5 листопада, 2026
Кеторолак для післяопераційного контролю болю при мініінвазивних втручаннях на хребті: фінальний аналіз рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження
Із 26 лютого по 1 березня 2026 року у Фініксі (Аризона, США) відбувся Spine Summit 2026 – щорічний конгрес Американської асоціації нейрохірургів (AANS) та Конгресу нейрохірургів (CNS). Однією з представлених робіт став підсумковий аналіз рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження, присвяченого застосуванню низьких доз кеторолаку після мініінвазивного трансфорамінального поперекового міжтілового спондилодезу (MIS TLIF). Результати представив один з авторів дослідження Брайс К. Саркар; у вересні 2026 року вони були опубліковані в Journal of Neurosurgery: Spine.
Біль після операцій на хребті залишається складною клінічною проблемою, а опіоїди, попри високу аналгетичну ефективність, пов’язані з низкою небажаних наслідків. Тому мультимодальна аналгезія передбачає поєднання засобів із різними механізмами дії, що дає змогу зменшити опіоїдне навантаження без погіршення контролю болю. Одним із таких засобів є кеторолак – нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП) із вираженою аналгетичною активністю.
У спінальній хірургії застосування НПЗП традиційно викликає занепокоєння через можливий вплив на кісткове зрощення. Для операцій зі спондилодезом це принципово: потенційне збільшення ризику псевдоартрозу може нівелювати переваги аналгезії. Тому дослідники оцінювали одночасно знеболювальний ефект і можливий вплив кеторолаку на формування спондилодезу.
Раніше у проміжному аналізі 246 пацієнтів короткочасне застосування кеторолаку вже продемонструвало не гіршу частоту зрощення через 1 рік, а також статистично значуще зниження післяопераційного споживання опіоїдів і тривалості госпіталізації. Фінальний аналіз включав більшу вибірку та оцінювання спондилодезу на віддалених термінах – до 2 років.
Дизайн дослідження
У проспективне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження включали дорослих пацієнтів, яким із жовтня 2017 до квітня 2024 року виконували плановий одно-, дво- або трирівневий MIS TLIF із застосуванням кісткового морфогенетичного білка (BMP) з приводу дегенеративної патології хребта.
Не включали пацієнтів із підвищеним ризиком псевдоартрозу, зокрема курців та осіб, які отримували високі дози системних глюкокортикоїдів, пацієнтів із протипоказаннями до кеторолаку, насамперед хронічною хворобою нирок, а також хворих, яким спондилодез виконували з приводу пухлини, травми або інфекції.
У день операції учасників рандомізували на дві групи. В обох застосовували стандартизований мультимодальний режим післяопераційного знеболення. У групі активного лікування додатково призначали ін’єкційний кеторолак по 15 мг кожні 6 год, починаючи з відділення післянаркозного спостереження і протягом 48 год після операції. У контрольній групі за тією самою схемою вводили фізіологічний розчин.
Первинною кінцевою точкою була рентгенологічно підтверджена частота спондилодезу, яку оцінювали через 6, 12 і 24 міс; основною часовою точкою був 1 рік. Оцінювання проводили незалежні нейрорадіологи за динамічними рентгенограмами, за необхідності – із використанням комп’ютерної томографії. Наперед визначена межа не меншої ефективності становила –15%.
Вторинні кінцеві точки включали споживання опіоїдів у перші 48 год і за весь період госпіталізації, виражене в міліграмових морфінових еквівалентах (MME), інтенсивність болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), тривалість перебування в стаціонарі, ускладнення, повторні операції та пацієнт-орієнтовані результати.
Загалом було рандомізовано 420 пацієнтів. Після виключення випадків скасування операції, порушень протоколу та відкликання згоди для аналізу вторинних кінцевих точок залишилися 355 осіб: 167 у групі кеторолаку і 188 у групі плацебо. Початкові демографічні та основні інтраопераційні характеристики між групами були порівнянними.
Ключове питання: чи впливає кеторолак на формування спондилодезу?
Частота зрощення не відрізнялася між групами на жодному з оцінених етапів. Через 6 міс різниця становила 0,8% (95% довірчий інтервал від –5,6 до 7,1; p=0,51), через 1 рік – 2,5% (95% ДІ від –3,4 до 8,2; p=0,39), а через 2 роки – 2,6% (95% ДІ від –2,6 до 7,7; p=0,49).
Нижня межа 95% довірчого інтервалу для різниці частоти сформованого спондилодезу в жодній часовій точці не перетнула заздалегідь визначену межу –15%. Таким чином, короткий 48-годинний курс низькодозового кеторолаку був принаймні не гіршим за плацебо щодо формування спондилодезу не лише через 6-12 міс, а й при дворічному спостереженні.
Менше опіоїдів – і кращий ранній контроль болю
Фінальний аналіз продемонстрував виразний опіоїдозберігальний ефект кеторолаку. Сумарне споживання опіоїдів за весь час перебування в стаціонарі було значно нижчим у групі кеторолаку в середньому на 22,65 MME (95% ДІ 12,27-33,04; p<0,001), а в перші 48 год – на 17,19 MME (95% ДІ 9,24-25,13; p<0,001).
Суттєво, що менша потреба в опіоїдах не супроводжувалася погіршенням аналгезії. Навпаки, як видно з рисунка, у перші 48 год після операції середня інтенсивність болю за ВАШ була статистично значуще нижчою в пацієнтів, які отримували кеторолак: різниця між групами становила 0,52 бала (95% ДІ 0,18-0,86; p=0,003).
Рис. Динаміка інтенсивності післяопераційного болю за ВАШ
Ще одним результатом стало скорочення госпіталізації. Середня тривалість перебування в стаціонарі в групі кеторолаку була меншою на 0,73 доби (95% ДІ 0,39-1,07; p<0,001).
Водночас між групами не виявлено статистично значущих відмінностей за загальною частотою ускладнень, необхідністю ревізійних операцій чи довгостроковими пацієнт-орієнтованими результатами.
Чому ці результати важливі?
Побоювання щодо застосування НПЗП після спондилодезу значною мірою сформувалися на підставі експериментальних робіт і ретроспективних клінічних спостережень. Як підкреслювалося в дискусії після доповіді, попередні дані вказували на можливу залежність ризику порушення зрощення від дози та тривалості терапії: короткі курси, зокрема в межах перших 48 год, не демонстрували того самого негативного сигналу, який спостерігали при тривалішому або високодозовому застосуванні. Однак якісних проспективних рандомізованих даних було небагато.
Фінальний аналіз дослідження суттєво посилює доказову базу саме для короткочасного низькодозового застосування кеторолаку. Він показує, що режим 15 мг кожні 6 год протягом 48 год після MIS TLIF із BMP дозволяє зменшити ранній післяопераційний біль, потребу в опіоїдах і тривалість госпіталізації без зниження частоти спондилодезу протягом 2 років.
Це відповідає концепції мультимодальної аналгезії: опіоїди використовують у мінімально необхідному обсязі разом з іншими ефективними аналгетиками. Кеторолак у такій схемі може бути одним із компонентів опіоїдозберігального підходу.
Водночас результати не слід автоматично переносити на будь-які режими застосування інших НПЗП або на всіх пацієнтів після спондилодезу. Іншим обмеженням, на якому окремо наголосив доповідач, є використання BMP у міжтіловому просторі в усіх учасників. Залишається відкритим питання, чи будуть аналогічними результати без BMP. Крім того, з дослідження виключали курців, пацієнтів із високим ризиком псевдоартрозу та осіб із протипоказаннями до кеторолаку. Отже, висновки стосуються саме ретельно відібраної популяції та короткого низькодозового курсу кеторолаку.
Висновки
Підсумковий аналіз рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження показав, що короткочасне застосування кеторолаку в низькій дозі після MIS TLIF із BMP не погіршує формування спондилодезу протягом 2 років. Водночас терапія забезпечує статистично значуще зниження раннього післяопераційного болю та потреби в опіоїдах і скорочує тривалість госпіталізації без збільшення частоти ускладнень або повторних операцій.
Отримані результати підтримують включення короткого курсу низькодозового кеторолаку до мультимодальних схем післяопераційної аналгезії у належно відібраних пацієнтів після мініінвазивного поперекового спондилодезу. Поєднання ефективного контролю болю, опіоїдозберігального ефекту та відсутності негативного впливу на зрощення робить ці дані важливим кроком у розвитку доказового післяопераційного знеболення в спінальній хірургії.
Підготувала Ольга Головко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (628), 2026 р
