10 серпня, 2026
Месалазин як терапія першої лінії при виразковому коліті легкого та середнього ступеня: аналіз чинної німецької настанови
У журналі Zeitschrift fur Gastroenterologie у 2025 р. опубліковано огляд E. Schnoy та співавторів, де узагальнено положення чинної настанови Німецького товариства лікування захворювань органів травлення та обміну речовин (DGVS) щодо застосування месалазину при виразковому коліті (ВК). Попри розширення арсеналу біологічної терапії та малих молекул, месалазин залишається препаратом першої лінії для індукції та підтримання ремісії в усіх основних міжнародних настановах завдяки поєднанню ефективності та профілю безпеки, зіставного з плацебо. Автори документа детально розглядають вибір шляху введення месалазину, залежність ефекту від дозування, принципи оптимізації терапії і своєчасну оцінку відповіді у визначені терміни. Висвітлено тривалість індукційної та підтримувальної терапії, її потенційну роль у профілактиці колоректального раку, показання до ескалації та питання продовження терапії месалазином після переходу на біологічні препарати. Наголошено на клінічно значущих відмінностях препаратів за механізмом вивільнення, що зумовлює їх невзаємозамінність.
Виразковий коліт – хронічне запальне захворювання кишечника з безперервним ураженням слизової оболонки від прямої кишки на різну довжину товстої; для його перебігу властиве чергування спонтанних загострень, медикаментозно індукованої ремісії та хронічної активності різного ступеня [1-3]. Кров’яниста діарея, імперативні позиви, нетримання калу, абдомінальний біль і психологічний дистрес суттєво знижують якість життя [3, 4]. Навіть у періоди клінічної ремісії запалення може зберігатися, спричиняючи стійкі позиви, симптоматику на кшталт синдрому подразненого кишечника, постзапальні ускладнення, серед них неоплазію та позакишкові прояви, що трапляються приблизно у третини хворих [5]. У 2023 р. у світі налічували 5-7 мільйонів осіб із ВК [6-8], зокрема у Німеччині його поширеність перевищує 0,5% [11]. Понад 85% випадків мають легкий перебіг або середньої тяжкості [22], і саме для цієї когорти всі провідні настанови – Європейської організації з вивчення хвороби Крона та колітів (ECCO) [16], DGVS [18], Американської колегії гастроентерологів (ACG) [14], Британського товариства гастроентерологів (BSG) [19] – одностайно рекомендують месалазин як лікування першої лінії.
Незмінна роль месалазину як терапії першої лінії
Ведення пацієнтів із ВК легкого та середнього ступеня спирається на покроковий підхід. В його основі – месалазин (рисунок), пероральний і ректальний, у моно- та комбінованому режимі; далі кортикостероїди з низькою біодоступністю або вивільненням у товстій кишці, системні стероїди, імуносупресанти, біологічні препарати й малі молекули. Верхівкою цієї піраміди є хірургія [16, 18, 23, 24]. Поява біологічної терапії спричинила дискусію про стратегію top-down заради швидшої ремісії [16], проте месалазин індукує клінічну ремісію вже за два тижні з подальшою тривалою клінічною, ендоскопічною та гістологічною ремісією, а доказів користі раннього призначення чи ескалації новішими засобами при ВК легкого та середнього ступеня значно менше [25]. Профіль безпеки месалазину зіставний із плацебо [16, 23, 24], тоді як біологічна терапія та малі молекули становлять небезпеку інфекцій, інфузійних реакцій і реакцій гіперчутливості, дещо вищий ризик окремих злоякісних новоутворень, а інгібітори JAK – тромбозів, підвищення печінкових ферментів і холестерину [26-30]. Тому месалазин залишається препаратом вибору першої лінії для індукції та підтримання ремісії в усіх основних настановах [14-16, 18, 21].
Ефект месалазину залежить від дозування. Метааналіз Nguyen N. et al. (2018) показав, що 2-3 г/добу зазвичай достатньо у разі легкого ВК, тоді як при ВК середньої тяжкості доцільніші вищі дози [35]. Мережевий метааналіз Barberio B. et al. (2021) за участі 11 733 пацієнтів продемонстрував значущу перевагу перорального месалазину ≥ 3,3 г/добу щодо стійкої індукції ремісії [36]. Серед 20 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) із високодозовим месалазином у дев’яти використовували 4,8 г/добу, в одному – 4,5 г/добу, в шести – 4 г/добу, в чотирьох – 3,6 г/добу [36]. Побічні ефекти не залежать від дозування [37, 38] і зіставні з плацебо [26, 38-40].
Швидка клінічна відповідь є безпосередньою терапевтичною ціллю, що засвідчують результати дослідження STRIDE-II [41]: терапію змінюють за відсутності суттєвого поліпшення приблизно через чотири тижні або за повної відсутності поліпшення – через два тижні застосування месалазину. У разі використання доз 4 або 4,8 г/добу майже половина пацієнтів досягає зникнення симптомів за два тижні [42], а до третини – клінічної ремісії за той самий період [43]. Ознаки відповіді – зменшення частоти випорожнень, кровотечі та абдомінального болю [41]. Оптимізація дозування передбачає максимізацію пероральної дози, поєднання з ректальною формою та простий одноразовий режим [23], що запобігає прогресуванню, ескалації захворювання, виникненню побічних ефектів і зайвим витратам [28, 44]. Дослідження OPTIMISE підтвердило цінність орієнтації на вимірювані цілі, як-от загоєння слизової оболонки, за фекальним кальпротектином і симптомами (PRO‑2) [45]. Згідно з результатами нідерландського неінтервенційного дослідження, індукція понад 6 місяців асоціюється зі значно нижчим ризиком рецидиву, особливо у разі використання доз ≥ 4 г/добу [46], що підтверджує більш ранні дані про щонайменше тримісячну тривалість лікування [47]. Після досягнення ремісії вищу дозу месалазину зберігають принаймні до ендоскопічної ремісії чи повного глибокого загоєння [41], після чого переходять на підтримувальну дозу ≥ 2 г/добу; подальшої деескалації настанова не рекомендує.
Ескалація індукційної терапії
У разі неефективності першої лінії при лівобічному або поширеному ВК, а також тяжкій формі вже на момент діагностики рекомендовано системну стероїдну терапію 0,5-1 мг/кг маси тіла/добу в преднізолоновому еквіваленті. При лівобічному коліті легкого та середнього ступеня у хворих, які не відповіли на месалазин або не переносять його, рекомендованим варіантом є будесонід 9 мг/добу (3.10b) [18]: виражений метаболізм під час першого проходження через печінку знижує його системну доступність і мінімізує загальні побічні ефекти [48, 49], тому його доцільно розглядати перед системними стероїдами, а за умови недостатньої відповіді впродовж 2-4 тижнів – переходити на них. Стероїди призначають, якщо симптоми погіршуються під час лікування або кровотеча триває понад два тижні [18]. Багатоцентрове проспективне когортне дослідження реальної практики в Європі та Канаді [50] показало, що додавання будесоніду до оптимізованої терапії месалазином переважає його монотерапію: первинної кінцевої точки клінічної користі (поліпшення на ≥ 3 бали за клінічною субшкалою UCDAI) досягло ≥ 60% пацієнтів проти 33%; подібні результати отримано для клінічної ремісії (UCDAI ≤ 1) та зникнення симптомів. Кількість хворих, яким будесонід додавали щонайменше через 14 днів після оптимізації месалазину, була вищою [50].
Підтримання ремісії
Месалазин рекомендовано усім, хто відповів на індукцію месалазином або стероїдами. Йому віддають перевагу перед сульфасалазином через кращий профіль безпеки; кортикостероїди для підтримання ремісії не застосовують. Дозування: перораьно щонайменше 2 г/добу, ректально як монотерапія – щонайменше 1 г/добу, у разі комбінованої терапії пероральна доза – 1,6-3 г/добу плюс 1-4 г ректального месалазину двічі на тиждень, із перевагою одноразового добового приймання. Штам E. coli Nissle 1917 визнано потенційною альтернативою 5-аміносаліцилатам, проте на практиці частіше застосовують месалазин – через ширшу доказову базу та потенційний ефект у профілактиці раку [18].
Систематичний пошук досліджень на користь продовження терапії месалазином після ескалації дав 740 результатів; після скринінгу відібрано 18 записів, долучено 12 праць. РКД, спеціально спланованих для цього питання, не знайдено; докази, отримані з ретроспективних аналізів, популяційних когорт і реальної практики, не показали послідовної короткострокової користі, але й не виявили ризику шкоди, а достатньої доказової бази для оцінювання віддалених наслідків не мало жодне дослідження. Рішення про продовження терапії слід ухвалювати на підставі індивідуальних потреб пацієнта, анамнезу, попередньої відповіді на месалазин і потенційного хемопротективного ефекту.
Підтримувальна терапія має тривати щонайменше два роки, більший термін пропонують з огляду на потенційну профілактику колоректального раку. Дворічний мінімум ґрунтується на результатах контрольованого дослідження, у якому пацієнти в ремісії тривалістю один-два роки, що продовжували терапію месалазином ще 12 місяців, мали нижчу частоту рецидивів, ніж на плацебо; у хворих із ремісією понад два роки ефекту не спостерігали, проте статистичні обмеження та низька доза месалазину (1,2 г/добу) не є підставою для остаточних висновків [18]. Докази щодо онкопрофілактики слабкі, однак, зважаючи на відмінний профіль безпеки тривалого застосування месалазину, автори настанови схильні запропонувати таке лікування: хронічне запалення є головним чинником ризику колоректального раку при ВК, і тривала терапія месалазином асоціюється зі зниженням цього ризику [54, 55], ймовірно, через індукцію апоптозу та зниження проліферації або модуляцію канцерогенної мікробіоти й утворення біоплівок [56-58]. Ефект поширюється на всіх пацієнтів із ВК [59, 60, 61], окрім хворих з ізольованим проктитом [59, 60, 62-72].
Огляд препаратів месалазину та їхні відмінності
Незалежно від шляху введення месалазин доставляє активний протизапальний компонент безпосередньо у вогнище запалення в товстій кишці. Системне всмоктування низьке за будь-якої форми препарату, тому він діє переважно місцево, що зумовлює незначну кількість побічних ефектів і відмінну переносимість [16, 18, 73]. Точний механізм дії препарату невідомий; імовірно, месалазин пригнічує ферменти, залучені до утворення простагландинів і лейкотрієнів [74]. Побічні ефекти легкі – головний біль, нудота, абдомінальний біль; серйозні – рідкісні: панкреатит і нефрит; вищі дози ризику не підвищують [38]. Показане рутинне лабораторне обстеження (креатинін, сечовина, АСТ, АЛТ, ліпаза, загальний аналіз сечі) щонайменше раз на рік навіть за безсимптомного перебігу.
У настанові зазначено про зіставну ефективність препаратів [18], хоча прямих порівняльних РКД не проводили. Відмінності стосуються профілів вивільнення, зумовлених pH-залежністю, механізмами пролонгації та кишковими чинниками, а також допоміжних речовин.
Висновок
Попри появу біологічної терапії та малих молекул, в усіх основних настановах месалазин залишається препаратом першої лінії при ВК легкого та середнього ступеня; ці пацієнти становлять приблизно 85% усіх випадків. Завдяки поєднанню ефективності та безпеки месалазин є оптимальним вибором для швидкої індукції клінічної ремісії з подальшою тривалою безстероїдною клінічною, ендоскопічною й гістологічною ремісією, а оптимізація дозування та форм випуску покращує ефект лікування і мінімізує ризик рецидиву.
За матеріалами Schnoy E., Dignass A., Gaskins M. et al. (2025) From guidelines to evidence-based practice – A German perspective on mesalazine as first-line therapy for mild-to-moderate ulcerative colitis. Z Gastroenterol. 2025 Oct;63(10):1053-1067. doi: 10.1055/a‑2596-8934.
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (80) 2026 р.
