17 вересня, 2025

Сучасні підходи до лікування зовнішнього отиту

Автори:

С.М. Пухлік, д.м.н., професор, О.В. Тітаренко, к.м.н., Ф.Д. Євчев, д.м.н., професор, кафедра оториноларингології, Одеський національний медичний університет; А.В. Гапонюк, к.м.н., Університет медичних наук RAK, м. Рас-Аль-Хайма, ОАЕ

Проблема захворювань вуха до ХХ ст. була вагомою причиною страждань як дітей, так і дорослих; вона спричиняла значний відсоток летальності через розвиток внутрішньомозкових ускладнень (лише на хронічний гнійний середній отит хворіло до 60% населення розвинених країн світу). Захворювання зовнішнього вуха майже не надають таких летальних результатів, але значно порушують стан людини.

З розвитком урбанізації та сучасних ґаджетів (насамперед використання навушників, ендауральних приладів тощо) частота уражень зовнішнього вуха невпинно зростає. На жаль, сучасної статистики щодо захворювань зовнішнього вуха в Україні немає. Щорічна захворюваність на зовнішній отит (ЗО) в США становить 0,4%, у Великій Британії – 1%, в Австралії перевищує 1,5% [1, 2]. Залежно від тривалості процесу ЗО може бути гострим (триває <4-6 тиж), рецидивним або хронічним (спостерігається >3 міс) [3]. Його розподіляють на дифузний чи обмежений – фурункул зовнішнього слухового проходу (ЗСП).

До факторів ризику належать [4]:

самоочищення вушного каналу;
плавання та/або потрапляння брудної води до ЗСП, що пояснює збільшення захворюваності влітку;
спека і вологість атмосфери (перебування в тропіках);
атопічний дерматит й інші види алергії та шкірних захворювань;
порушення обмінних процесів організму, особливо цукровий діабет;
середні секреторні отити;
інфекційні захворювання (бешиха, оперізувальний герпес тощо).

Етіологія ЗО є багатофакторною. Регулярне чищення слухового проходу видаляє сірку, яка є важливим бар’єром для вологи та інфекції [5]. Вушна сірка створює слабкий кислий рН, але може змінюватися під впливом води, агресивного чищення, мийних засобів або лужних крапель [6]. Поширені збудники гострої інфекції – Pseudomonas aeruginosa та грампозитивні коки, як-от Staphylococcus aureus. Хронічний ЗО часто зумовлений грамнегативними паличками, а іноді – грибами видів Сandida чи Аspergillus.

Клінічний анамнез часто допомагає оцінити тривалість, виникнення ранніх симптомів, фактори, що сприяють розвитку захворювання.

Клінічний огляд має дуже важливе значення для правильного встановлення діагнозу та вибору адекватної терапії. У разі гострого ЗО (ГЗО) вухо може бути чутливим і болісним під час руху вушної раковини та натискання на козелок. Для полегшення огляду і підвищення ефективності лікування вушний канал за потреби слід ретельно очистити. Спочатку механічно видаляються будь-які виділення, детрит, потім вушний канал промивають фізіологічним розчином і ретельно висушують відсмоктувачем або ватним тампоном. При ГЗО шкіра слухового ходу набрякла, інфільтрована, гіперемована, часто вкрита шаром гнійних виділень. Звертаємо увагу на обов’язкове визначення їхнього характеру: за ЗО виділення є гнійними, без слизу, можуть мати неприємний запах. Наявність слизу (виділення «тягнуться» за відсмоктувачем або за зондом із ваткою) свідчить про залучення до запального процесу слизової оболонки середнього вуха. Особливо на це треба звертати увагу при інфільтрації ЗСП, що може ускладнити огляд барабанної перетинки. Вважаємо обов’язковим перевірку стану барабанної перетинки для виключення гострого або хронічного середнього отиту на наступному візиті, якщо спочатку це було неможливо через набряк. Варто звертати увагу на колір нашарувань – при грибковій інфекції вушний канал може бути вкритий білуватими нашаруваннями чи сіро-чорною плівкою. ЗСП при бактеріальному ГЗО набряклий, інфільтрований з наявністю гнійних нашарувань (рис. 1). Грибковий ЗО має крихтоподібні виділення із грибковими спорами та гіфами (чорними або білими) (рис. 2).

Рис. 1. ЗСП при бактеріальному ГЗО

Рис. 2. Грибковий ЗО

Грибкове ураження зустрічається вкрай рідко при первинному ГЗО, але може бути поширенішим за хронічної форми запалення, особливо після його лікування місцевими або системними антибіотиками [7]. Основними симптомами цієї форми ЗО є свербіж у вусі, стоншення та лущення шкіри ЗСП. Нерідко отомікоз – один із провідних маркерів цукрового діабету.

Наразі наявні розбіжності в лікуванні ГЗО, важливість точної діагностики свідчать про необхідність оновлення сучасних рекомендацій із клінічної практики, заснованих на фактичних даних. Нездатність диференціювання ГЗО лікарями первинної ланки від інших форм патології вуха (хронічного або злоякісного ЗО, гострого чи хронічного середнього отиту з холестеатомою) може подовжити тривалість захворювання або зумовити серйозні ускладнення. За достатньої ефективності місцевої терапії неускладнених форм ЗО спостерігається необґрунтоване призначення системної антибіотикотерапії.

На жаль, у нашій країні немає клінічного протоколу щодо діагностики та лікування ЗО (навіть не розробляється), тому ми повинні в своїй роботі застосовувати рекомендації провідних країн світу.

У 2014 році Американська академія отоларингології – Фонд хірургії голови і шиї – опублікувала настанову з клінічної практики «Гострий зовнішній отит», засновану на міжнародних клінічних дослідженнях, котра й досі є регламентувальним документом для лікарів первинної медико-санітарної допомоги та лікарів-фахівців, включаючи отоларингологів, педіатрів, терапевтів, сімейних лікарів і лікарів невідкладної допомоги. Ця настанова застосовується для виявлення, контролю та лікування пацієнтів із дифузним ГЗО лікарями будь-яких спеціальностей [8]. Згідно із цими рекомендаціями лікарі повинні оцінювати стан пацієнтів із ГЗО щодо болю, а також рекомендувати аналгетичну терапію на основі тяжкості болю, але вони не мають призначати системних протимікробних препаратів як початкову терапію дифузного неускладненого ГЗО, якщо немає поширення за межі ЗСП або наявності ускладнень. Групою розробників створено рекомендації стосовно диференційної діагностики дифузного ГЗО, щоб відрізнити його від інших причин оталгії, отореї та запалення ЗСП.

Лікарі повинні дотримуватися правил, наведених у таблиці 1.

Варто детальніше розглянути ці рекомендації, щоб зробити їх доступними для лікаря-практика.

Таблиця 1. Стислий виклад тез, заснованих на доказах
Заява	Дія	Сила
1. Диференційний діагноз	Клініцистам слід розрізняти дифузний ГЗО та інші причини оталгії, отореї, запалення	Рекомендація
2. Модифікувальні фактори	Клініцистам слід оцінювати пацієнта з дифузним ГЗО щодо факторів, котрі змінюють лікування (стан барабанної перетинки, тимпаностомічна трубка, діабет, імунодефіцитний стан, попередня променева терапія тощо)	Рекомендація
3. Біль, керування	Клініцистам слід оцінювати біль пацієнта із ГЗО та рекомендувати знеболювальні засоби з огляду на тяжкість болю	Сильна рекомендація
4. Системний антимікробний засіб	Лікарям не слід призначати системні протимікробні препарати як початкову терапію дифузного неускладненого ГЗО, якщо запалення не поширюється за межі слухового проходу або відсутні фактори ризику, що свідчать про необхідність системної терапії	Сильна рекомендація
5. Місцева терапія	Для початкової терапії дифузного неускладненого ГЗО лікарям слід використовувати місцеві препарати	Рекомендація
6. Доставка ліків	Лікарі повинні інформувати пацієнтів про те, як закрапувати місцеві краплі, а також поліпшити доставку місцевих крапель у разі закупорки слухового проходу шляхом проведення гігієни вуха, встановлення тампона тощо	Рекомендація
7. Перфорована барабанна перетинка	Якщо пацієнт має відому чи нібито перфорацію барабанної перетинки, включаючи тимпаностомічну трубку, лікар повинен порекомендувати неототоксичний місцевий препарат	Рекомендація
8. Оцінка результату	Якщо пацієнт не реагує на початкову терапію протягом 48-72 год, лікар повинен повторно оцінити його стан, щоб підтвердити діагноз дифузного ГЗО та виключити інші причини захворювання	Рекомендація

Заява 1. Клініцистам слід розрізняти дифузний ГЗО та інші причини оталгії, отореї, запалення. Мета цієї заяви – підкреслити важливість диференціації ГЗО від інших причин оталгії, отореї та запалення ЗСП. Лікар повинен докласти всіх зусиль для визначення причини болю у вусі та встановити точний діагноз ГЗО, що дозволить йому призначити відповідне лікування. Діагноз дифузного ГЗО потребує швидкого початку лікування за наявності ознак і симптомів запалення ЗСП (табл. 2). Клінічний анамнез має виявити різні фактори, включаючи потрапляння до вуха потенційно забрудненої води. Симптоми ГЗО: оталгія (70%), свербіж (60%) або відчуття повноти (22%) зі втратою слуху чи без неї (32%), біль у вушному каналі під час жування. Відмінна ознака дифузного ГЗО – болючість при натисканні на козелок, відтягування вушної раковини або обидва ці симптоми. Болючість часто є інтенсивною і не відповідає тому, чого можна було б очікувати на основі зовнішнього вигляду ЗСП під час огляду. Отоскопія виявить дифузний набряк ЗСП, еритему з отореєю, наявність нашарувань у вушному каналі чи без них. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися регіонарний лімфаденіт або білявушний лімфангоїт, дерматит вушної раковини та прилеглої шкіри. ГЗО іноді може імітувати симптоматику гострого середнього отиту (ГСО) через перехід запалення на зовнішній шар барабанної перетинки (мірингіт). Важливо розрізняти ГЗО від ГСО, оскільки в разі наявності останнього пацієнт може потребувати призначення системних протимікробних препаратів. Під час проведення пневматичної отоскопії воронкою Зігле можна виявити хорошу рухливість барабанної перетинки при ГЗО та відсутність її або обмежену рухливість у разі ГСО, що пов’язано з наявністю випоту в середньому вусі. Аналогічно тимпанометрія покаже нормальну криву (тип A) при ГЗО та плоску (тип B) – в разі ГСО. Всі вищезазначені фактори, котрі порушують цілісність епітелію ЗСП, можуть зумовити проникнення бактерій, які спричиняють дифузний ГЗО.

Таблиця 2. Елементи діагностики дифузного гострого зовнішнього отиту
Параметр	Ознаки
Анамнез	◆ Попереднє потрапляння води у вухо, очищення ЗСП тощо ◆ Швидкий початок (зазвичай протягом 48 год) ◆ Наявність супутніх сприятливих захворювань (цукровий діабет, імунодефіцит, променева терапія тощо)
Симптоматика	◆ Оталгія (часто сильна) ◆ Сильний біль у вусі та ділянці суглоба нижньої щелепи при жуванні ◆ Свербіж або відчуття переповнення ◆ Відсутність втрати слуху ◆ Втрата слуху при повній оклюзії ЗСП і мірингіті ◆ Набряк й інфільтрація білявушної ділянки при регіонарному лімфангоїті та лімфаденіті ◆ Поява осередку флуктуації, запальна реакція організму, що може свідчити про перихондрит ЗСП
Об’єктивні дані	◆ Болючість при натисканні на козелок Болючість під час відтягування вушної раковини ◆ Дифузний набряк ЗСП ◆ Еритема й інфільтрація шкіри ЗСП ◆ Оторея, нашарування на шкірі ЗСП ◆ Регіонарний лімфангоїт та лімфаденіт ◆ Гіперемія барабанної перетинки (мірингіт)

Інші причини оталгії чи отореї, які можуть імітувати ГЗО

Фурункульоз – це наявність інфікованого волосяного фолікула на зовнішній третині ЗСП, що іноді називається локалізованим ЗО. Клінічні прояви можуть передбачати оталгію, оторею, локалізовану болючість, осередковий набряк і гнійничкові ураження [9].

Вірусні інфекції зовнішнього вуха, спричинені вітряною віспою, кором або вірусом герпесу, зустрічаються рідко, але важливі для диференційної діагностики ГЗО. Herpes zoster oticus (синдром Рамзі Ганта) спричиняє появу везикул на ЗСП та поверхні вушної раковини, сильну оталгію, параліч або парез обличчя, втрату смаку на передніх двох третинах язика і сухість ока, ураження внутрішнього вуха [10].

Скарги на оталгію за відсутності набряку слухового проходу і без явного захворювання середнього вуха мають зумовлювати підозру на патологію поза вухом. Можливо, найпоширенішою причиною вторинної оталгії є синдром скронево-нижньощелепного суглоба. Пацієнти зазвичай скаржаться на біль у вусі з іррадіацією в періаурикулярну ділянку, скроню чи шию. З анамнезу можна виявити навантаження на нижньощелепний суглоб, бруксизм, нещодавню стоматологічну процедуру, аномалію прикусу, крепітацію при жуванні [11].

Хоча оторея може супроводжувати ГЗО, при диференційній діагностиці слід ураховувати й інші її причини. Холестеатому можна помилково сплутати з епідермально-сірчаним корком або хронічним ЗО (ХЗО). У цьому разі слід ретельно очистити ЗСП та оглянути барабанну перетинку для виключення її перфорації, грануляційної тканини, ретракційних кишень [12]. Пацієнта з підозрою на холестеатому слід скерувати до отоларинголога для остаточного встановлення діагнозу та призначення додаткових методів обстеження. Бактеріальний ГСО в хворих із тимпаностомічними трубками є частою причиною отореї, яка минає без вираженого больового синдрому, характерного для ГСО; крім того, вона зазвичай обумовлена проникненням брудної води в середнє вухо або попередньою респіраторною інфекцією.

Заява 2. Модифікувальні фактори: лікарі повинні оцінити стан пацієнта з дифузним ЗО щодо факторів, котрі можуть вплинути на тактику лікування (ушкоджена барабанна перетинка, тимпаностомічна трубка, діабет, імунодефіцитний стан). Пацієнти з діабетом, імунодефіцитом або обидвома такими станами потребують особливої уваги, оскільки вони схильні до отомікозу та некротизувального ЗО, котрі можуть проявлятися аналогічно ГЗО, але потребують іншого лікування. Їм не слід промивати вушні канали для видалення бруду, оскільки це може спричиняти або поширювати некроз шкіри ЗСП [13]. Некротизувальний (злоякісний) ЗО – це агресивне захворювання, яке переважно уражає літніх пацієнтів із діабетом або імунодефіцитом. Захворювання часто трансформується в остеомієліт основи черепа з ураженням м’яких тканин, судинно-нервових утворень, середнього та внутрішнього вуха або мозку.

Отомікоз, або грибкова інфекція ЗСП, поширений у тропічних країнах, вологих місцях, після тривалої місцевої та загальної антибіотикотерапії, у людей із цукровим діабетом, ВІЛ-інфекцією або іншим імунодефіцитом. Види Aspergillus (60-90%) і Candida (10-40%) часто культивуються при ХЗО [14]. Симптоми включають свербіж і стовщення шкіри ЗСП, барабанної перетинки, наявність нашарувань чорного, сірого, синьо-зеленого, жовтого чи білого кольору. Пліснявий ХЗО зазвичай спричиняє появу білих нальотів, утворених гіфами Aspergillus niger; зазвичай має вигляд вологого сіруватого корка, усіяного чорними плямами («мокра газета»). Грибковий ЗО також слід підозрювати, якщо пацієнт не реагує на початкову місцеву терапію. Місцева антибактеріальна терапія, яка є основою лікування ГЗО, протипоказана під час лікування отомікозу, оскільки вона є неефективною і може сприяти подальшому розростанню грибка.

Променева терапія здатна ушкодити зовнішнє вухо, зумовлюючи гострі та пізні шкірні реакції, що зачіпають вушну раковину, ЗСП, періаурикулярну ділянку. Пізні зміни шкіри включають атрофію, некроз або виразку, ЗО та стеноз ЗСП. Ушкодження епітелію сальних та апокринових залоз може зменшити вироблення вушної сірки. Лікування ГЗО в пацієнтів після променевої терапії може потребувати системних протимікробних препаратів і засобів, що покращують епітелізацію оголеної кістки ЗСП [15].

Супутнє захворювання середнього вуха може змінити лікування ГЗО. В пацієнтів із тимпаностомічною трубкою або перфорацією барабанної перетинки може розвинутися дифузний ГЗО через гнійні виділення із середнього вуха, які потрапляють до ЗСП. Цей стан названо інфекційним екзематозним дерматитом, оскільки зміни шкіри нагадують як екзему, так й інфекцію. Лікування основного захворювання середнього вуха може також потребувати системних протимікробних препаратів, візуалізаційних досліджень або хірургічного втручання. В цій ситуації місцево слід призначати неототоксичні препарати через наявність перфорації барабанної перетинки.

Заява 3. Управління болем: лікар повинен оцінити наявність болю в пацієнтів із гострим больовим синдромом і рекомендувати аналгетичну терапію залежно від тяжкості болю.

Знеболення є важливим компонентом для лікування ГЗО. Біль, зумовлений запальним процесом, може бути інтенсивним і тяжким, оскільки високочутливе окістя знаходиться в безпосередній близькості до шкіри ЗСП, особливо в глибшій ділянці. Часте використання відповідних аналгетиків в адекватних дозах необхідне для того, щоб пацієнти могли досягти комфорту, відпочити та відновити нормальну діяльність. Легкий або помірний біль зазвичай можна лікувати парацетамолом або нестероїдними протизапальними препаратами. Призначення нестероїдного протизапального препарату під час гострої фази дифузного ГЗО значно зменшує біль порівняно із плацебо [16]. Зручність, простота використання та вартість роблять за потреби пероральні аналгетики кращим способом введення. Дуже рідко парентеральна аналгезія може бути необхідною для досягнення адекватного знеболювання. Місцеві краплі, що анестезують, не слід використовувати, якщо наявна тимпаностомічна трубка або є сумніви щодо цілісності барабанної перетинки, оскільки ці краплі не схвалені для використання в середньому вусі.

Заява 4. Системні антимікробні препарати: лікарям не слід призначати системні протимікробні препарати як початкову терапію дифузного неускладненого ГЗО, якщо запалення не поширюється за межі слухового проходу або є фактори ризику, що потребують системної терапії.

Місцеві препарати рекомендуються як початкова терапія для дифузного неускладненого ГЗО через безпеку й ефективність порівняно із плацебо в рандомізованих випробуваннях і відмінні клінічні та бактеріологічні результати в порівняльних дослідженнях [17]. Немає даних про ефективність системної терапії з використанням відповідних антибактеріальних препаратів і стратифікованої за тяжкістю інфекції. Крім того, пероральні антибіотики мають суттєві побічні ефекти, які включають висипи, блювання, діарею, алергічні реакції, зміну флори глотки та розвиток бактеріальної резистентності [18].

Перевагою місцевої терапії є дуже висока концентрація антимікробного препарату, що може бути доставлений в інфіковану тканину (часто вона є у 100-1000 разів вищою, ніж може бути досягнуто при системній терапії). Наприклад, 0,3% розчин антибіотика (типова концентрація у вушних краплях) має концентрацію 3000 мкг/мл, а кожна доза від 3 до 6 крапель містить ≈0,5-1,8 мг антибіотика.

Місцева терапія дозволяє уникнути тривалої дії на бактерії субтерапевтичних концентрацій антибіотика, отже, з меншою ймовірністю, ніж системна терапія, здатна зумовити селекцію резистентних мікроорганізмів. Обмежувальне використання пероральних антибіотиків для лікування ГЗО важливе через щоразу більшу резистентність серед поширених патогенів ГЗО, особливо S. aureus і P. aeruginosa [19].

Місцева терапія має доповнюватися системними антибіотиками, якщо постраждала людина має групу ризику, особливо цукровий діабет або ВІЛ-інфекцію / СНІД з імунодефіцитом, котрі можуть порушити захисні сили організму; якщо інфекція поширилася за межі слухового проходу на вушну раковину, шкіру шиї або обличчя чи в глибші тканини, як це відбувається при злоякісному ЗО; або якщо є вагомі підстави вважати, що місцева терапія не може бути ефективно проведена [20]. Системні антибіотики, якщо вони показані, мають охоплювати поширений спектр патогенів ГЗО, включаючи P. aeruginosa та S. aureus.

Заява 5. Місцева терапія: лікарі повинні призначати місцеві препарати для початкової терапії дифузного неускладненого ГЗО.

Метою цієї заяви є наполягання на важливості місцевої терапії без системних антибіотиків для початкового лікування неускладненого ГЗО. Різні місцеві препарати в розвинутих країнах забезпечують антимікробну активність за допомогою антибіотика, який може бути хінолоном, аміноглікозидом, поліміксином B або комбінацією цих агентів; стероїда, як-от гідрокортизон або дексаметазон; або антисептика з низьким pH.

Важливими аспектами під час вибору терапії є переваги пацієнта та досвід клініциста. Вартість, відданість терапії та побічні ефекти також мають ураховуватися. В жодному з рандомізованих досліджень не повідомлялося про отомікоз після застосування місцевих антибіотиків.

Решта факторів, які слід ураховувати при призначенні місцевої терапії, включають прихильність терапії та вартість. Прихильність терапії та задоволеність пацієнтів є найвищими, коли краплі легко вводити, що забезпечує менш частий графік дозування, коротшу тривалість терапії або це все загалом. Порівняльних досліджень немає, але краплі, що вводяться 4 р/день (наприклад, неоміцин, поліміксин, гідрокортизон), можуть бути менш прийнятними для деяких пацієнтів. Також важливим моментом є ототоксичність аміноглікозидів, якщо схеми дозування для ГЗО не вивчалися систематично, але наявні дані свідчать про те, що щонайменше для крапель хінолону режим дозування 2 р/день є адекватним. Оптимальна тривалість терапії варіюється від декількох днів до декількох тижнів, але найчастіше рекомендують від 7 до 10 днів місцевої терапії.

Ми маємо небагатий досвід застосування достатньо нового протимікробного комбінованого препарату Цетраксал плюс, який містить антибіотик + кортикостероїд – ципрофлоксацин + флуоцинолону ацетонід. Цей препарат застосовували в 56 хворих із травматичним ураженням зовнішнього вуха та барабанної перетинки внаслідок вибухової травми. Двобічне ушкодження спостерігалося в 17 хворих (30,4%). Зараз у нашій країні існують клінічні настанови – «Новий клінічний протокол медичної допомоги. Вибухова травма вуха / Акустична травма і втрата слуху (бойова травма)» 2025 року [21]. Цей документ є перекладом регламентувального документа НАТО «Joint trauma system. Настанови з клінічної практики» (JTS CPG). Згідно із ним після впливу вибухового фізичного фактора на першому етапі медичної евакуації оцінюють стан слуху. За наявності забруднень (сторонніх тіл) ЗСП або середнього вуха (візуалізується перфорація барабанної перетинки) лікування проводили антибіотиком групи фторхінолонів і топічними комбінованими засобами з антибіотиком та стероїдами. Найчастіше це був препарат Цетраксал плюс, ефективність якого ми могли оцінювати під час первинної допомоги, а також при подальшому лікуванні, якщо був хороший результат. Застосування хінолонів із гормонами регламентоване цим протоколом, якщо є підозра, або коли встановлено розрив, ушкодження барабанної перетинки, адже існує заборона на використання місцевих крапель з аміноглікозидами через їхню ототоксичність. Пацієнти після такої травми повинні дотримуватися вимог щодо забезпечення сухості вуха та запобігання потраплянню будь-якої рідини до барабанної порожнини. По-перше, ми проводили чищення ЗСП у постраждалих, оцінювали як його стан, так і барабанної перетинки. В 50 пацієнтів (89,3%) на тлі консервативного лікування препаратом Цетраксал плюс протягом місяця відбулося самостійне закриття барабанної перетинки. 5 пацієнтам (10,7%) виконано хірургічне закриття дефекту барабанної перетинки. Хворі з наслідками вибухової травми отримували лікування згідно із сучасним протоколом щодо гострої приглухуватості. Ми вивчили сучасні клінічні матеріали щодо застосування препарату Цетраксал плюс у клінічній практиці. В роботі [23] оцінювали клінічну ефективність вушних крапель ципрофлоксацин + флуоцинолону ацетонід (антибіотик + кортикостероїд) порівняно з вушними краплями ципрофлоксацин (антибіотик) при дифузному ЗО. Це було багатоцентрове рандомізоване подвійне сліпе дослідження з паралельними групами, в якому взяли участь 590 пацієнтів обох статей віком >7 років. Доведено, що ципрофлоксацин у поєднанні з флуоцинолону ацетонідом є ефективнішим засобом лікування дифузного ЗО, ніж ципрофлоксацин окремо. Комбінація ципрофлоксацину та флуоцинолону ацетоніду також має чудовий профіль безпеки.

В іншій роботі L. Chu та співавт. [24] проводили рандомізоване подвійне сліпе активне контрольоване клінічне дослідження з 1 серпня 2017 по 14 вересня 2018 року в 36 центрах США. Популяція дослідження включала 493 пацієнтів віком ≥6 міс із ГЗО тривалістю <21 дня з отореєю, помірною або сильною оталгією та набряком. Учасників рандомно розподілили для прийому ципрофлоксацину + флуоцинолону, ципрофлоксацину або флуоцинолону 2 р/день протягом 7 днів. Провідними збудниками були P. aeruginosa та S. aureus. Статистично швидшого зникнення оталгії досягнуто серед пацієнтів, які отримували ципрофлоксацин + флуоцинолон порівняно з тими, хто застосовував ципрофлоксацин або флуоцинолон (p<0,001). Ципрофлоксацин + флуоцинолон продемонстрували статистичну перевагу щодо стійкої мікробіологічної відповіді порівняно із ципрофлоксацином. Це дало змогу авторам визначити, що ципрофлоксацин 0,3% + флуоцинолону ацетонід 0,025% вушний розчин був ефективним і безпечним у лікуванні ГЗО.

Власний клінічний досвід і вивчені літературні джерела [27, 28] надають нам право рекомендувати препарат Цетраксал плюс для лікування ГЗО, зумовленого різноманітною флорою, в т. ч. P. aeruginosa та S. aureus, із порушенням цілісності барабанної перетинки або без нього. Ми за період лікування та спостереження за хворими суттєвих побічних дій препарату не визначили. Було декілька випадків, коли під час лікування в пацієнтів на шкірі ЗСП з’являлися білуваті нашарування, схожі на отомікотичні (рис. 3).

Рис. 3. Білуваті нашарування на шкірі ЗСП

Нами було доведено, що це не отомікоз, а залишки препарату, які вільно вилучилися після разового промивання. Ми погоджуємося з іншими дослідниками, які довели [25], що в жодному з рандомізованих досліджень не повідомлялося про отомікоз після застосування місцевих антибіотиків. Слід зазначити, що однією із переваг препарату Цетраксал плюс є можливість використовувати його з віку 6 міс. Клінічне дослідження ефективності дії препарату Цетраксал плюс проводилося нами також на базі лікарні Сакр (ОАЕ). Препарат зареєстрований і дозволений для використання в ОАЕ з 2021 року.

Під спостереженням було 24 хворих віком 1-78 років із такими захворюваннями:

▶ гострий перфоративний середній гнійний отит (6 хворих віком 1-10 років);

▶ гострий гнійний середній отит у хворих із тимпаностомічною трубкою, який розвинувся на тлі гострої інфекції верхніх дихальних шляхів (3 хворих 3-6 років);

▶ хронічний неускладнений середній гнійний отит без ознак холестеатоми (4 дорослих хворих);

▶ гострий дифузний ЗО (9 дорослих хворих);

▶ злоякісний ЗО (2 дорослих хворих).

Бактеріальний характер інфекції підтверджено мазками на флору та чутливістю до антибіотиків. Особлива увага приділялася систематичному очищенню ЗСП від гнійних або слизово-гнійних виділень шляхом аспірації.

Тривалість застосування препарату Цетраксал плюс становила:

за гострого перфоративного середнього гнійного отиту – 7 днів;
у разі гострого гнійного середнього отиту в хворих із тимпаностомічною трубкою – 7 днів;
при хронічному середньому гнійному отиті – 10-14 днів;
за гострого дифузного ЗО – 7-14 днів;
у разі злоякісного ЗО – 60 днів.

Хворим на гострий перфоративний середній гнійний отит призначалися оральні системні антибіотики. У хворих на гострий гнійний середній отит із тимпаностомічною трубкою та на хронічний середній гнійний отит системні антибіотики не застосовувалися. У хворих на гострий дифузний ЗО системні антибіотики використовувалися за наявності цукрового діабету. Курс системної антибіотикотерапії при злоякісному ЗО становив 60 днів з урахуванням внутрішньовенних антибіотиків протягом 30 днів.

У жодному випадку не зареєстровано розвитку отомікозу, в т. ч. при довготривалому використанні (60 днів за лікування злоякісного ЗО).

Згідно з нашими спостереженнями, Цетраксал плюс є ефективним і безпечним препаратом для лікування бактеріальних інфекцій зовнішнього та середнього вуха.

Заява 6. Доставка лікарських засобів: лікарі повинні інформувати пацієнтів про те, як закрапувати місцеві краплі, а також поліпшити доставку місцевих крапель у разі закупорки слухового проходу шляхом проведення гігієни вуха, встановлення тампона тощо.

Щоб місцеве лікування було ефективним, ліки мають бути доставлені до інфікованих тканин. Для забезпечення належного місцевого лікування можуть знадобитися видалення чужорідного тіла, гігієна вуха з метою видалення залишків, що заважають, введення турунд для забезпечення доставки ліків на усю довжину ЗСП. Самостійне застосування вушних крапель є ускладненим, оскільки це має бути зроблено наосліп. Прихильність до терапії значно підвищується, коли закрапування крапель проводить хворому помічник, а не сам пацієнт.

Краплі для ототопічного лікування слід закрапувати, коли пацієнт лежить, а уражене вухо спрямовано вгору. Їх закрапують уздовж стінки слухового проходу, доки він не заповниться. Необхідна кількість залежатиме від віку, розміру слухового каналу пацієнта, виразності запальних явищ у ньому. Альтернативним методом є нагнітання лікарського засобу натисканням на козелок, щоб він потрапив до слухового проходу (рис. 4).

Рис. 4. Нагнітання лікарського засобу натисканням на козелок

Пацієнт повинен залишатися в цьому положенні протягом 3-5 хв. Після закрапування найкраще залишити слуховий прохід відкритим для висихання та запобігання потраплянню вологи й інфікованих залишків. Гігієна вуха може бути виконана лікарем за допомогою промивання асептичним фізіологічним розчином або перекисом водню. Альтернативні методи гігієни вуха передбачають фізичне видалення залишків, що заважають, за допомогою відсмоктування або ватним зондом. Адекватна візуалізація для відсмоктування може бути полегшена за допомогою отоскопа з відкритою головкою або отіатричного мікроскопа.

Лікарі можуть розмістити тампон у вушному каналі, якщо набряк перешкоджає потраплянню крапель. Коли суха турунда розміщена у ЗСП, деякі фахівці рекомендують змочувати її розчином (вода, фізіологічний розчин, ацетат алюмінію) і в такий спосіб розширювати перед першим застосуванням вушної суспензії або в’язких неводних ліків (для кращого проникнення). Турунду не слід робити з вати, оскільки вата може розвалитися і залишитися в слуховому проході. Вона не потрібна після того, як набряк вушного каналу спадає, що може статися протягом 1-2 діб місцевої терапії. Турунда може випасти самостійно, бути видалена пацієнтом за вказівкою лікаря або лікарем під час запланованого контрольного візиту.

Заява 7. Перфорована барабанна перетинка: якщо пацієнт має відому чи нібито перфорацію барабанної перетинки, включаючи тимпаностомічну трубку, лікар повинен порекомендувати неототоксичний місцевий препарат.

Лікарям рекомендується ретельно обстежити пацієнта на наявність ушкодженої барабанної перетинки чи тимпаностомічної трубки. Антибіотики, поміщені в середнє вухо, можуть перетинати мембрану круглого вікна та досягати внутрішнього вуха. Ототоксичні антибіотики, введені в порожнину середнього вуха експериментальних тварин, включаючи приматів, незмінно спричиняли тяжку втрату слуху й ототоксичне ушкодження кортієвого органа [21]. Клінічний досвід застосування місцевих ототоксичних антибіотиків у пацієнтів із перфорацією барабанної перетинки свідчить про те, що втрата слуху не виникає після нетривалого одноразового курсу терапії; проте після тривалого чи багаторазового застосування місцевих крапель спостерігалася серйозна втрата слуху.

Ретельне обстеження барабанної перетинки в деяких випадках ГЗО може виявити перфорацію. Однак слуховий прохід і вушна раковина можуть бути такими болючими чи набряклими, що барабанну перетинку неможливо візуалізувати без надмірного болю або дискомфорту. Якщо набряк чи дискомфорт не виключають її використання, тимпанометрія може бути корисна для встановлення наявності неушкодженої барабанної перетинки. Підозра на перфорацію виникає у ситуаціях, коли пацієнт відчуває смак ліків, уведених у вухо. Допоміжним методом у разі відсутності нежитю в хворого може бути самопродування євстахієвої труби (метод Вальсальви) під час введення лікарського розчинного засобу в ЗСП. За наявності перфорації у ЗСП з’являються пухирці повітря, що свідчить про наявність перфорації барабанної перетинки.

Якщо відомо чи передбачається, що барабанна перетинка ушкоджена, слід уникати використання місцевих крапель, котрі містять спирт, мають низький pH (більшість підкислювальних / антисептичних засобів) або те й інше, через біль і потенційну ототоксичність. Ототоксичні антибіотики чи антисептики (наприклад, аміноглікозиди, спирт) не слід використовувати, коли середнє вухо відкрите, оскільки ризик ототоксичного ушкодження внутрішнього вуха переважає користь порівняно з неототоксичними протимікробними засобами з рівною ефективністю. Єдиними місцевими протимікробними препаратами, схваленими Управлінням з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) для використання в середньому вусі, є краплі хінолону. Вушні краплі хінолону мають чудовий профіль безпеки і широкий спектр протимікробної дії, а їхній зручний графік дозування добре переноситься більшістю пацієнтів.

Заява 8. Оцінка результату: лікар повинен повторно оцінити стан пацієнта, який не реагує на початковий варіант терапії протягом 48-72 год, щоб підтвердити діагноз дифузного ГЗО та виключити інші причини захворювання.

Відповідне лікування неускладненого ГЗО має супроводжуватися поліпшенням симптомів (болю у вусі, свербежу, відчуття розпирання) протягом 48-72 год, хоча поступове зникнення симптомів може тривати до 2 тиж. Рання повторна оцінка для тих, у кого не виявляються ознаки покращення, надає можливість оцінити стан запалення вуха, щоб визначити необхідність гігієни вуха чи переглянути діагноз і повторно оцінити потребу в знеболенні, навіть якщо на той момент не було показано жодних змін у призначеній терапії. Якщо хворий не реагує на лікування, слід розглянути альтернативні причини болю у вусі та пов’язаної з нею отореї. У деяких пацієнтів із гострим вушним дерматитом як супутній патоген можуть бути грибки, здатні спричиняти стійку інфекцію через надмірне поширення у вушному каналі. Небезпечність грибкової флори полягає ще й у тому, що вона разом із бактеріальною флорою може зумовити некротичний мірингіт, у результаті якого з’являються досить стійкі перфорації барабанної перетинки. В таких ситуаціях своєчасна додаткова протигрибкова терапія може позбавити хворого цього ускладнення.

Постійні симптоми можуть спричинятися дерматологічними захворюваннями, які включають атопічний, себорейний або контактний дерматити, псоріаз, дерматомікоз або вугрі, котрі уражають ЗСП. Пацієнтів із тяжкими рефрактерними симптомами слід повторно обстежити щодо злоякісного ЗО чи карциноми ЗСП, особливо за наявності грануляційної тканини.

Алергічний контактний дерматит ЗСП може зумовити рефрактерний ГЗО в деяких пацієнтів, особливо у випадках тривалого застосування протимікробних вушних крапель. У сприйнятливих осіб зі схильністю до алергії початкова фаза сенсибілізації відбувається протягом 10-14 днів. Подальші реакції гіперчутливості уповільненого типу на місцеві антисептичні вушні препарати спричиняють еритему, свербіж, запалення шкіри, набряк ЗСП і постійну оторею; у тяжких випадках можуть утворюватися пухирці й бульбашки. Ця алергічна реакція здатна поширюватися за межі вушного каналу та залучати шкіру навколо вуха і шиї, тобто може спостерігатися скрізь, де відбувається контакт. Після того, як пацієнт був сенсибілізований, подальша дія антигена зумовлює вираженішу запальну реакцію, яка розпочинається незабаром після повторної дії.

Отже, захворюваність на ЗО залишається актуальною, а в умовах сьогодення і тривалих бойових дій навіть збільшується та вимагає від лікарів як первинної ланки, так і фахівців отоларингологів застосовувати актуальні підходи до діагностики й лікування, а також сучасні фармакологічні засоби. Препарат Цетраксал плюс показав себе як ефективний та безпечний засіб, його застосування з перших годин захворювання або ушкодження зовнішнього вуха забезпечує прогнозований перебіг запального процесу.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (601), 2025 р