29 грудня, 2021
Дисбіотичні аспекти біліарного панкреатиту
4-5 листопада відбулася науково-практична конференція «Поліморбідна патологія органів травлення у практиці сімейного лікаря», під час якої свою доповідь «Дисбіотичні аспекти біліарного панкреатиту» представила доктор медичних наук Олена Михайлівна Левченко. Доповідачка чітко пояснила важливість вчасної терапії при больовій формі хронічного панкреатиту (ХП), зокрема висвітлила новинки ферментативних препаратів. Особливу увагу було приділено препарату Мезим® форте (компанія «Берлін-Хемі») в таблетках і капсулах у дозах 10 000, 20 000 та 25 000 Од як одному із сучасних, ефективних, зручних у використанні засобів для боротьби з ХП.
Мікрофлора людини
Нормальна мікрофлора – це оптимальне кількісне та видове співвідношення різноманітних мікробів окремих органів і систем, які підтримують біохімічну, метаболічну, імунну рівновагу макроорганізму.
Мікробіота людини – це >1000 видів бактерій: 10-100 трлн мікробів, 3 млн генів, 2 кг ваги.
Найпоширенішими є фірмікути (60-80%), бактероїди (20-30%), актинобактерії (≤10%) та протеобактерії (≤1%).
Мікробіом – не просто пасажир!
Останні наукові дослідження свідчать про те, що мікробіом – це не просто набір бактерій, це сукупність мікрофлори, яка виконує безліч важливих функцій. Мікробіом прямо впливає на дозрівання імунної системи, розвиток гомеостазу, проліферацію клітин-господарів, васкуляризацію, нервову систему, ендокринні функції кишечнику, щільність кісткової тканини та біогенез енергії. Чимале значення мікробіом має у біосинтезі вітамінів, стероїдних гормонів і нейротрансмітерів. Вивчено роль бактерій кишечнику в метаболізмі ароматичних амінокислот, жовчних солей, медикаментів, ксенобіотиків.
Національним інститутом здоров’я США у 2007 році запроваджено програму «Мікробіом людини», під час якої було виконано бактеріальний «перепис населення», в результаті чого продемонстровано, що кожна людина є унікальною. На рівні мікроорганізмів ми відрізняємося один від одного набагато більше, ніж на генетичному, тому набір мікробів кожної людини індивідуальний, унікальний, особливий і неповторний.
Зміни мікробіому здатні впливати на внутрішні органи, зокрема на стан органів шлунково-кишкового тракту. Такі бактеріальні зміни можуть стати причиною розвитку біліарнозалежного панкреатиту.
Декомпенсований дисбактеріоз
За декомпенсованого дисбактеріозу порушуються захисні механізми, легко з’являється гостра ендогенна чи екзогенна кишкова інфекція, зумовлена умовно-патогенними мікроорганізмами, стійкими до антибіотиків (стафілокок, протей, гриби роду Candida, клебсієли тощо). У цьому випадку умовно-патогенні мікроорганізми, набуваючи факторів агресії, можуть спричиняти тяжкі ентероколіти, які супроводжуються бактеріємією та септичним станом. Важливо, що при декомпенсованому дисбіозі межа між дисбіозом і кишковою інфекцією стирається. Транслокація бактерій і ліпополісахаридів мікробного походження зумовлює активацію запального процесу в печінкових і панкреатичних протоках. Отже, пояснюється причина виникнення біліарного панкреатиту внаслідок зміни мікробіому.
Хронічний біліарнозалежний панкреатит – група хронічних захворювань підшлункової залози (ПЗ), спричинених внутрішньопротоковою гіпертензією, яка з’являється внаслідок різноманітних причин.
Фактори патогенезу панкреатиту
Фактори патогенезу панкреатиту можна розподілити на декілька груп: первинні (IL‑1, IL‑2, IL‑6, IL‑8, фактор некрозу пухлини – ФНП, колонієстимулювальні фактори), вторинні (Т- і В-лімфоцити, IgA, M, G, лейкоцити, фагоцити, прокоагулянти) та третинні (метаболіти арахідонової кислоти, активні форми кисню, оксид азоту). Кожен окремий фактор має власну дію та вплив на ПЗ. Наприклад, IL‑1 (первинний запальний цитокін) стимулює специфічний і неспецифічний імунітет, синтез циклооксигенази (ЦОГ), ліпооксигенази (ЛОГ), NO, гострофазових білків, а також чинить центральну дію. Цей фактор відповідає за клінічні прояви гострого процесу з подальшою хронізацією та фіброзом паренхіми (недостатність ПЗ). Своєю чергою, IL‑6 (поліфункціональний цитокін) – це регуляція імунної відповіді, продукція гострофазових білків (СРБ, С3, α-макроглобуліну, α1-антитрипсину); він вважається маркером ранньої діагностики гострого (а також загострення) хронічного панкреатиту. Важливу роль у розвитку біліарнозалежного панкреатиту мають й інші фактори, як-от ФНП (табл. 1).
Основні синдроми біліарнозалежного панкреатиту
До основних і найважливіших синдромів, які супроводжують біліарнозалежний панкреатит, належать:
- больовий абдомінальний синдром;
- синдром біліарної гіпертензії;
- синдром холестазу;
- диспепсичний синдром;
- синдром зовнішньосекреторної недостатності;
- синдром ендокринних розладів.
Для встановлення діагнозу особливо важливо акцентувати увагу на анамнестичних даних і клінічних проявах, а також лабораторній діагностиці. Одним із провідних моментів діагностики є синдром набутого бактеріального росту. Лабораторно необхідно визначати в загальному аналізі крові – γ-глутамілтрансферазу, лужну фосфатазу, провести діагностику атаки ХП, зокрема амілази, ліпази, фосполіпази А2, еластази й ізоферментів у крові та сечі, визначити цитокіни, гострофазові показники запалення, онкомаркери (СА 19-9, раковий ембріональний антиген) тощо. Для виявлення зовнішньосекреторної недостатності варто виконати копрологічне дослідження та здійснити визначення фекального трипсину, хімотрипсину й еластази‑1.
Для скринінгу необхідно використати й інструментальні методи діагностики: ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію в режимі холангіопанкреатографії, еластографію й ендоскопічне УЗД, де очікуються зміни щільності, конфігурації та розмірів ПЗ. За допомогою езофагогастродуоденоскопії, радіонуклідної холецистографії, ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПХГ), черезшкірної черезпечінкової холангіографії можна виявити зони великого дуоденального сосочка та великих жовчних проток. Для діагностики змін у великій панкреатичній протоці застосовують ЕРПХГ; за підозри на новоутворення ПЗ – тонкоголкову аспіраційну біопсію. Ангіографія, целіакографія, доплерографія черевного стовбура надає чітку характеристику порушень кровопостачання ПЗ.
Лікування біліарного панкреатиту
У лікуванні біліарного панкреатиту виокремлюють етіотропну та патогенетичну терапію. Насамперед варто приділити увагу лікуванню патології печінки, жовчного міхура, біліарного тракту загалом і патології дванадцятипалої кишки, а також корегувати мікробіотичні порушення за допомогою фармакологічних засобів, як-от рифаксимін. Патогенетичне лікування полягає в дієтотерапії, застосуванні аналгетиків, психотропних засобів, регуляторних пептидів, імунорегуляторів, блокаторів протонної помпи, корекції синдрому надмірного бактеріального росту за допомогою рифаксиміну, М-холінолітиків, антацидів, спазмолітиків (Спазмомен), ферментних препаратів (Мезим® форте 10 000/20 000, Мезим® капсули 10 000/25 000, компанія «Берлін-Хемі») в поєднанні з імуномодуляторами, цитопротекторами (Берлітіон) й антиоксидантами.
Усунення больового синдрому (за рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я)
Перший етап передбачає суворе утримання від уживання алкоголю, таблетовані ферментні засоби в ранні терміни з метою інгібування панкреатичної секреції, дієтичні заходи (наприклад, часте та роздільне харчування з обмеженням тваринних жирів).
На другому етапі застосовуються спазмолітики, комбінації аналгетиків, а також трициклічні антидепресанти (іміпрамін) і сечогінні препарати (наприклад, Трифас).
Третій етап передбачає використання аналгетиків центральної дії (пентазоцин або бупренорфін), їхнє поєднання з психотропними речовинами.
За болю внаслідок набряку, інфільтрації тканини ПЗ і внутрішньопротокової гіпертензії необхідно призначати таблетовані ферментні препарати; слід обирати препарати з високим вмістом протеаз.
Знеболення при ХП
За даними багатьох дослідників, прийом таблетованого панкреатину в ентеросолюбільній оболонці у хворих на ХП забезпечує достовірне усунення больового абдомінального синдрому, причому ступінь зменшення болю достовірно залежить від ступеня пригнічення екзокринної функції ПЗ. Вищезазначеним вимогам відповідають препарати Мезим® форте 10 000 і Мезим® форте 20 000 у кишковорозчинних таблетках, що мають низку важливих переваг над іншими поліферментними препаратами: низький пороговий pH спричиняє розчинення ентеросолюбільної оболонки таблеток і забезпечує ранню активацію. Також вважається, що застосування таких сучасних ферментних препаратів, як таблетки Мезим® форте 10 000 і Мезим® форте 20 000, є ефективним приблизно в 30% хворих із больовими формами ХП (насамперед із підвищеним рівнем ХЦК). Про це свідчать результати масштабного північноамериканського дослідження, проведеного D. C. Whitcomb, D. Yadav, A. Slivka (2008).
Американська гастроентерологічна асоціація (AGA) оприлюднила деякі дані досліджень, які підтвердили, що за больової форми ХП найкраще застосовувати ферментні препарати у вигляді таблеток. Якщо (незважаючи на вчасну допомогу) ХП прогресує й досягає екскреторної допомоги, необхідно замислитися над зміною тактики подальшого лікування. Саме тому спектр фармакологічних препаратів поповнився такими лікарськими засобами, як Мезим® капсули 10 000 та 25 000.
Процес активації панкреатичних ферментів Мезиму капсули з монорозмірних мінітаблеток має декілька етапів (табл. 2).
Мінітаблетки препарату Мезим® капсули виготовлені за інноваційною технологією (Eurand Minitabs Technology), завдяки якій мають однаковий розмір (2×2 мм); вкриті функціональною мембраною, що забезпечує контроль швидкості вивільнення ліпази, рівномірність перемішування з їжею й оптимальну активацію ферментів.
Згідно з медичними рекомендаціями, затверджений ступеневий підхід у зниженні дози панкреатину є найбільш фізіологічним, адже призначення стандартизованих доз високоякісного панкреатину одного виробника в низці клінічних ситуацій може мати переваги для пацієнта з порушеним травленням. Однак не виключене застосування терапії step down і step up. Наприклад, спочатку варто застосувати Мезим® форте 20 000 (перевага – за наявності больового синдрому), а потім титрувати дозу до 10 000 (до усунення больового синдрому). В іншому випадку можливе використання Мезиму капсули 25 000 (при зовнішньосекректорній недостатності) з подальшим титруванням дози до 10 000 (до нормалізації калу) – step down; і навпаки – з меншої дози до більшої (step up).
Отже, існують чіткі дані доказової медицини щодо переваг таблетованих форм ферментів стосовно зниження больового синдрому за ХП, а також наявні рекомендації щодо переваг капсульованих форм ферментів для корекції зовнішньосекреторної недостатності та рекомендації стосовно застосування панкреатину.
Підготувала Ольга Забродська
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (515), 2021 р.
