30 листопада, 2024

Хірургічне втручання в пацієнтів з ожирінням Європейські рекомендації з періопераційної профілактики венозної тромбоемболії: перше оновлення

Автори:

Х.І. Арселус (1), І. Гуен-Тібо (2), Ш.М. Самама (3) (1) Кафедра хірургії, Університетська лікарня Virgen de las Nieves, Університет Гранади, Іспанія; (2) Відділення лабораторної гематології, Університетська лікарня Pontchaillou, Університет Ренна, Франція; (3) Відділення анестезії, інтенсивної терапії та післяопераційної медицини, лікарня Cochin, Париж, Франція

Обґрунтування

Баріатрична хірургія

Ризик венозної тромбоемболії після баріатричної операції

Частота виникнення симптоматичних післяопераційних венозних тромбоемболій (ВТЕ) коливається від 0,3 до 3% після баріатричних операцій [1, 2] і також підвищується в пацієнтів з ожирінням після небаріатричних процедур порівняно з пацієнтами без ожиріння [3, 4].

Майже всі пацієнти баріатричної хірургії мають принаймні помірний ризик ВТЕ. Залежно від індивідуальних особливостей і хірургічної процедури ризик може бути вищим [5].

Фактори ризику виникнення ВТЕ, пов’язані з пацієнтом, включають (але не обмежуються ними) [6-9]:

похилий вік;
вага;
чоловіча стать;
ВТЕ в анамнезі;
обструктивне апное сну;
хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ);
поганий передопераційний стан;
підвищений індекс маси тіла (ІМТ);
негроїдна раса;
тривалість перебування в лікарні >3 днів.

Фактори ризику ВТЕ, пов’язані з процедурою, включають (але не обмежуються ними) [7, 10, 11]:

відкрите хірургічне втручання;
хірургічне втручання без шлункового бандажу (шунтування шлунка або рукавна гастректомія);
тривалість операції >3 год;
негерметичність анастомозу;
повторна операція;
післяопераційні ускладнення.

Існує кілька інструментів для оцінки ризику виникнення ВТЕ, які використовуються для визначення пацієнтів групи підвищеного ризику, які підлягають баріатричній хірургії та яким слід призначати фармакологічну профілактику. Однак ці інструменти потребують зовнішньої валідації [5, 8, 12]. Деякі дослідження задокументували зниження симптоматичної ВТЕ при застосуванні протоколів тромбопрофілактики, заснованих на моделі оцінки ризику [12, 13].

Фармакологічна профілактика

Пацієнтам, які підлягають баріатричній хірургії і мають високий ризик ВТЕ, слід призначати періопераційну тромбопрофілактику, переважно низькомолекулярними гепаринами (НМГ), фондапаринуксом або нефракціонованим гепарином (НФГ), якщо немає протипоказань до застосування антикоагулянтів [5, 14].

У баріатричній хірургії деякі дослідження показали, що НМГ у дозах, вищих за стандартну, що застосовується у пацієнтів без ожиріння (фіксовану, скориговану на вагу або на ІМТ), частіше досягають очікуваних пікових рівнів анти-Ха (від 0,2 до 0,5 МО мл^‑1) [15-22]. Однак докази щодо анти-Ха ефекту вищих доз НМГ і гепарину на частоту ВТЕ є невизначеними [23, 24].

Хоча в одному дослідженні повідомлялося про нижчу частоту ВТЕ, якщо прийом НМГ розпочинався за 12 год до лапароскопічної баріатричної операції порівняно з початком прийому після втручання [25], докази щодо впливу часу профілактики є невизначеними [23].

Поєднання фармакологічної профілактики та механічних методів може знижувати частоту ВТЕ після баріатричної операції [23, 26]. З огляду на це деякі дослідники рекомендують застосовувати даний протокол у більшості пацієнтів, яким виконують баріатричну операцію [5].

У 70-80% пацієнтів ВТЕ внаслідок баріатричної операції діагностується після виписки з лікарні [6, 11, 27]. Деякі дослідження рекомендують проведення фармакологічної профілактики тривалістю щонайменше 10 днів [22, 28]. Інші дослідження показали дуже низький ризик виникнення ВТЕ при 30-денному прийомі еноксапарину або фондапаринуксу [29]. Оскільки більшість пацієнтів госпіталізуються лише на один-три дні, у багатьох випадках фармакологічну профілактику слід продовжувати після виписки [23]. Запропоновано кілька систем оцінювання для визначення пацієнтів, які можуть отримати користь від тривалої профілактики [6].

Прискорені протоколи, які сприяють швидкій мобілізації після операції та ранній виписці, асоціюються з дуже низькими показниками ВТЕ, навіть якщо пацієнти отримують фармакологічну тромбопрофілактику під час госпіталізації [30] або протягом 10 днів [31].

Прямі пероральні антикоагулянти

Існує обмежена кількість доказів щодо застосування прямих пероральних антикоагулянтів (ППАК) для профілактики ВТЕ після баріатричної операції. В одному дослідженні повідомлялося про ВТЕ у 0,1% пацієнтів, які отримували 2,5 мг апіксабану двічі на день [32]. Нещодавно рандомізоване контрольоване дослідження, що порівнювало 1- і 4-тижневий прийом ривароксабану (10 мг один раз на день) після баріатричної операції, виявило лише один випадок ВТЕ (0,4%), без відмінностей між коротким і розширеним протоколами [33]. Однак може існувати значний ризик мальабсорбції після шунтування шлунка, особливо при застосуванні ривароксабану [34-36]. Деякі настанови вказують на те, що ППАК не слід застосовувати для лікування або профілактики ВТЕ у гострому періоді після баріатричної операції [37].

Небаріатрична хірургія

Дані літератури з цього питання є суперечливими й недостатніми. Наразі можна виділити дві концепції щодо підвищеного ризику ВТЕ.

Підвищений ІМТ

Кілька груп дослідників [4, 38] показали, що порівняно з пацієнтами з нормальною вагою хворі з надмірною вагою та ожирінням мають вищі скориговані шанси розвитку ВТЕ. Однак результати інших ретроспективних досліджень суперечать цим даним. Shao et al. не спостерігали впливу ІМТ на симптоматичну ВТЕ після тотального ендопротезування колінного суглоба [39]. Thompson et al. [40] зібрали дані первинних ендопротезувань суглобів (n=10 217) і порівняли пацієнтів з ІМТ <40 кг/м² із пацієнтами з ІМТ ≥ 40 кг/м². Автори не спостерігали збільшення ймовірності виникнення тромбоемболії легеневої артерії або проксимального тромбозу глибоких вен.

Як наслідок, у пацієнтів з ожирінням може бути підвищений ризик ВТЕ, але щодо ортопедичної хірургії дані суперечливі.

Скоригована доза

Деякі автори показали, що застосування скоригованих за вагою доз порівняно з фіксованими дозами гепаринів для профілактики ВТЕ в пацієнтів з ожирінням не асоціюється ані з меншим ризиком ВТЕ, ані з більшим ризиком кровотечі [41]. Інші дослідники виявили, що ускладнення, пов’язані з кровотечею, були значно вищими у пацієнтів у групі високих доз [42, 43]. Wang показав, що серед 3928 стаціонарних пацієнтів з ожирінням (вага >100 кг, ІМТ ≥40 кг/м²) тромбопрофілактика високими дозами приблизно вдвічі знижувала ймовірність симптоматичної ВТЕ [44].

Ці суперечливі дані не дозволяють рекомендувати ту чи іншу схему лікування. У дослідженнях за участю пацієнтів, які отримували НМГ, еноксапарин був найбільш вивченим препаратом.

Обґрунтування

Рекомендації