26 грудня, 2025

Хронічний панкреатит і захворювання кишечнику: поради лікарю-практику

За матеріалами науково-практичної конференції з міжнародною участю «Поліморбідна патологія органів травлення у практиці сімейного лікаря»

5-7 листопада в змішаному форматі відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Поліморбідна патологія органів травлення в практиці сімейного лікаря». Наукова програма заходу охопила багато актуальних питань: особливості клінічних проявів поліморбідної патології; особливості діагностики і лікування поліморбідної патології в умовах воєнного часу; поліморбідна патологія в дитячій гастроентерології; профілактика, діагностика та лікування (в т. ч. хірургічне) захворювань органів травлення; нутриціологія та лікувальне харчування при хворобах органів травлення; якість життя пацієнтів із захворюваннями органів травлення. В одній з доповідей, яку представила начальник кафедри військової терапії Української військово-медичної академії (м. Київ), полковник медичної служби, доктор медичних наук, професор Галина Василівна Осьодло, було надано практичні поради лікарям при веденні пацієнтів із хронічним панкреатитом (ХП) і захворюваннями кишечнику.

Захворюваність на гострий панкреатит

Захворюваність на гострий панкреатит (ГП), за даними метааналізу 2021 р. (на основі 520 публікацій), за останні 56 років демонструє неухильне зростання в більшості країн західного світу, тоді як у країнах Азії вона залишається стабільною [1]. В Україні сьогодні в умовах воєнного стану захворювання підшлункової залози (ПЗ) мають свої особливості. Так, у разі сучасної бойової травми зростає імовірність загострення хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту (в т. ч. ХП), а відсутність своєчасної діагностики й лікування може мати несприятливі наслідки. Очікувати дебют захворювань слід у період із 3-4-ї доби травматичної хвороби, при цьому ймовірність загострень може бути вищою з огляду на тяжкість ушкоджень і стан пораненого. Можливим є розвиток реактивного панкреатиту навіть в інтактній залозі при поєднаному ушкодженні органів черевної порожнини, а також за екстраабдомінальної локалізації травми.

На першому етапі провокуючими факторами слугують зниження перфузії на тлі крововтрати, порушення мікроциркуляції, гіпоксія залози, порушення цілісності вірсунгової протоки, її звуження за рахунок набряку й дискінезія дванадцятипалої кишки.

На другому етапі автоактивація протеаз сприяє не тільки ушкодженню тканин самої залози, а й виходу ферментів і цитокінів до кровотоку. Внаслідок цього відбувається посилення протеолізу, що зумовлює коагуляційний некроз та ураження судин, включаючи еластоліз, крововиливи і тромбози.

Перебіг панкреатиту в пораненого може мати свої особливості через поранення черевної порожнини, травму голови, контроль больового синдрому, що вносить корективи в клінічну картину та має враховуватися при веденні цієї категорії пацієнтів.

Взаємозв’язок ГП і синдрому ентеральної недостатності

Професор Г. В. Осьодло зазначила про взаємозв’язок ГП і синдрому ентеральної недостатності – одного із загрозливих і прогностично несприятливих ускладнень ГП. Виникаючи внаслідок моторно-евакуаторних порушень кишечнику, він спричиняє зміни бар’єрної, секреторної, резорбтивної функцій тонкої кишки, а також пристінкового та внутрішньопросвітного травлення. Негативне значення синдрому ентеральної недостатності при ГП полягає у тому, що його прогресування зумовлює мікробну транслокацію і контамінацію девіталізованої тканини ПЗ із розвитком інфікованого панкреонекрозу, гнійно-некротичного парапанкреатиту та параколіту.

Важливість нутриційної підтримки

Крім того, слід пам’ятати про важливість нутриційної підтримки при ГП і ХП залежно від тяжкості його перебігу. Обидва є частими захворюваннями ПЗ, які, незважаючи на доброякісний характер, пов’язані зі значним ризиком недоїдання та можуть потребувати харчової підтримки. Частими симптомами ХП є біль у животі, а також екзокринна недостатність ПЗ (ЕНПЗ) та ендокринна недостатність. Пацієнтів із ХП слід вважати групою ризику, проводити скринінг на нутриційну недостатність та відповідне лікування [2].

Диференційна діагностика диспепсичних розладів

Говорячи про диференційну діагностику диспепсичних розладів, спікерка нагадала про мініінвазивні та неінвазивні методи дослідження, які можуть бути використані на різних етапах надання медичної допомоги.

Серед них:

при диспепсії рекомендовано проводити аналіз калу на приховану кров – визначення гемоглобіну та трансферину;
калпротектин / лактоферин калу та С-реактивний білок – для неінвазивної діагностики запалення кишечнику;
якщо пацієнт отримує антибіотикотерапію – імуноферментний аналіз для виявлення токсинів А+В Ag Clostridium difficile (диференційна діагностика псевдомембранозного коліту);
панкреатична еластаза калу (неінвазивна діагностика ЕНПЗ);
тестування на гострі кишкові інфекції (полімеразно-ланцюгова реакція в умовах реального часу) – скринінг на 7 бактеріальних та 6 вірусних інфекцій.

ХП в умовах воєнного стану

Сьогодні в клінічній практиці в умовах воєнного стану спостерігають зростання частки ХП. Якщо в довоєнний період цей показник у структурі захворювань органів травлення становив 8,9%, то наразі в період повномасштабного вторгнення частка ХП у структурі хвороб органів травлення збільшилася до 19,7%.

Нерідко в таких пацієнтів спостерігається коморбідний спектр. Наприклад, у структурі функціональних розладів кишечнику діарейний та некласифікований синдром подразненого кишечнику (СПК) і функціональна діарея (ФД) становлять 50% (рис. 1). Отже, лікарю потрібно враховувати ці коморбідні стани і диференціювати їх.

Рис. 1. Структура функціональних розладів кишечнику

ЕНПЗ і функціональні розлади кишечнику: ключові моменти

Існує багато причин хронічної діареї: від хронічних кишкових захворювань, побічних ефектів ліків, органічних причин до харчової непереносимості. Сюди також належать СПК і ФД. Якщо запах, зовнішній вигляд і стан випорожнень відрізняються від «нормальної» діареї, наявні жирні випорожнення, неперетравлені рештки, необхідно виключати ЕНПЗ (фекальна панкреатична еластаза) як можливу причину діареї.

ЕНПЗ може становити діагностичну проблему, особливо в умовах легкого перебігу захворювання та рідких випорожнень. Чутливість і специфічність панкреатичної еластази за легкого перебігу захворювання не є достатніми. Саме тому при першому встановленні діагнозу ЕНПЗ легкого ступеня цей діагностичний критерій не завжди допомагає. Діагностика ЕН за допомогою фекальної еластази може доповнюватися виявленням дефіциту жиророзчинних вітамінів і позитивною відповіддю на замісну ферментну терапію (ЗФТ). Також пацієнтам рекомендовано проводити дихальний тест щодо синдрому надмірного бактеріального росту, адже таке поєднання також можливе.

ЕНПЗ можуть імітувати та супроводжувати інші хвороби органів травлення. Супутні стани, пов’язані зі шлунково-кишковими симптомами, які можуть імітувати захворювання, як-от синдром надмірного бактеріального росту, целіакія, харчова непереносимість, СПК, лямбліоз, медикаментозна діарея, порушення всмоктування жовчних кислот, мікроскопічний коліт і колоректальний рак, слід виключити в пацієнтів із недостатньою реакцією на ЗФТ [3].

Доповідачка зауважила, що в клінічній практиці наразі спостерігаються пацієнти, які перенесли тяжкий стрес в умовах воєнного стану з різким зниженням ЕНПЗ.

Чи залучений стрес до розвитку панкреатиту?

Стрес виникає, коли гомеостаз знаходиться під загрозою, а стресори можуть включати фізичні чи психічні сили або комбінації обох. Залежно від часу та тривалості стрес може спричинити сприятливі чи шкідливі наслідки. Встановлено, що попередній гострий короткочасний стрес зменшує тяжкість експериментально індукованого панкреатиту (рис. 2), а хронічний стрес може мати негативні наслідки, в т. ч. для екзокринної функції ПЗ.

Рис. 2. Модель дифузної нейроімуноендокринної системи (DNIES) як універсальної системи реагування, контролю та захисту від стресу [4]

ХП і фактор стресу

Тканина ПЗ щурів, які постійно зазнавали стресу, демонструє підвищені рівні фактора некрозу пухлини α (ФНПα), а також низький, але помітний інфільтрат лейкоцитів і активність мієлопероксидази, що свідчить про лейкоцити як можливе джерело ФНПα, індукованого хронічним стресом. Установлено, що умови гіпоксії-реоксигенації in vitro також індукують секрецію ФНПα ацинарними клітинами. Ці умови супроводжуються ішемічно-реперфузійними процесами, які можуть бути результатом порушень мікроциркуляції, спричинених стресом.

Дійсно, локальний панкреатичний кровоток знижується під впливом стресу [5]. ФНПα також активує панкреатичний ацинарний фактор κВ – ключовий транскрипційний регулятор експресії запальних молекул. Ацинарні клітини ПЗ, оброблені високими дозами екзогенного ФНПα, демонструють збільшення продукції цитокінів інтерлейкіну-1β (ІЛ-1β), ІЛ‑4, ІЛ‑6 та ІЛ‑10. Отже, хронічний стрес є фактором ризику розвитку панкреатиту через сенсибілізацію ПЗ, опосередковану ФНПα, який має багатофакторний шкідливий вплив [6].

Оцінка харчового статусу та симптомів у хворих на ХП

Під час установлення діагнозу ЕНПЗ необхідно оцінювати харчовий статус у хворих на ХП.

Оцінюють такі критерії:

зміна маси тіла залежно від споживання їжі (незрозуміла втрата маси тіла / неможливість набрати масу тіла);
функціональні зміни (сила хвату, час присідання до стояння, тест 6-хвилинної ходьби);
статус мікроелементів (залізо, феритин, вітамін В₁₂, фолієва кислота, жиророзчинні вітаміни, селен, цинк, магній, мідь);
контроль глікемії (глікований гемоглобін, глюкоза);
маркери запалення (С-реактивний білок);
частота випорожнень, консистенція, колір, зовнішній вигляд, наявність жиру, плаваючий / важко змивати, метеоризм, здуття живота, біль у животі;
ліки, які можуть маскувати симптоми (опіоїди, ондансетрон, препарати заліза тощо);
уникання їжі через абдомінальні симптоми;
відмова від жировмісних продуктів;
поживна достатність раціону [7].

Говорячи про методи корекції, експертка зазначила, що в усіх настановах на усіх континентах дози ЗФТ приблизно однакові, зокрема в британських консенсусних рекомендаціях рекомендують початкову дозу 44-50 тис. ОД ліпази для основних прийомів їжі та 22-25 тис. для перекусів.

Крім того, слід:

перевірити наявність проблем із відповідністю дози;
додати інгібітор протонної помпи;
переконатися, що капсули проковтуються з холодним напоєм;
переконатися, що капсули супроводжують усі страви та закуски;
переконатися, що капсули зберігаються при температурі <25 °C [7].

Які дози ферментних препаратів слід застосовувати для лікування хворих на ЕНПЗ?

Початкові дози ЗФТ варіюються здебільшого залежно від віку пацієнта (дорослий чи дитина), тяжкості ЕНПЗ і вмісту жиру в їжі. Дозування для ЗФТ базується на активності ліпази. Початкова доза ліпази в дванадцятипалій кишці має становити ≈10% від фізіологічно секретованої дози. Введення мінімальної дози 40 000-50 000 ОД ліпази під час основних прийомів їжі та половина цієї дози (20 000-25 000 ОД) під час легких перекусів виявилося ефективним у дорослих пацієнтів. У деяких рекомендаціях пропонують розпочинати з нижчої дози 25 000-40 000 ОД ліпази на прийом їжі, однак доказів щодо доз <40 000 ОД мало. Повідомляли, що вища початкова доза ЗФТ є ефективною в пацієнтів із тяжкою ЕНПЗ, наприклад у тих, хто переніс панкреатодуоденектомію [8].

Проведено систематичний огляд, під час якого оцінювали відповідність між реальними дозами ЗФТ і клінічними рекомендаціями, а також ефективність доз ЗФТ з огляду на їхній середній рівень застосування. В 40% досліджень середні дози ЗФТ були нижчими за рекомендовані 40 000-50 000 ОД ліпази на прийом їжі. Значне полегшення діареї спостерігали майже в усіх дослідженнях із дозами, нижчими за рекомендовані, але жодне з них не показало користі для харчового статусу. Дози ЗФТ, що відповідали рекомендаціям, допомогли зменшити діарею в більшості досліджень та покращили або підтримували харчовий статус [8].

Якій дозі капсульованого ферментного препарату надати перевагу при ЕНПЗ?

Професор Г. В. Осьодло зауважила, що сьогодні на ринку наявні різні форми препарату Мезим® (табл.). Для корекції ЕНПЗ надають перевагу капсульованим формам, зокрема Мезим® капсули 25 000, які приймають на початку (першу) і під час їди (другу) для фрагментованої доставки ферментів, а для перекусів рекомендують Мезим® капсули 10 000. Завдяки технології Eurand Minitabs® ліпаза препарату Мезим® капсули вивільняється своєчасно, повною мірою та за правильного рН.

Таблиця. Форми препарату Мезим®
Препарат	Лікарська форма	Кількість (ОД Європейської фармакопеї)
Препарат	Лікарська форма	ліпази	амілази	протеази
Мезим® форте 10 000	Таблетки кишковорозчинні	10 000	7500	375
Мезим® форте 20 000	Таблетки кишковорозчинні	20 000	12 000	900
Мезим® капсули 10 000	Капсули тверді з кишковорозчинними мінітаблетками	10 000	9000	500
Мезим® капсули 25 000	Капсули тверді з кишковорозчинними мінітаблетками	25 000	22 500	1250

За даними дослідження 2025 р., проведеного in vitro, щодо порівняння фізичних характеристик, вмісту ферментів і кінетики вивільнення препаратів панкреатичних ферментів, доступних у країнах Європи та Канаді, всі ферментні препарати Мезим® (мінітаблетки, таблетки) мали вміст ліпази >100%, рекомендований Європейським агентством із лікарських засобів (European Medicines Agency, EMA) [9].

Отже, спікерка зазначила таке:

при сучасній бойовій травмі зростає імовірність загострення ХП і виникнення гострого ушкодження ПЗ, що потребує всебічного клінічного та лабораторно-інструментального моніторингу стану пораненого;
хронічний стрес може мати несприятливі наслідки для хворих на ХП у вигляді активації запалення та суттєвого зниження екзокринної функції ПЗ;
ЕНПЗ може становити діагностичну проблему в пацієнтів з ураженнями кишечнику, особливо в умовах легкого перебігу захворювання та рідких випорожнень;
діагностика ЕНПЗ за допомогою фекальної еластази та виявлення дефіциту жиророзчинних вітамінів і позитивна відповідь на ЗФТ можуть допомогти у встановленні діагнозу коморбідних захворювань за легкої ЕНПЗ;
пацієнтам з ЕНПЗ слід призначати ЗФТ препаратами капсульованого панкреатину: Мезим® капсули 25 000/10 000 ОД. Застосування мінімальної дози 40 000-50 000 ОД ліпази під час основних прийомів їжі та половина цієї дози (20 000-25 000 ОД) під час легких перекусів виявилося ефективним у дорослих пацієнтів;
дози ЗФТ, що відповідали сучасним рекомендаціям, допомогли зменшити діарею в більшості досліджень та покращити або підтримувати харчовий статус;
ЗФТ як медикаментозний тест можна також рекомендувати пацієнтам із коморбідними захворюваннями ПЗ і кишечнику, коли виникають труднощі в діагностиці легкої ЕНПЗ (недостатня чутливість панкреатичної еластази, недоступність дослідження жиророзчинних вітамінів, В₁₂, фолієвої кислоти тощо).

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (607), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (607), 2025 р