10 серпня, 2026
Замісна терапія панкреатичними ферментами при екзокринній недостатності підшлункової залози: від контролю симптомів до нутритивних результатів
Екзокринна недостатність підшлункової залози (ЕНПЗ) – поширений стан, нерідко нерозпізнаний у рутинній практиці: за даними амбулаторного аудиту, біохімічні критерії ЕНПЗ виявляють у кожного четвертого пацієнта на панкреатологічному прийомі. ЕНПЗ не лише спричиняє симптоми мальдигестії, а й зумовлює хронічний дефіцит енергії та мікронутрієнтів, є чинником розвитку саркопенії та патології кісткової тканини. Лікувальна практика орієнтована переважно на усунення симптомів, тоді як нутритивний статус пацієнта залишається поза увагою. Концепція «лікування до мети» передбачає системний підхід: скринінг груп ризику, визначення фекальної еластази‑1 (ФЕ‑1) як першочергового тесту, призначення замісної терапії панкреатичними ферментами (ЗТПФ) в адекватних дозах зі структурованою титрацією і регулярний моніторинг нутритивних показників. Мета лікування – не лише зменшення симптомів, а об’єктивна стабілізація або поліпшення нутритивного статусу пацієнта.
Сучасні рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) та Європейські мультидисциплінарні настанови 2025 р. дійшли згоди щодо трьох ключових практичних принципів: раннє виявлення ЕНПЗ у групах ризику (хронічний панкреатит, рак підшлункової залози, операції на підшлунковій залозі та інші причини ураження органа), використання ФЕ‑1 як доступного першочергового тесту та лікування ЗТПФ в адекватних дозах зі структурованою титрацією [1-3]. Попри це реальна клінічна практика відстає від настанов: ФЕ‑1 не призначають систематично, ЗТПФ нерідко застосовують у субтерапевтичних дозах, а спостереження за пацієнтом часто зосереджено на усуненні симптомів, а не на відновленні нутритивного статусу. Ця прогалина між знаннями та їх реалізацією визначає нагальну потребу у впровадженні структурованих клінічних протоколів, що орієнтовані на об’єктивні нутритивні кінцеві точки.
Поширеність ЕНПЗ у реальній клінічній практиці
Для кількісного оцінювання масштабу проблеми було проведено прагматичний аудит амбулаторної лабораторної практики. Аналіз 64 зразків калу, відправлених для визначення ФЕ‑1 у межах рутинного ведення пацієнтів панкреатологічної клініки, продемонстрував, що 26,6% випадків відповідали біохімічним критеріям ЕНПЗ (ФЕ‑1 ≤ 200 мкг/г), а 15,6% – критеріям тяжкої ЕНПЗ (ФЕ‑1 ≤ 100 мкг/г) (таблиця). Клінічні метадані (діагноз, консистенція калу, індекс маси тіла, лабораторні нутритивні маркери та факт застосування ЗТПФ) не були пов’язані між собою.
|
Таблиця. Результати визначення ФЕ‑1 у пацієнтів амбулаторної панкреатологічної клініки (n = 64) |
|
|
Показник |
Значення |
|
ЕНПЗ (ФЕ‑1 ≤ 200 мкг/г) |
17 (26,6%); 95% ДІ: 17,338,5% |
|
Тяжка ЕНПЗ (ФЕ‑1 ≤ 100 мкг/г) |
10 (15,6%); 95% ДІ: 8,726,4% |
|
Страти ФЕ‑1, мкг/г: |
|
|
≤ 100 |
10 (15,6%) |
|
101200 |
7 (10,9%) |
|
201500 |
26 (40,6%) |
|
> 500 |
21 (32,8%) |
|
Нижче за межу виявлення аналізу (< 20,34 мкг/г) |
6 (9,4%) |
|
ФЕ‑1 (мкг/г), медіана (МКД) |
376,4 (196,2610,9) |
|
Середнє ± СВ |
520,8 ± 520,7 |
|
Діапазон значень |
20,32 461,5 |
|
Зразки з датою відправлення, n (%) |
61 (95,3%) |
|
Діапазон дат відправлення |
01.01.202513.02.2026 |
|
ДІ – довірчий інтервал; МКД – міжквартильний діапазон; СВ – стандартне відхилення; межа виявлення аналізу (LOD) < 20,34 мкг/г. |
|
Незважаючи на обмеження методології, сигнал «один із чотирьох» є клінічно показовим: значна частка пацієнтів клініки може мати виліковну мальдигестію, яку навряд чи вдасться виявити за допомогою несистематичного тестування або емпіричного призначення низьких доз ЗТПФ.
ЕНПЗ як фактор нутритивної захворюваності
ЕНПЗ – це не лише джерело симптомів; вона є чинником довгострокової захворюваності через хронічний дефіцит енергії та мікронутрієнтів. У когортах пацієнтів із хронічним панкреатитом саркопенія асоціюється з підвищеною частотою госпіталізацій та смертністю; за даними нещодавнього метааналізу, саркопенію виявляють у значної частки пацієнтів [8, 9]. Патологія кісткової тканини – остеопороз та остеопенія – також поширена і нерідко залишається непоміченою: спостережні дослідження демонструють суттєвий тягар цих станів за недостатнього рівня їх виявлення у звичайній клінічній практиці [10, 11]. Дефіцит мікронутрієнтів, передусім жиророзчинних вітамінів і мікроелементів, є частим явищем і потребує рутинного біохімічного обстеження та цільової корекції [12].
Ці наслідки виявляють принципову слабкість підходу, орієнтованого лише на симптоми: діарея чи здуття живота можуть зникати під час застосування доз ЗТПФ, що залишаються недостатніми для відновлення нутритивного статусу. Нещодавній систематичний огляд Kadaj-Lipka R. et al. (2025) щодо реального дозування та ефективності ЗТПФ засвідчив варіабельне дотримання рекомендованих настановами доз і непослідовне вимірювання нутритивних результатів [13]. Якщо клініцисти не вимірюють нутритивні кінцеві точки, вони не можуть достовірно оцінити, чи відновлено травлення.
Концепція «лікування до мети» при ЕНПЗ
На підставі актуальних настанов та рекомендацій, орієнтованих на нутритивні результати, спробуймо раціоналізувати ведення ЕНПЗ за принципом «лікування до мети» (рисунок) [1-3, 14]. Метою є не лише зменшення симптомів, а й об’єктивна стабілізація або поліпшення нутритивного статусу. У більшості клінік цілком реалізований мінімальний діагностичний і моніторинговий набір: визначення маси тіла і динаміки її змін, ФЕ‑1 (з урахуванням преаналітичних факторів, зокрема водянистого характеру калу, який може хибно знижувати результат), а також базових нутритивних показників – альбуміну як грубого маркера, 25-гідроксивітаміну D і кальцію, вибіркових мікроелементів [1-3, 12].
Для оцінювання складу тіла рекомендовано прагматичний підхід: використання наявних поперечно-зрізних зображень (КТ, МРТ) для скринінгу зниженої м’язової маси, а також направлення на денситометрію (DXA) пацієнтів із хронічним панкреатитом, тривалою ЕНПЗ або іншими чинниками ризику переломів – відповідно до запропонованого настановами моніторингу кісткової тканини та нутритивного статусу [1, 2].
Дозування і титрування ЗТПФ
Після встановлення діагнозу ЕНПЗ або за наявності переконливих клінічних підозр ЗТПФ слід розпочати у доказово обґрунтованій дозі – здебільшого 40 000-50 000 одиниць ліпази під час основних прийомів їжі та 20 000-25 000 одиниць під час перекусів – і титрувати за структурованим алгоритмом [1-3].
Через 4-8 тижнів необхідно ще раз оцінити консистенцію і частоту випорожнень, абдомінальні симптоми, динаміку маси тіла та вибрані нутритивні маркери. Якщо цільових показників не досягнуто, рекомендовано підвищити дозу, оптимізувати прийом препарату стосовно прийомів їжі, розглянути можливість пригнічення кислотопродукції, а також виключити поширені причини рефрактерності – синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці, жовчнокислотну діарею, тривале вживання алкоголю або тютюну [1-3, 13].
У довгостроковій перспективі клінічний і біохімічний моніторинг (симптоми, динаміка маси тіла, вибрані нутритивні маркери) слід проводити приблизно кожні 6 місяців [2, 3]. Склад тіла і стан кісткової тканини за допомогою DXA зазвичай оцінюють рідше – кожні 1-2 роки у межах рекомендованих настановами протоколів [1, 2].
Отже, для усунення прогалин між рекомендаціями і реальною практикою необхідна зміна клінічного мислення: систематичне тестування, призначення адекватних доз ЗТПФ та орієнтація лікування на об’єктивні нутритивні результати. Щоб знання, закладені в настановах, принесли суттєву користь для пацієнта, потрібен саме такий практичний клінічний алгоритм із чіткими інтервалами переоцінки та правилами підвищення дози.
За матеріалами: Lai Y., Wu D. Treat-to-target in pancreatic exocrine insufficiency: moving from symptom control to nutrition outcomes. HepatoBiliary Surg Nutr 2026;15(2):55. doi: 10.21037/hbsn‑2026-0177
Підготував Максим Голуб
Довідка ЗУ
Мезим® – ферментна терапія відповідно до європейських рекомендацій
За даними амбулаторного аудиту (Lai Y., Wu D., HepatoBiliary Surg Nutr 2026), ЕНПЗ виявляють у кожного четвертого пацієнта, який звертається щодо патології підшлункової залози. У сучасних настановах йдеться про призначення ЗТПФ в адекватних дозах зі структурованою титрацією: стартова доза – 40 000-50 000 ОД ліпази з основними прийомами їжі та 20 000-25 000 ОД із перекусами; переоцінка – через 4-8 тижнів.
Лінійка Мезим® (Берлін-Хемі АГ) охоплює чотири форми з дозуванням 10 000-25 000 ОД: капсули з мінітаблетками за технологією Eurand Minitabs® (2 × 2 мм) та кишковорозчинні таблетки Мезим® форте – для гнучкого підбору і титрування дози у кожного пацієнта.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (80) 2026 р.
