24 травня, 2025
Ферментна адаптація до старіння: новий погляд на нутритивну підтримку
Щербініна М.Б.
Старіння є природним біологічним процесом, який супроводжується поступовим зниженням функційних резервів усіх органів і систем. За оцінками ВООЗ, до 2050 року частка людей віком понад 60 років подвоїться – із 12 до 22% населення планети [1]. В Україні цей процес відбувається ще інтенсивніше: вже сьогодні понад 17% населення становлять особи віком ≥65 років, а за прогнозами Державної служби статистики, до 2030 року ця частка перевищить 20% [2]. Така демографічна зміна висуває нові вимоги до системи охорони здоров’я і посилює актуальність проблем, що раніше розглядалися як другорядні, зокрема нутритивної підтримки та якості травлення у старших вікових групах.
Поняття нутритивної недостатності в геріатрії охоплює не лише класичне недоїдання, а й прихований дефіцит макро- і мікронутрієнтів, який може виникати за умов формально адекватного харчування. Із віком поступово знижується здатність організму до засвоєння поживних речовин, навіть якщо раціон лишається звичним за кількісними та якісними показниками. Однією із причин цього є вікові зміни травної системи. У геріатричних пацієнтів часто спостерігаються зубощелепні проблеми, порушення секреції слини, шлункового соку, жовчі та панкреатичних ферментів, що ускладнює перетравлення й засвоєння нутрієнтів. Знижується моторика шлунково-кишкового тракту, сповільнюється евакуація зі шлунка, порушується узгодженість роботи сфінктерів [3]. До цього додаються супутні хвороби і медикаментозна терапія – усе це комплексно впливає на ефективність травного процесу. Серед клінічно значущих, проте часто недооцінених змін – порушення ферментного забезпечення процесів травлення.
Ключовим органом, що забезпечує перероблення поживних речовин у кишечнику, є підшлункова залоза. Щодня вона виробляє до 2 л панкреатичного соку, який містить ферменти для розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Синтез та секреція цих ферментів – надзвичайно енергозалежні процеси, що потребує злагодженої роботи ацинарних клітин, адекватного кровопостачання, нейрогуморальної регуляції та кислотно-лужної рівноваги. Панкреатичні клітини мають високу щільність мітохондрій (до 8% об’єму), а головним джерелом енергії для них є глутамін, що використовується для продукції АТФ. Під дією таких стимуляторів, як секретин і холецистокінін, енергетичні витрати різко зростають, що підкреслює чутливість залози до будь-яких порушень трофіки [4]. З віком функційні резерви підшлункової залози знижуються. Із 30 років поступово зменшується об’єм секреції, а також концентрація й виведення основних ферментів – ліпази, амілази, хімотрипсину [5]. Процес дисфунції залози може бути прискорений ішемією, оксидативним стресом або хронічним запаленням (навіть субклінічного характеру). В літніх осіб концентрація ліпази зменшується на 15%, а загальне виведення ферментів – на 45% [6]. Порівняно з молодими людьми (середній вік – 36 років) у літніх (середній вік – 72 роки) спостерігається зниження концентрації ліпази, хімотрипсину й бікарбонату на 15, 23 та 17% відповідно, а загальне виведення ферментів і бікарбонату – майже наполовину [7]. Поступове виснаження екзокринної функції підшлункової залози в старшому віці може набувати клінічного значення. Це підтверджується рівнями фекальної еластази‑1 – маркера панкреатичної секреції. У ≈10% осіб віком >70 років рівень еластази‑1 в калі знижується до 200 мкг/г, а в 5% випадків – навіть до 100 мкг/г, що свідчить про виражену ферментну недостатність [8].
У літньому віці зростає ймовірність т. зв. вторинної ферментної недостатності – стану, коли кількість або активність ферментів недостатні для повноцінної перетравної функції не через патологію підшлункової залози як такої, а внаслідок супутніх додаткових факторів: вікових, коморбідних, медикаментозних [9, 10]. Насамперед йдеться про вікові особливості органів травлення, зниження кислотності, порушення моторики, а також зміни складу мікробіоти кишечнику.
Одним із таких механізмів є зниження шлункової кислотності, яке спричиняє порушення активації ферментів у дванадцятипалій кишці, особливо в разі тривалого приймання інгібіторів протонної помпи (ІПП) [11]. На цьому тлі погіршується емульгування жирів і знижується ефективність природної стимуляції панкреатичної секреції. Своєю чергою, зниження моторики тонкої кишки (включно з перистальтикою) у літніх осіб полегшує розвиток синдрому надлишкового бактеріального росту, який погіршує всмоктування нутрієнтів та може інгібувати дію ферментів [12]. Не менш важливою є висока частота коморбідних станів, зокрема цукрового діабету 2 типу, ішемічної хвороби серця, хронічної недостатності кровообігу, атеросклерозу мезентеріальних судин. Ці захворювання сприяють мікроциркуляторним порушенням у мезентеріальній судинній сітці та знижують трофіку підшлункової залози [13]. Діабетична нейропатія та автономна дисфункція, своєю чергою, можуть порушувати взаємодію між фазами шлунково-кишкової моторики, погіршуючи змішування хімусу із ферментами. Окрему увагу слід приділити поліпрагмазії, яка є типовою для геріатричних пацієнтів. Дослідження свідчать, що >50% осіб віком >70 років приймають одночасно ≥5 препаратів, серед яких значну частку займають ІПП, метформін, жовчогінні, антациди та препарати заліза; всі вони можуть негативно впливати на процес травлення й погіршувати дію природних ферментів [14].
Отже, навіть за відсутності явного хронічного панкреатиту екзокринна недостатність може мати вторинний характер і проявлятися функційно значущими симптомами – здуттям, порушенням випорожнень, зниженням апетиту, тяжкістю в животі після їди. Такі порушення можуть залишатися без уваги роками, оскільки симптоматика стерта або маскується під інші гастроінтестинальні скарги. Водночас нутритивна недостатність поступово формує несприятливі наслідки: зниження маси тіла, втрату м’язової тканини, дефіцити жиророзчинних вітамінів, порушення мікробіоти. Це значно ускладнює перебіг коморбідних станів і погіршує якість життя пацієнта. Це – часті й підступні прояви, які потребують не лише діагностичної пильності, а й розуміння ролі ферментної підтримки в загальній системі нутритивного менеджменту літнього пацієнта.
Порушення екзокринної функції підшлункової залози в людей літнього віку зумовлює мальдигестію – неповне розщеплення поживних речовин у просвіті кишечнику. Отже, розвивається мальабсорбція, тобто недостатнє всмоктування нутрієнтів у кишковому епітелії. Найуразливішими в цьому контексті є білки та жиророзчинні вітаміни (A, D, E, K), дефіцит яких може проявлятися сухістю шкіри, м’язовою слабкістю, остеопенією, порушенням згортання крові, а також зниженням імунної відповіді, погіршенням когнітивних функцій і загального метаболізму [15].
Одним із вагомих негативних наслідків нутритивної недостатності часто стає саркопенія. Під нею розуміють прогресувальну втрату м’язової маси, її сили та функціональності [16]. Цей процес розпочинається вже після 30 років: м’язова маса зменшується на ≈3-8% кожного десятиліття, а після 60 років темпи втрати прискорюються. У разі вторинної панкреатичної недостатності білки належно не розщеплюються до амінокислот, що позбавляє організм основного будівельного матеріалу для відновлення та підтримки м’язової тканини. Втрата м’язів у літньому віці – це не просто естетичний дефект, а фактор, що знижує рухливість, підвищує ризик падінь, втрати самостійності й навіть смертності [17]. До 80 років людина може втратити до 50% м’язової маси.
Саркопенія тісно пов’язана із синдромом одряхління, що характеризується зниженням фізіологічних резервів і підвищеною уразливістю до стресових факторів, як-от інфекції, травми або хірургічні втручання. М’язова тканина є не лише структурним компонентом тіла, а й потужним ендокринним органом: м’язи синтезують міокіни – білки, що регулюють запалення, метаболізм глюкози й ліпідів, а також підтримують імунну відповідь. Зокрема, важливу роль відіграє інтерлейкін‑6 (IL‑6), який у фізіологічних умовах чинить протизапальну дію. Зменшення м’язової маси супроводжується зниженням рівня міокінів, що може сприяти хронічному системному запаленню, погіршенню метаболічного контролю та послабленню імунного захисту [18, 19].
Погіршення травлення суттєво впливає на склад кишкової мікрофлори – виникає дисбіоз, при цьому витісняються корисні бактерії, зменшується синтез вітамінів групи B, K і коротколанцюгових жирних кислот. Дефіцит останніх, зокрема бутирату, погіршує енергозабезпечення ентероцитів, послаблює імунну відповідь та сприяє хронічному запаленню через проникнення бактеріальних ендотоксинів (наприклад, ліпополісахаридів) до кровообігу. Це зумовлює системне запалення та додаткове навантаження на печінку шляхом активації осі «кишечник – печінка». У літньому віці така ситуація підвищує ризик розвитку гепатостеатиту та метаболічних порушень [20]. Загалом дисбіоз може погіршити всмоктування поживних речовин, що ще більше ускладнює нутритивний статус пацієнтів. Дисбіоз посилює вторинні дефіцити, які не компенсуються звичайною дієтою, тому цей клінічний стан у літньому віці є не лише наслідком порушеного травлення, а й самостійним фактором, що поглиблює нутритивну недостатність, метаболічні розлади та знижує загальну резистентність організму [21]. До цього додається зниження апетиту, що характерно для людей літнього віку, особливо на тлі поліфармації, депресії, хронічного болю або зниження чутливості до смакових і нюхових стимулів. Комбіновані нутритивні порушення поглиблюються, формуючи замкнене коло: погане травлення → дефіцити → м’язова атрофія → зниження фізичної активності → ще гірше травлення. У таких умовах зовнішня ферментна підтримка не просто бажана – вона стає критично необхідною для відновлення травлення, покращення нутритивного статусу та загального стану пацієнта.
Отже, геріатричний пацієнт – це людина із низкою пов’язаних вікових змін, які потребують делікатного, багатовекторного підходу. Вторинна ферментна недостатність у літніх пацієнтів – це не виняток, а закономірний наслідок сукупного впливу низки факторів. Її клінічне значення зростає на тлі порушень нутритивного статусу, втрати маси тіла та саркопенії. У цьому контексті важливо вчасно ідентифікувати ризики та запроваджувати безпечні й ефективні підходи до компенсації ферментної недостатності. І в цій системі координат замісна ферментна терапія стає не симптоматичним, а патогенетичним інструментом для підтримки літніх пацієнтів.
Ферменти тваринного походження мають багатовікову історію використання. Ще у традиційній медицині Китаю та Індії застосовували підшлункові залози свиней і корів для поліпшення травлення. У ХХ ст. ці біологічні субстрати стали основою для створення офіцинальних ферментних препаратів, які використовуються й дотепер. Проте така терапія має низку обмежень: чутливість до кислотного середовища, залежність від наявності бікарбонатів, ризик алергічних реакцій, а також етичні та релігійні застереження. Це актуалізувало пошук альтернатив; сучасні біотехнології відкрили нові можливості завдяки ферментам мікробного походження.
Одним із сучасних рішень у ферментній підтримці літніх пацієнтів є Панжест® – мультиферментний комплекс мікробного походження [22], який відповідає особливостям травлення в геріатричній практиці. Його склад охоплює 8 ферментів, включаючи ліпазу (7700 FIP), амілазу (3970 DU), глюкоамілазу (17,2 AGU), α-галактозидазу (62,5 GaIU), а також декілька типів протеаз, що забезпечує ефективне розщеплення основних нутрієнтів – жирів, білків, вуглеводів. У виробництві Панжесту застосована інноваційна технологія «капсула в капсулі», яка забезпечує поступове вивільнення ферментів відповідно до фізіологічного темпу травлення. Це має особливе значення в літньому віці, коли моторика шлунково-кишкового тракту уповільнена, а стандартні ферментні препарати можуть проходити повз активну зону травлення, не встигнувши реалізувати свою дію. Завдяки технології «капсула в капсулі» ферменти Панжесту вивільняються в оптимальному для них середовищі: зовнішня капсула розчиняється в шлунку, активуючи ферменти, стійкі до кислого рН, а внутрішня – в тонкому кишечнику, де продовжується процес травлення. Це дозволяє ферментам залишатися активним у широкому діапазоні рН (2,0-9,0), що є важливою перевагою для пацієнтів із порушеннями секреції шлункового соку та бікарбонатів.
Окремо варто підкреслити роль α-галактозидази. Цей фермент сприяє перетравленню складних олігосахаридів, які часто містяться у бобових, капусті, злаках та деяких фруктах. Такий ефект дозволяє зменшити процеси бродіння в кишечнику, що є важливим чинником у профілактиці метеоризму, здуття та дискомфорту в пацієнтів літнього віку зі зниженим рівнем кишкової толерантності. Серед додаткових функційних переваг – ліпаза мікробного походження, яка не потребує активації жовчними кислотами, має ширшу субстратну специфічність і демонструє ефективність навіть за умов низької кислотності або біліарної недостатності.
У 2016 році в Політехнічному університеті Валенсії (Іспанія) було проведено порівняльне дослідження препарату на основі мікробних ферментів з технологією подвійного вивільнення Enzymax® Dual Release (прототип Панжесту) та відомого препарату на основі панкреатину тваринного походження у формі кишковорозчинних мінімікросфер [23]. За результатами дослідження встановлено, що з погляду перетравлення жирів прототип Панжесту був ефективнішим за препарат панкреатину тваринного походження у формі кишковорозчинних мінімікросфер; вже на вході в дванадцятипалу кишку активність ліполізу під впливом мікробних ферментів була вищою у 19 разів. Гліколітична активність ферментів прототипу Панжесту проявлялася вже через 20 хв після їди, а через 2 год у шлунковому середовищі вона була в 7 разів вищою, ніж при застосуванні панкреатину 10 000 Од ЄФ. Що стосується протеолізу, то ферменти прототипу Панжесту демонстрували виражену активність уже через 2 год після їди та зберігали її ще протягом щонайменше 2 год у кишечнику. Отже, хоча ферменти тваринного походження, зокрема панкреатин, традиційно займають провідне місце в замісній ферментній терапії, мікробні ферменти, втілені у складі Панжесту, відкривають нову еру в підходах до травної підтримки. Завдяки вищій стабільності, широкому спектру дії та ефективності в умовах зміненої кислотності аналог Панжесту продемонстрував переваги над препаратом на основі панкреатину тваринного походження у формі кишковорозчинних мінімікросфер у перетравленні жирів, вуглеводів і білків, забезпечуючи фізіологічніший та надійніший ефект. Окрім того, ферменти мікробного походження не пригнічують ендогенної секреції панкреатичних ферментів, що дозволяє уникнути зворотного ефекту пригнічення власної функції підшлункової залози. Це принципово відрізняє їх від ферментів тваринного походження, які у високих дозах здатні знижувати вивільнення холецистокініну завдяки вмісту трипсину [24]. Зменшення рівня холецистокініну зумовлює зниження стимуляції підшлункової залози, зменшення секреції ферментів і тиску в панкреатичних протоках, що і пояснює аналгетичний ефект панкреатину через концепцію «функційного спокою». Натомість мікробні ферменти не впливають на холецистокінін-опосередковану регуляцію, оскільки не містять трипсину, однак вони також сприяють зменшенню болю. Їхня дія базується на швидкому й ефективному покращенні процесів травлення: мікробні ферменти активно розщеплюють жири та білки, знижують навантаження на підшлункову залозу, забезпечують повноцінне травлення навіть при порушеному рН й усувають здуття і диспепсію – поширені джерела абдомінального дискомфорту в пацієнтів літнього віку.
Завдяки високій стабільності та активності в широкому діапазоні pH і температур Панжест® зберігає ефективність без потреби у високих дозах, що знижує фармакологічне навантаження на організм пацієнта [25]. Завдяки своєму складу та механізму дії Панжест® має мінімальний потенціал для лікарських взаємодій, що є важливим для пацієнтів, які приймають декілька медикаментів одночасно. Клінічні дослідження та спостереження підтверджують високий профіль безпеки ферментних препаратів мікробного походження у літніх пацієнтів. Зокрема, дослідження, проведене в 2020 році, показало, що застосування таких препаратів не асоціюється зі значущими побічними ефектами та добре переноситься пацієнтами літнього віку [26].
З погляду безпеки ферменти мікробного походження демонструють принципово новий рівень довіри, що має особливе значення в геріатричній практиці. В умовах поліпрагмазії та зростання частоти алергічних реакцій важливо підкреслити, що ці ферменти не містять білків тваринного походження, лактози, глютену, барвників або ароматизаторів. Такий склад мінімізує ризик непереносимості та дозволяє безпечно застосовувати ферменти навіть у пацієнтів із підвищеною чутливістю чи сенсибілізацією. Це суттєво розширює можливості індивідуалізованої терапії, знижуючи ризики побічних ефектів у клінічно складних випадках. Крім того, такі ферменти отримують шляхом мікробіологічного синтезу без залучення тваринної сировини, що усуває потенційні біологічні ризики, пов’язані з ферментами тваринного походження, зокрема потенційне інфікування пріонами або збудниками вірусних інфекцій, як-от вірус свинячого грипу. Виробництво мікробних ферментів здійснюється в контрольованих стерильних умовах, що додатково мінімізує ризик мікробного або вірусного забруднення [27]. Також важливо, що виробництво мікробних ферментів не потребує забою тварин, отже, має нижчий екологічний слід, що робить їхнє застосування етичніше та екологічніше обґрунтованим. У сукупності ці переваги визначають Панжест® як безпечний та сучасний інструмент ферментної підтримки, який відповідає як клінічним, так і біоетичним критеріям у веденні пацієнтів літнього віку.
Попри активне використання в клінічній практиці ферментів тваринного походження, критики мікробних ферментів зазначають, що їхня доказова база ще не досягла тієї повноти, яка дозволила б внести їх до провідних міжнародних настанов, однак це – питання часу. Сучасні дані свідчать про значний потенціал мікробних ферментів; завдання лікаря сьогодні – не лише чекати офіційних рекомендацій, а й орієнтуватися на реальні переваги для пацієнта. Мікробні ферменти відкривають нові можливості в геріатричній гастроентерології, зокрема завдяки своїй безпечності, стабільності та здатності забезпечувати ефективне травлення в умовах зміненого кислотно-лужного середовища.
Згідно з листком-вкладенням, дієтична добавка Панжест® рекомендована дорослим по 1-2 капсули під час основного прийому їжі [22]. У практиці лікування пацієнтів літнього віку рекомендовано дотримуватися принципу start low, go slow, тобто розпочинати з мінімально ефективної дози з поступовим її підвищенням за потреби, орієнтуючись на клінічну відповідь і переносимість препарату. Такий підхід дозволяє знизити ризик побічних реакцій з огляду на змінену фармакодинаміку, зменшення фізіологічних резервів організму та наявність поліпрагмазії у цієї категорії хворих [28, 29]. У разі хорошої переносимості дієтична добавка може застосовуватися тривалий час як додаткове джерело ферментів бактеріального походження, які сприяють повноцінному травленню жирів, вуглеводів та білків, при функціональних порушеннях травлення через дефіцит або дисбаланс травних ферментів, таких як диспепсія, дискомфорт після прийому їжі, відчуття переповнення шлунку, підвищене газоутворення під час перетравлення їжі. Рішення щодо тривалості вживання має ухвалюватися індивідуально з урахуванням клінічної картини, наявності супутніх захворювань і загального стану пацієнта.
Отже, старіння – це не просто хронологічний процес, а складна трансформація всіх фізіологічних систем, включно із травною. І в цій трансформації саме ферментна підтримка має виходити за межі лікування диспепсії – це інструмент нутритивної профілактики, що сприяє збереженню м’язової маси, зменшенню вираженості дефіцитів та покращенню якості життя. Дослідження на тваринах та випробування за участю людей підтверджують переваги використання ферментів, отриманих з мікроорганізмів (як-от у складі дієтичної добавки Панжест®), для покращення стану при недостатності ферментів підшлункової залози. Ці дослідження показують, що ферменти, отримані з мікроорганізмів, є більш потужними та ефективними, ніж панкреатин тваринного походження, завдяки чому менша кількість цих ферментів дозволяє досягти еквівалентних результатів порівняно з ферментами підшлункової залози тваринного походження. Завдяки унікальним властивостям ферментів мікробного походження їх можна вважати оптимальним інструментом для покращення травлення і загального самопочуття у літніх людей.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (594), 2025 р
