яка зумовлена ВГВ, цілі терапії НА полягають у пригніченні реплікації ВГВ та запобіганні прогресуванню захворювання, а також у зменшенні ризику рецидиву ГЦК після потенційно успішної терапії.

25. Лікування НА рекомендовано призначати пацієнтам із ГЦК, пов’язаною із ВГВ, при визначенні ДНК ВГВ у сироватці крові. Лікування рекомендовано призначати принаймні за один-два тижні до, під час та після хімієтерапії, локальної терапії, резекції чи трансплантації печінки.

26. Оскільки терапія НА не може повністю елімінувати ВГВ, необхідне пожиттєве лікування.

HBsAg-позитивні або HBsAg-негативні, анти-HBc-позитивні пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію

27. HBsAg-позитивні або HBsAg-негативні, анти-HBc-позитивні пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію, мають певні ризики реактивації ВГВ (критерії реактивації зазначені вище).

28. HBsAg-позитивним та анти-HBc-позитивним пацієнтам призначається профілактика ВГВ, що передбачає прийом ЕТВ, ТАФ або ТДФ у звичайних дозах, перед імуносупресивною або цитотоксичною терапією.

29. HBsAg-негативним та анти-HBc-позитивним пацієнтам рекомендовано ретельний моніторинг показників АЛТ, ДНК ВГВ та HBsAg для призначення терапії за потреби, за винятком пацієнтів, що отримують терапію антитілами до CD20 (наприклад, ритуксимаб) або проходять трансплантацію стовбурових клітин, яким рекомендована профілактика ВГВ.

30. За наявності показань профілактику ВГВ необхідно розпочинати якнайшвидше до імуносупресивної терапії або найпізніше одночасно з її початком. Профілактика ВГВ продовжується під час імуносупресивної терапії та щонайменше шість місяців (або щонайменше 12 місяців для пацієнтів, які отримують анти-CD20 терапію) після завершення імуносупресивної терапії.

31. Пацієнтам, які спостерігаються без призначення профілактики ВГВ, рекомендовано моніторинг концентрації ДНК ВГВ кожні один–три місяці. Пацієнтів, які отримували профілактичну противірусну терапію, необхідно спостерігати протягом 12 місяців після припинення профілактики ВГВ.

Затверджено наказом МОЗ України 27 січня 2025 р. № 165

Перегляд стандарту медичної допомоги заплановано на 2026 р.

Текст адаптовано та уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/01/smd_virusnyj-gepatyt-v-u-doroslyh.pdf

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (75) 2025 р.