23 січня, 2026
Вторинна екзокринна недостатність підшлункової залози у фокусі європейських рекомендацій 2024 року
За матеріалами науково-практичної конференції з міжнародною участю «Поліморбідна патологія органів травлення у практиці сімейного лікаря»
5-7 листопада в м. Яремче відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Поліморбідна патологія органів травлення у практиці сімейного лікаря». Науковий напрям цього заходу фокусувався на коморбідності захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у практичній діяльності лікаря загальної практики – сімейної медицини. Серед інших пролунала доповідь експерта в галузі гастроентерології, професора Каролінського інституту в Стокгольмі, президента Скандинавського та Балтійського панкреатологічного клубу (Швеція) Мирослава Вуясиновича (Miroslav Vuyasinovic), який ознайомив із новими та нещодавно опублікованими європейськими рекомендаціями з діагностики і лікування екзокринної недостатності підшлункової залози (ЕНПЗ).
Спікер наголосив на тому, що раніше ми мали багато різних рекомендацій, які дещо відрізнялися одна від одної. На сьогодні маємо загальноприйняті європейські настанови, завдяки яким змінюються парадигма та підхід до ведення пацієнтів із зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ.
Традиційно ЕН визначали як зниження екзокринної секреції ПЗ, що здебільшого асоціювалося з первинними захворюваннями ПЗ, як-от хронічний панкреатит (ХП), муковісцидоз або рак ПЗ.
Завдяки цим настановам парадигму змінили так, що ЕНПЗ слід розглядати як синдром мальдигестії, а не як ефект одного окремого органа. Отже, ми маємо цілісніший (холістичний) підхід.
Концепція ЕНПЗ
ЕНПЗ – зниження екзокринної секреції ПЗ та/або активності панкреатичних ферментів нижче рівня, який забезпечує нормальне перетравлення поживних речовин. ЕНПЗ може спричиняти симптоми з боку ШКТ та/або дефіцит поживних речовин, що чинить значний вплив на якість життя й підвищує ризик довготривалих наслідків і ускладнень, пов’язаних із мальдигестією.
Загальний діагностичний підхід до ЕНПЗ
Діагностика ЕНПЗ часто є складною, оскільки симптоми можуть перетинатися з проявами інших захворювань ШКТ або імітувати їх. Слід зазначити, що діагноз має базуватися на комбінованій оцінці симптомів, нутритивного статусу та функції ПЗ, які необхідно поставити у відповідний клінічний контекст.
У деяких випадках не є необхідним проведення функціональних тестів для оцінки ЕНПЗ. Так, у випадку раку головки ПЗ або стану після резекції ПЗ і наявності в пацієнта симптомів ЕНПЗ можна одразу розпочати лікування.
Одним з основних аспектів ЕНПЗ є мальнутритивний статус. У клінічному підході до ведення пацієнтів з ЕНПЗ важливою є роль дієтолога. Також слід проводити вимірювання антропометричних параметрів, як-от індекс маса тіла й особливо показники крові (жиророзчинні вітаміни і мікроелементи) щодо мальдигестії. Традиційно існують прямі та непрямі тести для діагностики ЕНПЗ.
Рекомендованим є використання неінвазивних методів (для оцінки впливу дефіциту панкреатичних ферментів на травлення):
- визначення рівня фекальної α-еластази;
- 13С-змішаний тригліцеридний дихальний тест (дороговартісний і важкодоступний).
Діагноз ЕНПЗ слід установлювати на підставі комбінованої оцінки симптомів, нутритивного статусу та функції ПЗ, а також оцінки клінічної відповіді на замісну ферментну терапію.
Отже, діагноз ЕНПЗ не завжди є простим для встановлення і має розглядатися індивідуально.
Часто можна отримати хибні показники низького рівня фекальної α-еластази, що може зумовити помилкову оцінку ЕН і встановлення діагнозу (наприклад, у разі діареї при інших захворюваннях ШКТ). Саме тому варто звертати увагу на показники жиророзчинних вітамінів (A, E, K, D), низькі рівні яких є типовим проявом ЕНПЗ. Деякі клінічні прояви, пов’язані з дефіцитом жиророзчинних вітамінів: порушення зору вночі при зниженому рівні вітаміну А або наявність остеопорозу чи перелом кісток за дефіциту вітаміну D.
Рекомендованим є використання в практичній діяльності опитувальника PEI-Q для діагностики та оцінки ефективності лікування ЕНПЗ. Цей опитувальник доступний багатьма мовами й особливо стане в пригоді за неможливості використання інших методів оцінки ЕНПЗ. Використання такого опитувальника допоможе виявити симптоми мальабсорбції у разі підозри в пацієнта ЕНПЗ, особливо при первинних причинах і захворюваннях, за яких може спостерігатися ЕНПЗ (муковісцидоз, пухлини ПЗ, гострий чи хронічний панкреатит, хірургічні втручання на ПЗ).
Спікер зазначив, що також є низка захворювань, за яких підозрюється ЕНПЗ (але в цих груп захворювання немає настільки сильної доказової бази про це), а саме жирова дистрофія ПЗ, хірургічні втручання на верхніх відділах ШКТ, старіння, целіакія й особливо цукровий діабет (ЦД).
ЕНПЗ при ЦД
Незважаючи на різні системи класифікації ЦД, дуже важливо розуміти те, що при всіх підтипах діабету так чи так можлива наявність порушень не тільки ендокринної, а й екзокринної функції ПЗ.
Так, за діабету 1 типу, який діагностується в ранньому віці, існує дисбаланс між стимулювальними та інгібувальними гормонами ПЗ. У разі тривалого перебігу (протягом десятиліть) відбувається атрофія ПЗ; імовірно, в пацієнтів екзокринна функція ПЗ також може бути порушеною, хоча результати досліджень щодо об’єму ПЗ є суперечливими.
Інколи буває украй складно диференціювати різні типи ЦД, особливо між 2 і 3c (панкреатогенним). Цінним діагностичним тестом у цьому випадку може бути визначення рівня панкреатичного поліпептиду, який буде високим за 2 типу та низьким у разі 3с типу. Однак лабораторне дослідження не завжди є доступними, крім того, вони доволі дороговартісні.
Саме тому науковці із Нової Зеландії запропонували визначати ЦД 3с типу (постпанкреатичний) у всіх випадках діабету, що виникають через >3 міс після гострого або хронічного панкреатиту. Обов’язковим є відстеження рівня глікованого гемоглобіну в цей період часу.
ЕНПЗ у разі автоімунного панкреатиту
При автоімунному панкреатиті, лікування якого здійснюється стероїдами, атрофія ПЗ відбувається набагато швидше, отже, зростає імовірність зниження як екзокринної, так і ендокринної функції ПЗ.
Стан ПЗ після панкреатиту та ймовірність виникнення ЦД є важливим питанням у клінічній практиці. Згідно з дослідженнями, опублікованими за останні 5-10 років, панкреатит значно підвищує ризик розвитку раку ПЗ. Окрім того, постпанкреатичний ЦД становить найвищий рівень ризику щодо розвитку раку ПЗ.
Поширеність ЕНПЗ при ЦД
З огляду на результати численних досліджень відсоток пацієнтів з ЕНПЗ є дуже розбіжним і знаходиться в діапазоні від 5 до 70%. Важливо зазначити, що пацієнтів, які були залучені до цих досліджень, не диференціювали відповідно до типу ЦД.
Інші стани, за яких спостерігається ЕНПЗ
Після проведення баріатричних втручань (за типом Більрот І чи Більрот ІІ) в пацієнтів з ожирінням і зазвичай із ЦД 2 типу може спостерігатися патофізіологічний механізм – післяопераційна асинхронія, що виникає унаслідок зменшення нейронної та гормональної стимуляції секреції ПЗ. Практично це означає, що ПЗ не є ушкодженою, проте через нейрогормональні зміни можуть порушуватися виділення ферментів ПЗ.
Окрема група пацієнтів, у яких часто спостерігають ЕНПЗ, – пацієнти похилого віку (>65 років). У таких хворих ЕНПЗ виникає унаслідок декількох факторів – не тільки атрофії ПЗ, пов’язаної із віком, а і наявності захворювань ПЗ та/або ЦД. Додатковим фактором є атеросклероз дрібних судин при ЦД, особливо в пацієнтів із застійною серцевою недостатністю (що менший об’єм крові постачається до ПЗ, то більшою є імовірність порушення її екзокринної функції).
Загальний терапевтичний підхід до ведення пацієнтів з ЕНПЗ
З огляду на вищезазначені фактори ризику виникнення ЕНПЗ важливим є чіткий терапевтичний підхід до ведення таких пацієнтів і правильно підібрані ферментні препарати.
Рекомендованим є використання панкретину – специфічного ферментного препарату як першої лінії лікування ЕНПЗ. Мінімікросфери (маленькі гранули) з кишковорозчинною оболонкою в кишковорозчинних капсулах – гарантія відповідного терапевтичного ефекту препаратів панкреатину. Найчастіше використовуються препарати свинячого походження; саме тому відповідно до нових настанов рекомендованим є інформування пацієнта про походження таких препаратів з огляду на можливі релігійні переконання.
На сьогодні немає жодних доказів, які свідчили би про будь-який шкідливий вплив замісної ферментної терапії під час вагітності чи в період годування грудьми, проте слід зазначити про низький рівень доказів такого твердження.
Отже, якщо узагальнити підхід до ведення пацієнтів з ЕНПЗ, наступний алгоритм є запропонованим.
Усіх пацієнтів з ЕНПЗ необхідно лікувати. Лікування слід розпочинати із замісної ферментної терапії панкреатином у формі мінімікросфер (гранули <2 мм) із кишковорозчинною оболонкою (для повноцінного проходження через пілорус і змішування з хімусом).
Для дорослих рекомендовані дози: 40 000-50 000 Од ліпази під час основних прийомів їжі та половина цієї дози під час перекусів.
Контроль успішності лікування, який рекомендовано проводити через декілька тижнів, містить три основні цілі: збільшення маси тіла або її стабілізація на певному рівні; нормалізація консистенції та частоти випорожнень; нормалізація рівнів жиророзчинних вітамінів і мікроелементів.
При досягненні всіх цих цілей лікування вважається ефективним. У протилежному випадку слід подвоїти (або потроїти) дозу і слідкувати за відповіддю на лікування. Пацієнтам після оперативного втручання, особливо після тотальної панкреатектомії, рекомендуються дуже високі дози для досягнення всіх трьох цілей лікування. В кожному окремому випадку за неефективності лікування потрібно поміркувати про можливість приєднання іншого патологічного стану.
З огляду на гетерогенний фон ЕНПЗ підхід до ведення таких пацієнтів потребує командної роботи (рис.).
Рис. Мультидисциплінарний підхід до пацієнтів із хронічними захворюваннями ПЗ
На першому етапі лікар (гастроентеролог, хірург, онколог) насамперед повинен оцінити клінічну симптоматику (наявність діареї, стеатореї, здуття чи болю в животі, втрати маси тіла). Наступний крок – оцінка екзокринної функції; у разі її порушення рекомендованою є корекція ЕНПЗ відповідним препаратом в оптимальній дозі в найстисліші терміни. Згодом слід оцінити ендокринну функцію. В пацієнтів із ЦД рекомендованим є дослідження шлунково-кишкових симптомів, що можуть бути проявом ЕНПЗ. Важливо залучити дієтолога до робочої команди, який проводить діагностику тіла, визначає індекс маси тіла й інші антропометричні параметри, індивідуально складає раціон харчування. Окрім того, слід звернути увагу на стан кісток, оскільки остеопенія і саркопенія часто зустрічаються в пацієнтів із захворюваннями ПЗ. Оцінка мінеральної щільності кісткової тканини (щонайменше 1 раз на 3 роки) є рекомендованою. І, звичайно, необхідно заохотити пацієнта до змін способу життя (відмова від куріння й уживання алкоголю, особливо якщо це було причиною захворювання ПЗ; спонукання до фізичної активності).
На завершення своєї доповіді професор Вуясинович наголосив на тому, що ЕНПЗ не є ізольованим дефектом одного органа; саме тому до ведення пацієнтів із таким порушенням слід застосовувати цілісний, холістичний підхід. Також незалежно від етіології (первинна чи вторинна) ЕН необхідно коригувати в усіх випадках відповідно до нових європейських рекомендацій.
Підготувала Катерина Кицай
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (608), 2025 р
