29 грудня, 2023
Хронічний панкреатит
Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги
ХП – це захворювання підшлункової залози (ПЗ), при якому рецидивуюче запалення призводить до заміщення паренхіми ПЗ фіброзною сполучною тканиною. Ця фіброзна перебудова ПЗ є причиною прогресуючої екзокринної й ендокринної недостатності ПЗ. Частота захворювання в європейських країнах коливається від 5 до 10 випадків на 100 000 населення. При медіані виживаності 20 років розрахункова поширеність захворювання становить 120 випадків. Дані щодо поширеності захворювання в Україні відсутні.
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД) «Хронічний панкреатит» за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини розроблений на основі адаптованої клінічної настанови «Хронічний панкреатит» з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій. У документі увага зосереджена на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам із ХП, забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтів із ХП, створення єдиних принципів щодо здійснення профілактики, діагностики, лікування і реабілітації хворих, а також обґрунтування кадрового забезпечення й ресурсного оснащення закладу охорони здоров’я.
I. Паспортна частина
1.2. Коди стану або захворювання
НК 025:2021 «Класифікатор хвороб і споріднених проблем охорони здоров’я»: К 86.0 (Хронічний алкогольний панкреатит), К 86.1 (Інший хронічний панкреатит).
1.3. Користувачі
Лікарі загальної практики, сімейні лікарі, лікарі-терапевти, лікарі-гастроентерологи.
1.4. Мета протоколу
Визначення комплексу заходів з профілактики, своєчасного виявлення, діагностики і лікування ХП пацієнтам старше 18 років.
II. Загальна частина
Діагноз встановлюється за допомогою методів візуалізації високої точності, які дозволяють виявити такі ознаки: підвищену щільність паренхіми, атрофію залози, кальцифікацію, псевдокісти, нерівномірний просвіт головної протоки ПЗ (ГППЗ) та її бічних гілок. Діагноз повинен ґрунтуватися на результатах досліджень з використанням методів візуалізації, які проводяться пацієнтам із клінічними симптомами, що вказують на захворювання ПЗ. До ускладнень ХП відносять стриктури протоки ПЗ та/або жовчних проток, псевдокісти, панкреолітіаз, стеноз дванадцятипалої кишки (ДПК), мальабсорбцію, судинні ускладнення і рецидивуючий або постійний біль.
III. Основна частина
3.1. Первинна медична допомога
Профілактика
Положення протоколу. Первинна профілактика ХП передбачає: уникнення факторів, які провокують розвиток ХП (куріння, надмірне вживання алкоголю); збалансоване харчування, нормалізацію маси тіла, уникання переїдання; виявлення і лікування метаболічних порушень, що є факторами ризику розвитку ХП (ожиріння, гіпертригліцеридемія); своєчасну (ранню) діагностику жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), хронічного холециститу з наявністю в жовчному міхурі біліарного сладжу.
Обґрунтування. Ризик розвитку ХП зростає пропорційно швидкості збільшення самого ризику (чим більше значення має ризик, тим швидше він зростає), а конкретний вид споживаного алкоголю не має значення. Кількість і тривалість споживання алкоголю, необхідні для розвитку ХП, поки однозначно не встановлені. Деякі дані говорять про вживання алкоголю на рівні не менше 80 г/добу (у перерахунку на чистий етанол) протягом як мінімум 6 років. Куріння є незалежним фактором ризику розвитку ХП. Оскільки воно призводить до прогресування ХП, усім пацієнтам рекомендовано кинути курити. Існують також дані стосовно розвитку ХП у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру і недостатнім вживанням харчових волокон, переїданні. ЖКХ є причиною більш ніж половини випадків ХП в Україні. Корекція способу життя є обов’язковою складовою лікування і профілактики подальшого розвитку ХП.
Необхідні дії
Обов’язкові
Надавати інформацію пацієнтам щодо необхідності уникати впливу факторів ризику розвитку ХП, пов’язаних зі способом життя й оточуючим середовищем (панель).
Панель
Пам’ятка для пацієнта з хронічним панкреатитом
Що таке підшлункова залоза
Підшлункова залоза (ПЗ) – життєво важливий орган. Вона знаходиться позаду шлунка на задній стінці черевної порожнини, на рівні нижніх грудних і верхніх поперекових хребців.
Функції, які виконує ПЗ
ПЗ виконує 2 основні функції: продукція травних ферментів для забезпечення процесу травлення і продукція гормонів (інсуліну) для забезпечення нормального обміну глюкози.
Що таке хронічний панкреатит
Хронічний панкреатит (ХП) – це тривале уповільнене запалення тканини ПЗ. Періодично під впливом алкоголю, жирної, гострої їжі запалення може посилюватися із подальшим розвитком загострень ХП. Через тривалий запальний процес відбувається зменшення кількості клітин, які виробляють травні ферменти, що призводить до зниження продукції ферментів ПЗ і порушення травлення. Через деякий час (зазвичай через кілька років) запалення зачіпає й острівці Лангерганса ПЗ, які виробляють інсулін, тому зменшується продукція інсуліну і розвивається цукровий діабет.
Причини виникнення ХП
Зловживання алкоголем (найчастіша), куріння, захворювання жовчних шляхів (особливо жовчнокам’яна хвороба), спадковий панкреатит, звуження або закупорка проток ПЗ (наприклад, рубцеве звуження проток після травм ПЗ, камені ПЗ), автоімунний панкреатит; гіпертригліцеридемія (підвищення рівня тригліцеридів крові); гіперпаратиреоїдизм (підвищення функції паращитоподібних залоз), ідіопатичний ХП (причина невідома).
Симптоми ХП
Основними симптомами є біль у животі і порушення травлення.
Біль у верхній частині живота частіше локалізується в її середині та/або в лівому підребер’ї, однак може турбувати біль і в правому підребер’ї. Він посилюється через 15-25 хвилин після прийому їжі, особливо жирної, гострої, прийому алкоголю. Біль віддає у поперек – тільки в ліву половину або в обидві половини попереку, зменшується при прикладанні холоду на ліве підребер’я, при голодуванні. Може супроводжуватися нудотою, блюванням, здуттям живота, відрижкою, печією, порушеннями випорожнення.
Порушення травлення пов’язано зі зменшенням надходження травних ферментів ПЗ. Випорожнення стають рясними, жирними, кашоподібними або мазеподібними. Частота дефекації збільшується до 3 і більше разів на добу, через те що їжа не всмоктується в необхідному обсязі. Хворий втрачає масу тіла. Внаслідок порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K), розвивається гіповітаміноз.
При тривалому перебігу захворювання, коли страждають ендокринні клітини ПЗ, може розвинутися цукровий діабет. У цьому випадку може з’явитися спрага, сухість у роті, сухість шкіри, збільшення кількості сечі.
Встановлення діагнозу ХП
Діагноз ХП ставить тільки лікар. Для цього він аналізує клінічні прояви, історію захворювання, результати об’єктивного дослідження, призначає необхідні діагностичні заходи.
Основні напрямки лікування ХП
Насамперед необхідна повна відмова від вживання алкоголю, куріння.
Дієта передбачає частий прийом їжі, невеликими порціями, зі зниженням вмісту жиру (голодування протягом 2-3 днів може зменшити вираженість болю). Дієта при ХП повинна містити оптимальну кількість білка (80-100 г/добу, з них тваринного – 45-50 г), помірно обмежується вживання жирів (до ≈60 г/добу, з них рослинних – 25-30 г; жир розподіляється рівномірно на 3-4 основних прийоми їжі). За наявності цукрового діабету вуглеводи, що легко засвоюються, виключаються з харчування.
Необхідно відмовитися від продуктів і страв, що стимулюють шлункову і панкреатичну секрецію (гострих, копчених, смажених, свіжоспечених, солодких, шоколаду, какао, кави, прянощів, бульйону, грубої клітковини).
Важливим є вид кулінарної обробки (необхідно відварювати, запікати), дотримання ритму прийому їжі (4-6 разів/добу), зменшення кількості солі (до 6-8 г/добу), достатня кількість рідини (1-1,5 л/добу). Температура страв 15-60 °С. Енергетична цінність раціону – 2000-2500 ккал/добу.
Лікарські засоби призначає тільки лікар!
Для симптоматичного лікування болю призначаються аналгетики. Якщо власна ПЗ не може виробляти достатню кількість травних ферментів, призначається замісна терапія ферментними препаратами. При розвитку цукрового діабету відповідне лікування призначить ендокринолог. Якщо консервативне лікування недостатньо ефективне, зберігається виражений больовий синдром або існує перешкода відтоку соку ПЗ, звуження її проток, розвиток інших ускладнень ХП, призначається ендоскопічне або хірургічне лікування.
Задля ефективності й безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватися рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну і/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.
Санаторно-курортне лікування при ХП
Це лікування показане тільки в період стійкої ремісії і не раніше, ніж через 6 місяців після закінчення загострення ХП. Вибір курорту визначає лікар.
Діагностика
Положення протоколу. Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності ХП, диференційну діагностику інших чинників болю в абдомінальній ділянці, наведених у пункті 4.1 розділу IV. Попередній діагноз ХП має бути підтверджений лікарем-гастроентерологом.
Обґрунтування. Діагноз хронічного запалення ПЗ встановлюється і підтверджується на основі наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури ПЗ (ультразвукове дослідження (УЗД), тестів екзокринної (копроскопія, фекальний еластазний тест) та ендокринної (рівень глюкози в крові, глікований гемоглобін) функції ПЗ. УЗД органів черевної порожнини і жовчного міхура необхідне для діагностики панкреатиту та диференціальної діагностики із ЖКХ, яка також проявляється абдомінальним болем і може спровокувати розвиток біліарного панкреатиту.
Важливо зауважити, що УЗД є скринінговим методом і виявляє тільки такі суттєві зміни ПЗ, як кальцинати проток, кальцифікати паренхіми, великі кістозні утворення. При відсутності таких змін діагноз ХП не виключається. За наявності дифузних змін ПЗ діагноз ХП не вважається підтвердженим, потрібні додаткові методи візуалізації на етапі надання спеціалізованої медичної допомоги: комп’ютерна томографія (КТ), магніто-резонансна томографія (МРТ), магніто-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), а в складних випадках – ендоУЗД.
Необхідні дії
Обов’язкові
Детальний збір скарг та анамнестичних даних включає оцінку наявності специфічного больового синдрому; симптомів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (опитувальник і принцип підрахунку балів можна подивитися в оригінальному тексті протоколу на сайті за посиланням, вказаним наприкінці цієї статті); симптомів внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.
Фізикальне обстеження включає огляд з метою виявлення ознак ХП відповідно до критеріїв (пункт 4.1 розділу IV).
Лабораторні методи обстеження включають: визначення рівня глюкози крові, амілази крові та сечі, глікованого гемоглобіну, виконання копроскопії, направлення на фекальний еластазний тест.
Інструментальні методи обстеження включають: направлення пацієнта на УЗД органів черевної порожнини і жовчного міхура, електрокардіографію (ЕКГ).
Скерувати пацієнта на консультацію до спеціалістів:
- хірурга – за наявності тривожних симптомів: лихоманки, інтоксикації, вираженого больового синдрому, немотивованої втрати маси тіла, при підозрі на гострий панкреатит, за наявності ускладнень – негайно, а також у разі виявлення при УЗД кальцинатів та/або кальцифікатів ПЗ, кістозних утворень ПЗ, при підозрі на пухлину, розширенні панкреатичної протоки конкрементів жовчного міхура;
- гастроентеролога – для підтвердження або уточнення діагнозу ХП;
- ендокринолога – за наявності симптомів цукрового діабету.
Лікування
Положення протоколу. Лікування ХП призначається лікарем-гастроентерологом, водночас, лікар загальної практики-сімейний лікар може порекомендувати корекцію способу життя згідно з відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я (відмову від вживання алкоголю й тютюну, дотримання режиму харчування, праці і відпочинку) і симптоматичне лікування.
Обґрунтування. Доведено, що вживання алкоголю і тютюну є значущим чинником хронічного запалення ПЗ і зумовлює негативний прогноз. Перш ніж почати лікування болю, пов’язаного з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби необхідно застосовувати в ефективних дозах з відповідними інтервалами з урахуванням протипоказань. Показане інвазивне лікування болю у пацієнтів із ХП при неефективності медикаментозного лікування (на етапі спеціалізованої медичної допомоги).
Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам із симптомами зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. Лікарські форми препаратів – мінімікросфери або мікросфери з ентеророзчинною оболонкою – продемонстрували більшу ефективність при лікуванні екзокринної недостатності ПЗ.
Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів ПЗ і лікування болю показали позитивний вплив на стан пацієнтів із ХП.
Необхідні дії
Обов’язкові
Надати рекомендації щодо корекції способу життя, режиму харчування, а також режиму праці і відпочинку.
Надання медичної допомоги щодо симптоматичного знеболення, рекомендацій стосовно відмови від вживання алкоголю й тютюну здійснюється згідно з відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину.
За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.
Подальше спостереження
Положення протоколу. Пацієнт із ХП перебуває на обліку у лікаря загальної практики-сімейного лікаря, який веде необхідну медичну документацію, сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій фахівців і призначає за необхідності симптоматичне лікування.
Обґрунтування. Метою моніторингу пацієнта з ХП є раннє виявлення ендокринної й екзокринної недостатності ПЗ та ускладнень. Оскільки екзокринна й ендокринна недостатність часто формується у пацієнтів із хронічним запаленням ПЗ за 8-20 років після виявлення хвороби, періодичне визначення рівня глюкози крові натщесерце, HbA1c (хоча б 1 раз на рік при нормальних вихідних показниках, а при вихідному підвищенні частіше – за необхідності, але хоча б 1 раз на 3 місяці), результатів фекального еластазного тесту (при нормальних вихідних показниках 1 раз на 3 роки, а при вихідному зниженні – 1 раз на рік) є важливими заходами спостереження.
Пацієнти зі зміною типу болю, втратою маси тіла і/або жовтяницею повинні бути обстежені на рак ПЗ.
У пацієнтів із пептичною виразкою ДПК із ускладненнями і пептичною виразкою шлунка повинна бути проведена контрольна ендоскопія. У таких випадках терапевтичний контроль є поєднанням уреазного тесту і гістологічного дослідження біопсії з антрума і тіла шлунка.
Дослідження показали, що модифікація способу життя, повна відмова від вживання алкоголю і тютюну, підвищення фізичної активності сприяють покращенню виживаності.
Необхідні дії
Обов’язкові
Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) і контроль дотримання плану спостереження. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування, фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю і тютюну.
3.2. Спеціалізована медична допомога
Профілактика
Положення протоколу. Профілактика ХП передбачає: уникнення факторів, які провокують розвиток ХП (куріння, надмірне вживання алкоголю); збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання; виявлення і лікування захворювань жовчовивідної системи, особливо ЖКХ, гіпертригліцеридемії.
Обґрунтування. Ризик ХП зростає пропорційно швидкості збільшення самого ризику (чим більше значення має ризик, тим швидше він зростає), а конкретний вид споживаного алкоголю не має значення. Кількість і тривалість споживання алкоголю, необхідні для розвитку ХП, поки однозначно не встановлено. Деякі дані говорять про вживання алкоголю на рівні не менше 80 г/добу (у перерахунку на чистий етанол) протягом як мінімум 6 років. Куріння є незалежним фактором ризику розвитку ХП. Оскільки куріння призводить до прогресування ХП, усім пацієнтам слід рекомендувати кинути палити. Крім того, існують дані стосовно виникнення ХП у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру і недостатнім вживанням харчових волокон, переїданні. ЖКХ є причиною більш ніж половини випадків ХП в Україні. Корекція способу життя є обов’язковою складовою лікування і профілактики подальшого розвитку ХП.
Необхідні дії
Обов’язкові
Надавати інформацію пацієнтам щодо необхідності уникати впливу факторів ризику розвитку ХП, пов’язаних зі способом життя й оточуючим середовищем відповідно до додатку 1 до цього УКПМД.
Діагностика
Положення протоколу. Діагностичні заходи спрямовані на встановлення діагнозу ХП, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, оцінку ризику тяжких ускладнень ХП.
Обґрунтування. Діагноз хронічного запалення ПЗ встановлюється і підтверджується на основі симптомів, наявних у пацієнта, тестів екзокринної та ендокринної функції ПЗ, оцінки трофологічного статусу (фекальний еластазний тест і/або тригліцеридний дихальний тест; антропометричні показники – індекс маси тіла, вимірювання окружності плеча на рівні його середини, товщини складки шкіри над трицепсом і сили стиснення рукою; показники нутритивного статусу – преальбумін, ретинолзв’язуючий білок, 25-ОН-холекальциферол (вітамін D) і мінерали/мікроелементи (включаючи сироваткове залізо, цинк і магній), оцінки за допомогою методів візуалізації морфологічних змін ПЗ, які зазвичай є помітними на пізній стадії, але важко виявляються на ранніх стадіях. КТ, МРТ (МРХПГ), ендоУЗД є кращими методами візуалізації для діагностики ХП.
Значне зменшення рівня фекальної еластази є підставою підозрювати наявність екзокринної недостатності ПЗ. Зниження антропометричних показників і показників трофологічного статусу підтверджуть наявність зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.
Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету є рівень глюкози крові натще ≥126 мг/дл і/або HbA1c≥6,5%.
У разі сполучення ХП з іншими автоімунними захворюваннями (наприклад, автоімунним гепатитом, первинним склерозуючим холангітом, первинним біліарним холангітом, автоімунним тиреоідитом та ін.) необхідно виключити автоімунний панкреатит (визначити рівень IgG4 у крові).
Необхідні дії
Обов’язкові
Детальний збір скарг та анамнестичних даних включає оцінку наявності специфічного больового синдрому, симптомів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (у тому числі оцінку за опитувальником PEI), симптомів внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.
Фізикальне обстеження включає огляд з метою виявлення ознак ХП відповідно до критеріїв, наведених у пункті 4.1 розділу IV.
Лабораторні методи обстеження включають: біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази, панкреатичної ізоамілази, ліпази, глюкози (якщо не був зроблений при наданні первинної медичної допомоги), глікозильованого гемоглобіну та з оцінкою трофологічного статусу (преальбумін, ретинолзв’язуючий білок, 25-ОН-холекальциферол (вітамін D) і мінерали/мікроелементи (включаючи сироваткове залізо, цинк і магній); аналіз сечі із визначенням рівня амілази; копроскопію; визначення фекальної еластази-1 і/або тригліцеридний дихальний тест.
У разі підозри на гіпертригліцеридемічний панкреатит призначити аналіз крові із визначенням ліпідограмми.
Інструментальні методи обстеження включають: УЗД органів черевної порожнини і жовчного міхура (якщо не було зроблено при наданні первинної медичної допомоги), КТ, за необхідності МРТ (МРХПГ), у складних випадках ендоУЗД; ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки; оцінку щільності кісткової тканини методом подвійної енергетичної рентгенівської абсорбціометрії; ЕКГ.
Скерувати пацієнта на консультацію до фахівців: хірурга за наявності тривожних симптомів (лихоманки, інтоксикації, вираженого больового синдрому), немотивована втрата маси тіла; при підозрі на гострий панкреатит, наявності ускладнень, а також за наявності виявлення при УЗД кальцинатів і/або кальцифікатів ПЗ, кістозних утворень ПЗ, підозрі на пухлину, розширення панкреатичної протоки конкрементів жовчного міхура; онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення; ендокринолога за наявності симптомів цукрового діабету.
Бажані
Визначення генних мутацій у PRSS1, CFTR і SPINK1 CTRC пацієнтам із ХП невідомої етіології та сімейним анамнезом ХП.
У разі поєднання ХП з іншими автоімунними захворюваннями (наприклад, з автоімунним гепатитом, первинним склерозуючим холангітом, первинним біліарним холангітом, автоімунним тиреоідитом та ін.) необхідно виключити автоімунний панкреатит (визначити рівень IgG4 у крові).
Лікування при загостренні ХП
Положення протоколу. Лікування ХП передбачає оптимальне поєднання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Лікування при загостренні ХП, ускладненому перебігу, за необхідності хірургічного втручання здійснюється в умовах стаціонару, подальше спостереження проводиться амбулаторно.
Обгрунтування. Доведено, що вживання алкоголю і тютюну є значущими чинниками хронічного запалення ПЗ, а продовження їх вживання пов’язане з негативним прогнозом. Перш ніж почати лікування, пов’язане з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини.
Знеболювальні лікарські засоби мають застосовуватися в ефективних дозах із відповідними інтервалами з моніторингом ниркової, дихальної та печінкової функції. Показане інвазивне лікування болю (ендоскопічне, хірургічне) у пацієнтів із ХП при неефективності медикаментозного лікування. Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам з ознаками зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (клінічними, лабораторними, функціональними). Лікарські форми препаратів – мінімікросфери або мікросфери з ентеророзчинним покриттям продемонстрували більшу ефективність при лікуванні екзокринної недостатності ПЗ. Інгібування секреції кислоти інгібіторами протонної помпи покращує ефективність ензимотерапії ентеророзчинними мінімікросферами у пацієнтів, які недостатньо відповіли на монотерапію ферментами. Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів ПЗ і лікування болю показали позитивний вплив на стан хворих із ХП.
Необхідні дії
Обов’язкові
Надати рекомендації щодо корекції способу життя, режиму харчування, праці і відпочинку.
Надання медичної допомоги щодо симптоматичного знеболення, стосовно відмови від вживання алкоголю і тютюну здійснюється згідно з відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину.
Хірургічне/ендоскопічне лікування призначається при неефективності медикаментозного лікування і за наявності ускладнень (пункт 4.2 розділу IV).
За необхідності корекції вітамінної недостатності призначити лікарські засоби, які містять вітаміни.
За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.
Подальше спостереження
Положення протоколу. Пацієнти з ХП мають проходити періодичні огляди з метою раннього виявлення ендокринної й екзокринної недостатності, загострень і ускладнень захворювання.
Обгрунтування. Оскільки екзокринна та ендокринна недостатність ПЗ часто формується у пацієнтів із хронічним запаленням ПЗ за 8-20 років після виявлення хвороби, щорічне визначення рівня глюкози крові натщесерце, HbA1c (хоча б 1 раз на рік при вихідних нормальних показниках, а при вихідному підвищенні частіше – за необхідності, але хоча б 1 раз на 3 місяці), результатів фекального еластазного тесту (при вихідних нормальних показниках 1 раз на 3 роки, а при вихідному зниженні – 1 раз на рік). Слід регулярно проводити оцінку щільності кісткової тканини методом подвійної енергетичної рентгенівської абсорбціометрії (призначати кожному хворому при діагностиці ХП, а якщо виявлено зниження щільності, то повторюємо денсиметрію 1 раз в 2 роки).
Пацієнти зі зміною типу болю, втратою маси тіла і/або жовтяницею повинні бути обстежені на рак ПЗ.
Дослідження показали, що модифікація способу життя, повна відмова від вживання алкоголю і тютюну, підвищення фізичної активності сприяє покращенню виживаності.
Необхідні дії
Обов’язкові
Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) про результати планових обстежень. Планові огляди пацієнта із ХП проводять 2 рази на рік або на вимогу і передбачають наступні заходи: збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінка обтяжуючих факторів. Визначення рівня глюкози у крові і глікованого гемоглобіну: при нормальних вихідних показниках – 1 раз на рік, а при вихідному підвищенні – 1 раз на 3 місяці.
Фекальний еластазний тест: при нормальних вихідних показниках – 1 раз на 3 роки, а при вихідному зниженні – 1 раз на рік. Оцінка щільності кісткової тканини методом подвійної енергетичної рентгенівської абсорбціометрії, якщо при встановленні діагнозу виявлено зниження щільності, – 1 раз на 2 роки. УЗД ПЗ, за необхідності КТ і/або МРТ (МРХПГ), ендоУЗД.
Пацієнтам зі спадковим ХП призначається КТ для скринінгу раку ПЗ щорічно. Скринінг повинен початися у віці 45 років або за 15 років до наймолодшого віку, в якому випадок раку ПЗ зафіксовано в цій родині.
Інші обстеження виконуються згідно зі скаргами і даними фізикального обстеження.
При планових візитах під час спостереження надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування і фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю й тютюну.
ІV. Опис етапів медичної допомоги
4.1. Діагностика і диференційна діагностика ХП
Критерії діагностики ХП
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика ХП проводиться визначення наявності захворювання ПЗ, виключення інших захворювань, які можуть супроводжуватися подібними скаргами, а саме:
- захворювання ШКТ:
- гострий панкреатит;
- гострий холецистит;
- обструкція проток жовчного міхура/камені;
- гострий апендицит;
- дивертикулярний абсцес;
- парез шлунка;
- обструкція кишечнику;
- синдром подразненого кишечнику;
- мальабсорбція іншої етіології;
- хвороба Крона;
- пептична виразка;
- неспецифічний виразковий коліт;
- пухлини ПЗ;
- захворювання серцево-судинної системи:
- ішемічна хвороба серця, особливо абдомінальна форма інфаркту міокарда;
- гостра ішемія або інфаркт тонкої кишки;
- запалення аневризми черевної аорти;
- тромбоз мезентеріальних судин;
- захворювання статевої системи:
- гострий сальпінгіт (запалення маткових труб);
- позаматкова вагітність;
- ендометріоз;
- кіста яєчника;
- рак яєчника;
- інші чинники:
- грудна радикулопатія;
- сечокам’яна хвороба.
4.2. Лікування ХП
Немедикаментозне лікування. Повна відмова від вживання алкоголю, паління. Харчування при захворюваннях ПЗ за своїм кількісним і якісним складом та енергетичною цінністю повинно відповідати фізіологічним потребам людини.
Дієтотерапія повинна проводитись залежно від характеру та стадії захворювання, ступеню порушень метаболічних процесів, наявності супутньої патології.
Дієта при ХП повинна містити оптимальну кількість білка (80-100 г/добу, із них тваринних – 45-50 г/добу), помірно обмежуються жири (до ≈60 г/добу, з них рослинних – 25-30 г/добу; жир розподіляється рівномірно на 3-4 основних прийоми їжі).
За наявності цукрового діабету вуглеводи, що легко засвоюються, мають бути виключені з харчування. Необхідна відмова від продуктів і страв, що стимулюють шлункову і панкреатичну секрецію (гострі, копчені, смажені, свіжоспечені, солодкі страви, шоколад, какао, кава, прянощі, бульйон, груба клітковина).
Важливим є вид кулінарної обробки (відварювання, запікання), дотримання ритму прийому їжі (4-6 разів/добу), зменшення кількості солі (до 6-8 г/добу), достатня кількість рідини (1-1,5 л/добу). Температура страв 15-60 °С. Енергетична цінність раціону – 2000- 2500 ккал/добу.
Додатково рекомендується призначення лікарських препаратів омега-3-жирних кислот, лецитину, жиророзчинних вітамінів після їжі в комбінації з препаратами ферментів.
Медикаментозне лікування. Симптоматичне лікування болю здійснюється згідно з чинними галузевими стандартами медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.
Для усунення болю можна також призначати спазмолітики, особливо за наявності супутньої біліарної патології.
За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначають поліферментні препарати (панкреатин) по 40 000-50 000 ОД ліпази на основний прийом їжі та 20 000-25 000 ОД ліпази на неосновний прийом їжі.
Оцінка замісної ферментної терапії проводиться за динамікою клінічних симптомів мальдигестії (про ефективність свідчать зникнення стеатореї, зменшення або зникнення метеоризму, стабілізація або збільшення маси тіла) і покращення нутритивного статусу пацієнтів.
При недостатній ефективності замісної ферментної терапії слід подвоїти або потроїти дозу ферментного препарату чи додати інгібітор протонної помпи у стандартній дозі 2 рази/день.
Для корекції вітамінної недостатності призначають вітаміни (монопрепарати і комбіновані): менадіон/фітоменадіон, ретинол, ергокальциферол, токоферол, полівітамінні комплекси, які містять зазначені вітаміни.
При лікуванні загострень і ускладнень ХП в умовах стаціонару з метою детоксикації призначають інфузійну терапію.
За необхідності лікування бактеріальних ускладнень ХП призначають антибактеріальні лікарські засоби відповідно до чинних галузевих стандартів медичної допомоги з раціонального застосування антибактеріальних й антифунгальних препаратів і периопераційної антибіотикопрофілактики.
При вторинному панкреатиті, що розвинувся внаслідок інших захворювань органів травлення, схему лікування основного захворювання обирають згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
Хірургічне/ендоскопічне лікування. Розглядається при неефективності медикаментозного лікування і за наявності ускладнень.
Показання до ендоскопічного лікування:
- тубулярний стеноз дистальної частини загальної жовчної протоки;
- біль, який асоціюється з розширенням головної панкреатичної протоки;
- папілостеноз;
- стриктури препапілярного відділу;
- одиничні конкременти головної панкреатичної протоки;
- нориці ПЗ, що виходять з дистальних відділів головної панкреатичної протоки;
- кісти і псевдокісти ПЗ.
Показання до оперативного втручання:
- кальциноз ПЗ і камені проток із вираженим больовим синдромом;
- обструктивний ХП;
- при неможливості ендоскопічної декомпресії;
- механічна жовтяниця за рахунок стиснення загальної жовчної протоки;
- дуоденальна непрохідність;
- підпечінкова портальна гіпертензія;
- кісти більше 6 см у діаметрі або нориця ПЗ, що не виліковуються консервативно, ендоскопічно протягом 3-6 місяців;
- вторинний ХП, пов’язаний із ЖКХ, дуоденальною непрохідністю, абдомінальним ішемічним синдромом;
- неефективність консервативної терапії, стійкого больового синдрому;
- наявність злоякісного новоутворення;
- бактеріально-гнійні ускладнення за неефективності малоінвазивних втручань і медикаментозного лікування;
- парапапілярні дивертикули.
V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
На момент затвердження цього клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці і застосуванні внутрішніх документів ЗОЗ необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до внутрішніх документів ЗОЗ, і відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій МОЗ України.
5.1. Первинна медична допомога
Лікарі загальної практики – сімейний лікар, медичні сестри.
Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):
- інгібітори протонної помпи;
- поліферментні препарати: панкреатин.
5.2. Спеціалізована медична допомога
Лікарі: гастроентеролог, лаборант, лікар з ультразвукової діагностики, радіолог, ендоскопіст; за необхідності хірург, онколог, ендокринолог, дієтолог, медичні сестри.
Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):
- вітаміни: ергокальциферол, менадіон, ретинол, токоферол, фітоменадіон, комбіновані вітамінні препарати;
- інгібітори протонної помпи;
- поліферментні препарати: панкреатин.
Дата перегляду протоколу: 2028 рік.
Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України № ГС 2023-1204 від 4.07.2023.
Текст протоколу подано у скороченні, адаптовано й уніфіковано відповідно до стандартів тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».
Повний текст: https://www.dec.gov.ua/mtd/hronichnyj-pankreatyt/
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (70) 2023 р.
