14 серпня, 2026
Трансплантація печінки у дорослих та дітей
Стандарт медичної допомоги
Своєчасна діагностика термінальних стадій захворювань печінки і направлення на трансплантацію вкрай важливі, оскільки прогресування печінкової недостатності призводить до незворотних ускладнень, значного погіршення якості життя та летальних наслідків, яким можна запобігти завдяки проведенню трансплантації печінки (ТП). Цей стандарт медичної допомоги (СМД) не стосується якоїсь специфічної нозологічної форми, а описує ТП у дорослих і дітей незалежно від причини, що визначила потребу її проведення, а також надає пояснення щодо подальшого моніторингу стану пацієнта після ТП.
Загальна частина
Коди медичних втручань. НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій»:
90317-00 Трансплантація печінки
90317-01 Лікування дорослих і дітей методом трансплантації органів – пересадка печінки/частини печінки (від донора-трупа)
96258-02 Лікування дорослих та дітей методом трансплантації органів – донорська резекція печінки від живого донора
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:
B16 Гострий гепатит B
B17.1 Гострий гепатит С
B18.2 Хронічний вірусний гепатит С
B19.0 Неуточнений вірусний гепатит із печінковою комою
В 67.5 Інвазія печінки, спричинена Echinococсus multilocularis
C22.0 Карцинома печінкових клітин
C22.1 Рак внутрішньопечінкової жовчної протоки
C22.2 Гепатобластома [у дітей]
С78.7 Вторинне злоякісне новоутворення печінки
D37.6 Новоутворення невизначеного чи невідомого характеру печінки, жовчного міхура та жовчних проток [епітеліоїдні гемангіоендотеліоми]
E70.0 – E72.9 Порушення обміну ароматичних амінокислот, амінокислот із розгалуженим ланцюгом і порушення обміну жирних кислот та інші порушення обміну амінокислот
E80.0 Спадкова еритропоетична порфірія [Еритропоетична протопорфірія]
E83.0 Порушення обміну міді [хвороба Вільсона]
E83.1 Порушення обміну заліза
E85.1 Невропатичний сімейно-спадковий амілоїдоз
E88.0 Порушення обміну плазматичних білків, не класифіковані в інших рубриках
[Недостатність альфа‑1-антитрипсину]
I82.0 Cиндром Бадда – Кіарі
K70.2 Алкогольний фіброз і склероз печінки
K70.3 Алкогольний цироз печінки
K70.4 Алкогольна печінкова недостатність
K71.1 Токсичне ураження печінки з некрозом печінки
K71.7 Токсичне ураження печінки з фіброзом та цирозом печінки
K72 Печінкова недостатність, не класифікована в інших рубриках
K73.1 – K73.8 Хронічний гепатит, не класифікований в інших рубриках
K74.3 Первинний біліарний цироз
K74.4 Вторинний біліарний цироз
K74.6 Інший та неуточнений цироз печінки
K75.4 Аутоімунний гепатит
K75.8 Інші уточнені запальні хвороби печінки
K76.5 Облітеруючий ендофлебіт вен печінки
K76.8 Інші уточнені хвороби печінки
K83.0 Холангіт [первинний склерозивний холангіт із розвитком вторинного біліарного цирозу
K83.1 Непрохідність жовчної протоки [MARS]
Q44.2 Атрезія жовчних проток
Q44.3 Вроджений стеноз і cтриктура жовчних проток
Q44.6 Кістозна хвороба печінки
Q44.71 Синдром Алажілля
Q44.72 Вроджена відсутність печінки
S36.15 Сильний розрив печінки
T86.4 Невдала трансплантація та відторгнення трансплантата печінки
Z94.4 Стан, пов’язаний із наявністю трансплантованої печінки
Розділ І. Організація надання медичної допомоги у разі трансплантації печінки
Положення СМД. Медичну допомогу пацієнти у разі ТП отримують у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу і мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, що передбачає право надання медичної допомоги із застосуванням трансплантації.
Лікарі загальної практики – сімейні лікарі, терапевти, педіатри, гастроентерологи, лікарі інших спеціальностей повинні бути обізнані щодо початкових симптомів і клінічних проявів термінальних стадій захворювань печінки для їх раннього виявлення та своєчасного направлення пацієнта для визначення показань до ТП або з показаннями до ТП до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, із застосуванням трансплантації для проведення діагностики, включення до листа (списку) очікування і проведення трансплантації.
Обґрунтування. Декомпенсовані захворювання печінки можуть бути першим клінічним проявом раніше невідомих системних або метаболічних захворювань.
Випадково виявлені ознаки тяжкої печінкової дисфункції під час рутинного обстеження (наприклад, під час підготовки до планових хірургічних втручань, профілактичних оглядів) та/або під час огляду перед проведенням/введенням анестезії потребують подальшого ретельного обстеження пацієнта.
Печінкова енцефалопатія, масивна кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, спонтанний бактеріальний перитоніт, гепаторенальний і гепатопульмональний синдром є симптомами високого ризику і потребують негайної госпіталізації. Проте остаточне рішення щодо конкретного пацієнта повинні ухвалювати відповідальні медичні працівники на підставі того, що вони вважають більш доречним за цих обставин.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Для того щоб встановити діагноз, визначити показання і протипоказання до трансплантації, пацієнтів із підозрою на термінальну стадію захворювання печінки або з показаннями до ТП направляють до ЗОЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу та мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, що передбачає право надання медичної допомоги із застосуванням ТП.
- Наявність узгодженого клінічного маршруту пацієнта, інших локальних документів, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики, включення до листа очікування, проведення трансплантації та післяопераційного ведення пацієнтів із термінальними стадіями захворювань печінки.
- Наявність задокументованого індивідуального плану медичної допомоги, що містить дані стосовно діагнозу пацієнта, плану обстеження, підготовки до трансплантації, власне трансплантації та післяопераційного ведення, який потрібно узгодити з батьками або іншими законними представниками пацієнта, якщо вік пацієнта – до 14 років; із пацієнтом і батьками або іншими законними представниками пацієнта, якщо його вік – від 14 до 18 років; та з пацієнтом, якщо його вік – 18 років і більше.
- Пацієнта та/або батьків або інших його законних представників забезпечити у доступній формі інформацією щодо перебігу захворювання, показань і протипоказань до трансплантації, ризиків операції, альтернативних методів лікування, плану обстеження, лікування і подальшого спостереження, необхідності довічної імуносупресивної терапії, контактами для отримання додаткової інформації та консультацій; навчати навичкам, необхідним для поліпшення результатів лікування і забезпечення прихильності до терапії.
- У ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам методом ТП, розміщують інформаційні матеріали стосовно факторів ризику і проявів захворювань печінки, порядку включення пацієнта в лист (список) очікування, особливостей перебування пацієнта в листі (списку) очікування, особливостей посттрансплантаційного періоду.
Розділ ІІ. Дотрансплантаційний етап
Положення СМД. ТП проводять за наявності показань (панель 1), з урахуванням вимог Положення про врегулювання діяльності трансплант-координаторів, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21 липня 2021 р. № 1500. ТП слід виконувати лише у спеціалізованих центрах за наявності мультидисциплінарної трансплант-команди (МТК). Під час вибору донора для ТП потрібно збалансувати користь від трансплантації для реціпієнта з відносним ризиком для донора. Перед початком лікування складають задокументований індивідуальний план медичної допомоги, узгоджений із пацієнтом та, за згодою, членами сім’ї/законними представниками, доступний МТК, що містить інформацію про діагноз пацієнта, план обстеження реціпієнта і донора.
Панель 1
Нозологічні одиниці, що є показаннями до трансплантації печінки
1. Гострі захворювання печінки:
- гостра печінкова недостатність;
- гостра форма гепатиту А, В;
- гострий криптогенний гепатит;
- гострий аутоімунний гепатит;
- фульмінантна форма хвороби Вільсона;
- фульмінантний перебіг синдрому Бадда – Кіарі;
- гостра жирова дистрофія печінки вагітних;
- токсичної етіології (наприклад, у разі передозування парацетамолу, отруєння грибами тощо).
2. Хронічні захворювання печінки:
- цироз печінки токсичної етіології (також і алкогольної етіології);
- криптогенний цироз печінки;
- цироз печінки аутоімунної етіології;
- цироз печінки вірусної етіології;
- первинний біліарний цироз;
- первинний склерозивний холангіт;
- вторинний біліарний цироз.
3. Вродженні захворювання печінки:
- хвороба Каролі;
- біліарна атрезія;
- синдром Алажілля;
- прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз I-III типів (також хвороба та синдром Байлера);
- полікістоз печінки;
- вроджений фіброз печінки;
- синдром Цельвегера (пероксисомні порушення);
- аномалії розвитку портальної вени включно із синдромом Абернеті;
- хвороба Гліссона/вроджені аномалії жовчних проток.
4. Генетичні захворювання:
- хвороба Вільсона;
- дефіцит альфа‑1-антитрипсину;
- ідіопатичний гемохроматоз;
- спадкова тирозинемія;
- муковісцидоз;
- глікогенози 1-го і 4-го типів;
- хвороба Гоше 1-го типу;
- синдром Криглера – Наяра 1-го типу;
- первинна гіпероксалурія 1-го типу;
- порушення циклу сечовини;
- сімейна гіперхолестеринемія;
- гемофілія А і В;
- амілоїдоз;
- органо-обмежені метаболічні хвороби, що не супроводжуються цирозом, але загрожують життю:
- карбамоїлфосфатсинтетазна недостатність та інші уремічні кризи,
- гліцин-енцефалопатія при дефектах CN cycle,
- пропіонова ацидемія / метилмалонова ацидемія,
- галактоземія, резистентна до дієти,
- хвороба Маєра – Шквера – Меделіна (рідкісні варіанти порушення біосинтезу жовчних кислот),
- неонатальні холестатичні синдроми, що прогресують до печінкової недостатності,
- глікогенози 3-го, 6-го, 9-го типів (у разі тяжкого перебігу).
5. Новоутворення печінки:
- злоякісні пухлини печінки:
- гепатоцелюлярна карцинома на фоні цирозу печінки,
- хілярна холангіокарцинома,
- гепатобластома;
- метастатичний рак печінки:
- метастази нейроендокринних пухлин,
- колоректальні метастатичні ураження печінки;
- доброякісні захворювання печінки:
- аденоматоз,
- гемангіоматоз.
6. Інші причини:
- потреба в ретрансплантації:
- хронічне відторгнення,
- первинно нефункціонуючий трансплантат,
- хронічна дисфункція трансплантату внаслідок рецидиву дифузних захворювань,
- цироз печінки, що розвинувся в трансплантаті,
- альвеококоз;
- тромбоз судин:
- тромбоз печінкової артерії,
- синдром Бадда – Кіарі.
Обґрунтування. Загальні показання до ТП: прогнозована однорічна виживаність через захворювання печінки становить < 90% (ризик летальності протягом одного року > 10%); наявність онкологічного захворювання з можливістю до прогресії; хронічні захворювання печінки, що суттєво погіршують якість життя; метаболічні захворювання печінки, за яких трансплантація запобігає прогресуванню системних уражень (неврологічних, ниркових тощо) або є єдиним методом корекції метаболічного дефекту.
Оцінювання стану реціпієнта і донора перед ТП дає змогу отримати дані для визначення ризиків посттрансплантаційних ускладнень, зокрема безрецидивний період. Крім того, забезпечує інформацією, потрібною для ухвалення рішень, пов’язаних із термінами та доцільністю її проведення.
Протипоказання до ТП наведено на панелі 2.
Панель 2
Протипоказання до трансплантації печінки
1. Абсолютні протипоказання:
- серцева недостатність (консультація кардіолога);
- легенева недостатність (консультація пульмонолога);
- активний алкоголізм (пацієнт продовжує вживати алкоголь, коли його прізвище внесено в лист очікування на ТП), наркоманія;
- соціальна дезадаптація (консультація психолога);
- синдром набутого імунодефіциту (СНІД).
2. Відносні протипоказання:
- тотальний тромбоз портальної системи;
- тромбоз магістральних вен – нижньої порожнистої вени (НПВ) та/або ворітної вени (ВВ);
- вік понад 70 років;
- активна біліарна інфекція;
- інфікування ВІЛ без СНІД (консультація інфекціоніста);
- морбідне ожиріння, індекс маси тіла (ІМТ) > 40.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
Обстеження реципієнта
1. Необхідні лабораторні дослідження:
- група крові, резус-фактор;
- загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою;
- біохімічний аналіз крові (аланінамінотрансфераза (АЛТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ), гамма-глутамілтранспептидаза (ГГТП), лужна фосфатаза (ЛФ), лактатдегідрогеназа (ЛДГ), креатинін, сечовина, загальний білірубін, прямий білірубін, загальний білок, альбумін, амілаза, калій, натрій);
- С-реактивний білок, прокальцитонін;
- коагулограма (протромбіновий час, протромбіновий індекс, фібриноген, міжнародне нормалізоване відношення (МНВ));
- загальний аналіз сечі;
- вірусні гепатити:
- поверхневий антиген вірусу гепатиту B (HВsAg), антитіла класу IgG до ядерного антигену вірусу гепатиту B (HВcAb IgG) (або сумарні),
- антитіла класу G до вірусу гепатиту С (HCV Ab IgG) (або сумарні),
- захисні антитіла до поверхневого антигену вірусу гепатиту B (HВsAb IgG) (якщо отримував вакцинацію від вірусного гепатиту В);
- вірус гепатиту В, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), якісне дослідження (якщо цироз вірусної етіології через вірусний гепатит В),
- вірус гепатиту С, ПЛР, якісне дослідження (якщо цироз вірусної етіології через гепатит С);
- онкомаркери: альфа-фетопротеїн, РЕА, СА 19-9, СА 125 (чоловікам додатково PSA);
- серологічне дослідження на сифіліс;
- серологічне дослідження на ВІЛ;
- імуноглобуліни M (IgM) та імуноглобуліни G (IgG) до групи TORCH-інфекцій;
- дослідження на наявність аутоімунних антитіл ANA, ANCA;
- тест на вміст міді в крові та сечі;
- крос-матч і HLA-типування.
2. Бактеріологічне дослідження:
- сечі з антибіотикограмою;
- крові з антибіотикограмою (за наявності показань);
- ректальні мазки і мазки з зіву та носа.
3. Інструментальні обстеження:
- ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини (ОЧП);
- ехокардіографія (з обов’язковим визначенням тиску в легеневій артерії);
- електрокардіографія;
- фіброезофагогастродуоденоскопія;
- фіброколоноскопія (для пацієнтів дитячого віку за показаннями);
- комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної порожнини (ОГП), ОЧП та малого таза (МТ) із внутрішньовенним (в/в) контрастуванням;
- жінкам ≥ 40 років – мамографія та консультація гінеколога.
4. За результатами зібраного анамнезу і проведених лабораторних, інструментальних обстежень, за потреби, направити пацієнта на додаткові обстеження та консультації спеціалістів. Пацієнтам, які потребують ургентної ТП, допустима вакцинація від вірусного гепатиту В за пришвидшеною схемою у разі її відсутності.
5. У разі відсутності екстрених показань до ТП рекомендовано:
- направити на консультацію до стоматолога для санації ротової порожнини та, за потреби, планового лікування;
- провести вакцинацію від гепатиту В (під час первинної вакцинації – 3 ін’єкції за схемою, під час ревакцинації – 1 ін’єкція);
- педіатричні пацієнти, які потребують планової ТП, повинні мати повний календар вікового щеплення відповідно до календаря профілактичних щеплень, визначення титру антитіл до вітряної віспи та повну вакцинацію від вірусного гепатиту В.
6. Рішення щодо проведення ТП ухвалює МТК з урахуванням отриманих результатів лабораторних та інструментальних обстежень і передає трансплант-координатору центру трансплантації для внесення відповідних даних в Єдину державну інформаційну систему трансплантації органів і тканин.
7. МТК з'ясовує потребу у лікуванні методом ТП із визначенням статусу екстреності – статус І (панель 3), оцінка за шкалою MELD/PELD (панель 4).
Панель 3
Статус екстреності I
Статус екстреності I для реципієнтів печінки встановлють, якщо ймовірна тривалість життя реципієнта без трансплантації печінки < 7 днів та наявна принаймні одна з таких умов:
1) фульмінантна печінкова недостатність без попередньо наявного захворювання печінки, або реципієнт перебуває у відділенні інтенсивної терапії, що визначають як початок печінкової енцефалопатії впродовж 56 днів із моменту перших ознак або симптомів захворювання печінки, і має принаймні один із таких критеріїв:
- залежність від дихального апарата,
- необхідність діалізу, безперервної вено-венозної гемофільтрації або безперервного вено-венозного гемодіалізу;
2) ангепатичний період;
3) первинна нефункціональність трансплантованої цільної печінки впродовж 30 днів після трансплантації з АСТ ≥ 3000 МО/л і наявна принаймні одна з таких умов:
- МНВ ≥ 2,5,
- pH артеріальної крові ≤ 7,30,
- pH венозної крові ≤ 7,25,
- лактат ≥ 4 ммоль/л;
4) первинна нефункціональність упродовж 30 днів після трансплантованого сегмента печінки від померлого або живого донора, що підтверджена принаймні одним із таких критеріїв:
- МНВ ≥ 2,5,
- pH артеріальної крові ≤ 7,30,
- pH венозної крові ≤ 7,25,
- лактат ≥ 4 ммоль/л;
5) тромбоз печінкової артерії протягом 7 днів після трансплантації, з АСТ ≥ 3000 МО/л та відповідає одному з таких показників:
- МНВ ≥ 2,5,
- pH артеріальної крові ≤ 7,30,
- pH венозної крові ≤ 7,25,
- лактат ≥ 4 ммоль/л.
Реципієнтам із тромбозом печінкової артерії впродовж 14 днів після ТП, що не відповідають зазначеним вище критеріям, встановлюють бал 40 за шкалою MELD;
6) гостра декомпенсована хвороба Вільсона.
Панель 4
Шкала MELD/PELD (скорочено)
Кожному кандидату на ТП присвоюють бал, що відображає ймовірність смерті протягом 3-місячного періоду, який визначають згідно із системою оцінювання моделі термінальної стадії захворювання печінки у дорослих ≥ 12 років (MELD) чи системою оцінювання термінальної стадії захворювання печінки у дітей віком < 12 років (PELD).
Реципієнтам печінки за рішенням МТК призначають наступний статус екстреності, бал за шкалою MELD/PELD або спеціальні винятки до шкали MELD/PELD:
- статус екстреності I – якщо реципієнт не підпадає під вимоги, наведені на панелі 3, його пріоритетність визначають за шкалою MELD/PELD.
Якщо бали MELD та PELD однакові, пріоритет надають шкалі PELD.
Статус екстреності або бал MELD/PELD оновлюють не пізніше ніж на:
- 7-й день для статусу екстреності I;
- 7-й день для 25 балів за шкалою MELD або вище (вік ≥ 18 років);
- 14-й день для 25 балів за шкалою MELD/PELD або (< 18 років);
- 30-й день для 19-24 балів за шкалою MELD/PELD;
- 90-й день для 11-18 балів за шкалою MELD/PELD;
- 365-й день для 10 балів або менше за шкалою MELD/PELD.
Спеціальні винятки до шкали MELD/PELD встановлюють за рішенням МТК центру трансплантації (якщо бал за спеціальним винятком вищий, ніж розрахований бал за формулою MELD/PELD) у таких випадках:
- хілярна холангіокарцинома – реципієнт отримує 15 балів за шкалою MELD за умови, якщо він відповідає окремим критеріям або пухлину розглядають як нерезекційну (за рішенням консиліуму лікарів центру трансплантації);
- гепатоцелюлярна карцинома – реципієнт отримує 22 бали за шкалою MELD або 30 балів за шкалою PELD за умови відповідності окремим критеріям або висновку консиліуму лікарів з обґрунтуванням, що реципієнт не є кандидатом для резекції. У разі гепатоцелюлярної карциноми реципієнт за кожні 3 місяці перебування в листі очікування отримує додатково 3 бали до шкали MELD/PELD;
- муковісцидоз (кістозний фіброз) – реципієнт отримує за шкалою MELD 22 бали або за шкалою PELD 28 балів за умови, якщо не має ознаки зниженої легеневої функції з обсягом форсованого видиху за одну секунду (FEV1), що падає нижче ніж 40%;
- амілоїдна поліневропатія – реципієнт отримує за шкалою MELD 22 бали або за шкалою PELD 28 балів за умови відповідності окремим критеріям;
- портопульмональна гіпертензія – реципієнт отримує за шкалою MELD 22 бали або 28 до шкали PELD;
- первинна гіпероксалурія – реципієнт отримує за шкалою MELD 28 балів або за шкалою PELD 41 бал за умови відповідності окремим критеріям.
Обстеження живого родинного донора
8. Необхідні лабораторні дослідження:
- група крові, резус-фактор;
- загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою;
- біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, ЛДГ, креатинін, сечовина, загальний білірубін, прямий білірубін, загальний білок, альбумін, амілаза, калій, натрій);
- коагулограма (протромбіновий час, протромбіновий індекс, фібриноген, МНВ);
- загальний аналіз сечі;
- вірусні гепатити:
- HВsAg, HВcAb IgG (або сумарні),
- HCV Ab IgG (або сумарні),
- HВsAb IgG (якщо отримував вакцинацію від вірусного гепатиту В),
- вірус гепатиту В, ПЛР, якісне дослідження (якщо цироз вірусної етіології через вірусний гепатит В), вірус гепатиту С, ПЛР, якісне дослідження (якщо цироз вірусної етіології через гепатит С);
- онкомаркери: АФП, РЕА, СА 19-9, СА 125 (чоловікам додатково PSA);
- серологічне дослідження на сифіліс;
- серологічне дослідження на ВІЛ;
- IgM та IgG до групи TORCH-інфекцій;
- крос-матч та HLA-типування;
- бактеріологічне дослідження:
- мазки із зіву та носа.
9. Інструментальні обстеження:
- УЗД ОЧП;
- ехокардіографія (з обов’язковим визначенням тиску в легеневій артерії);
- електрокардіографія;
- фіброезофагогастродуоденоскопія;
- фіброколоноскопія;
- КТ ОГП, ОЧП та МТ із в/в контрастуванням та волюметрією печінки;
- МРТ із в/в контрастуванням, МРТ-холангіографія;
- мініінвазивна біопсія печінки;
- жінкам ≥ 40 років – мамографія і консультація гінеколога.
10. За результатами зібраного анамнезу і проведених лабораторних, інструментальних обстежень, за потреби, направити пацієнта на додаткові обстеження та консультації спеціалістів.
Обстеження кадаверичного донора
11. Необхідні лабораторні дослідження:
- група крові, резус-фактор;
- загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою;
- біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, ЛДГ, креатинін, сечовина, загальний білірубін, прямий білірубін, загальний білок, альбумін, амілаза, калій, натрій);
- коагулограма (протромбіновий час, протромбіновий індекс, фібриноген, МНВ);
- загальний аналіз сечі;
- вірусні гепатити:
- HВsAg, HВcAb IgG (або сумарні),
- HCV Ab IgG (або сумарні),
- HВsAb IgG (якщо отримував вакцинацію від вірусного гепатиту В),
- вірус гепатиту В, ПЛР, якісне дослідження (якщо цироз вірусної етіології через вірусний гепатит В), вірус гепатиту С, ПЛР, якісне дослідження (якщо цироз вірусної етіології через гепатит С);
- серологічне дослідження на сифіліс;
- серологічне дослідження на ВІЛ;
- IgM та IgG до цитомегаловірусу;
- крос-матч та HLA-типування;
- кислотно-основний стан.
Останній загальний і біохімічний аналіз крові потрібно зробити не пізніше ніж за 4 години до експлантації!
12. Інструментальні обстеження:
- УЗД ОЧП;
- ехокардіографія;
- електрокардіографія.
- За показаннями та узгодженням із МТК перед вилученням:
- провести КТ ОГП, ОЧП та МТ із в/в контрастуванням та волюметрією печінки – якщо розглядають варіант спліт-трансплантації;
- консультація лікаря-інфекціоніста;
- консультація лікаря-гематолога;
- біопсія трансплантату печінки (виконувати під час експлантації печінки або в центрі трансплантації).
13. Визначити критерії оптимального і маргінального кадаверичного донора та критерії спліт-трансплантації печінки (панель 5).
Панель 5
Критерії для кадаверичного донора та спліт-трансплантації печінки
Критерії оптимального кадаверичного донора печінки:
- 18-50 років;
- відсутність тяжких супутніх захворювань;
- гемодинамічно стабільний, без застосування вазопресорів;
- макростеатоз < 10%;
- AЛТ/AСТ нормальні або мінімально підвищені;
- білірубін < 25-30 мкмоль/л;
- натрій < 150-155 ммоль/л;
- нормальна анатомія судин і жовчних проток;
- негативні результати HBsAg, HCV RNA, HIV;
- відсутність сепсису;
- час холодової ішемії < 6 год;
- смерть від травми/внутрішньочерепного крововиливу, без аноксії.
Критерії маргінального кадаверичного донора печінки:
- вік > 65 років (за деякими протоколами > 60 років);
- макровезикулярний стеатоз > 30%, допустимо до 60%;
- тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії (> 5 днів);
- гіпернатріємія >165 ммоль/л;
- білірубін >30 мкмоль/л;
- АЛТ > 105 Од та/або АСТ > 90 Од;
- високодозова або тривала вазопресорна підтримка;
- смерть від аноксії чи інсульту;
- HBsAg-позитивний або HCV-віремічний статус донора;
- наявність злоякісних новоутворень головного мозку;
- холодова ішемія >10 годин.
Критерії спліт-трансплантації печінки:
- вік донора-трупа < 50 років;
- тривалість інтенсивної терапії < 5 днів;
- Na+ плазми донора-трупа менше ніж 160 ммоль/л;
- концентрація у плазмі крові АЛТ, АСТ не більше ніж 100 од. (залежно від референтних значень лабораторій баз вилучення анатомічних матеріалів);
- ІМТ донора не вище ніж 27 кг/м2;
- доза вазопресорної підтримки норадреналіну до 0,25 мкг/кг/хв або вазопресин до 0,03 од./кг/год;
- можливість бази вилучення анатомічних матеріалів виконати холангіографію та/або мультиспіральну КТ із в/в контрастуванням.
Розділ ІІІ. Трансплантаційний етап
Положення СМД. Надання медичної допомоги під час здійснення трансплантаційного етапу у разі ТП включає безпосередньо хірургічне втручання – донорську гепатектомію, підготовку графту та імплантацію печінкового трансплантату реципієнтові, а також інтраопераційне анестезіологічне забезпечення та інтенсивну терапію і донора, і реципієнта. ТП потрібно виконувати лише у спеціалізованих центрах трансплантації, що мають ліцензію на проведення такого виду медичної допомоги, за наявності МТК. Кращих результатів трансплантації від живого родинного донора досягають завдяки поєднанню безпеки донора з оптимальним результатом для реципієнта.
Перед початком операції складають задокументований індивідуальний план оперативного втручання для донора і реципієнта, погоджений із МТК, доступний усім учасникам команди, що містить:
- тип донорського графту (ліва латеральна секція, ліва частка, права частка);
- передбачувану масу/об’єм графту та залишкової печінки донора;
- анатомічні особливості судин і жовчовивідних шляхів донора та реципієнта; план судинної та біліарної реконструкції у реципієнта;
- план анестезіологічного забезпечення;
- алгоритм дій у разі виникнення інтраопераційних ускладнень.
Операцію не можна розпочинати без письмової інформованої добровільної згоди донора і реципієнта (або їхніх законних представників), оформленої відповідно до вимог законодавства України.
Обґрунтування. Трансплантаційний етап є відповідальним і ризикованим етапом ТП і для донора (у разі проведення трансплантації від живого родинного донора), і для реципієнта (пацієнта з термінальною стадією захворювання печінки або з гострою печінковою недостатністю).
Основні завдання трансплантаційного етапу:
- мінімізація ризиків для живого донора:
- забезпечення залишкового об’єму печінки донора не менше ніж 30% від загального об’єму нативної печінки,
- запобігання значній крововтраті, судинним і біліарним ускладненням,
- забезпечення адекватної анестезії та гемодинамічної стабільності;
- забезпечення адекватного функціонування графту у реципієнта:
- досягнення співвідношення ваги графту до ваги реципієнта (ВГ/ВР) ≥ 0,8 або об’єму графту до стандартного об’єму печінки (ОГ/СОП) ≥ 40%,
- оптимізація венозного відтоку і портального притоку,
- адекватна реконструкція артеріального кровопостачання та жовчовивідних шляхів,
- обов’язкове документування всіх етапів операції з можливістю подальшого клінічного аудиту.
Належна підготовка донора і реципієнта, ретельне інтраопераційне планування та моніторинг, дотримання протоколів анестезіологічного забезпечення є запорукою успішного результату ТП від живого донора.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
Передопераційна підготовка донора
1. Фізична і психологічна підготовка:
- донора слід поінформувати у повному обсязі про можливі ризики донорської гепатектомії (захворюваність 15-40%, смертність 0,1-0,5% залежно від типу графту);
- отримання письмової інформованої добровільної згоди на донорство;
- консультація лікаря-психолога/психіатра, щоб оцінити мотивацію і психологічну готовність.
2. Клінічна підготовка:
- не курити;
- не приймати оральних контрацептивів;
- уникати прийому ацетилсаліцилової кислоти/нестероїдних протизапальних лікарських засобів;
- призначити інгібітори протонної помпи (за показаннями).
3. Попередня консультація лікаря-анестезіолога:
- обговорити план анестезії, знеболення (епідуральна, поперечна абдомінальна блокада тощо);
- оцінити анестезіологічні ризики.
4. Остаточне підтвердження МТК придатності донора:
- технічне оцінювання (анатомія судин, жовчовивідних шляхів, ступінь стеатозу) на основі візуалізаційних досліджень (КТ із в/в контрастуванням, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), 3D-реконструкція);
- волюмометрія: підтвердження, що залишковий об’єм печінки донора буде ≥ 30% нативного об’єму;
- відсутність протипоказань до донорства (панель 2).
Передопераційна підготовка реципієнта
5. Підтвердження показань до ТП:
- відповідність критеріям показань до ТП (панель 1);
- відсутність абсолютних протипоказань (панель 2);
- оцінювання ризику за шкалою MELD/PELD (панель 4).
6. Госпіталізація і підготовка:
- госпіталізація реципієнта не пізніше ніж за 1-2 доби до планової операції (якщо стан стабільний) або екстрено (якщо трансплантація від посмертного донора);
- контроль лабораторних показників (загальний та біохімічний аналіз крові, електроліти, коагулограма);
- консультація лікаря-анестезіолога.
7. Премедикація:
- у разі планової ТП не вживати їжу за 8-12 годин до операції;
- за 1 годину до операції провести санацію ротової порожнини, душ, гоління операційного поля з використанням тримера, накладення еластичних бинтів або компресійних панчіх на нижні кінцівки.
Підготовка донора
8. Остаточне підтвердження анатомічної придатності. На основі передопераційних досліджень (КТ із в/в контрастуванням, МРХПГ, 3D-реконструкція) МТК підтверджує:
- тип графту: ліва латеральна секція (сегменти 2-3), ліва частка (сегменти 2-3-4 ± сегмент 1), права частка (сегменти 5-6-7-8 ± серединна печінкова вена);
- відсутність судинних аномалій, що не виключають донорство (множинні артерії > 2, складна анатомія портальної вени із трифуркацією, що ускладнює реконструкцію), проте здійснюються на розсуд центру трансплантації з урахуванням досвіду;
- відсутність критичного стеатозу (макровезикулярний стеатоз >30% є відносним протипоказанням; > 60% – абсолютним протипоказанням);
- волюмометрія: залишковий об’єм печінки донора після резекції буде ≥ 30% нативного об’єму (абсолютна вимога безпеки).
9. Передопераційна медикаментозна підготовка:
- профілактика венозної тромбоемболії: низькомолекулярний гепарин за 12 годин до операції (у разі відсутності протипоказань);
- антибіотикопрофілактика: цефалоспорини 1-го покоління (введення після вступного наркозу, до розрізу шкіри);
- інгібітори протонної помпи: пантопразол 40 мг в/в за 1 годину до операції.
10. Передопераційна розмова з донором: трансплантолог і анестезіолог у день операції додатково пояснюють донорові перебіг операції, можливі ризики (кровотеча, жовчні та судинні ускладнення, інфекція, необхідність конверсії лапароскопічного доступу у відкритий, потреба в ургентній трансплантації у разі розвитку печінкової недостатності, летальність).
Підготовка реципієнта
11. Остаточне клінічне оцінювання. МТК за добу до операції проводить фінальний огляд реципієнта:
- підтвердження відсутності гострих інфекційних/запальних процесів (за винятком випадків статусу І);
- корекція анемії (гемоглобін бажано ≥ 80 г/л), коагулопатії (МНВ бажано ≤ 2,5), тромбоцитопенії (тромбоцити бажано ≥ 50 × 109/л) шляхом трансфузії еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми, тромбоконцентрату;
- корекція гіпоальбумінемії (введення 20% альбуміну до рівня ≥ 25 г/л);
- корекція гіпонатріємії (контроль рівня Na+ ≥ 130 ммоль/л);
- корекція гіперглікемії (цільовий рівень глюкози 5-10 ммоль/л).
12. Оцінювання ризику синдрому малого за розміром графту (МЗРГ):
- ВГ/ВР: бажано ≥ 0,8; якщо < 0,8 – високий ризик МЗРГ;
- відношення об’єму графту до стандартного об’єму печінки (ОГ/СОП): бажано ≥ 40%; якщо < 40% – високий ризик МЗРГ;
- у разі прогнозованого МЗРГ МТК планує заходи для модуляції портального притоку шляхом інтраопераційної перев’язки селезінкової артерії та/або створення портокавального шунту (за показаннями).
13. Експлантація печінки у кадаверичного донора та чек-лист донора.
14. Принципові особливості експлантації печінки у живого родинного донора:
- безпечність для живого родинного донора, якщо є сумніви – відмова від операції;
- наявність доопераційної біопсії печінки, якщо є сумніви – інтраопераційно на cito виконати біопсію;
- технічна можливість за потреби використовувати апарат для аутотрансфузії крові СеllSaver;
- резекція печінки не відрізняється від класичної резекції, але містить такі особливості:
- максимальна делікатність;
- відсутність виконання прийому Прингла (можливе використання за умови високого ризику та або розвитку масивної крововтрати);
- економна дисекція воріт печінки та гепатодуоденальної зв’язки;
- отримання максимально можливої довжини судин графту;
- мінімалізація тривалості теплової та холодової ішемії трансплантату;
- інтраопераційну холангіографію і доплерографії виконувати перед і під час резекції печінки для уточнення лінії резекції з урахуванням особливостей судинної архітектоніки (анатомія розташування печінкових вен) та біліарного дерева (анатомія дольових і сегментарних жовчних проток);
- оцінити анатомічні аспекти експлантації печінки у живого родинного донора.
15. Загальна концепція оперативного втручання у реципієнта:
- операційний доступ: доступ Старлза (лапаротомія трипроменевої форми по типу символу «Мерседес»), також можливо використовувати доступ типу Ріо-Бранка або серединну лапаротомію для донорів відповідних антропометричних даних;
- ревізія ОЧП і евакуація асцитичної рідини з визначенням її кількості та бактеріологічним посівом;
- поетапно виконати холецистектомію, мобілізацію лівої та правої частки печінки, виділити НПВ із заочеревинного простору, дистально до діафрагмального вістя, проксимально до рівня відходження ниркових вен із диференціацією печінкових вен, дисекцію структур гепатодуоденальної зв’язки – виділення, лігування і пересічення дольових гілок ВВ, правої та лівої печінкових артерій, гепатикохоледоху на рівні конфлюенса;
- гепатектомія, безпечінковий період;
- трансплантат печінки внести в черевну порожнину і розмістити в ортотопічну позицію;
- поетапно виконати анастомозування печінкової вени донора з печінковою веною реципієнта, донорської ВВ із ВВ реципієнта синтетичним монофіламентним хірургічним шовним матеріалом із поліпропілену, що не розсмоктується, 5-0/6-0. Reflow – запущення портального кровотоку. Формування артеріо-артеріального анастомозу синтетичним монофіламентним хірургічним шовним матеріалом із поліпропілену, що не розсмоктується, 7-0/8-0 між артерією реципієнта та артерією донора;
- інтраопераційна доплерографія на визначення прохідності та фазовості кровотоку, вимірювання індексу резистентності печінкової артерії. Якщо є сумніви – бажано реанастомозування;
- формування біліо-біліоанастомозу «кінець у кінець» або біліодегістивного анастомозу на сформованій петлі за Ру тонкої кишки з використанням каркасного дренажу або без нього (залежно від розміру жовчної протоки/проток і на розсуд хірурга) однорядними вузловими швами, монофіламентним синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується, від 4-0 до 6-0;
- контроль гемо- та біліостазу;
- опис хірургічного втручання.
Розділ ІV. Посттрансплантаційний етап
Положення СМД. Посттрансплантаційний супровід пацієнта має виконувати центр трансплантації за участі МТК пожиттєво. Органом контролю посттрансплантаційного періоду є центр, у якому проведено трансплантацію, за винятком випадків, коли пацієнт відмовляється від отримання посттрансплантаційного супроводу в цьому центрі. Основи медичного супроводу пацієнта у посттрансплантаційному періоді мають включати доступність у будь-який момент до центру трансплантації, чіткість реакції членів МТК.
Альтернативою традиційному особистому амбулаторному прийому є дистанційний моніторинг і прийом по відеозв’язку. За необхідності слід призначити особисту зустріч із контролем лабораторних показників.
Перед початком посттрансплантаційного спостереження скласти задокументований індивідуальний план медичного супроводу, узгоджений із пацієнтом та, за згодою, членами сім’ї/законними представниками, доступний МТК, що містить таку інформацію:
- діагноз пацієнта до трансплантації;
- особливості проведеної операції;
- план подальшого спостереження;
- режим імуносупресивної терапії;
- план профілактики ускладнень.
Обґрунтування. Для забезпечення здоров’я пацієнта та функціональної спроможності трансплантата, а також для забезпечення раннього виявлення і лікування ускладнень необхідне пожиттєве спостереження. Ризик і причина смерті після трансплантації змінюються протягом періоду спостереження. Основними причинами смерті в перший рік після трансплантації є проблеми функціонування трансплантату, розвиток поліорганної недостатності, цереброваскулярні, серцево-судинні, легеневі та ниркові ускладнення. Після першого року смертність від технічних ускладнень, інфекцій та загальних ускладнень значно знижується, тоді як рецидиви первинних захворювань печінки (особливо злоякісних новоутворень) і серцево-судинних захворювань зростають.
Незалежно від того, чи прийом пацієнта особистий або за допомогою відеозв’язку, чи зустріч відбувається у відділенні трансплантації, гастроентерології за місцем проживання пацієнта чи у лікаря загальної практики – сімейного лікаря, мета залишається незмінною:
- оцінювання здоров’я пацієнта та функції трансплантату;
- контроль рівня імуносупресивних лікарських засобів;
- запобігання ускладненням за допомоги систематизованого аналізу результатів;
- контроль дотримання пацієнтом і законними представниками базових принципів прийому лікарських засобів, інфекційного контролю, забезпечення адекватної якості життя.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
1. Кратність візитів після ТП:
- до 3-х місяців: раз на 2 тижні;
- до 6 місяців: раз на місяць, за потреби – 1 раз на 2 тижні;
- 6-12 місяців: раз на 2 місяці;
- після 1 року: раз на 3 місяці (у пацієнтів із високим ризиком – раз на 2 місяці);
- дорослі пацієнти після трансплантації > 3 роки: раз на 6 місяців – пожиттєво.
2. Провести фізікальний огляд пацієнта, а саме:
- вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, температури;
- контроль ваги в динаміці;
- аускультація,
- огляд шкірних покривів, слизових оболонок щодо відсутності пігментації, жовтяниці, висипів, ознак грибкових інфекцій тощо;
- огляд черевної порожнини: огляд рубця, пальпація печінки, болючість, збільшення селезінки, наявність асциту;
- неврологічний огляд щодо проявів токсичності імуносупресії: тремор, парестезії.
3. Необхідні лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові (з лейкоцитарною формулою), ліпідограма (за показаннями), АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛДГ, ЛФ, білірубін, альбумін, МНВ, креатинін, сечовина, іонограма, С-реактивний білок;
- HВA1c – 1 раз/3 міс. (за показаннями);
- вірусний моніторинг (за показаннями): CMV/EBV – ДНК, HBV/HCV – у разі ризиків;
- визначення концентрації імуносупресивних препаратів:
- такролімус: орієнтовний рівень 8-12 нг/мл (корекція залежно від періоду після трансплантації та індивідуальних факторів) протягом перших 3 місяців,
- циклоспорин: 75-120 нг/мл (за показаннями),
- сиролімус: 4-6 нг/мл (за показаннями).
4. Обов’язкові інструментальні дослідження:
УЗД печінки з доплерографією – раз на місяць (перші 6 місяців), далі за показаннями для дітей; раз на 3 місяці (перші 6 місяців) для дорослих;
МРТ печінки з в/в контрастуванням та МР-холангіографія – за показаннями (за підозри на біліарні ускладнення, у разі патологічних печінкових проб неясної етіології, за підозри на рецидив пухлини або первинного захворювання).
5. Біопсія печінки:
- щодо використання біопсії печінки для моніторингу стану алотрансплантату печінки вирішує центр трансплантації;
- консиліум у складі завідувача відділення, трансплантолога, гастроентеролога та лікаря-куратора встановлює показання до методу і терміну біопсії;
- показання для ургентної біопсії трансплантату:
- ознаки гострого клітинного відторгнення (імовірний ризик до 6 міс. після ТП),
- субфебрилітет, підвищені показники білірубіну, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, зниження альбуміну,
- гостре підвищення печінкових ферментів невизначеної етіології (підвищення в процесі спостереження білірубіну, ЛФ, ГГТП без зрозумілих причин; АЛТ, АСТ у 2-3 рази),
- гостре стероїдорезистентне відторгнення з відсутністю відповіді на пульс-терапію (метилпреднізолон),
- гострий холангіт або важкі біліарні ускладнення без візуалізації,
- фульмінантне погіршення без альтернативних пояснень (гуморальне клітинне відторгнення, ішемічні зміни в трансплантаті, рецидив первинного захворювання, токсичний вплив);
- планова (скринінгова) біопсія трансплантату. Рішення про планову біопсію слід ухвалювати за наявності таких ознак:
- хронічне відторгнення;
- рецидив первинного захворювання (аутоімунний гепатит, первинний склерозивний холангіт, метаболічний стеатогепатит-NASH, HCV, HBV);
- ознаки токсичного ураження трансплантату внаслідок впливу лікарських засобів;
- метаболічне ураження трансплантату (ожиріння, діабет, дисліпідемія);
- нестабільний лабораторний та клінічний стан пацієнта;
- клінічний контекст біопсії оцінює МТК разом із лабораторними показниками, даними візуалізаційних методів дослідження та клінічної картини для ухвалення рішення про подальше лікування, підвищення імуносупресії, зміну схеми тощо.
6. Лікування відторгнення:
- у пацієнтів із комбінованим гострим Т-клітинним відторгненням та антитіло-опосередкованою резистентністю (АОР):
- початкове лікування Т-клітинного компонента проводити із застосуванням глюкокортикостероїдних лікарських засобів;
- у разі відсутності ефекту рекомендовано проведення плазмаферезу з або без в/в імуноглобуліну;
- пацієнтам зі стійкими ознаками АОР, які не реагують на зазначені схеми лікування, – терапія другої лінії (ритуксимаб);
- у пацієнтів із хронічною АОР:
- зі значно підвищеними рівнями АЛТ, АСТ і помірним запальним ураженням рекомендовано посилення базового режиму імуносупресії (зокрема підвищення рівня такролімусу та/або додавання глюкокортикостероїдів, або мофетилу мікофенолат (MMF)/еверолімусу).
7. Стратегія імуносупресії:
- поширеніший імуносупресивний режим базується на такролімусі:
- як монотерапія,
- як подвійна терапія (у поєднанні з ММF або з глюкокортикостероїдами). Імуносупресивні лікарські засоби мають значні побічні ефекти, тож переваги слід збалансувати з ризиками: у разі інфекції можна втратити пацієнта; у разі відторгнення – втратити трансплантат та/або пацієнта;
- імуносупресія підвищить сприйнятливість пацієнта до деяких інфекцій і деяких видів раку, а також знизить відповідь на імунізацію. Необхідно проводити терапевтичний моніторинг лікарського засобу для такролімусу, циклоспорину, сиролімусу та еверолімусу, ММF;
- більшість спеціалістів прагнуть припинити прийом кортикостероїдів протягом першого року, хоча довгострокові застосування кортикостероїдів зазвичай показані тим, хто переніс трансплантацію через аутоімунний гепатит та інші аутоімунні захворювання печінки, а також тим, хто має в анамнезі рецидивне відторгнення.
8. Рекомендації щодо застосування лікарських засобів в амбулаторних умовах:
- глюкокортикостероїди за потреби в розрахунку 20-30 мг/добу по преднізолону перорально з подальшим зниженням дозування протягом 3-х місяців. Повна відміна можлива у разі низьких ризиків до 3-6 місяців;
- такролімус: старт з 1-го дня післяопераційного періоду, доза 0,05-0,1 мг/кг/добу у два прийоми (окрім пролонгованих форм);
- цільові рівні такролімусу:
- 0-1 міс.: 8-12 нг/мл,
- 1-12 міс.: 4-10 нг/мл,
- понад 12 міс.: 3-6 нг/мл;
- застосування такролімусу в дозах, необхідних для досягнення рівнів 6-10 нг/мл протягом першого місяця, а потім 4-8 нг/мл у поєднанні з коротким курсом глюкокортикостероїдів (3 місяці) призводить до покращення функції нирок без збільшення частоти відторгнень.
9. Тактика у разі ускладнень імуносупресивної терапії (ІСТ):
- у разі виявлення порушень функції нирок на фоні ІСТ рекомендовано поєднувати такролімус з іншими імуносупресивними препаратами (MMF, азатіоприн), щоб забезпечити нижчий діапазон мінімальних рівнів такролімусу, ніж рекомендовано для монотерапії;
- пацієнтам у тяжкому клінічному стані та/або тим, хто потребує тривалого перебування у відділенні інтенсивної терапії після трансплантації, призначають нижчі дози ІСТ, ніж рекомендовано вище;
- за наявності ознак нефротоксичного впливу такролімусу призначити MMF у дозі 1-1,5 г 2 рази на добу або сиролімус/еверолімус.
10. Імунізація: пацієнтам у посттрансплантаційному періоді протипоказано введення живих вакцин.
11. Особливості посттрансплантаційного супроводу у дітей:
- оптимізувати харчовий статус до та після ТП;
- для стимулювання росту протоколи імуносупресії мають мінімізувати вплив кортикостероїдів протягом перших 6-12 місяців після трансплантації;
- виміряти зріст і вагу, щоб вчасно виявити пацієнтів із порушеннями росту, яким може бути корисне зниження дози кортикостероїдів;
- контролювати ІМТ і можливість розвитку ожиріння;
- прицільний моніторинг пацієнтів щодо стійкої печінкової остеодистрофії, факторів ризику переломів та сколіозу;
- пролонгований прийом мінеральних і жиророзчинних вітамінних добавок (особливо D2 або D3), доки рівень вітаміну D не нормалізується;
- подальше спостереження за реципієнтами довгострокової підтримки шкільного віку має включати оцінювання функціонування школи і відсутності на шкільних заняттях;
- лікар-куратор дитини після ТП має бути обізнаним щодо посттравматичного стресового розладу або інших проблем психічного здоров’я та направити пацієнта на офіційне психіатричне обстеження, якщо наявні значні симптоми;
- скринінг нейрокогнітивних функцій перед трансплантацією у кандидатів на трансплантацію віком понад п’ять років і в ключові моменти після трансплантації для визначення потреб у спеціальній освіті;
- оцінювання слуху реципієнтів протягом першого післяопераційного року і періодично надалі, за показаннями;
- забезпечити ранню реабілітацію після трансплантації;
- імунізація дітей:
- перед трансплантацією слід провести планові щеплення: імунопрофілактика проти вітряної віспи, кору, пневмококових захворювань, вірусів грипу, гепатиту А та В, а також інфекцій, пов’язаних із подорожами,
- вакцинація проти вітряної віспи не рекомендована дітям, які отримують тривалу імуносупресію.
12. Імуносупресія у педіатричних пацієнтів:
- для підтримки функції трансплантату необхідна адекватна імуносупресія, але її слід збалансувати із ризиками побічних ефектів та потенційної надмірної імуносупресії;
- сучасна практика включає схеми на основі інгібіторів кальциневрину, вони переважно базуються на такролімусі, оскільки він уникає гіперплазії ясен та гірсутизму, пов’язаних із циклоспорином;
- поєднання інгібіторів мікофенолату або mTOR може зменшити залежність від стероїдів і високих доз інгібіторів кальциневрину;
- стероїди часто можна припинити протягом 3-6 місяців;
- моніторинг дисфункції трансплантату й адекватного рівня імуносупресії включає:
- рівень імуносупресії,
- печінкові показники;
- стратегію ІСТ визначає центр трансплантації залежно від клінічного стану реципієнта.
13. Цільові рівні імуносупресії у дітей залежно від періоду після ТП (таблиця).
|
Таблиця. Цільові рівні імуносупресії у дітей залежно від періоду після ТП |
|||
|
Час після ТП (місяці) |
Стандартний |
Неімунні ускладнення ІСТ |
Високий імунологічний ризик |
|
Рівень такролімусу (нг/мл) / Доза стероїдів (мг) / Доза MMF (мг/м2) |
|||
|
612 |
510 / 0 / 0600 |
48 / 600 |
510 / 510 / 600 |
|
1324 |
38 / 0 / 0 |
26 / 600 |
510 / 5 / 600 |
|
2560 |
24 / 0 / 0 |
24 / 600 |
58 / 25 / 600 |
|
Примітка. Цільові рівні та дози лікарських засобів можуть відрізнятися від наведених у таблиці залежно від клінічного стану реципієнта. |
|||
Дата перегляду протоколу: 2031 р.
Текст подано скорочено, адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».
Повний текст за посиланням: https://moz.gov.ua/storage/uploads/4e14714a-b4e8-4e79-b3f9-d2cf0305db27/2026_04_03_%D0%A1%D0%9C%D0%94-%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D1%96%D1%8F-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D1%96%D0%BD%D0%BA%D0%B8.pdf
Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров’я України (http://www.moz.gov.ua) та з Реєстру медико-технологічних документів (https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/).
Тематичний номер «Педіатрія» № 2-3 (83-84) 2026 р.
