13 листопада, 2025
Екзокринна недостатність підшлункової залози в умовах воєнного часу: діагностичні та терапевтичні аспекти
Воєнні дії кардинально змінили епідеміологічну картину панкреатиту, створивши унікальні патогенетичні механізми розвитку захворювання. Хронічний стрес і бойова травма провокують розвиток реактивного панкреатиту через ішемічно-реперфузійні процеси, що призводить до подвоєння рівня госпіталізацій. В межах науково-практичної конференції за міжнародної участі «ХІІІ наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології» Галина Василівна Осьодло, доктор медичних наук, професор, начальник кафедри військової терапії Української військово-медичної академії (Київ), презентувала доповідь «Особливості перебігу та лікування панкреатиту в умовах воєнного стану». На її думку, ключовою особливістю воєнного часу є формування екзокринної недостатності підшлункової залози на тлі гіперкатаболічного синдрому, порушення бар'єрної функції кишечника (у поранених) та хронічного стресу. Діагностичні виклики зумовлені високою частотою коморбідних функціональних розладів травлення – діарейний і некласифікований синдром подразненого кишечника та функціональна діарея становлять 50% випадків, що значно ускладнює диференційну діагностику панкреатичної патології.
Сучасний світ стикається із значним зростанням захворюваності на гострі та хронічні панкреатити. Згідно з метааналізом Iannuzzi J.P. et al. (2021), особливо це стосується країн Заходу, де до основних етіологічних факторів зараховують метаболічні захворювання і зловживання алкоголем. Проте війна кардинально змінює цю картину, привносячи абсолютно нові виклики у розуміння патогенезу захворювання.
Хронічний стрес воєнного часу створює унікальні умови, які значно впливають на функціональний стан підшлункової залози. Не випадково клінічна практика демонструє подвоєння рівня госпіталізацій через хронічний панкреатит в умовах воєнного стану. Ці цифри змушують переосмислити традиційні підходи до діагностики і лікування, адаптуючи їх до нових реалій сьогодення.
Патогенетичні особливості панкреатиту при бойовій травмі
Бойова травма створює особливий патогенетичний ґрунт для розвитку панкреатиту. Найбільша небезпека загрожує пораненому на третю-четверту добу травматичної хвороби, коли організм вичерпує компенсаторні резерви. Цікаво, що тяжкість майбутнього загострення прямо корелює із масштабом первинного ушкодження і загальним станом пацієнта.
Особливістю травматичної хвороби є те, що реактивний панкреатит може розвинутися навіть при екстраабдомінальній локалізації травми. Це пояснюється каскадом патологічних процесів, що запускаються найперше ішемічним синдромом. Зниження перфузії та порушення мікроциркуляції на тлі крововтрати створюють гіпоксичне середовище, яке стає пусковим механізмом для подальшої аутоактивації протеаз підшлункової залози.
Клініцистам варто пам’ятати про можливість атипового перебігу панкреатиту у поранених. Супутні ушкодження черевної порожнини, черепно-мозкова травма або інтенсивна аналгезія можуть маскувати класичні симптоми захворювання. У таких випадках лише високий індекс підозри і ретельний моніторинг дадуть змогу вчасно діагностувати патологію.
Неможливо також ігнорувати роль синдрому ентеральної недостатності у формуванні ускладнень. Гіперкатаболічний стан, властивий практично всім пораненим, руйнує бар’єрну функцію кишечника. Результатом стає мікробна транслокація з контамінацією девіталізованих тканин підшлункової залози, що нерідко призводить до розвитку інфікованого панкреонекрозу.
Вплив хронічного стресу на функцію підшлункової залози
Експериментальні дослідження розкривають парадоксальну природу впливу стресу на підшлункову залозу. До речі, короткочасний гострий стрес може навіть захищати від розвитку панкреатиту через активацію білків теплового шоку. Однак хронічний стрес демонструє діаметрально протилежні ефекти, стаючи потужним фактором ризику.
Морфологічні зміни у тканині підшлункової залози під впливом тривалого стресу вражають своєю масштабністю. Підвищення рівня фактора некрозу пухлин α, лейкоцитарна інфільтрація й активація мієлопероксидази створюють стійкий прозапальний стан. Ця тріада патологічних змін запускає складний каскад реакцій за участю ядерного фактора NF-kappa-В та прозапальних цитокінів.
Клінічні спостереження повністю підтверджують лабораторні висновки. Різке зниження екзокринної функції підшлункової залози спостерігалося спершу після пандемії COVID‑19, а з початком повномасштабної війни ця тенденція лише посилилася. Така закономірність переконливо доводить роль хронічного стресу у патогенезі панкреатичної дисфункції.
Механізми стресіндукованого ушкодження включають порушення мікроциркуляції через процеси ішемії – реперфузії. Лейкоцити, активовані хронічним стресом, стають джерелом медіаторів запалення, які поступово руйнують архітектоніку залози. Цей процес має кумулятивний характер, пояснюючи прогресуюче погіршення функції підшлункової залози у пацієнтів, що тривало перебувають у стресовому стані.
Діагностичні та терапевтичні підходи в умовах воєнного часу
Під час воєнного часу важче діагностувати панкреатит через високу частоту коморбідних станів. Певна частка пацієнтів страждає на діарейний чи некласифікований синдром подразненого кишечника (СПК) або функціональну діарею, що значно ускладнює диференційну діагностику (рисунок). Легка екзокринна недостатність може тривалий час залишатися непоміченою, особливо на тлі рідких випорожнень іншої етіології.
Традиційні діагностичні підходи потребують адаптації до воєнних реалій. Фекальна панкреатична еластаза хоча і залишається основним діагностичним тестом, не завжди демонструє достатню чутливість на ранніх стадіях захворювання. Тому клініцисти змушені розширювати діагностичний арсенал включно із визначенням жиророзчинних вітамінів і використанням терапевтичного тесту із ферментними препаратами.
Нутриційна підтримка набуває критичного значення в умовах війни. Поранені демонструють виражений гіперметаболізм на тлі гіпоальбумінемії, що створює передумови для швидкого виснаження. Хворі на хронічний панкреатит потребують особливо ретельного моніторингу нутриційного статусу із контролем мікроелементів, рівня глікемії та характеристик випорожнень.
Терапевтичні протоколи також зазнали суттєвих змін. Оновлений український клінічний протокол 2023 р. привів дозування ферментних препаратів у відповідність до міжнародних стандартів (МОЗ, 2023). Тепер рекомендовано 40-50 тисяч одиниць ліпази з основними прийомами їжі та 20-25 тисяч із додатковими, що відображає зростання потреб організму в умовах стресу. Із фармакоекономічних міркувань перевагу віддають ферментному препарату Мезим® капсули, який демонструє оптимальне співвідношення ефективності та доступності.
Сучасні європейські рекомендації схиляються до сучасних лікарських форм у вигляді мікрочасточок із кишковорозчинною оболонкою (Phillips M.E., 2021; Dominguez-Munoz J.E., 2025). Ці препарати забезпечують оптимальне вивільнення ферментів у дванадцятипалій кишці, що особливо важливо для пацієнтів із порушеною моторикою травного тракту. Слід зазначити, що використовувані препарати переважно походять від свиней, тому перед початком терапії пацієнтів необхідно інформувати про це, зважаючи на наявність вегетаріанців і веганів серед хворих.
Цікавим нововведенням стало використання замісної ферментної терапії як діагностичного тесту. Двомісячний курс ферментного препарату у дозі 50 тисяч одиниць тричі на добу може підтвердити діагноз легкої екзокринної недостатності навіть за відсутності інших діагностичних можливостей. Цей підхід особливо актуальний для прифронтових територій, де доступ до лабораторних досліджень обмежений.
Під час вибору дозування ферментного препарату для пацієнтів з екзокринною недостатністю можна використовувати дві капсули по 25 тисяч одиниць або стартувати з дози 25 плюс 10 тисяч одиниць для пацієнтів невеликого зросту. Завдяки технології мініатюрних таблеток (Eurand Minitabs®) ліпаза з капсул вивільняється своєчасно та повною мірою, через що цей препарат фармакоекономічно вигідний для застосування в реальній клінічній практиці.
Ефективність ферментної терапії залежить від багатьох факторів, які часто недооцінюють. Правильність прийому препаратів, температура напоїв, умови зберігання капсул – усе це впливає на кінцевий результат лікування. Додавання інгібіторів протонної помпи може значно підвищити біодоступність ферментів, особливо у пацієнтів із порушеною кислотністю шлункового соку.
Отже, адаптація терапевтичних протоколів до потреб воєнного часу демонструє гнучкість сучасної медицини. Підвищення доз ферментних препаратів і акцент на нутриційній підтримці відображають розуміння особливих потреб організму в екстремальних умовах. Використання ферментних препаратів дає змогу забезпечити якісне лікування широких верств населення навіть в умовах обмежених ресурсів. Технологія Eurand Minitabs® гарантує надійне вивільнення ферментів, що особливо важливо для пацієнтів із порушеною травною функцією на тлі стресу. Ці зміни, ймовірно, залишаться актуальними і в післявоєнний період, збагативши арсенал гастроентерологів новими підходами до лікування панкреатиту.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (77) 2025 р.
