9 червня, 2026

Екзокринна недостатність підшлункової залози

Автори:

Д. де ла Іглесія, Х.Е. Домінгес-Муньйос, Іспанія; М. Вуясинович, Й.-М. Льор, Швеція

Екзокринна недостатність підшлункової залози (ЕНПЗ) є потенційно небезпечним для життя станом. Незалежно від етіології пацієнти з ЕНПЗ потребують перорального прийому препаратів панкреатичних ферментів – подібно до того, як хворі з ендокринною недостатністю підшлункової залози (ПЗ) залежать від інсулінотерапії. Оскільки ЕНПЗ зазвичай має незворотний характер, таким пацієнтам, як правило, необхідна довічна замісна терапія панкреатичними ферментами (ЗТПФ).

Принципово важливо своєчасно виявляти й коректно діагностувати ЕНПЗ не лише у пацієнтів із встановленими захворюваннями ПЗ, а й у ширшому клінічному контексті, де цей стан може залишатися нерозпізнаним. Основою цього огляду стали нещодавно опубліковані доказові європейські рекомендації (UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO та ESPCG) з діагностики та лікування ЕНПЗ [1].

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Історичний контекст

Після опису ПЗ як окремого органа, який, імовірно, належить Герофілу ще близько 300 р. до н. е., знадобилося майже тисячоліття, щоб були послідовно відкриті панкреатична протока – Вірсунгом у 1643 р., панкреатичний сік – Реньє де Граафом у 1664 р., а також його травна функція – Клодом Бернаром у 1856 р. [2].

У 1859 р. J. Rutgers уперше успішно застосував для лікування пацієнта з ЕНПЗ грубий екстракт подрібненої ПЗ теляти [3]. Відтоді, протягом понад 160 років, виробництво та лікарські форми препаратів панкреатичних ферментів – панкреатину – пройшли тривалий шлях удосконалення [4]. Сформований на цій основі клінічний консенсус щодо застосування панкреатину при хронічному панкреатиті (ХП) згодом трансформувався у сучасні доказові рекомендації [5].

Визначення та патофізіологія

У нещодавніх європейських мультидисциплінарних рекомендаціях підхід до визначення ЕНПЗ було зміщено в бік функціонального дефіциту панкреатичних ферментів. Інакше кажучи, ЕНПЗ може бути зумовлена не лише зниженням екзокринної секреції ПЗ, а й недостатньою внутрішньопросвітною активністю панкреатичних ферментів – тобто рівнем ферментної активності, нижчим за необхідний для нормального перетравлення нутрієнтів [1]. Обидва механізми можуть призводити до порушення травлення, що клінічно проявляється кишковими симптомами та/або нутритивними дефіцитами [1].

У більшості пацієнтів розвиток ЕНПЗ пояснюють трьома основними чинниками. Перший і ключовий – нездатність екзокринної частини ПЗ забезпечити надходження достатньої кількості ферментів у просвіт кишечнику для нормального перетравлення їжі [6]. Зниження панкреатичної секреції може бути наслідком втрати паренхіми ПЗ, як це спостерігається при ХП, муковісцидозі (МВ), гострому некротизуючому панкреатиті або після хірургічної панкреатектомії. Іншим механізмом є обструкція головної панкреатичної протоки, яка часто виникає у пацієнтів із раком підшлункової залози (РПЗ) [7].

Додатковими чинниками розвитку ЕНПЗ є зниження постпрандіальної стимуляції панкреатичної секреції – як вагусної, тобто пов’язаної з автономною нервовою системою, так і гормональної, зокрема внаслідок недостатнього вивільнення холецистокініну (ХЦК) і секретину. Важливу роль також відіграє неадекватне змішування хімусу з травними ферментами. Ці механізми мають особливе значення у пацієнтів після панкреатодуоденектомії (ПДЕ), гастректомії або шунтування шлунка [8].

Концептуально ЕНПЗ доцільно розглядати не як ізольоване біохімічне відхилення, а як синдром клінічно значущого порушення травлення. Непрямі тести, зокрема визначення фекальної еластази‑1 (ФЕ‑1), дають змогу оцінити продукцію панкреатичних ферментів, але не вимірюють безпосередньо травну здатність, а їхня кореляція з абсорбцією жирів є варіабельною. Тому знижені рівні ФЕ‑1 можуть відображати зменшену секрецію, але не обов’язково свідчити про клінічно значущу мальабсорбцію.

Були запропоновані моделі стадіювання «екзокринної дисфункції ПЗ», покликані описати раннє зниження секреції [9], однак такі стадії можуть спостерігатися й у пацієнтів, які залишаються клінічно панкреатично достатніми та не потребують ЗТПФ. Відповідно, діагноз ЕНПЗ має ґрунтуватися насамперед на доказах порушення травлення – наявності сумісних клінічних симптомів та/або об’єктивних ознак нутритивного дефіциту, – а не лише на відхиленнях результатів тестів, що оцінюють секрецію.

Епідеміологія

Оцінка поширеності ЕНПЗ при різних захворюваннях і клінічних станах значною мірою залежить від того, який саме тест функції ПЗ використовували в дослідженні. У багатьох роботах ЕНПЗ фактично визначали як зниження панкреатичної секреції, наприклад, за рівнем ФЕ‑1. Однак тести, що оцінюють саме секрецію, можуть завищувати реальну поширеність клінічно значущої ЕНПЗ [10].

ЕНПЗ є частим ускладненням захворювань ПЗ та хірургічних втручань на ній (рис. 1). При ХП поширеність ЕНПЗ коливається від 20 до 90% залежно від тривалості, тяжкості та етіології захворювання [11]. У пацієнтів із хронічним кальцифікуючим панкреатитом ЕНПЗ виявляють у понад 80% випадків [12].

Рис. 1. Основні причини ЕНПЗ

ЕНПЗ також часто розвивається після гострого панкреатиту (ГП): за даними тривалого спостереження, персистуюча ЕНПЗ зберігається у 27-35% пацієнтів, особливо за алкогольної етіології, а також після некротизуючих і тяжких форм захворювання [13]. За наявності поширеного РПЗ ЕНПЗ мають приблизно троє з чотирьох хворих. При цьому ризик її розвитку втричі вищий, якщо пухлина локалізована в голівці ПЗ, порівняно з ураженням тіла або хвоста органа [14].

У більшості пацієнтів із МВ і тяжкими біалельними мутаціями CFTR ЕНПЗ розвивається вже в ранньому віці, тоді як в інших хворих вона формується з часом, переважно через панкреатит [15]. Поширеність ЕНПЗ після операцій на ПЗ залежить насамперед від типу втручання та функціонального стану залози до операції. Після тотальної панкреатектомії та ПДЕ розвиток ЕНПЗ є закономірним, тоді як після дистальної панкреатектомії ризик варіює залежно від об’єму залишкової тканини ПЗ [16].

Субтотальна гастректомія супроводжується порушенням травлення та всмоктування жирів приблизно у двох третин пацієнтів, особливо після реконструкції за Ру [17]. Водночас поширеність ЕНПЗ при інших станах – зокрема цукровому діабеті (ЦД), жировій інфільтрації та вікових змінах ПЗ – відповідно до нового визначення залишається невідомою [1].

Діагностика

Оцінку щодо можливої ЕНПЗ слід проводити в пацієнтів із встановленими захворюваннями ПЗ – зокрема ХП, РПЗ або після резекції ПЗ, – а також в осіб з іншими станами, що підвищують ризик ЕНПЗ, наприклад після гастректомії. Крім того, обстеження доцільне у пацієнтів із нез’ясованими ознаками порушення травлення або нутритивної недостатності [1].

Клінічні ознаки та нутритивна оцінка

Такі симптоми, як стеаторея, збільшення об’єму випорожнень, смердючі випорожнення, здуття живота, метеоризм, абдомінальний дискомфорт і зниження маси тіла, можуть свідчити про ЕНПЗ, однак вони не є ані достатньо чутливими, ані специфічними. Важливо, що симптоми можуть бути відсутніми в пацієнтів, які адаптували харчування, зменшивши споживання жирів [18]. Крім того, клінічні прояви ЕНПЗ часто перекриваються з іншими гастроінтестинальними захворюваннями, зокрема целіакією, синдромом подразненого кишечнику (СПК) і синдромом надмірного бактеріального росту в тонкій кишці.

Нутритивна оцінка є важливим компонентом діагностичного підходу, однак виявлені відхилення також не є специфічними. До клінічно значущих маркерів належать антропометричні показники – маса тіла, індекс маси тіла, ненавмисна втрата маси, окружність середньої третини плеча та сила стискання кисті, – а також біохімічні маркери: альбумін, гемоглобін, кількість лімфоцитів, білки плазми, жиророзчинні вітаміни та мікроелементи. Ці показники відображають тягар захворювання і можуть допомагати в підборі ферментної терапії, однак їх не слід використовувати ізольовано для встановлення діагнозу ЕНПЗ [1].

Окрім анамнезу та нутритивної оцінки, для кількісного визначення тягаря симптомів можуть бути корисними валідовані опитувальники. Pancreatic Exocrine Insufficiency Questionnaire (PEI-Q) – це валідований інструмент оцінки результатів, про які повідомляє пацієнт; він призначений для фіксації симптомів та порушень якості життя, пов’язаних з ЕНПЗ [19]. PEI-Q не замінює об’єктивного тестування, проте може бути корисним для вихідної оцінки стану, моніторингу відповіді на ЗТПФ і забезпечення структурованого спостереження як у клінічній практиці, так і в дослідженнях.

Діагностичні методи

Різні методи діагностики ЕНПЗ узагальнено в таблиці 1.

Таблиця 1. Діагностичні тести для виявлення ЕНПЗ: переваги, обмеження та клінічне застосування
Тест	Що оцінює	Переваги	Обмеження / потенційні помилки	Доступність і клінічне застосування
Коефіцієнт абсорбції жирів (CFA)	Кількісна оцінка перетравлення та всмоктування жирів під час 72-годинного збору калу на тлі дієти зі 100 г жиру на добу	Вважають золотим стандартом у клінічних дослідженнях; регуляторний референтний метод для оцінки ефективності ЗТПФ	Трудомісткий метод; низька прийнятність для пацієнта; залежить від дотримання дієти; високе лабораторне навантаження; непридатний для рутинної клінічної практики	Переважно дослідницьке застосування та реєстраційні дослідження
¹³C-дихальний тест зі змішаними тригліцеридами (¹³C-MTG)	Активність ліпази, що відображається гідролізом жирів і подальшим виділенням ¹³CO₂ з видихуваним повітрям	Висока чутливість і специфічність (>90% порівняно з CFA); неінвазивний; добре переноситься пацієнтами	Потребує збору зразків видихуваного повітря протягом 4-6 год; результати можуть змінюватися при порушеннях функції легень або печінки; обмежена доступність	Рекомендований у центрах, де доступний; поки що не має широкого впровадження
Фекальна еластаза-1 (ФЕ-1)	Концентрація панкреатичної еластази в калі (мкг/г)	Широко доступний; неінвазивний; потребує одного зразка калу; не залежить від прийому ЗТПФ	Концентраційний тест – хибно низькі результати можливі у водянистому калі; обмежена специфічність у діапазоні 100-200 мкг/г; не оцінює безпосередньо травну здатність	Тест першої лінії у клінічній практиці; за водянистого калу слід повторити; інтерпретувати з урахуванням передтестової ймовірності
Прямі тести функції ПЗ (секретинова / ХЦК-стимуляція, ендоскопічні методи)	Виділення бікарбонату та/або ферментів після гормональної стимуляції	Фізіологічна оцінка; вважаються дослідницьким стандартом	Інвазивні, тривалі та дорогі; обмежена доступність; оцінюють переважно протокову, а не ацинарну функцію	Переважно для дослідницьких умов; не рекомендовані для рутинної діагностики ЕНПЗ
Сироваткові нутритивні маркери (жиророзчинні вітаміни, альбумін, мікронутрієнти)	Наслідки ЕНПЗ на рівні нутритивного статусу	Корисні для оцінки тягаря дефіцитів і визначення потреби в нутритивній корекції	Низька специфічність; дефіцити можуть мати багатофакторне походження; є пізніми індикаторами ЕНПЗ	Використовуються як допоміжні показники у діагностиці та подальшому спостереженні
Пробна ЗТПФ	Клінічна відповідь на ЗТПФ	Прагматичний, пацієнт-орієнтований підхід	Неспецифічна клінічна відповідь; можливий ефект плацебо; ризик надмірного лікування	Доцільна, коли діагностична невизначеність зберігається, особливо в умовах обмежених ресурсів

Тести травлення: коефіцієнт абсорбції жиру та ¹³C-MTG дихальний тест. Відповідно до сучасного визначення, функцію ПЗ для діагностики ЕНПЗ найкраще оцінювати за допомогою тестів травлення, якщо вони виконуються у належному клінічному контексті. До таких методів належать визначення коефіцієнта абсорбції жиру (coefficient of fat absorption, CFA) та ¹³C-дихальний тест із міченими змішаними тригліцеридами (¹³C-mixed triglyceride, ¹³C-MTG).

CFA залишається стандартною вимогою регуляторних органів США та Європи для оцінки ефективності ЗТПФ у клінічних дослідженнях [20]. Водночас цей метод має суттєві обмеження, які звужують його застосування в рутинній практиці. Пацієнт має протягом 5 днів дотримуватися дієти, що містить 100 г жиру на добу, а протягом останніх 3 днів цього періоду необхідно збирати весь кал. І дотримання такої дієти, і повний збір випорожнень є складними для пацієнта, а обробка фекальних зразків у лабораторії – трудомісткою та неприємною процедурою.

¹³C-MTG дихальний тест був розроблений як зручніший спосіб оцінки травлення жирів для діагностики ЕНПЗ і визначення ефективності ЗТПФ у таких пацієнтів [6]. Порівняно з CFA як референтним методом, ¹³C-MTG дихальний тест має чутливість і специфічність понад 90% для діагностики ЕНПЗ [21]. Попри відносну зручність застосування в клінічній практиці, доступність цього тесту в багатьох країнах залишається обмеженою.

Тести панкреатичної секреції: прямі інвазивні тести та визначення ФЕ. Через обмежену практичну застосовність і доступність тестів травлення в клінічній практиці для оцінки екзокринної функції ПЗ при ЕНПЗ широко використовують тести панкреатичної секреції. Прямі інвазивні методи, зокрема секретин-ХЦК-тест, тест Лунда та ендоскопічний секретин-стимульований тест, не рекомендовані для діагностики ЕНПЗ через інвазивність і високу вартість [1].

Визначення ФЕ‑1 є найчастіше використовуваним тестом функції ПЗ в рутинній клінічній практиці, оскільки він широко доступний і потребує лише невеликого зразка калу [22]. Водночас надійність цього методу має кілька важливих обмежень. Оскільки тест є концентраційним, рівні ФЕ‑1 значною мірою залежать від консистенції випорожнень: у водянистому або рідкому калі показники часто бувають хибно зниженими, що може призводити до хибнопозитивної діагностики ЕНПЗ.

Крім того, ФЕ‑1 не оцінює безпосередньо травну здатність, а радше відображає панкреатичну ферментну секрецію. Значення в проміжному діапазоні 100-200 мкг/г мають обмежену специфічність [10]. Тому низький результат ФЕ‑1 завжди слід інтерпретувати з урахуванням передтестової ймовірності ЕНПЗ, нутритивного статусу пацієнта та інших клінічно значущих даних.

Ризик-стратифікований підхід до діагностики й лікування ЕНПЗ узагальнений на рисунку 2.

Рис. 2. Стратифікований за ризиком алгоритм діагностики і лікування ЕНПЗ

Клінічні симптоми та природний перебіг ЕНПЗ

ЕНПЗ характеризується широким спектром клінічних проявів, зумовлених насамперед порушенням перетравлення нутрієнтів, особливо жирів, білків і жиророзчинних вітамінів. Клінічна картина та вираженість симптомів можуть відрізнятися залежно від етіології ЕНПЗ, ступеня ферментного дефіциту та харчових звичок пацієнта.

Стеаторея, що проявляється об’ємними, світлими, масними випорожненнями, є найспецифічнішою ознакою ЕНПЗ, однак зазвичай виникає пізно – коли продукція ліпази знижується до менш ніж 10% від норми [23]. Смердючі випорожнення можуть бути ще специфічнішим симптомом, хоча трапляються рідко [24]. У багатьох пацієнтів першими проявами є неспецифічні симптоми, як-от абдомінальний біль, здуття, метеоризм і зміни характеру випорожнень [18]. Вони часто перекриваються з проявами інших гастроінтестинальних розладів, що ускладнює діагностику.

Однією з ключових клінічних проблем при ЕНПЗ є мальнутриція, яка нерідко передує появі стеатореї [25]. Пацієнти можуть мати ненавмисну втрату маси тіла, зменшення м’язової маси та втому [26]. Для ЕНПЗ також характерні дефіцити мікронутрієнтів, особливо жиророзчинних вітамінів A, D, E і K, які за відсутності лікування можуть призводити до різноманітних ускладнень [27]. Нелікована ЕНПЗ асоціюється з тяжкою мальнутрицією, підвищеним ризиком остеопорозу, саркопенії та серцево-судинних подій [28]. Крім того, мальнутриція при ЕНПЗ пов’язана зі зниженням якості життя, збільшенням частоти госпіталізацій і вищою смертністю [29].

ЕНПЗ впливає не лише на фізичний стан, а й на психосоціальне функціонування. Багато пацієнтів повідомляють про втому, зниження працездатності та обмеження соціальної активності [30]. За умови належного лікування ці порушення часто зменшуються [31].

У більшості клінічних ситуацій ЕНПЗ має прогресуючий і незворотний перебіг, хоча після ГП можливе часткове відновлення функції ПЗ. Розвиток і прогресування ЕНПЗ залежать, зокрема, від основного захворювання [32]. Розуміння таких хворобоспецифічних закономірностей має велике значення для належного спостереження за пацієнтами та своєчасного втручання.

Останні дослідження також привертають увагу до потенційної ролі кишкового мікробіому при ЕНПЗ [33]. У пацієнтів з ЕНПЗ описано зміни складу кишкової мікробіоти, які можуть сприяти порушенню травлення та розвитку гастроінтестинальних симптомів [34]. Зниження секреції панкреатичних ферментів може змінювати внутрішньопросвітне середовище кишечнику, впливаючи на склад і функцію мікробіому. Водночас самі зміни мікробіому можуть позначатися на всмоктуванні та метаболізмі нутрієнтів. Це дає підстави розглядати модулювання кишкового мікробіому як потенційний терапевтичний напрям у веденні пацієнтів з ЕНПЗ [35].

ЕНПЗ при хронічному панкреатиті

ХП є однією з найчастіших причин ЕНПЗ (табл. 2). Розвиток ЕНПЗ при ХП зумовлений насамперед прогресуючим руйнуванням ацинарних клітин ПЗ та обструкцією панкреатичних проток, що призводить до зниження продукції та секреції ферментів [36]. Зазвичай цей процес має поступовий характер: у міру прогресування захворювання екзокринна функція знижується протягом років [37]. Водночас швидкість прогресування може суттєво відрізнятися в різних пацієнтів і залежить від етіології, генетичної схильності та чинників навколишнього середовища [38].

Таблиця 2. Поширеність ЕНПЗ при різних захворюваннях і станах
Захворювання/стан	Повідомлена поширеність	Ключові детермінанти
Хронічний панкреатит	20-90%; кумулятивний ризик – 50% через 10 років і 80% через 20 років	Прогресуюче руйнування ацинарних клітин, обструкція проток, фіброз; швидше прогресування при алкогольному ХП; генетичні мутації (CFTR, SPINK1, PRSS1)
Гострий панкреатит	27-35%; до 62% під час первинної госпіталізації, із подальшим зниженням у процесі спостереження	Некроз, фіброз, тяжкість захворювання, алкогольна етіологія, інвазивні втручання (наприклад, некрсеквестректомія)
Рак підшлункової залози	50-90%, залежно від локалізації пухлини та стадії захворювання	Обструкція проток, втрата паренхіми, післяопераційні зміни
Муковісцидоз	75-90%; до 85% від народження при тяжких генотипах	Мутації CFTR, що спричиняють обструкцію проток і втрату паренхіми
Автоімунний панкреатит	≈45% на момент встановлення діагнозу; ≈36% під час подальшого спостереження	Запально-опосередковане руйнування ацинарних клітин і обструкція проток
Операції на ПЗ	80% після ПДЕ, ≈50% після дистальної панкреатектомії, 100% після тотальної панкреатектомії	Втрата маси ПЗ, змінена анатомія, зниження стимуляції
Цукровий діабет	10-50%; об’єднана поширеність при ЦД 2 типу – ≈22%	Зниження екзокринної секреції
Целіакія	≈13,5% загалом; 18% у нелікованих пацієнтів проти 7% у пацієнтів на лікуванні	Порушення вивільнення ХЦК/секретину
Запальні захворювання кишечнику	Зниження секреції у 41% за даними секретин-церулеїнового тесту; ФЕ-1 зазвичай нормальна	Переважно пов’язано з АІП 2 типу
Синдром подразненого кишечнику	≈4,6% за об’єднаною оцінкою	Хибнопозитивні результати через діарею
Медикаментозно індукована ЕНПЗ	Аналоги соматостатину: стеаторея у ≈8%; інгібітори імунних контрольних точок: атрофія ПЗ у 7,7%	Гормональна супресія; імунно-опосередковане ушкодження ПЗ
Спадкові/генетичні синдроми	Синдром Швахмана – Даймонда: частота – 1:50 000; інші: синдроми Йогансона – Бліззарда, Пірсона, Штеєра, агенезія ПЗ, мутації HNF1B, CELA, CEL	Вроджений дефіцит ферментів, порушення розвитку ацинарної/протокової тканини, генетичні дефекти
Жирова інфільтрація ПЗ	9-56% із низькою ФЕ-1	Жирова інфільтрація підшлункової залози
Старіння	11,5% із низькою ФЕ-1 у популяції віком ≥50 років	Зниження секреції ферментів і бікарбонату
ВІЛ-інфекція	20-50%	Мальнутриція, хронічна інфекція, вплив лікарських засобів
Інші системні захворювання	Хронічна хвороба нирок, серцева недостатність, синдром Шегрена: варіабельні показники, докази низької якості	Багатофакторні, недостатньо з’ясовані механізми

Алкогольна етіологія ХП асоціюється з вищим ризиком ЕНПЗ і швидшим її прогресуванням порівняно з іншими етіологічними варіантами [32]. Механізми цього підвищеного ризику можуть включати пряму токсичну дію алкоголю на ацинарні клітини ПЗ, посилення оксидативного стресу та зміни активації панкреатичних зірчастих клітин [39]. Важливо, що супутнє куріння додатково прискорює перебіг алкоголь-асоційованого ХП і підвищує ризик розвитку ЕНПЗ, що підкреслює синергічний шкідливий вплив цих факторів.

З підвищеним ризиком ХП пов’язані, зокрема, мутації генів CFTR, SPINK1 і PRSS1 [40]. Такі генетичні чинники можуть впливати на вік дебюту захворювання, темп його прогресування та тяжкість ЕНПЗ, що обґрунтовує доцільність генетичного тестування в окремих клінічних ситуаціях.

При ХП наявність ЕНПЗ незалежно асоціюється із системними ускладненнями, зокрема остеопорозом, саркопенією та серцево-судинними подіями [26, 28, 41], а також із підвищеною смертністю [29].

Зв’язок між ЕНПЗ і болем при ХП є двонаправленим. З одного боку, ЕНПЗ може сприяти формуванню болю через зміни взаємодії «кишечник – головний мозок» і порушення т. зв. нутрієнтного сенсингу [42]. Крім того, мальдигестія, пов’язана з ЕНПЗ, може призводити до змін кишкової проникності, порушення секреції кишкових гормонів і активації вісцеральних ноцицепторів. З іншого боку, інтенсивний біль при ХП може зменшувати пероральне споживання їжі та поглиблювати мальнутрицію, пов’язану з ЕНПЗ [43].

Ці дані підкреслюють складну взаємодію між ЕНПЗ та іншими проявами ХП і вказують на потребу в комплексних стратегіях ведення, які одночасно враховують біль і нутритивну недостатність [30].

ЕНПЗ при інших захворюваннях ПЗ

Окрім ХП, до розвитку ЕНПЗ можуть призводити й інші захворювання ПЗ, насамперед ГП, РПЗ, МВ, автоімунний панкреатит (АІП), жирова інфільтрація підшлункової залози (ЖІПЗ), а також хірургічні втручання на ПЗ (табл. 2).

ЕНПЗ розвивається приблизно в третини пацієнтів після ГП, залежно від тяжкості початкового епізоду та методу, використаного для її діагностики. Під час первинної госпіталізації з приводу ГП поширеність ЕНПЗ може сягати 62%, однак надалі зменшується в процесі спостереження [13]. Традиційно розвиток ЕНПЗ після ГП пов’язували з обсягом панкреонекрозу та подальшого фіброзу, тяжкістю захворювання, алкогольною етіологією, а також інвазивними втручаннями, зокрема некрсеквестректомією, які можуть порушувати здатність органа продукувати й секретувати достатню кількість травних ферментів [13]. Водночас нещодавні проспективні дослідження показали, що клінічно значуща ЕНПЗ може виникати навіть після легкого ГП, зокрема за відсутності некрозу [44]. Ці дані підкреслюють потребу в систематичній оцінці екзокринної функції після кожного епізоду ГП. У пацієнтів після ГП ЕНПЗ може негативно впливати на функціональне відновлення, подовжувати тривалість госпіталізації та знижувати якість життя [45].

При РПЗ ЕНПЗ формується через кілька різних механізмів, які залежать від стадії захворювання та проведеного лікування. У доопераційному періоді обструкція головної панкреатичної протоки – особливо при пухлинах, локалізованих у голівці ПЗ [46], – призводить до атрофії тканини проксимальніше місця обструкції та порушення ферментної секреції. У пацієнтів після резекції додатковими чинниками екзокринної дисфункції стають втрата паренхіми та анатомічна перебудова травного тракту [47]. При поширеному нерезектабельному РПЗ пухлинне навантаження, кахексія, системне запалення та біліарна обструкція сприяють мальдигестії та прогресуючому нутритивному виснаженню.

Тяжка екзокринна дисфункція, що відображається значним зниженням рівнів ФЕ‑1, в обсерваційних дослідженнях асоціювалася з гіршою виживаністю [48]. Хоча рандомізовані контрольовані дослідження відсутні, численні ретроспективні та проспективні когортні дослідження свідчать, що ЗТПФ може поліпшувати нутритивний статус, стабілізувати масу тіла, підвищувати переносимість системної терапії та потенційно впливати на виживаність [14]. Окрім можливого впливу на виживаність, дедалі більше уваги приділяють тягарю ЕНПЗ для якості життя пацієнтів із РПЗ: стеаторея, втрата маси тіла та втома істотно обмежують фізичне функціонування й загальне самопочуття [49]. Ці дані підкреслюють важливість раннього розпізнавання та системного ведення ЕНПЗ як складової комплексної онкологічної допомоги [50].

ЕНПЗ є однією з визначальних ознак МВ і трапляється у 75-90% пацієнтів [15]. Екзокринна недостатність при МВ зумовлена порушенням транспорту хлоридів унаслідок мутацій CFTR, що призводить до утворення густого в’язкого секрету, обструкції панкреатичних проток і подальшої втрати паренхіми ПЗ [51]. На відміну від багатьох інших причин, ЕНПЗ при МВ часто маніфестує вже в ранньому віці: до 85% пацієнтів мають ЕНПЗ від народження [52]. Генотип CFTR корелює з ризиком ЕНПЗ [53]; у пацієнтів із двома тяжкими біалельними мутаціями CFTR класів I, II, III або IV ЕНПЗ розвивається зазвичай у ранньому віці. Сучасні досягнення в лікуванні МВ, зокрема впровадження модуляторів CFTR, порушили питання про їхній вплив на функцію ПЗ. У маленьких дітей на тлі лікування івакафтором описано поліпшення панкреатичної секреції [54], однак довгостроковий вплив цих препаратів на ЕНПЗ при МВ ще потребує уточнення. Ведення ЕНПЗ при МВ передбачає мультидисциплінарну стратегію, що включає ЗТПФ, нутритивну підтримку та моніторинг. Дозування ЗТПФ слід індивідуалізувати з регулярною оцінкою нутритивного статусу [1].

Автоімунний панкреатит є окремою формою панкреатиту, яка також може призводити до ЕНПЗ [55]. Механізми ЕНПЗ при АІП остаточно не з’ясовані, однак імовірно включають запальне ушкодження ацинарних клітин та обструкцію проток. Перебіг ЕНПЗ при АІП може відрізнятися від інших захворювань ПЗ, оскільки за адекватного лікування кортикостероїдами вона може бути зворотною [56]. Це підкреслює важливість ранньої діагностики та лікування АІП для запобігання незворотному ушкодженню ПЗ.

Зв’язок між ЖІПЗ та ЕНПЗ залишається невизначеним [57]. МРТ-дослідження свідчать про зворотну асоціацію між вмістом жиру в ПЗ та рівнями ФЕ‑1 [57]. Однак пацієнти із ЖІПЗ та низькими рівнями ФЕ‑1 зазвичай не мають симптомів, демонструють нормальні результати ¹³C-MTG дихального тесту та нормальні показники сироваткової нутритивної панелі [57]. Тому наявність ЖІПЗ слід інтерпретувати в ширшому клінічному й метаболічному контексті, а не розглядати як самостійний визначальний чинник мальдигестивної дисфункції [57].

ЕНПЗ є частим і нерідко недостатньо розпізнаним наслідком хірургічних втручань на ПЗ. Її поширеність і тяжкість значною мірою залежать від типу резекції, вихідної функції залози та післяопераційної анатомії [58].

Після тотальної панкреатектомії клінічно значуща ЕНПЗ є універсальною та постійною, тому додаткове діагностичне підтвердження не потрібне.

Після ПДЕ біохімічні ознаки екзокринної дисфункції дуже поширені, а в більшості пацієнтів розвивається клінічно значуща ЕНПЗ, хоча її тяжкість залежить від об’єму залишкової тканини ПЗ, передопераційної структури паренхіми, діаметра протоки та ад’ювантної терапії. Механізми включають втрату паренхіми, порушення дуоденальної гормонально-опосередкованої стимуляції за участю ХЦК і секретину, постцибальну асинхронію та змінену евакуацію зі шлунка [59]. Важливо, що ЕНПЗ після ПДЕ може прогресувати з часом, відображаючи поступовий фіброз і функціональне виснаження залишкової частини ПЗ. Це обґрунтовує потребу в динамічній переоцінці, а не лише в одноразовому тестуванні.

Після дистальної панкреатектомії ризик ЕНПЗ корелює з об’ємом залишкової тканини ПЗ та наявністю попереднього захворювання органа. Пацієнти, оперовані з приводу РПЗ або ХП, мають вищий ризик, ніж ті, кому резекцію виконували з приводу доброякісних утворень.

Важливим обмеженням хірургічної літератури є те, що в багатьох дослідженнях ЕНПЗ визначають лише на підставі симптомів, тоді як інші роботи спираються виключно на вимірювання ФЕ‑1 без підтвердження мальдигестії [58]. Оскільки післяопераційні гастроінтестинальні симптоми є поширеними й неспецифічними, а тести секреції не оцінюють безпосередньо травну здатність, такі підходи можуть неточно відображати клінічно значущу мальдигестію. Через це опубліковані оцінки поширеності ЕНПЗ після хірургічних втручань суттєво варіюють між дослідженнями.

Попри високу поширеність екзокринної дисфункції після резекції ПЗ, дані реальної клінічної практики стабільно демонструють значне недолікування. У великому популяційному дослідженні в США серед пацієнтів із РПЗ лише 21,9% отримали призначення ЗТПФ, а лише 5,5% – адекватну дозу [60]. Це свідчить про суттєвий розрив між рекомендаціями та реальною клінічною практикою.

З погляду довгострокового спостереження за пацієнтами після лікування нелікована ЕНПЗ може порушувати нутритивне відновлення, сприяти саркопенії, знижувати переносимість ад’ювантної хіміотерапії та негативно впливати на якість життя [1]. Тому в хірургічних популяціях високого ризику – особливо після тотальної панкреатектомії або ПДЕ – доцільним є емпіричний початок ЗТПФ зі структурованою клінічною переоцінкою, навіть за відсутності формального тестування травної функції.

ЕНПЗ при інших станах

Окрім захворювань ПЗ, ЕНПЗ пов’язують із низкою екстрапанкреатичних станів, хоча доказова база щодо цього залишається неоднорідною і часто ґрунтується на непрямих тестах, а не на підтвердженні справжньої мальдигестії (рис. 3). Повідомлені оцінки поширеності ЕНПЗ при цих станах узагальнено в таблиці 2.

Рис. 3. Причини вторинної ЕНПЗ

Після операцій на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (ШКТ) можуть формуватися синдроми привідної та відвідної кишкової петлі. У поєднанні з прискоренням кишкового транзиту та колонізацією верхніх відділів ШКТ патогенними бактеріями це може призводити до недостатньої стимуляції та погано синхронізованої секреції панкреатичних ферментів – стану, відомого як постцибальна асинхронія [61]. Остання може спричиняти ЕНПЗ через поєднання порушеної постпрандіальної стимуляції панкреатичної секреції та неузгодженості між евакуацією нутрієнтів зі шлунка і надходженням біліопанкреатичного секрету.

Зниження екзокринної секреції, що відображається низькими рівнями ФЕ‑1, частіше спостерігається в осіб із ЦД, ніж у здорових людей. За даними метааналізу, об’єднана поширеність такого стану при ЦД 2 типу становить 22% [62], хоча після виключення пацієнтів із супутнім ХП повідомляли про нижчі показники – близько 5% [63]. Попри підвищену частоту виявлення зниженої екзокринної секреції, рутинний скринінг ЕНПЗ при ЦД не рекомендований [1]. Натомість оцінку слід проводити у пацієнтів із симптомами мальдигестії або за підозри на ЦД типу 3c, коли цільове дослідження екзокринної функції є обґрунтованим.

Вікові зміни морфології та перфузії ПЗ добре відомі, однак їхній вплив на екзокринну функцію залишається невизначеним [64]. У найбільшому популяційному дослідженні, що включало 914 осіб віком 50-75 років, низькі рівні ФЕ‑1 було виявлено в 11,5% учасників [65]. Клінічне значення цих результатів неясне, проте в разі діагностування ЕНПЗ у пацієнтів літнього віку її слід лікувати за тими самими принципами, що й у молодших пацієнтів.

При целіакії розвиток ЕНПЗ, імовірно, пов’язаний із порушенням вивільнення ХЦК і секретину, тоді як морфологія ПЗ та її власна функція здебільшого залишаються збереженими. За даними нещодавнього метааналізу, об’єднана поширеність ЕНПЗ при біопсійно підтвердженій целіакії становить 13,5%; при цьому в нелікованих пацієнтів вона є вищою – 18,2% порівняно з 6,9% серед осіб, які дотримуються безглютенової дієти [66]. Рутинне тестування функції ПЗ на етапі встановлення діагнозу целіакії не рекомендоване, однак оцінка ФЕ‑1 може бути корисною у пацієнтів із персистуючими симптомами попри дотримання дієти [1].

Секретин-церулеїновий тест демонструє зниження панкреатичної секреції загалом у 41% пацієнтів із запальними захворюваннями кишечнику (ЗЗК) [1], тоді як у пацієнтів із хворобою Крона рівні ФЕ‑1 часто залишаються нормальними. ЕНПЗ при ЗЗК, імовірно, насамперед пов’язана з АІП 2 типу: низькі рівні ФЕ‑1 описано у 19% [67] і 31% [68] пацієнтів із поєднанням ЗЗК та АІП.

У пацієнтів із СПК повідомляли про поширеність ЕНПЗ на рівні 4,6% [69], однак цей показник, імовірно, є завищеним, оскільки в більшості досліджень не проводили візуалізацію ПЗ для виключення її структурної патології. У пацієнтів із діарейним варіантом СПК без ознак захворювання ПЗ слід враховувати можливість хибнопозитивних результатів ФЕ‑1.

Описано також медикаментозно індуковану ЕНПЗ. Аналоги соматостатину істотно знижують секрецію панкреатичних ферментів і пригнічують вивільнення регуляторних гормонів [70]. Інгібітори імунних контрольних точок можуть спричиняти атрофію ПЗ у 7,7% онкологічних пацієнтів; при цьому в 1,1% розвивається ЕНПЗ, чутлива до ЗТПФ [71].

Синдром Швахмана – Бодіана – Даймонда є другою за частотою спадковою причиною ЕНПЗ після МВ, із частотою приблизно 1:50 000. До інших генетичних станів належать синдроми Йогансона – Бліззарда, Пірсона та Штеєра, агенезія ПЗ, мутації HNF1B, ізольовані дефіцити ферментів, а також мутації генів CELA/CEL, що спричиняють поєднання діабету та екзокринної дисфункції [1].

Хронічна ВІЛ-інфекція асоціюється із симптомною ЕНПЗ у 20-50% пацієнтів [1], тоді як поширеність ЕНПЗ при бактеріальних і паразитарних інфекціях залишається недостатньо визначеною. ЕНПЗ також описували при хронічній хворобі нирок, хронічній серцевій недостатності та синдромі Шегрена [1].

Терапевтичний підхід до ЕНПЗ

Незалежно від основного захворювання, після встановлення діагнозу ЕНПЗ цей стан завжди потребує лікування [1]. Двома ключовими складовими терапевтичного підходу є нутритивні рекомендації й підтримка, а також ЗТПФ. Користь ЗТПФ у пацієнтів з ЕНПЗ є багатокомпонентною: вона поліпшує всмоктування жирів і білків, що позитивно впливає на масу тіла, нутритивний статус, симптоми та якість життя [1].

Препарати панкреатичних ферментів, насамперед панкреатин, рекомендовані як терапія першої лінії при ЕНПЗ [1]. Комерційно доступні форми панкреатичних ферментів представлені переважно пелетами, таблетками або капсулами. Перевагу надають дрібнішим пелетам, оскільки їхня клінічна ефективність доведена: менший розмір частинок забезпечує краще змішування з їжею у шлунку та сприяє синхронному надходженню разом із хімусом зі шлунка до дванадцятипалої кишки [5]. Препарати для ЗТПФ відрізняються за активністю ліпази, амілази та протеази; маркування здійснюють відповідно до ліпазної активності.

Зазвичай препарати для ЗТПФ захищені від дії шлункової кислоти кишковорозчинною оболонкою. Це дає змогу ферментам зберігати активність до моменту потрапляння в дванадцятипалу кишку, де оболонка розчиняється за pH 5,5 або вище, забезпечуючи вивільнення ферментів [72]. Препарати, ефективність яких доведена, мають свиняче походження. Перед початком терапії пацієнтів слід інформувати про це, особливо якщо походження препарату має значення з огляду на спосіб життя, харчові переконання – наприклад, веганство чи вегетаріанство – або релігійні міркування [1].

Початкова доза ЗТПФ залежить від віку пацієнта – дорослий чи дитина, тяжкості ЕНПЗ, зокрема клінічних симптомів і мальнутриції, а також калорійності та вмісту жиру в їжі.

Початкова доза ліпази має відповідати щонайменше 10% типової фізіологічної секреції [5]. Дані досліджень свідчать, що в дорослих пацієнтів ефективним є призначення щонайменше 40 000-50 000 ОД ліпази з основними прийомами їжі та приблизно половини цієї дози – 20 000-25 000 ОД – із перекусами [1] (рис. 4). У пацієнтів із тяжчою ЕНПЗ, зокрема після резекції ПЗ або при РПЗ, може бути доцільною вища стартова доза ЗТПФ [1].

Рис. 4. Лікування ЕНПЗ

Отже, дозу ЗТПФ слід індивідуалізувати з урахуванням тяжкості ЕНПЗ і харчових звичок пацієнта, включно з обсягом їжі, її калорійністю та вмістом жирів [1]. Для оптимізації ефективності препарати ЗТПФ потрібно приймати разом з основними прийомами їжі та перекусами [1]. В окремих випадках може бути необхідним додавання інгібітора протонної помпи (ІПП), особливо за недостатньої відповіді на ЗТПФ, оскільки кислий внутрішньопросвітний pH кишки суттєво впливає на ефективність ферментної терапії [1].

Докази щодо відкривання капсул ЗТПФ і прийому пелет із кислими рідинами або напівтвердою їжею з pH <5,5 у пацієнтів після гастректомії залишаються обмеженими. Такий підхід потенційно може поліпшувати змішування пелет із їжею, однак потребує подальшого підтвердження [1].

У дітей початкову дозу ферментів можна розраховувати або за масою тіла – 500-2500 ОД ліпази/кг на прийом їжі, – або за вмістом жиру в раціоні – 500-4000 ОД ліпази на 1 г жиру на добу [1]. За відсутності специфічних даних початкову дозу ЗТПФ у немовлят зазвичай визначають на підставі експертного консенсусу. Загалом рекомендовано призначати 5000 ОД ліпази на одне грудне годування або на 100-120 мл дитячої суміші [1].

Відповідь на лікування слід оцінювати систематично. Успіх терапії визначають як зникнення симптомів, пов’язаних з ЕНПЗ, і корекцію нутритивних дефіцитів. Формальну клінічну та нутритивну переоцінку рекомендовано проводити через 4-8 тижнів після початку ЗТПФ у всіх групах ризику. Це створює структуровану можливість оцінити адекватність лікування, оптимізувати дозування та переглянути діагноз, якщо відповідь відсутня або неповна [1].

У пацієнтів із недостатньою відповіддю перед ескалацією терапії слід насамперед перевірити прихильність до лікування та правильність приймання препарату. Наступними кроками можуть бути підвищення дози, а якщо ІПП ще не призначено – його додавання для поліпшення внутрішньопросвітного pH-середовища, необхідного для активності ферментів. Якщо симптоми зберігаються попри оптимізовану ЗТПФ та кислотосупресивну терапію, слід послідовно виключити альтернативні або супутні стани, які можуть імітувати ЕНПЗ або поглиблювати її прояви, зокрема синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці, целіакію або мальабсорбцію жовчних кислот.

ЗТПФ загалом не асоціюється зі значущими небажаними явищами. Водночас застосування високих доз старіших препаратів панкреатичних ферментів у пацієнтів із МВ може підвищувати ризик фіброзуючої колонопатії. У дітей із МВ описано дозозалежну гіперурикозурію, яку пов’язують із високим вмістом пуринів у препараті. Відповідно, ЗТПФ слід застосовувати з обережністю у пацієнтів із подагрою, гіперурикемією або порушенням функції нирок. Лікарських взаємодій не повідомляли; також немає даних про несприятливий вплив ЗТПФ під час вагітності або лактації.

Дослідження ефективності ЗТПФ переважно проводили в пацієнтів, які отримують пероральне харчування. Натомість доказів щодо пацієнтів з ЕНПЗ, які потребують ентерального харчування і введення ферментів через зонд, небагато [1]. У цьому контексті були розроблені картриджі з іммобілізованою ліпазою, які гідролізують жири безпосередньо в ентеральних сумішах до їх введення, оминаючи проблему збереження ферментів у ШКТ. Ранні дослідження при МВ і синдромі короткої кишки свідчать про практичну здійсненність такого підходу та поліпшення всмоктування жирів [73], однак його роль у рутинній клінічній практиці ще потребує визначення.

У пацієнтів із дисфагією проковтування капсул ЗТПФ може бути складним. Хоча доказів щодо цього питання небагато, консенсусна рекомендація передбачає можливість суспендування ЗТПФ у кислій пюреподібній їжі, якщо пацієнт не може проковтнути капсулу.

У пацієнтів з ЕНПЗ, які отримують адекватну ЗТПФ, обмеження жирів у раціоні зазвичай не потрібне [1]. За наявності мальнутриції надмірно рестриктивні дієти можуть бути контрпродуктивними. Тому пацієнтам з ЕНПЗ слід рекомендувати різноманітне збалансоване харчування за умови належно підібраної дози ЗТПФ. Крім того, пацієнти з ЕНПЗ повинні мати доступ до консультації дієтолога, який спеціалізується на захворюваннях ПЗ [1, 5].

Препарати панкреатину

Вимоги до «ідеального» панкреатину були сформульовані ще у 1879 р.: він мав бути активним щодо трьох основних компонентів їжі – білків, жирів і вуглеводів; витримувати дію шлункової кислоти; а також бути прийнятним для пацієнта [74].

За час свого розвитку ферментні препарати пройшли шлях від подрібненої тканини ПЗ до порошку – першої комерційної форми панкреатину, – таблеток і зрештою мінітаблеток, вкритих кислотостійкою оболонкою та поміщених у желатинові капсули (рис. 4). Загалом сучасні препарати панкреатину є порівнюваними між собою і фактично відображають найвищий етап еволюції препаратів природного походження. Водночас відмінності у розмірі частинок і стабільності кишковорозчинної оболонки в кислому середовищі можуть впливати на ефективність терапії [1].

Одним із новіших підходів, який поки що не отримав повної клінічної оцінки, є додавання бікарбонату для створення лужнішого мікросередовища поблизу панкреатину. З огляду на нещодавні повідомлення про екзогенні чинники, здатні впливати на безпечність і ефективність панкреатину, актуальним є пошук препаратів панкреатичних ферментів несвинячого походження [75]. Це питання є ще актуальнішим з огляду на періодичний дефіцит природної сировини для виробництва таких препаратів [76].

Висновки

ЕНПЗ є клінічно значущим і часто недостатньо розпізнаним станом, який насамперед виникає в контексті захворювань ПЗ та хірургічних втручань на ній. Водночас накопичується дедалі більше даних про те, що зниження панкреатичної ферментної секреції може спостерігатися і за низки екстрапанкреатичних станів. Однак поширеність клінічно значущої мальдигестії в цих ситуаціях залишається невизначеною та потребує підтвердження за допомогою тестів, які оцінюють саме травлення. Відповідно, патологічні результати непрямих тестів секреції не слід автоматично трактувати як доказ клінічно значущої ЕНПЗ.

Розмежування біохімічної панкреатичної дисфункції та клінічно значущої мальдигестії має принципове значення, оскільки дає змогу уникнути як недостатньої діагностики, так і необґрунтованого лікування. За відсутності терапії ЕНПЗ сприяє прогресуванню мальнутриції, втраті маси тіла, саркопенії, дефіциту мікронутрієнтів, остеопорозу та погіршенню якості життя. В онкологічних пацієнтів вона також може знижувати переносимість системної терапії та потенційно асоціюватися зі скороченням виживаності.

Отже, підвищення клінічної настороженості, систематична оцінка ризику та своєчасний початок ЗТПФ у межах структурованого й тривалого спостереження є ключовими умовами оптимізації нутритивного статусу, якості життя та загальних клінічних наслідків у пацієнтів із ризиком ЕНПЗ.

Iglesia D., Vujasinovic M., Löhr J.M., Dominguez-Muñoz J.E. Pancreatic exocrine insufficiency. EClinicalMedicine, 2026 Apr 11; 94: 103880.
doi: 10.1016/j.eclinm.2026.103880.
PMID: 42011215; PMCID: PMC13091941.

Скорочений переклад підготував Олексій Терещенко

Від редакції

Мезим® – ферментна терапія відповідно до європейських рекомендацій

Сучасні європейські настанови з лікування ЕНПЗ підкреслюють важливість застосування панкреатичних ферментів свинячого походження, які мають доведену клінічну ефективність. Саме такі препарати входять до лінійки Мезим® від компанії «Берлін-Хемі АГ», представленої кишковорозчинними таблетками та капсулами:

Мезим® капсули 10 000 та 25 000 – з мінітаблетками в кишковорозчинній оболонці, що забезпечує рівномірний розподіл ферментів у шлунково-кишковому тракті;
Мезим® форте 10 000 та 20 000 – у таблетованій формі для зручного дозування.

Інноваційна технологія Eurand Minitabs®, застосована в капсулах Мезим®, сприяє точному контролю вивільнення ферментів і їх ефективному змішуванню з їжею. Це дозволяє підібрати оптимальну схему замісної терапії, орієнтовану на індивідуальні потреби пацієнта.

Мезим® – європейська якість у лікуванні ЕНПЗ відповідно до сучасних міжнародних стандартів.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (619), 2026 р