12 січня, 2026

Рак підшлункової залози

Стандарт медичної допомоги

Підшлункова залоза (ПЗ) є однією з п’яти основних локалізацій раку, у разі яких протягом останніх 20 років зберігається чітка тенденція до підвищення рівня смертності. Рак підшлункової залози (РПЗ) – це захворювання, результати лікування якого залишаються незадовільними, а за рівнем виживаності пацієнтів РПЗ посідає останнє місце серед усіх онкологічних захворювань. Медична допомога пацієнтам із РПЗ потребує міждисциплінарної співпраці та інтегрованого ведення пацієнтів міждисциплінарною командою (МДК), що спеціалізується на злоякісних новоутвореннях органів черевної порожнини (ОЧП).

Загальна частина

Діагноз: Аденокарцинома підшлункової залози

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

C25 Злоякісне новоутворення підшлункової залози

Розділ І. Організація надання медичної допомоги

Положення стандарту медичної допомоги (СМД). Пацієнти із РПЗ отримують медичну допомогу в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу. Лікарі різних спеціальностей повинні бути обізнані щодо основних факторів ризику та клінічних проявів РПЗ для їхнього раннього виявлення і направлення пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Інформацію про усі можливі варіанти лікування РПЗ потрібно надавати пацієнтам у зрозумілій формі, врахувавши їхній індивідуальний культурний та освітній рівень і обговоривши з ними мету під час вибору відповідної тактики лікування.

Обґрунтування. Серед усіх видів раку смертність і далі зростає лише від РПЗ. Хоча збільшення ризику невелике, але РПЗ тісно пов’язаний із курінням сигарет. Вплив хімічних речовин і важких металів, таких як бета-нафтиламін, бензидин, пестициди, азбест, бензол і хлоровані вуглеводні, асоціюється з підвищеним ризиком РПЗ, як і вживання алкоголю. Захворювання пародонту асоціюється із РПЗ навіть за умови контролю інших факторів ризику, такі як стать, куріння, індекс маси тіла (ІМТ), цукровий діабет та вживання алкоголю.

Підвищений ІМТ асоціюється з більшим ризиком РПЗ, водночас зниження ІМТ у середньому віці асоціюється зі збільшенням смертності від РПЗ. Низький рівень фізичної активності підвищує ризик розвитку РПЗ порівняно із кращим рівнем фізичної активності.

Існує зв’язок між вперше виявленим інсулінонезалежним діабетом і розвитком РПЗ, зокрема у людей похилого віку з нижчим ІМТ, зниженням маси тіла або в осіб із відсутністю цукрового діабету в сімейному анамнезі.

РПЗ містить сімейний компонент приблизно у 10% випадків. Гени BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, CDKN2A та TP53 найчастіше асоціюються з патогенними змінами зародкової лінії. Спадкові мутації у гені STK11 призводять до розвитку синдрому Пейтца – Єгерса, який асоціюється з виникненням поліпів шлунково-кишкового тракту і підвищеним ризиком розвитку колоректального раку. Крім того, STK11 зазнає соматичної мутації приблизно в 5% випадків РПЗ. Спадковий панкреатит також асоціюється з підвищеним ризиком РПЗ. Синдром сімейної злоякісної меланоми (також відомий як синдром меланоми та РПЗ або синдром множинних диспластичних невусів, асоційований з меланомою, спричинений спадковою мутацією гену CDKN2A (p16INK4a/p14ARF) асоціюється зі збільшенням ризику розвитку РПЗ у 20-47 разів. Синдром Лінча є найпоширенішою формою генетично детермінованої схильності до колоректального раку і спричинений спадковими мутаціями в генах із дефіцитом репарації помилок реплікації (MMR) ДНК (MLH1, MSH2, MSH6 або PMS2). За оцінками, пацієнти із синдромом Лінча приблизно у 9-11 разів мають підвищений ризик РПЗ. Підвищена частота РПЗ також спостерігається в сім’ях, у яких є мутації BRCA1/2 (генів сприйнятливості до раку грудної залози), хоча зв’язок з геном BRCA2 краще встановлений.

Рання діагностика і початок лікування пацієнтів із РПЗ запобігають їхній інвалідизації та передчасній смерті. Ефективні системи комунікації відповідно до конкретних потреб пацієнтів украй важливі для забезпечення їхнього своєчасного направлення, діагностики і лікування. Проведення діагностики і керування терапевтичним процесом МДК є найкращою практикою лікування, а також неодмінною умовою скоординованої допомоги в онкології.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Пацієнтів із підозрою на РПЗ для встановлення діагнозу і призначення лікування направляють до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із РПЗ.
Пацієнтів із випадково виявленими під час ультразвукового дослідження (УЗД) з інших причин безсимптомними кістозними утвореннями ПЗ направляють на консультацію до лікаря-онколога.
Локально узгоджені письмові документи, що координують та інтегрують спеціалізовану медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики та лікування пацієнтів із РПЗ.
Розроблений і задокументований індивідуальний план лікування, узгоджений із пацієнтом і доступний МДК, що містить інформацію про діагноз пацієнта, лікування і подальше його ведення відповідно до цього СМД. Всі результати досліджень, консультувань, рекомендації, висновки тощо слід належно фіксувати у відповідній медичній документації.
Пацієнтів та, за згодою, членів сім’ї/осіб, які здійснюють догляд, забезпечують інформацією щодо їхнього стану, плану лікування і подальшого спостереження; навичок, необхідних для поліпшення результатів медичної допомоги; контактами для отримання додаткової інформації та консультації.
Забезпечення пацієнтів із захворюванням, що прогресує, після завершення спеціального лікування адекватним знеболенням, іншими заходами паліативної допомоги, а також симптоматичним лікуванням відповідно до затверджених галузевих СМД.

Бажані

7. За необхідності провести скринінг на генетичні мутації спадкових синдромів, асоційованих із РПЗ (синдром Лінча/спадковий неполіпозний колоректальний рак; синдромом Пейтца – Єгерса; синдром множинних диспластичних невусів, асоційований із меланомою), у сім’ях із наявною мутацією в гені BRCA1.

Розділ ІІ. Діагностика, стадіювання і критерії резектабельності РПЗ

Положення СМД. Діагностика, диференційна діагностика, стадіювання РПЗ та оцінювання резектабельності пацієнтів із пухлинами ПЗ проводять у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, відповідно до алгоритму, зазначеному на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритми ведення пацієнтів із РПЗ

Виявлені кістозні ураження, муцинозно-кістозні пухлини (МКП) і внутрішньопротокові або інтрадуктальні папілярно-муцинозні неоплазії (ІПМН) потребують консультації лікаря-онколога та/або хірурга-онколога.

За результатами проведених обстежень для визначення стратегії лікування і вибору методу(-ів) терапії встановлюють стадію пухлинного процесу за класифікацією TNM стадій РПЗ (AJCC) та за допомогою критеріїв визначають резектабельність захворювання (табл. 1-2).

Таблиця 1. Визначення T, N, M (Американський об’єднаний комітет з раку (AJCC); TNM Staging of Pancreatic Cancer, 2017)
Т	Первинна пухлина
TX	Первинну пухлину неможливо оцінити
T0	Немає ознак первинної пухлини
Tis	Карцинома in situ. Це включає інтраепітеліальну неоплазію ПЗ високого ступеня (PanIn‑3), внутрішньопротокове папілярне муцинозне новоутворення з дисплазією високого ступеня, внутрішньопротокове тубулопапілярне новоутворення з дисплазією високого ступеня та муцинознокістозне новоутворення з дисплазією високого ступеня
Т1	Пухлина ≤ 2 см у найбільшому розмірі
T1a	Пухлина ≤ 0,5 см у найбільшому розмірі
T1b	Пухлина > 0,5 см і < 1 см у найбільшому розмірі
T1c	Пухлина 12 см у найбільшому розмірі
Т2	Пухлина > 2 см і ≤ 4 см у найбільшому розмірі
Т3	Пухлина > 4 см у найбільшому розмірі
Т4	Пухлина вражає ЧС, ВБА та/або ЗПА, незалежно від розміру
N	Регіонарні лімфатичні вузли
NX	Регіонарні лімфатичні вузли оцінити неможливо
N0	Метастазів у регіонарні лімфовузли немає
N1	Метастази в одномутрьох регіонарних лімфовузлах
N2	Метастази в чотирьох і більше регіонарних лімфатичних вузлах
М	Віддалені метастази
M0	Віддалених метастазів немає
M1	Віддалені метастази
ЧС – черевний стовбур, ЗПА – загальна печінкова артерія.

Таблиця 2. Прогностичні групи (AJCC)
	Т	N	М
Етап 0	Tis	N0	M0
ІА стадія	Т1	N0	M0
IB стадія	Т2	N0	M0
ІІА стадія	Т3	N0	M0
ІІБ стадія	Т1, Т2, Т3	N1	M0
III стадія	Т1, Т2, Т3	N2	M0
Т4	Будьякий N	M0

Обґрунтування. РПЗ може бути запідозрений клінічно на підставі скарг пацієнта (втрата маси тіла, жовтяниця, біль в епігастрії або поперековій ділянці, периферичні тромбози, диспепсія, нудота, блювання та іноді панкреатит), на підставі даних УЗД чи інших методів візуалізації суміжних анатомічних ділянок, де випадково була виявлена маса в проєкції ПЗ, а також у пацієнтів із цукровим діабетом, встановленою генетичною схильністю, підвищенням рівня онкомаркера CA 19-9. Рівень СА 19-9 диференціює аденокарциному ПЗ від її запальних захворювань, застосовується для визначення операбельності, як прогностичний маркер після резекції та як предиктивний маркер відповіді на хімієтерапію (ХТ).

Візуалізація є основним інструментом, за допомогою якого виявляють карциному ПЗ і визначають її стадію. Трансабдомінальне УЗД зазвичай використовують для початкового дослідження пацієнта з клінічними підозрами на РПЗ. РПЗ може бути запідозрений на підставі виявлених УЗД ознак: додаткова маса, солідне чи кістозне утворення в проєкції ПЗ, розширення вірсунгової протоки та/або біліарного дерева, асоційована лімфаденопатія, вогнищеві ураження печінки чи інших органів. Виявлені під час УЗД передзлоякісні кістозні пухлини, МКП та ІПМН ПЗ, що можуть бути безсимптомними, потребують подальшого візуалізаційного оцінювання на комп’ютерній томографії (КТ) чи магнітно-резонансній томографії (МРТ) за панкреатичним протоколом.

Через труднощі ультразвукової візуалізації ПЗ, пов’язані з габітусом тіла або кишковими газами, обмежені можливості методу для стадіювання, тому його дані використовують для відбору пацієнтів для подальшої діагностичної візуалізації. Тож усім пацієнтам, у яких виникає клінічна підозра щодо РПЗ або спостерігаються ознаки розширеної протоки (стриктури), необхідно провести первинне обстеження за допомогою КТ ОЧП за панкреатичним протоколом. Для завершення стадіювання рекомендовано виконувати КТ грудної клітки з контрастуванням.

За необхідності для визначенні стадії РПЗ, особливо для характеристики КТ-недиференційованих уражень печінки і коли підозрюваних пухлин ПЗ не видно на КТ, при кістозних неоплазіях (МКП, ІПМН) або при алергії на контрастну речовину, корисним доповненням до КТ може бути проведення МРТ черевної порожнини за панкреатичним протоколом.

У передопераційний період призначають багатофазну візуалізацію, щоб диференціювати пацієнтів, які підлягають радикальній резекції; пацієнтів із гранично резектабельним і нерезектабельним захворюванням. Рішення щодо статусу резектабельності має ухвалювати МДК після отримання спеціального зображення ПЗ включно із повним визначенням стадії.

У пацієнтів із високим ризиком позапанкреатичних метастазів за можливості та необхідності проводять позитронно-емісійну томографію (ПЕТ-КТ).

Для стадіювання при кістозних неоплазіях (МКП, ІПМН), а також коли є протипоказання і до МРТ, і до КТ із контрастуванням, проводять ендоскопічне УЗД (ЕУЗД).

Лапаротомію з біопсією застосовують, коли неможливо інакше отримати матеріал для патоморфологічного дослідження. Бажаною є така послідовність отримання матеріалу для патоморфологічного дослідження: трепан-біопсія під контролем УЗД або КТ, тонкоголкова біопсія під контролем УЗД, КТ, ЕУЗД, лапароскопія, лапаротомія.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Діагностичні заходи у разі первинного обстеження пацієнта з підозрою на РПЗ передбачають детальний збір анамнезу життя і хвороби, скарг пацієнта, особливо із цукровим діабетом, сімейною історією РПЗ, наявними факторами ризику, та проведення фізикального обстеження;
Лабораторне дослідження включає загальноклінічний аналіз крові, оцінювання показників функції печінки, раковоембріонального антигену та вимірювання початкового рівня CA 19-9 (у пацієнтів із механічною жовтяницею лише після декомпресії та нормалізації рівня білірубіну).
Усім пацієнтам із підозрою на РПЗ у разі відсутності протипоказань призначають КТ ОЧП, органів малого таза (ОМТ) та, за необхідності, органів грудної порожнини (ОГП) із внутрішньовенним (в/в) контрастуванням відповідно до панкреатичного протоколу (табл. 3).
Коли відсутня візуалізація пухлини на КТ, потрібна додаткова радіологічна характеристика утворення або проток, є підозра на ураження печінки, тяжка алергія на йодовмісний контраст, а також пацієнтам із групи високого ризику призначають МРТ ОЧП із контрастуванням (див. табл. 4).
Провести повне оцінювання і звітність щодо всіх критеріїв візуалізації, необхідних для оптимального визначення стадії, використовуючи шаблон звіту про радіологічне визначення стадії.
МДК лікарів визначає статус резектабельності пухлини ПЗ відповідно до критеріїв (табл. 5).
Коли пацієнтам із резектабельною пухлиною не заплановано проведення неоад’ювантної поліхімієтерапії, виконанння біопсії та не показана морфологічна верифікація, при гранично резектабельному захворюванні необхідно провести морфологічну верифікацію пухлини.
Після закінчення неоад’ювантної та перед початком ад’ювантної терапії визначити рівень СА 19-9. Якщо він був підвищений перед початком лікування або лікування почалося пізніше ніж через 4 тижні після операції чи попереднього КТ – провести повторно КТ ОГП, ОЧП та ОМТ із в/в контрастуванням.
Для резектабельного захворювання передопераційна морфологічна верифікація пухлини не є обов’язковою.
Провести диференційну діагностику (особливо з хронічним аутоімунним панкреатитом, який може проявлятись клінічними і радіологічними ознаками, які симулють РПЗ, але ефективно лікується кортикостероїдами) для уникнення непотрібного хірургічного втручання і затримки початку відповідного лікування.
За відсутності ознак метастатичного захворювання розглянути критерії резектабельності після неоад’ювантної терапії (панель 1).
Пацієнтам із місцевопоширеним РПЗ провести обстеження відповідно до алгоритму на рис. 2.

Бажані

13. За можливості, візуалізаційні обстеження мають передувати стентуванню. Між передопераційною КТ (де фіналізуються дані щодо анатомічної резектабельності та стадії) і операцією має минути не більше ніж 4 тижні.

14. ПЕТ/КТ може бути рекомендована пацієнтам із високим ризиком метастатичного захворювання для виявлення позапанкреатичних метастазів.

15. Бажано отримати через проведення біопсії або біопсії під контролем ЕУЗД.

16. За необхідності, призначають генетичне консультування і тестування на спадкові мутації:

визначення герміногенної мутації BRCA1/2 методом секвенування наступного покоління кров/слина;
визначення соматичної мутації, за відсутноті герміногенної, методом тестування патогістологічного матеріалу на мікросателітну нестабільність (MSI), дефіцит репарації помилок реплікації ДНК (dMMR), визначення нейротрофічної тропоміозинрецепторної кінази (NTRK), соматичної мутації в генах KRAS, BRAFх.

Таблиця 3. Протокол мультиспіральної КТ аденокарциноми ПЗ
Параметри	Опис
Тип візуалізації	Спіральна (бажано 64зрізовий мультидетекторний сканер або більше)
Товщина зрізу	Найтонший (< 3 мм). Бажано субміліметровий (0,51 мм) (за можливості)
Інтервал	Дорівнює товщині зрізу (без зазорів)
Пероральна контрастна речовина	Нейтральна контрастна речовина (позитивна пероральна контрастна речовина може спотворити перетворені зображення у тривимірній (3D) проєкції та проєкції максимальної інтенсивності)
В/в контрастна речовина	Йодовмісні контрастні речовини (бажано у високій концентрації (> 300 мг/мл)) зі швидкістю введення 35 мл/с. Контрастну речовину в нижчій концентрації можна використовувати при низьких налаштуваннях
Час отримання зображень	Панкреатична паренхіматозна фаза через 4050 с і портальна фаза через 6570 с після початку введення контрастної речовини
Реконструкція і відображення	Аксіальні зображення та багатоплощинні переформатування (у коронарній і сагітальній площині відповідно до процедур, встановлених на території установи) під час реконструкції з інтервалом 23 мм. Проєкція максимальної інтенсивності або 3Dоб’ємний товстий зріз для оцінювання стану судин (артерій і вен)

Таблиця 4. Протокол МРТ аденокарциноми ПЗ
Послідовність	Площина	Товщина зрізу
T2зважена, одноімпульсне швидке спінехо (SSFSE)	Коронарна +/– аксіальна	< 6 мм
T1зважена, градієнтне ехо у фазу та протифазу (GRE)	Аксіальна	< 6 мм
T2зважена, з усуненням сигналу від жиру, швидке спінехо (FSE)	Аксіальна	< 6 мм
Дифузійнозважені зображення (DWI)	Аксіальна	< 6 мм
До і після в/в введення контрастної речовини (гадолінію) 3D T1зважена, з усуненням сигналу від жиру, градієнтне ехо (у панкреатичній, портальній і рівноважній фазах)	Аксіальна	Найтонша з можливих 23 мм (46 мм у разі перекриття)
T2зважена магнітнорезонансна панкреатохолангіографія (оптимально 3D, швидке спінехо зі швидкою релаксацією (FRFSE))	Коронарна	< 3 мм

Таблиця 5. Критерії, що визначають статус резектабельності під час діагностики РПЗ
Статус резектабельності пухлини	Артерії	Вени
Резектабельна	Відсутність контакту між пухлиною та артерією (ЧС, ВБА або ЗПА)	Відсутність контакту пухлини з ВБВ або ВВ або контакт ≤ 180° без нерівності контурів вени
Гранично резектабельна	Головка/гачкоподібний відросток ПЗ: · контакт між солідною пухлиною і ЗПА без розширення до ЧС або біфуркації ПА, що дає змогу безпечно та повно виконати резекцію і реконструкцію; · контакт між пухлиною та ВБА на ≤ 180°. Також у відповідних випадках слід відзначити контакт між пухлиною і варіантною артеріальною анатомією (наприклад, додаткова права ПА, аберантна права ПА, аберантна ЗПА і відходження аберантної або додаткової артерії) та наявність і ступінь контакту з пухлиною, оскільки це може вплинути на планування хірургічного втручання. Тіло/хвіст ПЗ: · контакт між солідною пухлиною і ЧС на ≤ 180°; · контакт між солідною пухлиною і ЧС на ≤ 180° без залучення аорти та · з інтактною і неураженою гастродуоденальною артерією, що дає змогу виконати модифіковану операцію Appleby	Контакт солідної пухлини з ВБВ або ВВ на > 180°, контакт на ≤ 180° з нерівністю контурів вени або тромбозом вени, водночас візуалізується дистальний і проксимальний краї судини, що дає змогу безпечно та в повному обсязі виконати резекцію та реконструкцію вени. Контакт солідної пухлини з нижньою порожнистою веною
Місцевопоширена	Головка/гачкоподібний відросток: · контакт між пухлиною і ВБА на >180°; · контакт між солідною пухлиною та ЧС на > 180°. Тіло/хвіст ПЗ: · контакт між пухлиною та ВБА або ЧС на > 180°; · контакт солідної пухлини із ЧС та залученням аорти	Неможливість реконструкції ВВ/ВБВ через ураження або оклюзію пухлиною до мілких вен (може бути наслідком ураження пухлиною або тромбозу)

Рис. 2. Обстеження при МПЗ

Панель 1

Критерії резектабельності після неоад’ювантної терапії:

можливість резекції слід розглядати лише за відсутності ознак метастатичного захворювання;
може спостерігатися незначне збільшення об’єму периваскулярних м’яких тканин, але це не має бути протипоказанням до експлоративної операції;
після очевидного місцевого прогресування під час неоад’ювантної терапії експлоративну операцію слід виконувати лише після врахування усіх ризиків усіма членами, враховуючи вплив агресивних характеристик пухлини;
у пацієнтів, у яких спочатку виявлено резектабельне чи гранично резектабельне захворювання ПЗ, слід виконати експлоративну операцію, якщо у них рівень вуглеводного антигену CA 19-9 стабільний або знижений, а рентгенографічні дані не вказують на очевидне прогресування;
пацієнтамі з гранично резектабельними пухлинами експлоративна операція показана за умови ураження або тромбу у ВБВ/ВВ і наявності відповідної прохідної судини для реконструкції судин, розташованої проксимально та дистально до місця ураження;
стосовно гранично резектабельних пухлин, що охоплюють голівку/гачкоподібний відросток ПЗ, помірне збільшення об’єму м’яких тканин навколо ВБА/ЗПА/варіантної анатомії артерії (правої печінкової артерії (ППА), ЧС, гастродуоденальної артерії або аорти) не слід вважати протипоказанням до експлоративної операції на тлі інших ознак клінічного покращення (тобто покращення таких показників, як функціональний статус, біль, відчуття швидкого насичення, маса тіла/нутритивний статус);
стосовно пацієнтів із МПЗ, можливість експлоративної операції для резекції слід розглянути за умови зниження рівня CA 19-9 на > 50% і клінічного покращення (тобто покращення таких показників, як функціональний статус, біль, відчуття швидкого насичення, зростання маси тіла/нутритивний статус), що свідчить про відповідь на терапію. У разі МПЗ пацієнта слід попередити, що довгострокова користь (тобто шанс на одужання) невідома, і потрібно обов’язково направити його до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу;
слід зазначити, що для усіх клінічних стадій рентгенологічні дані можуть бути стабільними, незважаючи на різке зниження рівня СА 19-9.

Розділ ІІІ. Лікування пацієнтів із РПЗ

Положення СМД. Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів із РПЗ здійснюють виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями.

Хірургічна резекція є єдиним потенційно радикальним методом лікування РПЗ. Цілі хірургічного втручання включають резекцію первинної пухлини і регіонарних лімфатичних вузлів. Досягнення негативних країв резекції (тобто резекція R0) має базуватись на ретельній периваскулярній дисекції ураження під час операції, визначенні необхідності резекції та/або реконструкції судин, а також потенційній необхідності резекції органів позапанкреатичної локалізації. Негативні краї резекції R0, малий розмір пухлини та відсутність метастазів у лімфатичні вузли є найнадійнішими прогностичними показниками довгострокової виживаності пацієнтів.

Обґрунтування. Захворювання класифікують як 1) резектабельне; 2) гранично резектабельне (пухлина вражає прилеглі структури, переважно судини, тому вони не можуть бути ані чітко резектабельними, ані чітко нерезектабельними з високим шансом резекції R1); 3) місцевопоширене (пухлина вражає прилеглі структури до такого ступеня, що вони стають нерезектабельними, незважаючи на відсутність ознак метастатичного захворювання); або 4) метастатичне.

Пацієнтам із місцевопоширеним РПЗ лікування призначають індивідуально і на підставі функціонального статусу за шкалою ECOG (табл. 6) молекулярно-генетичного тестування, наявності ускладнень захворювання на первинному етапі. Пацієнти із високим ризиком метастатичного захворювання переважно мають гранично резектабельне захворювання, помітне підвищення рівня CA 19-9, великі розміри первинної пухлини, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів та наявність виражених загальних симптомів.

Характер і обсяг оперативного втручання при резектабельних пухлинах ПЗ залежать від їхньої локалізації та розміру. Пацієнтам із пухлинами у голівці ПЗ, зокрема що проявляються жовтяницею, проводять відкриту чи малоінвазивну панкреатодуоденальну резекцію (ПДР), тобто операцію Whipple, – видалення панкреатодуоденального комплексу із стандартною лімфаденектомією (видалення лімфатичних вузлів біля дванадцятипалої кишки і ПЗ, а також із правого боку печінково-дванадцятипалої зв’язки, правого боку ВБА та передніх і задніх панкреатодуоденальних лімфатичних вузлів).

Дренування жовчовивідних проток для корекції обтураційної жовтяниці не є рутинним методом перед плановим оперативним втручанням. Рішення щодо дренування ухвалюють індивідуально, за винятком, коли його не можна відтерміновувати.

Пухлини тіла і хвоста ПЗ зазвичай діагностують на поширеній стадії, і вони рідко є резектабельними. Коли пухлини в хвості ПЗ є резектабельними – виконують дистальну резекцію ПЗ із можливим лапароскопічним доступом, який застосовується тільки в експертних центрах. Якщо рак дифузно вражає ПЗ або наявний у кількох її ділянках, може знадобитися тотальна панкреатектомія. При ураженні перешийка ПЗ рішення щодо обсягу втручання залежить від анатомічних особливостей, радіологічної картини, рішення пацієнта та МДК.

Коли під час оперативного втручання виявлено, що пухлина нерезектабельна, рекомендовано провести інтраопераційну біопсію (якщо її не було виконано раніше) для підтвердження аденокарциноми, у пацієнтів із жовтяницею виконують біліодигестивний анастомоз. Якщо раніше був установлений тимчасовий біліарний стент, слід розглянути можливість формування біліодигестивного анастомозу. Крім того, у деяких випадках можна розглянути можливість гастроєюностомії незалежно від наявності жовтяниці.

Тактику лікування обирають індивідуально на підставі патогістологічного дослідження та функціонального статусу відповідно до шкали ECOG, наявності ускладнень захворювання. Тактика лікування передбачає застосування системного лікування (у різних комбінаціях), у деяких випадках може бути застосована променева терапія та хірургічні методи. Рішення щодо тактики лікування ухвалює МДК.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Лікування призначають індивідуально, воно має враховувати наявність хронічних захворювань, скарг пацієнта (жовтяниця, адекватна шлунково-кишкова прохідність, больовий синдром) і загального функціонального статусу пацієнта.
Якщо виявлено передзлоякісні ознаки (ІПМН головної протоки ≥ 10 мм, які мають збільшений пристінковий вузол розміром ≥ 5 мм або він у голівці ПЗ, що спричиняє обтураційну жовтяницю), слід рекомендувати резекцію ПЗ. При діагностиці ІПМН розгалуженої протоки у пацієнтів старшого віку, а також за наявності кіст без факторів високого ризику можливе спостереження.
На всіх стадіях РПЗ застосовується системна терапія: неоад’ювантна (резектабельна або гранично резектабельна форма), ад’ювантна і терапія першої лінії або наступна терапія для місцевопоширених, метастатичних і рецидивуючих захворювань.
При резектабельному захворюванні провести лікування для зменшення ймовірності місцевого рецидиву, з метою ад’ювантного лікування при РПЗ використовувати ПТ та хімієпроменеву терапію (ХПТ) (табл. 7).
Пацієнтам із гранично резектабельними пухлинами перед потенційним хірургічним втручанням призначити неоад’ювантну терапію терміном до шести місяців (рис. 3). У деяких випадках може бути застосована ХПТ.
Після проведення запланованого обсягу неоад’ювантного лікування і дообстеження, відповідно до пункту 8 пункту розділу ІІ цього СМД, для визначення наступного етапу лікування, залежно від результату:

під час стабілізації в межах граничної резектабельності або регресу до статусу резектабельності провести хірургічне лікування;
після оперативного втручання у разі проведення неоад’ювантної терапії менше ніж шість місяців призначити ад’ювантну терапію;
під час прогресування захворювання (що не виключає в майбутньому хірургічного лікування) призначити неоад’ювантну терапію із альтернативною схемою лікування або ХПТ.

7. Під час втручання при гранично резектабельному захворюванні для отримання негативних (чистих) країв резекції провести дисекцію периваскулярних уражень, визначити необхідні межі резекції та/або реконструкції судин, а також визначити необхідність резекції органів позапанкреатичної локалізації.

8. При інфільтрації ворітної вени (ВВ)/верхньої брижової вени (ВБВ) виконати часткову або повну резекцію вени з реконструкцією.

9. При пухлині голівки ПЗ під час ПДР провести медіальну дисекцію (див. панель 2) за допомогою повної мобілізації ВВ та ВБВ від гачкоподібного відростка (за умови відсутності ознак пухлинної інфільтрації), скелетизацію бічних, задніх і передніх меж верхньої брижової артерії (ВБА) до рівня адвентиції, що максимізує кількість резектованої тканини та ймовірність отримати чистий радіальний край резекції.

10. За відсутності чіткої венозної оклюзії, зафіксованої під час передопераційної візуалізації, але фіксації карциноми до бічної стінки ВВ/ВБВ виконати ретельну дисекцію для звільнення вени від голівки ПЗ, за неможливості – бічну венорафію (клиноподібну/крайову резекцію) або повну (циркулярну) резекцію і реконструкцію ВВ або ВБВ.

11. Для корекції обтураційної жовтяниці виконати дренування жовчовивідних проток (панель 3).

12. При ураженнях тіла/хвоста ПЗ провести дистальну резекцію ПЗ зі спленектомією, у разі ПДР – виконати ексцизію і реконструкцію вени, а також дисекцію до рівня адвентиції ЧС.

13. При ураженні перешийка ПЗ, залежно від поширення, провести розширену ПДР (поширюється ліворуч від ВБВ), розширену дистальну резекцію ПЗ (що поширюється праворуч від ВБВ) або тотальну панкреатектомію з високою ймовірністю корегування залучення ВБВ/ВВ.

14. Якщо карцинома дифузно вражає ПЗ або наявна у кількох ділянках ПЗ – виконати тотальну панкреатектомію. У разі залучення магістральних вен – виконати їхню резекцію з різними варіантами реконструкції.

15. Ад’ювантну терапію призначити протягом 12 тижнів після хірургічного лікування, але не раніше за повне відновлення пацієнта, та проводити впродовж 6 місяців за умов відсутності ознак рецидиву та/або тяжких проявів токсичності.

16. Схему ад’ювантної терапії обрати залежно від відповіді на неоад’ювантну терапію, якщо її проводили, і клінічних особливостей (супутні захворювання, ECOG-статус пацієнта тощо; див. рис. 2, 4).

17. При місцевопоширеній формі раку ПЗ, залежно від функціонального статусу пацієнта за шкалою ECOG, провести вибір схеми та призначити лікування (панель 4), при позитивній відповіді на медикаментозну терапію МДК слід розглянути можливість хірургічного втручання.

18. Для пацієнтів із метастатичним РПЗ призначити лікування (табл. 8, 9), за відсутності ознак прогресування захворювання після щонайменше 16 тижнів терапії першої лінії на основі платини для підтримувальної терапії призначити олапариб.

19. При прогресуванні захворювання після індукційної хімієтерапії МДК слід розглянути зміну тактики медикаментозної терапії або призначити симптоматичну терапію, якщо пацієнт не є кандидатом для проведення системної терапії, враховуючи функціональний статус за шкалою ECOG.

20. В усіх випадках рецидивуючого захворювання, залежно від стану пацієнта та проведеної терапії, лікування виконати за алгоритмом, вказаним на рис. 5.

21. Для пацієнтів із місцевим рецидивом РПЗ призначити ХПТ або системну ХТ. Якщо опромінення не проводили раніше, при задовільному функціональному статусі пацієнта та якщо рецидив наявний лише у ПЗ, розглянути можливість проведення повторної хірургічної резекції.

22. Для пацієнтів з ознаками метастатичного захворювання (з місцевим рецидивом чи без нього) проводити лікування, яке залежить від тривалості часу після завершення ад’ювантної терапії до виявлення метастазів та від попередньо застосованого режиму хімієтерапії (панель 5).

23. При виявленні нерезектабельного захворювання, діагностованого під час хірургічного втручання, вибрати лікування та визначити план лікування відповідно до алгоритму на рис. 6.

Бажані

24. В ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу з великим досвідом обстеження та лікування РПЗ, можливе застосування мініінвазивного підходу (лапароскопія) до резекцій ПЗ.

25. За необхідності, артеріальні резекції виконують у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу з великим досвідом обстеження та лікування РПЗ, після неоад’ювантної системної терапії за умов відсутності прогресування захворювання у ретельно відібраних пацієнтів.

26. Прийнятною альтернативою класичній ПДР є втручання зі збереженням кільцевого м’яза (воротаря) шлунка.

27. За необхідності, розширення стандартної лімфаденектомії припускається у пацієнтів після неоад’ювантного лікування з метою та за можливості досягення R0 резекції.

28. Пацієнтам з ознаками обтураційної жовтяниці виконують мультиспіральну КТ до будь-яких маніпуляцій із жовчними протоками.

29. Під час ендобіліарного втручання провести біопсію (зокрема браш), якщо гістологічного підтвердження не було отримано раніше.

30. При локальному рецидиві, який розташований в ложі видаленої пухлини, або в разі отримання позитивного краю резекції (R1), за можливості, провести ХПТ або стереотаксичну ПТ тіла (СПТТ).

31. При місцевопоширеній формі після індукційної ХТ, за умов відсутності метастатичної прогресії, розглянути ХПТ або СПТТ.

Таблиця 6. Оцінювання загального стану особи, що хворіє на онкологічне захворювання, за шкалою ECOG
Бали	Стан пацієнта
0	Повністю активний, здатний виконувати все, як і до захворювання
1	Нездатний до важкої роботи, але може виконувати нескладну або сидячу (наприклад, домашню або канцелярську роботу)
2	Лікується амбулаторно, здатний до самообслуговування, але не може виконувати роботу. Більше 50% часу неспання проводить активно – у вертикальному положенні
3	Здатний лише до обмеженого самообслуговування, проводить в кріслі або ліжку більше 50% часу неспання
4	Абсолютно не здатний до самообслуговування, прикутий до крісла або ліжка

Таблиця 7. Лікування резектабельного РПЗ. Схеми та склад післяопераційної (ад’ювантної) хімієтерапії
Схема	Лікування
Оптимальні режими
mFOLFIRINOX (тільки ECOG 01)	· Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 120 хв; · іринотекан 150 мг/м² в/в 90 хв; кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв; · фторурацил 2400 мг/м² в/в інфузія протягом 46 год через інфузійну портсистему; · повтор курсу кожні 2 тижні
GEMCAP (гемцитабін/капецитабін)	· Гемцитабін 1000 мг/м² в/в крапельно 30 хв у 1й, на 8й та 15й дні; · + капецитабін 1660/м² на добу внутрішньо щодня з 1го по 21й день; · повтор курсу кожні 4 тижні
Інші рекомендовані режими
Гемцитабін	· Гемцитабін 1000 мг/м² в/в інфузія протягом 30 хв у 1й, на 8й, 15й дні; · повтор курсу кожні 28 днів
Капецитабін	· Капецитабін 2000 мг/м²/добу внутрішньо з 1го по 14й день; · повтор курсу кожні три тижні
5фторурацил/кальцію фолінат	· Кальцію фолінат 20 мг/м² в/в струминно з наступною в/в болюсною ін’єкцією фторурацилу 425 мг/м² з 1го по 5й дні; · повтор курсу кожні чотири тижні (категорія 1); або · кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв; фторурацил 400 мг/м² в/в струминно; фторурацил 2400 мг/м² в/в через інфузійну помпу за 46 год

Таблиця 8. Схеми лікування пацієнтів із метастатичним та місцевопоширеним РПЗ*

Схеми

Склад хімієтерапевтичних режимів

Оптимальні

FOLFIRINOX

(тільки ECOG 01)

Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 120 хв;

іринотекан 180 мг/м² в/в 90 хв.; кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв; фторурацил 400 мг/м² в/в струминно;

фторурацил 2400 мг/м² в/в інфузія протягом 46 год через інфузійну портсистему. Повтор курсу кожні 2 тижні

mFOLFIRINOX

(тільки ECOG 01)

Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 120 хв;

іринотекан 150 мг/м² в/в 90 хв; кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв;

фторурацил 2400 мг/м² в/в інфузія протягом 46 год через інфузійну портсистему.

Повтор курсу кожні 2 тижні

Гемцитабін + паклітаксел у формі часток, стабілізованих альбуміном

(тільки ECOG 012)

Паклітаксел у формі часток, стабілізованих альбуміном, 125 мг/м² в/в у 1й, на 8й та 15й день; + гемцитабін 1000 мг/м² в/в у 1й, на 8й та 15й день

Ліпосомальний іринотекан + 5ФУ+ кальцію фолінат + оксаліплатин (NALIRIFOX) (тільки ECOG 02)

Ліпосомальний іринотекан 50 мг/м² в/в 90 хв; оксаліплатин 60 мг/м² в/в 120 хв;

кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв;

фторурацил 2400 мг/м² в/в протягом 46 год через інфузійну портсистему.

Повтор курсу кожні 14 днів

Гемцитабін/цисплатин (GEMCIS)

(тільки при відомому

мутованому статусі BRCA1/2 та ECOG 01)

гемцитабін 1000 мг/м² в/в крапельно 30 хв у 1й, на 8й день;

+ цисплатин 25 мг/м² у 1й, на 8й день. Повтор курсу кожен 21й день

FOLFIRI

Фторурацил та іринотекан

(тільки при ECOG 2)

Іринотекан 180 мг/м² в/в 90 хв у 1й день;

кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв; фторурацил 400 мг/м² в/в струминно; фторурацил 2400 мг/м² в/в протягом 46 год

через інфузійну портсистему, інтервал між циклами – 2 тижні

Гемцитабін

(тільки при ECOG 23)

Гемцитабін 1000 мг/м² в/в інфузія протягом 30 хв у 1й, на 8й, 15й дні

Повтор курсу кожні 28 днів

Капецитабін

(тільки при ECOG 23)

Капецитабін: 2000 мг/м² внутрішньо 114й день. Повтор курсу кожен 21й день

Інші рекомендовані режими

GEMCAP

гемцитабін/капецитабін

(тільки ECOG 01)

Гемцитабін 1000 мг/м² в/в крапельно 30 хв у 1й, на 8й та 15й дні;

+ капецитабін 1660 мг/м² /добу внутрішньо щодня з 1го по 21й день кожні 4 тижні

Гемцитабін

(тільки ECOG 01)

Гемцитабін 1000 мг/м² в/в інфузія протягом 30 хв у 1й, на 8й, 15й дні.

Повтор курсу кожні 28 днів

GEM/ERL

гемцитабін/ерлотиніб (тільки ECOG 01)

Гемцитабін 1000 мг/м² в/в крапельно 30 хв у 1й, на 8й та 15й дні (повтор – кожні 4 тижні);

+ ерлотиніб паралельний прийом 100150 мг 1 раз на добу внутрішньо щоденно

CAPeOX

оксаліплатин та капецитабін

(тільки ECOG 01)

Оксаліплатин 130 мг/м² в/в 120 хв у 1й день; капецитабін 2000 мг/м²/добу внутрішньо в 114й дні. Повтор циклу кожні 3 тижні)

FOLFOX

фторурацил та оксаліплатин

(тільки ECOG 01)

Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 120 хв; кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв; фторурацил 400 мг/м² в/в струминно;

фторурацил 2400 мг/м² в/в за 46 год інфузія через інфузійну портсистему. Повтор курсу кожні 14 днів

OFF

фторурацил та оксаліплатин

(тільки ECOG 01)

Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 120 хв на 8й та 22й дні; кальцію фолінат 200 мг/м² в/в 120 хв у 1й, на 8й, 15й, 22й дні;

фторурацил 2000 мг/м² в/в протягом 24 год через інфузійну портсистему в 1й, на 8й, 15й, 22й дні. Повтор курсу кожні 6 тижнів

GTX

капецитабін, гемцитабін і доцетаксел

(тільки ECOG 01)

Капецитабін 750 мг/м² двічі на добу внутрішньо 114 днів; гемцитабін 750 мг/м² в/в протягом 75 хв на 4й та 11й дні;

доцетаксел 30 мг/м² в/в на 4й та 11й дні. Повтор циклу кожен 21й день [10]

Корисні режими за певних обставин

Олапаріб

при відомому мутованому статусі BRCA1/2 без прогресування захворювання на платиновмісній хімієтерапії

Олапаріб 300 мг (табл.) внутрішньо два рази на добу щоденно (добова доза – 600 мг)

Пембролізумаб

при MSIH, dMMR, TMBH (≥ 10 mut/Mb)

Пембролізумаб 200 мг в/в один раз на 21й день

*Лікування призначається індивідуально та на підставі функціонального статусу (ECOG) і застосовується як режим неоад’ювантної ХТ.

Таблиця 9. Хімієтерапевтичні режими підтримувальної терапії, що можуть бути використані за умови відсутності прогресування захворювання на індукційній терапії впродовж 46 міс при лікуванні метастатичного РПЗ
Схеми	Склад хімієтерапевтичних режимів
Оптимальні схеми
Після платиновмісної терапії та за наявності герміногенної мутації BRCA1/2	Олапариб 300 мг (табл.) внутрішньо два рази на добу (добова доза – 600 мг)
Інші рекомендовані режими
Якщо попередня перша лінія терапії FOLFIRINOX	Капецитабін: 2000 мг/м² внутрішньо 114 днів. Повтор курсу кожен 21й день
Якщо попередня перша лінія терапії гемцитабін + паклітаксел у вигляді часток, стабілізованих альбуміном	Гемцитабін 1000 мг/м² в/в інфузія протягом 30 хв у 1й, на 8й, 15й дні кожні 28 днів
Корисні режими за певних обставин, якщо попередня перша лінія терапії FOLFIRINOX
FOLFIRI фторурацил та іринотекан	Іринотекан 180 мг/м² в/в 90 хв у 1й день; кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв; фторурацил 400 мг/м² в/в струминно; фторурацил 2400 мг /м² в/в протягом 46 год через інфузійну портсистему. Повтор курсу кожні 14 днів
Фторурацил та кальцію фолінат	Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв; фторурацил 400 мг/м² в/в струминно; фторурацил 2400 мг/м² безперервна в/в інфузія впродовж 46 год через інфузійну портсистему
FOLFOX фторурацил та оксаліплатин	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в 120 хв; кальцію фолінат 400 мг/м² в/в 120 хв; фторурацил 400 мг/м² в/в струминно; фторурацил 2400 мг/м² в/в за 46 год інфузія через інфузійну портсистему. Повтор курсу – кожні 14 днів

Рис. 3. Лікування гранично резектабельного РПЗ без метастазів

Рис. 4. Післяопераційне ад’ювантне лікування РПЗ

Рис. 5. Рецидив РПЗ після резекції

Рис. 6. Лікування нерезектабельного захворювання, діагностованого під час хірургічного втручання

Панель 2

Визначення чистоти країв резекції видаленого препарату ПЗ після ПДР:

край, що прилягає до ВБА;
край ВВ (у разі її резекції); проксимальний і дистальний краї ВВ окремо (у разі циркулярної резекції вени);
край перешийка ПЗ (зона транссекції ПЗ); край загальної жовчої протоки;
проксимальний (шлунковий або дуоденальний) та дистальний (єюнальний) краї; задня поверхня (не край ВБА);
борозна ВБВ;
передня поверхня;
прилеглі органи, видалені разом зі зразком єдиним блоком: необхідно отримати один зріз, у якому спостерігається пряма інвазія в орган та/або окремі метастатичні ураження;
мінімальна кількість досліджених лімфатичних вузлів має становити від 11 до 17, щоб забезпечити оптимальне стадіювання.

Після дистальної панекреатектомії:

проксимальний край ПЗ (зона трансекції); передня (краніальна) поверхня;
задня (каудальна) поверхня.

Панель 3

Дренування жовчовивідних проток

Дренування жовчовивідних проток не є рутинним методом перед плановим оперативним втручанням. Однак це рішення краще ухвалювати за участі МДК.

За можливості, перед стентуванням слід зробити візуалізацію, яка включає КТ ПЗ або МРТ із контрастуванням.

За наявності обтураційної жовтяниці найкращою практикою є голкова біопсія під контролем ЕУЗД та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (РХПГ) для встановлення ендобіліарного стента під час одного сеансу наркозу.

Коли можна розглянути дренування жовчовивідних проток перед операцією:

для симптоматичного холангіту/лихоманки;
вираженої симптоматичної жовтяниці (сильний свербіж);
якщо операція відкладається з будь-якої причини включно з неоад’ювантною терапією.

Дренування жовчовивідних проток найкраще здійснювати саме ендоскопічним методом (ендобіліарне стентування).

За умови неінформативності ЕРХПГ слід розглянути повторну спробу в центрі з великим досвідом обстеження.

За неможливості встановлення ендобіліарного стента ендоскопічно необхідно розглянути варіант дренування/стентування за допомогою черезшкірної черезпечінкової холангіостомії. В якості альтернативи можна розглянути дренування жовчовивідних проток під контролем ЕУЗД у центрі з великим досвідом обстеження.

Металевий стент, що самостійно розправляється (SEMS), кращий за пластиковий стент.

За відсутності патогістологічного підтвердження слід розглянути варіант стентування повністю покритим SEMS, оскільки ці стенти можна видалити або замінити.

Якщо необхідно повторити ЕУЗД з метою біопсії, повністю покритий металевий стент можна видалити для кращої візуалізації ділянки ураження, SEMS можна замінити після біопсії.

Після підтвердження патогістологічного діагнозу краще використовувати постійний SEMS (частково покритий або непокритий), тому що відсоток міграції такого стента нижчий.

Стент для дренування жовчовивідних проток має бути якомога коротшим.

Показання для встановлення стента в панкреатичний протік обмежені, наприклад, коли наявний панкреатит з обструкцією протоки ПЗ, викликаний не новоутвореннями та відповідно виключає інші види лікування.

Пластикові біліарні стенти можна розглянути для паліативної допомоги пацієнтам із прогнозованою тривалістю життя менше ніж три місяці.

Панель 4

Лікування при місцевопоширеному РПЗ

У разі функціонального статусу пацієнта 0-2 за ECOG призначається системна ХТ (схеми: FOLFIRINOX або модифікований FOLFIRINOX, NALIRIFOX або гемцитабін/цисплатин (при мутації в гені BRCA1/2).

Інші рекомендовані режими: гемцитабін, гемцитабін + капецитабін, гемцитабін + ерлотиніб, капецитабін + оксаліплатин, оксаліплатин + ФУ+ кальцію фолінат, гемцитабін + доцетаксел+ капецитабін.

У разі отримання відповіді на лікування можна розглянути хірургічне втручання.

У разі стабілізації захворювання на мультидисциплінарному консиліумі можуть бути розглянуті:

продовження попередньої системної медикаментозної терапії або зміна протоколу, залежно від попередньої схеми терапії та наявності/відсутності мутацій;
терапія на основі гемцитабіну, якщо до цього були інші гемцитабін-вмісні режими; FOLFOX/FOLFIRI, якщо до цього був FOLFIRINOX;
ФУ або капецитабін з/без іринотекану, якщо до цього була схема з оксаліплатином, що привела до токсичності або алергічних реакцій;
олапариб за наявності герміногенної мутації в гені BRCA1/2; спостереження.

У разі прогресування захворювання після індукційної терапії рекомендовано:

зміна системної медикаментозної терапії;
симптоматична терапія.

У разі поганого функціонального статусу (ECOG >2) рекомендовано:

монохімієтерапія;
паліативна променева терапія;
симптоматична терапія без проведення спеціального лікування.

Після індукційної ХТ за умови відсутності метастатичної прогресії подальшою дією є призначення ХПТ або СПТТ. Самостійна ХПТ або СПТТ можуть бути застосовані для пацієнтів, що не є кандидатами для ХТ.

Панель 5

Лікування метастатичного захворювання з/без місцевого рецидиву

У разі виявлення локального рецидиву:

рецидив тільки в ПЗ – розглянути опцію хірургічного лікування;
у разі виявлення в післяопераційному ложі – розглянути системну терапію, ХПТ, променеву терапію.

У разі метастатичного захворювання з/без локального рецидиву – системна терапія після морфологічної верифікації метастазу:

прогресування захворювання ≥ 6 місяців від попереднього лікування; можлива опція раніше від використовуваного режиму або залежно від ECOG;
за появи прогресування захворювання < 6 місяців від попереднього лікування – зміна режиму ХТ на альтернативний (замінити на гемцитабін-вмісний якщо до цього був використаний фторпиримідин-вмісний режим, та на фторпиримідин-вмісний режим, якщо до цього використовувався режим із застосуванням гемцитабіну) або будь-який альтернативний режим терапії.

У разі необхідності та можливості може проводитися:

морфологічна верифікація локального рецидиву пухлини і молекулярне тестування пухлинної тканини; ХПТ або СПТТ за локального рецидиву, який розташований в ложі видаленої пухлини;
метастазектомія R0 у разі ізольованих метастазів у легені та збереженому стані пацієнта.

На першому етапі для обрання тактики медикаментозного лікування необхідно провести оцінювання функціонального статусу пацієнта і врахувати наявність ускладнень хвороби: жовтяниці, порушення шлунково-кишкової прохідності та травлення, больового синдрому.

Якщо стан пацієнта 0-1 за шкалою ECOG, у першій лінії терапії застосовують режими FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX, NALIRIFOX або гемцитабін/цисплатин (за наявності мутації BRCA1/2), також інші терапевтичні режими: гемцитабін, гемцитабін/ерлотиніб, гемцитабін/капецитабін, капецитабін/оксаліплатин, ФУ/оксаліплатин, гемцитабін/доцетаксел/капецитабін.

Якщо стан пацієнта 2 за ECOG, в якості першої лінії терапії застосовують режим NALIRIFOX гемцитабін/ерлотиніб, гемцитабін/капецитабін, капецитабін/оксаліплатин, гемцитабін/доцетаксел/капецитабін ФУ/оксаліплатин.

Якщо стан пацієнта 3-4 за ECOG, призначають режими лікування з капецитабіном/тривалою інфузією ФУ, гемцитабіном або, за необхідністі, симптоматичну і паліативну терапію відповідно до затверджених галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.

Якщо у разі проведення першої лінії терапії (впродовж 4-6 місяців) при метастатичному процесі не виявлено ознак прогресування захворювання та є позитивна відповідь або стабілізація процесу, призначають підтримувальну терапію або розглядають терапевтичні канікули:

після попередньої терапії на основі платини: олапариб (лише за наявності герміногенної мутації BRCA1/2); після FOLFIRINOX: капецитабін, ФУ/кальцію фолінат, FOLFIRI, FOLFOX;
після гемцитабін-вмісних режимів: гемцитабін.

При проведенні режиму ХТ із тривалим введенням ФУ (FOLFIRINOX, mFOLFIRINOX, NALIRIFOX, FOLFOX, OFF, FOLFIRI, кальцію фолінат/ФУ) необхідна імплантація підшкірної порт-системи для проведення ХТ.

У пацієнтів із прогресуючим метастатичним захворюванням ПТ можна застосовувати для паліативних цілей:

резекція або абляція метастазів у печінці (≤ 3 метастази) синхронних із РПЗ у пацієнтів з олігометастатичною хворобою не рекомендовано до проведення ХТ та оцінювання відповіді на неї;
одночасну резекцію первинної пухлини та метастазів печінки проводять лише в окремих випадках:

добра відповідь на ХТ згідно з критеріями RECIST;
зникнення метастазів печінки при візуалізації; значне зниження рівня СА 19-9.

У пацієнтів з олігометастатичним захворюванням: резекція або абляція метахронних метастазів печінки, що з’явилися через ≥ 12 місяців після первинної резекції та які відповідають на ХТ або залишаються стабільними, ХТ може бути розглянута.

Якщо стан пацієнта 0-3 за ECOG, після прогресування захворювання на попередніх рекомендованих схемах лікування та відсутності інших ефективних режимів (в якості терапії після виникнення рецидиву, МПЗ, метастатичного процесу):

у разі виявлення BRAF V600E мутації рекомендовано призначати дабрафеніб/траметиніб;
у разі виявлення MSI-H, dMMR або TMB-H ≥10 mut/Mb – пембролізумаб.

Розділ IV. Спостереження під час та після лікування

Положення СМД. Спостереження за пацієнтами, що перебувають у групах ризику щодо можливого розвитку РПЗ (хронічний, аутоімунний, спадковий панкреатит, інсулінонезалежний цукровий діабет, сімейні злоякісні синдроми, ожиріння, старший вік), відбувається у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу.

Спостереження пацієнтів із РПЗ, які перенесли резекцію пухлини або інше спеціальне лікування, здійснюється виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Обґрунтування. Під час тривалого спостереження та регулярних оглядів вдосконалені методи візуалізації дають змогу виявити невеликі метастази або місцевий рецидив у пацієнтів із прооперованим РПЗ, у яких зберігається хороший функціональний статус. Для майже половини таких пацієнтів надалі можна розглянути антирецидивну терапію. Методи лікування застосовуються й у комбінації, і як окремий самостійний вид лікування.

Чимала частка пацієнтів із РПЗ потребує значної і тривалої підтримувальної, симптоматичної та паліативної терапії. Мультидисциплінарний підхід до лікування пацієнтів із рецидивним та метастатичним або прогресуючим захворюванням РПЗ здійснюється відповідно до затверджених галузевих СМД. Основною метою паліативної терапії є запобігання і полегшення страждань, забезпечення оптимальної якості життя.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Пацієнтам, які перенесли оперативне втручання через РПЗ, рекомендовано:

огляд лікаря-онколога (збір анамнезу хвороби та фізикальне обстеження для оцінювання симптомів) кожні 3-6 місяців протягом двох років, потім кожні 6-12 місяців за клінічними показаннями, не менше ніж п’ять років;
вимірювання рівня CA 19-9 та контрольна КТ (грудної клітки, черевної порожнини та порожнини таза) з контрастом кожні 3-6 місяців протягом двох років після хірургічної резекції.

Бажані

2. Пацієнтам після резекції РПЗ із виявленим під час спостереження рецидивом виконати підтверджувальну біопсію.

3. Рішення щодо лікування пацієнтів з ознаками метастатичного захворювання (з місцевим рецидивом чи без нього) залежить від часу після завершення ад’ювантної терапії до виявлення метастазів. Якщо минуло менше ніж шість місяців – призначити альтернативний варіант ХТ. Якщо понад шість місяців – повторити попередній курс системної терапії або перейти на будь-яку іншу схему лікування.

4. Пацієнтам із рецидивуючим, метастатичним або прогресуючим захворюванням РПЗ забезпечити підтримувальну, симптоматичну і паліативну терапію відповідно до галузевих СМД.

Індикатори якості медичної допомоги

Наявність у ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, клінічного маршруту пацієнта (КМП) із РПЗ.

Цей індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасного КМП в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам із РПЗ, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинному СМД цей індикатор висвітлювати не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження КМП у ЗОЗ.

2. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію щодо медичного стану впродовж звітного періоду.

Доцільно обраховувати індикатор окремо для лікарів, які надають первинну медичну допомогу, та для лікарів-онкологів.

Під час аналізу індикатора слід враховувати неприпустимість формального і необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких лікар загальної практики – сімейної медицини/лікар-онколог не проводив медичного огляду протягом звітного періоду. У первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта, а також наявність або відсутність повторних проявів захворювання. Пацієнтів, у яких таких записів у медичній документації нема, не включають до чисельника індикатора, навіть якщо лікар має достовірну інформацію, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).

3. Виживаність пацієнтів із РПЗ.

Доцільне обчислення показника одно-, дво-, три-, чотири-, п’ятирічної відносної виживаності в розрізах за стадією захворювання. Неприпустимі прямі порівняння показника відносної виживаності з аналогічними показниками, обчисленими за іншою методологією (однорічна летальність; частка пацієнтів, які не прожили року з моменту встановлення діагнозу; частка пацієнтів, що перебувають на онкологічному обліку п’ять років і більше тощо). На валідність показника відносної виживаності впливає вичерпність даних про життєвий стан пацієнтів, які перебувають на онкологічному обліку

Затверджено наказо Міністерства охорони здоров’я України від 15 жовтня 2025 р. № 1573

Перегляд стандарту медичної допомоги заплановано на 2030 р.

Текст подано скорочено. Адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/10/dn_1573_15102025_dod.pdf

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (78) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (78) 2025 р.