12 січня, 2026
Превентивна медицина при запальних захворюваннях кишечника
Оновлений гайдлайн ACG 2025
У 2025 р. Американська колегія гастроентерологів (American College of Gastroenterology, ACG) оновила гайдлайн щодо профілактичного догляду за дорослими пацієнтами із запальними захворюваннями кишечника (ЗЗК). Основна увага приділяється необхідності координації між гастроентерологами та командою первинної медичної допомоги для оптимізації загального здоров’я пацієнтів, які часто отримують імуномодулюючу терапію. Гайдлайн надає рекомендації щодо вакцинації пацієнтів, а також включає оновлені настанови для регулярного скринінгу остеопорозу, раку шийки матки і раку шкіри (меланома та немеланомний рак). Крім того, у ньому йдеться про важливість скринінгу і лікування депресії та тривожності, а також важливість консультацій щодо відмови від куріння.
Пацієнти із ЗЗК часто схильні вважати відповідальним за своє здоров’я гастроентеролога. Така довіра накладає на нього додаткові зобов’язання – для забезпечення справді комплексної медичної допомоги необхідно приділяти увагу не тільки контролю активності захворювання, але й питанням профілактичної медицини. Це особливо актуально, коли понад 70% наших захисників отримують імуномодулюючу терапію, що є природним ризиком інфекційних ускладнень, багато з яких можна успішно попередити вакцинацією.
Сучасний підхід до профілактичної медицини при ЗЗК охоплює вакцинацію, скринінг остеопорозу, настороженість щодо раку шийки матки, меланоми і немеланомного раку шкіри, а також періодичне скринінгове виявлення депресії, тривожності та активну популяризацію користі відмови від куріння. Реалізація цих завдань можлива лише за умови злагодженої співпраці між лікарем первинної ланки, командою гастроентерологів та профільними спеціалістами.
Особливості вакцинації при ЗЗК
Вже сам факт наявності ЗЗК свідчить про ризик інфекційних ускладнень, проте цей синдром поглиблюється ще більше при імуномодулюючій терапії. За останні роки арсенал лікарських засобів суттєво розширився – окрім інгібіторів фактора некрозу рослини з’явилися антитіла до інтерлейкінів, антиінтегринові антитіла, модулятори сфінгозин‑1-фосфатних рецепторів та інгібітори янус-кіназ (JAK). Усі ці препарати значно покращили результати лікування, водночас певною мірою збільшивши ризик серйозних інфекцій.
Пацієнти із ЗЗК мають переважно нижчі показники охоплення вакцинацією. Серед причин – недостатня обізнаність лікарів первинної ланки, забезпечення потреби у вакцинації на тлі імуносупресивної терапії та чітке розуміння, хто має виявити ініціативу в питаннях вакцинації.
Вкрай важливо дотримуватися базових принципів вакцинації. Живі вакцини містять ослаблені мікроорганізми, які можуть обмежити їхнє розмноження, створюючи імунну відповідь, максимально наближену до природної інфекції. Пацієнтам на імуносупресивній терапії такі вакцини протипоказані через ризик зараження навіть ослабленими штамами. Натомість інактивовані вакцини, які не можуть реплікуватися, є безпечними, хоча потребують повторних введень для підтримки захисту.
Ідеальною нагодою для вакцинації є час встановлення діагнозу, якщо пацієнт не розпочне імуносупресивної терапії. Якщо він не отримує аміносаліцилатів або монотерапії тіопурином, його імунна відповідь залишається практично нормальною. Ситуація змінюється при анти-ФНП-терапії, особливо в комбінації з тіопурином або метотрексатом, – ця група демонструє найслабшу імунну відповідь. Оптимістичні дані стосуються ведолізумабу та устекінумабу, які, за попередніми даними, суттєво не впливають на вакцинальну відповідь.
Щорічна вакцинація проти грипу
Вакцинація проти грипу має стати звичайною щорічною процедурою для всіх пацієнтів із ЗЗК. Згідно з результатами досліджень, у них існує підвищений ризик і захворювання, і ускладнень від грипу, особливо у тих, хто отримує системні кортикостероїди. Для літніх пацієнтів (65 років і старші) рекомендовано високодозові або ад’ювантні вакцини, які формують міцніший імунітет. Оптимальний час вакцинації – вересень-жовтень, хоча пропонувати її можна протягом усього епідемічного сезону [52].
Вакцинація від пневмококової інфекції
Пневмококова інфекція є реальною загрозою для пацієнтів із ЗЗК. У 2021 р. з’явилися нові 15- та 20-валентні кон’юговані пневмококові вакцини, а пізніше – 21-валентна, які продемонстрували кращу імуногенність. Схему вакцинації з’ясовують заздалегідь – тепер пацієнтам, які раніше не вакцинувалися, пропонують одну дозу 20- або 21-валентної вакцини без додаткових бустерних доз. Усі дорослі із ЗЗК віком від 50 років мають її отримати. Для молодших (19-49 років) рекомендації залежать від наявності імуномодулюючої терапії [71, 72].
Респіраторно-синцитіальний вірус
Нещодавнє дослідження підтвердило підвищений ризик тяжкого перебігу респіраторно-синцитіальної інфекції у пацієнтів із ЗЗК. Революційним стало схвалення трьох нових вакцин для дорослих. Рекомендована вакцинація для всіх осіб ≥ 75 років, а також для осіб 50-74 років із підвищеним ризиком, до яких належать пацієнти із ЗЗК [82-84].
Оперізувальний герпес
Пацієнти із ЗЗК, особливо на імуносупресивній терапії, мають підвищений ризик інфікування оперізувальним герпесом. Згідно із результатами досліджень, він знижується більш ніж наполовину після вакцинації. Рекомбінантна субодинична вакцина продемонструвала ефективність понад 97% і є безпечною для імуносупресованих хворих. Її вводять двома дозами з інтервалом 2-6 місяців. Усім пацієнтам із ЗЗК ≥ 50 років, а також молодшим за цей вік на імуномодулюючій терапії рекомендована ця вакцина [95-98].
COVID‑19
Як засвідчила пандемія COVID‑19, пацієнти із ЗЗК не мають суттєво підвищеного ризику зараження. Вакцинація таких пацієнтів виявилася безпечною та ефективною. Також важливо контролювати імунітет до вітряної віспи перед початком імуносупресивної терапії та забезпечити вакцинацію проти гепатиту при неімунних захворюваннях [110-119].
Рак шийки матки
Згідно з даними, у пацієнтів із ЗЗК на імуносупресивній терапії існує підвищений ризик цервікальної дисплазії. Їм потрібен інтенсивніший скринінг: базове цитологічне дослідження протягом року після початку статевого життя, потім щорічно протягом трьох років, і лише за умови нормальних результатів – що три роки. При виявленні аномальної цитології ВПЛ-тестом – типування, а при стійких змінах – кольпоскопія [176-180].
Меланома та рак шкіри
Найбільш доведеним є зв’язок між тіопуринами і немеланомним раком шкіри – ризик захворювання зростає майже вдвічі. Що стосується меланоми, ЗЗК асоціюються із підвищенням ризику на 37% відповідно до загальної популяції. Рекомендації чіткі: всім пацієнтам із ЗЗК необхідно проходити щорічний скринінг на меланому. Ті, хто отримує імуномодулюючу терапію (особливо тіопурини, метотрексат, інгібітори янус-кінази), додатково проходять щорічний огляд на немеланомний рак шкіри після 50 років [193-200].
Здоров'я кісток
Остеопороз є серйозною проблемою для пацієнтів із ЗЗК. Використання кортикостероїдів – найбільший фактор ризику: у 30-50% із них констатують переломи. Також із підвищеним ризиком асоціюються низькі дози (3-10 мг) преднізолону. Дані сучасних досліджень підтверджують, що у осіб з ЗЗК на 38% вищий ризик переломів. [253, 254].
Куріння і хвороба Крона
Курці мають утричі вищий ризик розвитку хвороби Крона. Паління негативно впливає на її перебіг – курці частіше потребують лікування кортикостероїдами та анти-ФНП терапії, мають вищий ризик стриктур, періанальних ускладнень. Позитивний ефект відмови від куріння підтверджений: у тих, хто кинув палити, ризик загострення ЗЗК такий самий, як у некурців. Усім пацієнтам із ЗЗК, які курять, потрібне активне консультування і підтримка [268-278].
Психологічне здоров'я
Симптоми тривожності наявні у 32% пацієнтів із ЗЗК проти 10% у загальній популяції, депресії – у 25% проти 18%. При активному захворюванні ці показники втричі вищі. Нещодавні дослідження засвідчили, що хронічний стрес може одночасно вплинути на перебіг ЗЗК через ентеричну нервову систему. Наявність депресії забезпечує гірші результати лікування та більш ранні рецидиви. Ключова рекомендація – щорічний скринінг на депресію та тривожність [222-240].
Отже, сучасний менеджмент ЗЗК виходить за межі контролю запального процесу. Гастроентеролог має бути координатором команди, що забезпечує всебічний захист здоров'я включно із вакцинацією, онкологічною пильністю, турботою про здоров'я кісток, психологічне благополуччя та модифікацію способу життя. Ключові рекомендації гайдлайну наведені в таблиці. Лише інтегрований підхід дає змогу надавати високоякісну медичну допомогу пацієнтам із ЗЗК.
|
Таблиця. Ключові рекомендації ACG (2025): профілактичний догляд при ЗЗК |
||
|
№ |
Рекомендація |
Рівень рекомендації та якість доказів |
|
1 |
Усім дорослим із ЗЗК віком ≥ 50 років без попередньої вакцинації від пневмококової інфекції – вакцинація за допомогою PCV20 або PCV21 |
Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів |
|
2 |
Дорослим із ЗЗК віком 1949 років, які отримують імуномодулюючу терапію та попередньо невакцинованим від пневмококової інфекції, – вакцинація за допомогою PCV20 або PCV21 |
Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів |
|
3 |
Пацієнтам із ЗЗК на імуномодулюючій терапії, раніше вакцинованим від пневмококової інфекції, вік яких становить 1964 роки або ≥ 65 років, слід дотримуватися вказівок CDC щодо необхідності додаткової вакцинації за допомогою PCV20 або PCV21. |
Сильна рекомендація, низька якість доказів |
|
4 |
Усім дорослим із ЗЗК віком ≥ 50 років – вакцинація проти оперізувального герпесу дводозовою інактивованою рекомбінантною вакциною |
Умовна рекомендація, низька якість доказів |
|
5 |
Дорослим із ЗЗК на імуномодулюючій терапії або які планують її розпочати, віком ≥ 19 років – вакцинація проти оперізувального герпесу дводозовою інактивованою рекомбінантною вакциною |
Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів |
|
6 |
Дорослим із ЗЗК – вакцинація проти SARSCoV2 відповідно до національних рекомендацій |
Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів |
|
7 |
Дітям, матері яких під час вагітності отримували біологічну терапію, – розглянути можливість введення живої ротавірусної вакцини |
Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів |
|
8 |
Жінкам із ЗЗК на імуномодулюючій терапії – щорічний скринінг раку шийки матки протягом року після початку статевого життя і, якщо їм ще не виповнилося 30 років, продовжувати щорічний скринінг протягом трьох років перед переходом до скринінгу що три роки. |
Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів |
|
9 |
Пацієнтам із ЗЗК (хворобою Крона, виразковим колітом) – щорічний скринінг на меланому незалежно від використання біологічної терапії |
Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів |
|
10 |
Пацієнтам із ЗЗК, які отримують імуномодулюючу терапію (6меркаптопурин, азатіоприн, метотрексат, інгібітори JAK або модулятори S1P рецепторів), – щорічний скринінг на немеланомний рак шкіри (NMSC) під час використання цих засобів, особливо пацієнтам віком понад 50 років |
Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів |
|
11 |
Дорослим із ЗЗК та наявністю загальноприйнятих факторів ризику зниженої мінеральної щільності кісткової тканини – скринінг на остеопороз за допомогою денситометрії кісток під час встановлення діагнозу та періодично після цього |
Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів |
|
12 |
Курцям із ЗЗК – консультування щодо відмови від куріння |
Сильна рекомендація, низька якість доказів |
За матеріалами Farraye F.A., Melmed G.Y., Lichtenstein G.R. et al. (2025) ACG Clinical Guideline Update: Preventive Care in Inflammatory Bowel Disease. Am J Gastroenterol. 2025 Jul 2;120(7):1447-1473. doi: 10.14309/ajg.0000000000003541.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (78) 2025 р.
