15 січня, 2025
Стандарт медичної допомоги «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією»
Загальна частина
Даний стандарт медичної допомоги не стосується якоїсь специфічної нозологічної форми, а представляє сучасні рекомендації щодо лікувального харчування пацієнтів дорослого віку з онкологічними захворюваннями.
Назва діагнозу: Злоякісні новоутворення
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»: Кахексія (R64).
Розробники:
Дубров Сергій Олександрович – перший заступник Міністра охорони здоров’я України, голова робочої групи;
Гуленко Оксана Іванівна – начальник відділу стандартизації медичної допомоги Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», заступник голови робочої групи з методологічного супроводу;
Швець Олег Віталійович – завідувач кафедри громадського здоров’я та нутриціології Національного університету біоресурсів і природокористування України, заступник голови робочої групи з клінічних питань;
Шилкіна Олена Олександрівна – заступник начальника відділу стандартизації медичної допомоги Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», секретар голови робочої групи;
Лісний Іван Іванович – завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії державного некомерційного підприємства «Національний інститут раку»;
Павлик Сергій Володимирович завідувач відділення дитячої онкології державного некомерційного підприємства «Національний інститут раку»;
Анохіна Галина Анатоліївна – професор кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика;
Федяєва Світлана Іванівна – асистент кафедри реабілітації та нетрадиційної медицини Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького
Рецензенти:
Скрипник Ігор Миколайович – проректор з науково-педагогічної роботи та післядипломної освіти Полтавського державного медичного університету, президент громадської організації «Українська гастроентерологічна асоціація»;
Шадрін Олег Геннадійович – завідувач відділенням проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук України».
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі
АТ – артеріальний тиск
ЕВСС – енергетичні витрати у стані спокою
ЕП – енергетичні потреби
ЕХ – ентеральне харчування
ЗЕВ – загальні енергетичні витрати
ЗОЗ – заклади охорони здоров’я
ІМТ – індекс маси тіла
КМП – клінічний маршрут пацієнта
ЛХ – лікувальне харчування
НГЗ – назогастральний зонд
ПДХ – пероральне додаткове харчування
ПХ – парентеральне харчування
СВГ – синдром відновленого годування
УІСМ – універсальний інструмент скринінгу мальнутриції
ЧЕГ – черезшкірні ендоскопічні гастростоми
ШКТ – шлунково-кишковий тракт
Розділ І. Організація надання медичної допомоги пацієнтам із кахексією
Положення стандарту медичної допомоги
СМД призначений для лікарів загальної практики — сімейної медицини, терапевтів, педіатрів, онкологів, хірургів-онкологів, анестезіологів, хіміотерапевтів, онкогематологів, гастроентерологів, нефрологів, лікарів-дієтологів, середнього медичного персоналу для організації надання медичної допомоги та покращення результатів лікування хворих шляхом оптимізації комплексної терапії та лікувального харчування.
Обґрунтування
Кахексія, сутністю якої є виснаження жирових запасів організму, втрата загальної і м’язової маси тіла є поширеним ускладненням тяжких форм багатьох гострих і хронічних захворювань. Зокрема, до половини всіх пацієнтів з пізніми стадіями раку страждають на кахексію. Подібне виснаження енергетичних та поживних ресурсів організму становить безпосередню загрозу виникнення ускладнень, небезпечних для життя хворої людини.
Терапевтичні інтервенції включають коригування лікування основного захворювання для поліпшення засвоєння та метаболізму нутрієнтів з метою кращого забезпечення енергією, поживними речовинами та анаболічними стимулами, а також комплексну підтримку щодо усунення дисфункцій, пов’язаних з емоційними та соціальними аспектами харчування. Нутритивні та метаболічні втручання варіюються при консультуванні пацієнта з метою оптимізації його дієти до фармакологічних засобів, ентерального (ЕХ) і парентерального (ПХ) харчування.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) Наявні затверджені на рівні ЗОЗ документи, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення своєчасної діагностики та лікування пацієнтів з кахексією.
2) Наявний розроблений та задокументований індивідуальний план обстеження, лікування та спостереження узгоджений з пацієнтом, членами сім’ї/особами, які здійснюють догляд.
3) Пацієнти і, за згодою, члени сім’ї/особи, які здійснюють догляд, забезпечуються в доступній формі інформацією щодо стану пацієнта з кахексією.
Бажані:
4) У ЗОЗ, де надають медичну допомогу хворим з кахексією, здійснюється розміщення та поширення інформаційних матеріалів стосовно проявів патологічного стану, профілактики його виникнення та прогресування; за запитом пацієнтів і членів сім’ї/особи, яка здійснює догляд, надаються посилання на надійні джерела для отримання додаткової інформації.
Розділ ІІ. Діагностика
Положення стандарту медичної допомоги
Пацієнти з тяжкими формами захворювань, які зумовлюють високий ризик мальнутриції та кахексії, мають підлягати скринінгу мальнутриції відповідно до УІСМ або іншого аналогічного інструменту.
Втрата понад 5% ваги за попередні шість місяців та наявність трьох з п’яти таких ознак, як втома, анорексія, зменшення м’язової сили та м’язової маси, а також системних ознак запалення, визначають високу ймовірність наявності кахексії.
Згідно з визначеним ступенем ризику погіршення нутритивного статусу визначається періодичність його оцінки (додаток 1).
Обґрунтування
Зниження маси тіла з одночасним виснаженням жирових запасів і м’язової маси часто розвиваються у пацієнтів із тяжкими формами хронічних захворювань та на пізніх стадіях онкологічних захворювань. Погіршення забезпечення нутрієнтами, розлади метаболічних процесів, які призводять до системного запалення та активації катаболізму внаслідок низки патофізіологічних механізмів, можуть призвести до втрати ваги на фоні одночасного впливу комплексу факторів, включаючи обмеження або повне припинення споживання їжі, зниження фізичної активності та виключення пов’язаних з нею анаболічних ефектів.
Кахексія може розвиватися поступово, тому виділяють її ранні фази без помітної втрати маси тіла та прогресуючі стадії із вираженими ознаками мальнутриції.
Найбільш поширеними проявами розладів травлення у пацієнтів з кахексією є анорексія та раннє насичення, нудота, здуття живота, спотворення смаку, ксеростомія, дисфагія та закреп. Крім того, можуть виникати інші вторинні симптоми – прояви недостатнього харчування, такі як задишка, сильна втома тощо.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) Для виявлення кахексії або ризику кахексії в усіх пацієнтів, які лікуються амбулаторно, госпіталізуються до ЗОЗ, знаходяться у будинках догляду, проводиться оцінка ризику порушень нутритивного статусу за методологією та із застосуванням інструментів, що наведені у додатках 1, 2 до цього Стандарту.
2) З метою виявлення ранніх стадій порушення нутритивного статусу проводиться регулярна оцінка споживання їжі, зміни ваги та ІМТ, починаючи від встановлення діагнозу захворювань, які супроводжуються високим ризиком мальнутриції та кахексії відповідно до додатку 3 до цього Стандарту.
3) У пацієнтів з ознаками мальнутриції та кахексії або при високому ризику цих станів призначається скринінг на наявність дисфагії та її лікування, а також проводиться заохочування та навчання пацієнтів щодо того, як підтримувати їхню функцію ковтання під час ЕХ.
4) У пацієнтів з патологічними результатами скринінгу порушення нутритивного статусу застосовується зазначений у додатку 1 алгоритм моніторингу та планування дієтичних інтервенцій.
5) Діагноз мальнутриції, оцінка її тяжкості базуються на визначенні критеріїв, наведених у додатку 2. Наявність саркопенії підтверджується вираженою втратою м’язової маси та функціональної рухової спроможності — сила рукостискання, вставання зі стільця, хода, підйом по сходах. Ризик кахексії збільшується за наявності активного системного запалення.
Розділ ІІІ. Лікування
Положення стандарту медичної допомоги
Ведення пацієнтів із кахексією передбачає індивідуальний комплексний мультидисциплінарний підхід на основі своєчасного виявлення об’єктивних ознак недостатності харчування (мальнутриції) з метою невідкладного запровадження інтервенцій, спрямованих на стабілізацію метаболічних процесів та сприяння відновленню нутритивного статусу.
Доцільність модифікації дієти, збільшення споживання харчових продуктів з метою поліпшення забезпечення пацієнта енергією та поживними речовинами має бути визначена ще до появи ознак мальнутриції.
Загальноприйнятною є практика нутритивної підтримки із включенням консультації дієтолога, лікаря-дієтолога або іншого фахівця із профільною освітою та досвідом із приводу харчування. Рекомендації мають включати інтервенції для кращого контролю симптомів, заохочення до споживання високобілкової й висококалорійної їжі та напоїв, які добре засвоюються.
Обґрунтування
Клінічні прояви, показники об’єктивних, лабораторних та інструментальних тестів у пацієнтів із кахексією динамічно змінюються з плином часу на фоні основного захворювання; зміни компенсаторних можливостей організму та характеру метаболізму, а також погіршення фізичної працездатності є важливими терапевтичними мішенями для пацієнтів, які проходять лікування раку та інших хронічних захворювань, які спостерігаються на фоні мальнутриції, разом із тим вони втрачають свою важливість ближче до кінця життя.
Проте виснажливі симптоми необхідно лікувати та полегшувати, наскільки це можливо, протягом життя кожного пацієнта із залученням членів його/її сім’ї та осіб, які здійснюють догляд.
Вихідна оцінка нутритивного статусу, розроблення індивідуальних комплексних та послідовних дієтичних інтервенцій, моніторинг їх дотримання та інтервенцій є провідною стратегією ведення пацієнтів із мальнутрицією (додатки 4, 5).
Споживання їжі може бути порушено внаслідок впливу багатьох факторів та вторинних симптомів, що впливають на харчування, деякі з яких можуть ефективно лікуватися. Якщо після пом’якшення дії цих факторів споживання їжі залишається недостатнім, слід розпочати нутритивні втручання.
Порівняно із поліпшенням забезпечення енергією та поживними речовинами за допомогою нутритивних втручань, модулювання метаболічних порушень є більш складним процесом. Розвиток інсулінорезистентності та анаболічної резистентності погіршує підтримку м’язової маси всього тіла. Таким чином, втручання для зменшення катаболізму та збільшення анаболічних шляхів метаболізму включають забезпечення достатньої кількості енергії та білків; тренування м’язів; фармакологічні засоби для підвищення апетиту, зменшення системного запалення та стимулювання росту м’язів; психосоціальні взаємодії для полегшення дистресу.
Нутритивна підтримка та фізіотерапія можуть бути запропоновані індивідуально з ретельним моніторингом індивідуальних цілей та якості життя. Впродовж останніх тижнів життя дуже важливо полегшити страждання, пов’язані з харчуванням, а також страждання, пов’язані із втратою маси тіла. Необхідно розглянути підходи, які дозволяють подолати страждання, пов’язані з наближенням смерті, та забезпечити співчутливе спілкування з пацієнтом і родиною.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) Кожному пацієнту з кахексією слід запропонувати інтервенції з метою або покращення, або полегшення наслідків кахексії.
2) Лікування кахексії вимагає мультимодального підходу, спрямованого на полегшення симптомів, що впливають на споживання їжі, забезпечення адекватного споживання енергії, надходження та засвоєння поживних речовин, мінімізацію катаболічних змін, підтримку тренування м’язів і надання психологічної та соціальної підтримки.
3) Під час протипухлинного або іншого лікування та пацієнтам із очікуваною тривалістю життя більше кількох місяців (3-6 міс) рекомендоване втручання як для протидії погіршенню ресурсів організму та метаболізму, так і для полегшення виснажливих симптомів.
4) Якщо очікувана виживаність становить менше кількох тижнів (3-6 тиж), рекомендовано зосередитися на втручаннях проти кахексії, спрямованих на полегшення виснажливих симптомів, таких як спрага, нудота, блювання та дисфагія, а також психологічного та екзистенціального страждання та страждання членів родини (додаток 5).
5) У ситуаціях, коли важко прийняти рішення щодо відповідної стратегії втручання проти кахексії, можна розглянути попереднє втручання впродовж обмеженого періоду, щоб оцінити ймовірність покращення.
6) Нутритивна підтримка пацієнтів, які можуть споживати їжу, повинна ґрунтуватися на консультаціях щодо дієти, рекомендаціях щодо вибору високоенергетичних продуктів з високим вмістом білка, збагачення їжі (наприклад, шляхом додавання жиру/олії, білкового порошку) та використання перорального додаткового харчування (далі – ПДХ).
7) Якщо це виявляється недостатнім, слід запропонувати годування через зонд (ЕХ), якщо нижня частина шлунково-кишкового тракту функціонує, в іншому випадку парентеральне харчування є методом вибору. Окремі способи годування можна комбінувати для досягнення оптимального ефекту. Варіанти нутритивних інтервенцій наведені у додатку 5.
8) Пацієнтів із кахексією внаслідок значного обмеження харчування або повного голодування, в яких ІМТ становить 14,0-15,0 кг/м2 і нижче, доцільно госпіталізувати. У таких випадках нутритивний супровід рекомендовано починати з парентерального харчування сумішами, які містять всі макро- і мікронутрієнти, протягом достатнього періоду часу для стабілізації гемодинамічних та метаболічних показників із поступовим переходом на оральне або ентеральне харчування.
9) У пацієнтів з очікуваною виживаністю менше кількох місяців перевагу надають нутритивним інтервенціям із низьким ризиком/обтяженням для пацієнта (наприклад, консультування та ПДХ).
10) Якщо це безпечно, пероральний шлях повинен бути першим вибором нутритивної підтримки. Ентеральне зондове годування може застосовуватися у випадках дисфагії, якщо функція тонкої кишки збережена.
11) ПХ слід розглянути, якщо пероральне харчування і годування через зонд не переносяться або залишаються недостатніми.
12) Нутритивні інтервенції мають бути спрямовані на задоволення потреб у енергії та поживних речовинах. Вони мають супроводжуватися тренуванням м’язів і терапевтичними втручаннями для нормалізації метаболічного стану (зменшення системного запалення, полегшення дистресу).
13) Надходження поживних речовин та енергії слід забезпечити на рівні не менше 25-30 ккал/кг маси тіла/день, включаючи щонайменше 1,2 г білка/кг маси тіла/день. У хворих із кахексією рекомендоване співвідношення макронутрієнтів, у яких жир складає половину небілкових калорій.
Бажані:
14) Можливе призначення кортикостероїдів для підвищення апетиту впродовж короткого терміну (до 2-3 тижнів). Стимулюючий вплив на апетит зазвичай зникає при їхньому тривалому застосуванні.
15) Прогестини можна використовувати для підвищення апетиту та маси тіла, але не для збільшення м’язової маси, якості життя чи фізичної витривалості у пацієнтів із раковою кахексією. Необхідно враховувати ризик серйозних побічних ефектів, включаючи тромбоемболічні ускладнення.
16) Існують помірні докази, які свідчать про можливість застосування оланзапіну для купірування поганого апетиту та нудоти у пацієнтів із прогресуючим раком.
17) Пацієнтам із кахексією, які отримують хіміотерапію, променеву терапію або хіміопроменеву терапію, можна запропонувати ПДХ з омега‑3‑поліненасиченими жирними кислотами та протеїнами для збільшення маси тіла, зменшення втрати м’язової маси тіла та покращення якості життя.
18) Якщо пероральне харчування було суворо обмежене або відсутнє впродовж тривалого періоду, проводяться повільне збільшення (пероральне, ентеральне чи парентеральне) харчування впродовж декількох днів і додаткові запобіжні заходи з метою профілактики синдрому відновленого годування (СВГ). Рекомендовано здійснення скринінгу СВГ (відповідно до додатку 6), його профілактика і лікування (відповідно до додатку 7).
19) Помірні фізичні вправи під керівництвом професійних експертів є безпечними у пацієнтів із кахексією і рекомендовані для підтримки та збільшення м’язової маси.
20) Також два-три рази на тиждень має виконуватись помірне аеробне (на витривалість) тренування для всіх пацієнтів з кахексією. Призначення вправ має здійснюватися фізіотерапевтом або лікарем, належним чином підготовленим професіоналом і включати структурований підхід, який включає режими (аеробіка, опір, гнучкість), частоту, інтенсивність і тривалість, а також визначений час для повторної оцінки.
Розділ ІV. Подальше спостереження за пацієнтами
Положення стандарту медичної допомоги
Пацієнти з групи середнього або високого нутритивного ризику повинні проходити регулярну оцінку нутритивного статусу відповідно до додатка 1 для ранньої діагностики його порушення та виникнення мальнутриції (додаток 2). Пацієнти з ризиком неоптимального харчування мають отримати рекомендації щодо харчування та фізичної активності.
Обґрунтування
Деякі пацієнти з кахексією продовжують жити впродовж багатьох місяців та років виключно на ПХ, тобто такий часовий проміжок, протягом якого будь-яка особа без їжі за інших умов загинула б від голодного виснаження. Перш ніж розпочати програму тренінгів з домашнього ПХ, важливо оцінити когнітивні та фізичні можливості пацієнта.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) У пацієнтів із хронічною недостатністю надходження поживних речовин та (або) неконтрольованим синдромом мальабсорбції проводиться забезпечення ЕХ або ПХ вдома за наявності відповідних умов.
2) У пацієнтів кахексією, яким провели хірургічне втручання, рекомендована належна нутритивна підтримка як під час госпіталізації, так і після виписки зі стаціонару.
Індикатори якості медичної допомоги
Перелік індикаторів якості медичної допомоги
Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря клінічного маршруту пацієнта (КМП) з кахексією.
Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря клінічного маршруту пацієнта (КМП).
Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги:
Індикатор ґрунтується на положеннях Стандарту медичної допомоги «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією».
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів у регіоні. Якість надання медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинним Стандартам медичної допомоги даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження КМП у ЗОЗ.
Бажаний рівень значення індикатора: 2024 рік – 90%, 2025 рік та подальший період – 100%.
Інструкція з обчислення індикатора.ЗОЗ, що має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
Дані подаються лікарями, які надають первинну медичну допомогу; лікарями-онкологами, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
Дані подаються поштою, у тому числі електронною.
Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх лікарів, які надають первинну медичну допомогу та лікарів-онкологів (ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів, які надають медичну допомогу пацієнтам, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів, які надають медичну допомогу пацієнтам, зареєстрованих на території обслуговування. Чисельник індикатора складає загальна лікарів, які надають медичну допомогу пацієнтам, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності КМП ведення пацієнтів.
Джерелом інформації є КМП, наданий лікарями, які надають медичну допомогу дорослим пацієнтам із кахексією.
Значення індикатора наводиться у відсотках.
Перелік літературних джерел та нормативно-правових актів, використаних при розробці стандарту медичної допомоги
Електронний документ «Клінічна настанова, заснована на доказах «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією», 2024, https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 12 березня 2024 року № 418 «Про затвердження шістнадцятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
Директор Департаменту медичних послуг Тетяна ОРАБІНА
Додаток 1
до Стандарту медичної допомоги «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією» (пункт 1 розділу ІІ)
Універсальний інструмент скринінгу мальнутриції (MUST)
|
Крок 1. Індекс маси тіла (ІМТ), кг/м2 |
К-сть балів |
|
>30 |
0 |
|
>20 |
0 |
|
18,5-20 |
1 |
|
<20 |
1 |
|
Крок 2. Ненавмисна втрата ваги (%) впродовж 3-6 міс |
К-сть балів |
|
<5 |
0 |
|
5-10 |
1 |
|
>10 |
2 |
|
Крок 3. Активність та тяжкість основного захворювання |
К-сть балів |
|
Якщо прояви гострої хвороби або тяжкість хронічного захворювання призвели до припинення харчування тривалістю >5 днів |
2 |
|
Крок 4. Сума балів (кроки 1+2+3) та план ведення пацієнта |
Сума балів |
|
Низький ризик – рутинне ведення |
0 |
|
Середній ризик – активне спостереження |
1 |
|
Високий ризик – невідкладний план лікування |
2 |
Крок 5. Диференційоване ведення пацієнтів
Додаток 2
до Стандарту медичної допомоги «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією» (пункт 3 розділу ІІ)
Діагностичні критерії мальнутриції
|
Фенотип |
Етіологія |
|||
|
Втрата ваги |
Зниження ІМТ |
Втрата м’язової маси |
Зменшення споживання їжі |
Запальний стан |
|
>5% протягом останніх 6 міс; >10% за >6 міс |
<20 кг/м2 для віку <70 років або <22 кг/м2 для віку >70 років |
Зменшення, підтверджене валідованим методом оцінки складу тіла (біоімпеданс, КТ, МРТ) |
≤50% ЕП >1 тижня, або будь-яке зменшення >2 тиж, або будь-яка хронічна патологія ШКТ, яка погіршує абсорбцію |
Гостре захворювання/травма, або хронічне захворювання |
Діагноз мальнутриції підтверджується за наявності одного критерію фенотипу та одного етіологічного критерію
Ступені тяжкості мальнутриції [5]
|
|
Втрата ваги, % |
Зменшення ІМТ, кг/м2 |
Втрата м’язової маси |
|
Стадія 1/ помірна мальнутриція (потрібний один критерій, що відповідає цій стадії) |
5-10% протягом останніх 6 міс або 10-20% за >6 міс |
<20 для віку <70 років або <22 для ≥70 років |
Легкий або помірний дефіцит відповідно до валідованого методу дослідження |
|
Стадія 2/тяжка мальнутриція (потрібний один критерій, що відповідає цій стадії) |
>10% протягом останніх 6 міс або >20% за >6 міс |
<18,5 для віку < 70 років або <20 для ≥70 років |
Тяжкий дефіцит відповідно до валідованого методу дослідження |
Додаток 3 до Стандарту медичної допомоги «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією» (підпункт 4 пункту 3 розділу ІІІ)
Скринінг, діагностична оцінка, індивідуальні нутритивні інтервенції та моніторинг ефективності
Додаток 4
до Стандарту медичної допомоги «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією» (підпункт 4 пункту 3 розділу ІІІ)
Параметри комплексної оцінки кахексії та рекомендовані інструменти для досліджень
|
Категорія |
Параметр |
Рекомендовані інструменти |
|
Нутритивний статус |
Маса тіла Втрата маси тіла Споживання їжі Споживання енергії та білка* Мікронутрієнти або дефіцит макронутрієнтів* Склад тіла* |
ІМТ4 % від здорової звичайної маси тіла Дослідження біологічних рідин Антропометрія БІМ2, КТ5 або ПРАМ6 |
|
Метаболічний статус |
Системне запалення Витрати енергії* |
Модифікована прогностична оцінка Глазго, непряма калориметрія |
|
Функціональний статус |
ЗС3 Фізична активність Сила рукостискання* Швидкість ходи* |
ECOG8/WHO14 index ADL1 Northwick Park Dependency Score Динамометр Тест швидкості ходи на дистанції 4 м |
|
Харчові бар’єри |
Симптоми впливу харчування |
PG-SGA12 контрольний список впливу харчування |
|
Порушення травлення |
Жування, смак, ковтання, перистальтика кишечника, закрепи, діарея, стеноз, порушення всмоктування |
Діагностична співбесіда, візуальні дослідження, функціональні тести, візуальні аналогові шкали |
|
Симптоми тривоги |
Оцінка симптомів і фактори ризику (когнітивні, емоційні порушення, депресія) |
ESAS9 |
|
Психологічна і соціальна тривога |
Психосоціальна оцінка |
FAACT11, EORTC10, QLQ-CAX2413 |
|
Побічні реакції від дії ліків |
Можливий негативний вплив на апетит, ШКТ, центральну нервову систему, втома |
Фармакологічне консультування |
|
Перебіг основного захворювання |
Ступінь і активність онкологічного або іншого захворювання |
Консультація спеціаліста з відповідної патології |
|
* Якщо доступно та доцільно, залежно від наявних ресурсів і здатності пацієнта. Примітки: 1ADL — повсякденна діяльність; 2БІМ — біологічна імпедансометрія; 3ЗС — загальний стан; 4ІМТ — індекс маси тіла; 5КТ — комп’ютерна томографія; 6ПРАМ — подвійна рентгенівська абсорбціометрія; 7ШКТ — шлунково-кишковий тракт; 8ECOG — Східна об’єднана онкологічна група; 9ESAS — Едмонтонська система оцінки симптомів; 10EORTC — Європейська організація з дослідження та лікування раку; 11FAACT — функціональна оцінка лікування анорексії/кахексії; 12PG-SGA — суб’єктивна глобальна оцінка пацієнта; 13QLQ-CAX24 — опитувальник якості життя, характерний для кахексії; 14WHO — Всесвітня організація охорони здоров’я. |
||
Додаток 5 до Стандарту медичної допомоги «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією» (підпункт 4 пункту 3 розділу ІІІ)
Вибір варіантів нутритивних інтервенцій
Примітки: червоний колір — мішені для інтервенцій; зелений– нутритивні інтервенції; білий — інші аспекти ведення.
ЕХ– ентеральне харчування; ШКТ– шлунково-кишковий тракт; НГЗ — годування через назогастральний зонд; ПДХ — пероральне додаткове харчування; ЧЕГ — черезшкірна ендоскопічна гастростомія; ПХ — парентеральне харчування.
Додаток 6
до Стандарту медичної допомоги «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією» (підпункт 18 пункту 3 розділу ІІІ)
Скринінг для визначення ризику СВГ
|
Критерії для ідентифікації дорослих пацієнтів із ризиком синдрому відновленого годування |
||
|
|
Помірний ризик: необхідна наявність двох критеріїв |
Значний ризик: необхідна наявність одного критерію |
|
Індекс маси тіла Втрата ваги Споживання калорій
Патологічні рівні калію, фосфору чи магнію до відновлення годування
Втрата підшкірного жиру Втрата м’язової маси
Супутні хвороби з високим ризиком |
16-18,5 кг/м2 5% протягом 1 міс Відсутність або мінімальне вживання протягом 5-6 днів, або <75% від потреби в енергії або <75% від потреби в енергії протягом >1 міс
Мінімально знижений рівень або нормальний нещодавній рівень, які потребували незначної або однодозової суплементації
Ознаки мінімальної втрати Ознаки мінімальної або помірної втрати
Нетяжка хвороба |
<16 кг/м2 7,5% протягом 3 міс; Відсутність або мінімальне вживання протягом >7 днів, або <50% від потреби в енергії >5 днів протягом гострої хвороби або травми, або <50% від потреби в енергії >1 міс
Мінімально/значно знижений рівень або нормальний нещодавній рівень, які потребували значної або багатодозової суплементації
Ознаки значної втрати Ознаки значної втрати
Тяжка хвороба |
Додаток 7
до Стандарту медичної допомоги «Нутритивна підтримка дорослих пацієнтів з кахексією» (підпункт 18 пункту 3 розділу ІІІ)
Профілактика та лікування СВГ у дорослих пацієнтів із високим ризиком
|
Напрямки нутритивної підтримки |
Рекомендації |
|
Відновлення надходження калорій (енергії)
Обмеження рідини Обмеження натрію Обмеження білка
Електроліти |
• Розпочинається з 100-150 г декстрози або 10-20 ккал/кг протягом перших 24 год; збільшується на 33% від цільового показника кожні 1-2 дні. Це включає ентеральну та парентеральну глюкозу. • У пацієнтів із ризиком СВГ від помірного до високого, які мають низькі рівні електролітів, відтермінування збільшення калорійності є доцільним, поки • Відновлення харчування або збільшення калорійності слід відкласти у пацієнтів із критично низькими рівнями фосфору, калію та магнію, поки ці рівні не будуть нормалізовані. • Необхідно враховувати калорії розчинів декстрози для внутрішньовенного введення та ліків, які вводяться разом із розчином декстрози, у зазначених вище межах калорійності й/або розпочинати з обережністю інфузії у пацієнтів із помірним або значним ризиком СВГ. Якщо пацієнт отримував значні за об’ємом інфузії розчинів декстрози протягом декількох днів разом із фармакологічними засобами, не мав симптомів і відхилень рівня електролітів від нормальних показників, то харчування може бути відновлене в більших кількостях, ніж описано вище.
• Не рекомендоване • Не рекомендоване • Не рекомендоване
• Перевірте сироватковий рівень калію, магнію та фосфору перед відновленням харчування. • Моніторинг рівня цих електролітів кожні 12 год протягом перших трьох днів у пацієнтів із значним ризиком. Можлива потреба у частішому моніторингу відповідно до клінічної ситуації. • Відновіть нормальний рівень електролітів згідно зі стандартами надання медичної допомоги. • Неможливо сформулювати рекомендації щодо профілактичного введення електролітів, якщо вихідні показники перед відновленням харчування були нормальні. • Якщо після відновлення харчування рівень електролітів стає важко коригувати або він стрімко падає, слід зменшити на 50% кількість/калорійність розчину декстрози та підвищувати її кожні 1-2 дні на 33% від цільового показника з урахуванням клінічної ситуації. Тактика може бути змінена на основі рішення відповідального лікаря залежно від клінічної ситуації, а нутритивна підтримка може бути відкладена, якщо рівень електролітів небезпечно низький або демонструє стрімку динаміку падіння. |
|
Тіамін та мультивітаміни
Моніторинг та довготривала підтримка |
• Необхідно ввести 100 мг тіаміну всім пацієнтам із ризиком перед початком відновлення харчування або перед ініціацією введення декстрози внутрішньовенно. • Слід призначати тіамін у дозі 100 мг/добу протягом 5-7 днів або довше у пацієнтів, які тривалий час голодували, хворим на хронічний алкоголізм або за інших причин високого ризику дефіциту й/або наявності ознак дефіциту тіаміну. • Визначення рівня тіаміну не має практичної користі. • Мультивітамінний препарат додається до парентерального харчування, якщо немає протипоказань, поки триває нутритивна підтримка. У пацієнтів, які отримують пероральне/ентеральне харчування, додається пероральний/ентеральний комплекс вітамінів один раз на день протягом 10 днів або більше.
• Рекомендовано визначення життєво важливих показників кожні 4 год протягом перших 24 год після відновлення харчування у пацієнтів із ризиком СВГ. • Кардіореспіраторний моніторинг рекомендований у нестабільних пацієнтів або пацієнтів із значним дефіцитом електролітів відповідно до стандартів надання медичної допомоги. • Щоденне зважування з контролем надходження та витрат енергії. • Щоденне оцінювання коротко- та довгострокових цілей щодо харчування протягом перших кількох днів до появи ознак стабілізації стану пацієнта (наприклад, відсутність потреби в додатковому введенні електролітів протягом двох днів) із подальшим веденням відповідно до стандартів надання медичної допомоги. |
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 5 (62), 2024 р.
