8 грудня, 2020
ECCVID (2020): акцент на коронавірусну хворобу
COVID-19 є серйозним інцидентом у галузі охорони здоров’я, що спричинив значні труднощі та невизначеності щодо діагностики, лікування, а також профілактики й контролю інфекцій.
Європейський конгрес клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (ESCMID), присвячений проблемам коронавірусної хвороби (ECCVID, 2020), відбувся в режимі онлайн 23-25 вересня.
Наукова програма охоплювала широкий спектр тем навколо цієї загрози. Багато всесвітньо відомих клінічних мікробіологів, спеціалістів з інфекційних хвороб та експертів із суміжних дисциплін відвідали та представили останні спостереження й висновки щодо COVID-19, провели практичні семінари, а також брали участь у багатьох тематичних дебатах під час прямої трансляції заходу. До уваги читачів – деякі з них.
Результати метааналізу COVID‑19 у медичних працівників
Метааналіз показав, що 40% медичних працівників, які мали позитивний результат на COVID‑19, виявилися безсимптомними, підвищуючи ризик передачі в медичних закладах. S. Gómez-Ochoa та співавт. систематично переглядали статті, в яких повідомлялося про поширеність COVID‑19, а також оцінювали фактори ризику, клінічні характеристики та клінічні наслідки серед працівників охорони здоров’я. Загалом проаналізовано 97 досліджень, у т. ч. 230 398 медичних працівників у 24 країнах, які відповідали критеріям включення. З урахуванням скринінгу медичних працівників за допомогою ПЛР‑тестування та наявності антитіл прогнозований рівень поширеності інфекції SARS-CoV‑2 становив 11 та 7% відповідно. З’ясувалося, що майже половина з тих, хто мав позитивний висновок тесту на COVID‑19, – медсестри (48%), лікарі (25%) й інші медичні працівники (23%). На момент проведення скринінгу більшість інфікованих медичних працівників працювали в звичайних (нехірургічних) не-COVID‑відділеннях (43%), 24% – в операційних, 16% – у відділеннях невідкладної допомоги, 9% – у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, 29% повідомляли про «інші» місця. Співавтор дослідження доктор T. Muka зазначив, що втрата смаку й нюху, лихоманка та біль у м’язах були визначені єдиними симптомами, котрі достовірно пов’язані з позитивним висновком щодо SARS-CoV‑2 серед медичних працівників. Узагальнені дані 15 досліджень довели, що серед проведених позитивних відповідей на тест ПЛР зі зворотною транскриптазою, 40% медичних працівників не виявляли симптомів на момент діагностики. У кожного 20-го (5%) COVID‑19-позитивного медичного працівника розвивалися тяжкі клінічні ускладнення, а кожен 200‑й (0,5%) помирав. Співавтор дослідження професор O. H. Franco підкреслив, що якщо скринінг націлений на симптомних працівників охорони здоров’я, то є ймовірність, що значну частину випадків захворювання на COVID‑19 може бути не зафіксовано, тому загальний скринінг усіх медичних працівників (незалежно від наявності симптомів) має бути стандартною стратегією. Для розуміння конкретних дій, які можуть допомогти зменшити передачу SARS-CoV‑2, необхідні додаткові дослідження. Очевидно, що надання медичним працівникам належних засобів індивідуального захисту, а також їх навчання є надзвичайно важливими аспектами.
Успіх вакцини проти COVID‑19 залежить від її схвалення та прийняття суспільством
На сьогодні результати пошуків є досить обнадійливими щодо розробки й очікуваного випуску дієвих вакцин проти COVID‑19 найближчими місяцями, але довіра та прийняття громадськості будуть ключовими для їх успіху. Під час конференції низкою доповідачів було порушено питання клінічних досліджень і доступу до вакцин проти COVID‑19. За словами доктора M. Mulligan, на стадії розробки перебувають понад 190 відповідних засобів; близько 30 з них уже задіяні в клінічних випробуваннях, а декілька – дійшли до етапу підтвердження ефективності та дозування, тобто III фази випробувань. Доповідач зазначив, що висока швидкість розробки вакцин проти COVID‑19 не означає порушення засад безпеки, що є ключовим повідомленням, яке потрібно донести до громадськості. Завоювання довіри громадськості буде ключовим фактором для забезпечення успішного сприйняття вакцини.
Країнам доведеться визначити пріоритети щодо того, хто першим отримуватиме вакцину проти COVID‑19; імовірно, це будуть медичні працівники та люди похилого віку, враховуючи їхню сприйнятливість до вірусу. Водночас в окремій презентації P. Paterson було зазначено, що рівень небажання робити щеплення вже був високим у багатьох країнах іще до кризи COVID‑19. Авторка оприлюднила громадські опитування, в яких було поставлено запитання щодо того, чи робитимуть респонденти щеплення проти COVID‑19 новітньою вакциною, якщо така з’явиться. Позитивні відгуки варіюються від 75% в учасників Америки до 85% учасників в Австралії, 62% – у Франції, 75% – у Португалії та 90% – у Великій Британії. P. Paterson вважає, що основні інструменти завоювання довіри населення щодо безпеки вакцини – прозорість, звітність, своєчасність, а також готовність вислухати занепокоєння.
Триваліше перебування в лікарні та більший ризик смерті від COVID‑19 у чоловіків
Нові дослідження доводять, що чоловіки з COVID‑19 мають гірші наслідки, ніж жінки, що, можливо, пов’язано з подоланням вищого рівня запалення. Дослідження F. Hanses і його колег із Німеччини продемонструвало, що чоловіки мають підвищений ризик смерті (62%), пов’язаної з COVID‑19, порівняно з жінками (після поправки на різні фактори). Збільшення доказів свідчить про різницю в перебігу інфекції SARS-CoV‑2 в чоловіків і жінок. У цьому дослідженні автори представляють перший аналіз міжнародного багатоцентрового дослідження LEOSS (Lean European Open Survey on SARS-CoV‑2 Infected Patients) щодо впливу статі на COVID‑19. Ретроспективно обстежено 3129 дорослих пацієнтів із COVID‑19 у період із березня по липень 2020 року. У цій здебільшого лікарняній когорті переважали чоловіки в усіх вікових групах. Більшість супутніх захворювань суттєво не відрізнялися між чоловіками та жінками, тоді як ішемічна хвороба серця (18 проти 10%) та рівень куріння (14,5 проти 10,5%) були вищими в чоловіків. Прогресування хвороби до критичної фази (зазвичай відображалося надходженням пацієнта до відділу реанімації та інтенсивної терапії) спостерігалося частіше в чоловіків, аніж у жінок (30,6 проти 17,2% відповідно). Середня тривалість перебування в лікарні була більшою в пацієнтів чоловічої статі порівняно з жінками (15,4 проти 13,3 дня відповідно). Загальний показник смертності (19,2 проти 12,9%) і смертність від COVID‑19 (17,1 проти 10,3%) були достовірно вищими в чоловіків. Хоча більшість лабораторних показників виявилася зіставною між пацієнтами чоловічої та жіночої статі з COVID‑19, у чоловіків спостерігалися достовірно вищі рівні маркерів запалення (IЛ‑6, СРБ, тромбокрит, феритин) протягом усіх фаз захворювання. Клінічний висновок цього дослідження (як прокоментував його автор): «Чоловіки (а також їх лікуючі лікарі) повинні знати про те, що пацієнти чоловічої статі мають гірший прогноз і вищий ризик смертності; на жаль, поки що не можна надати належного пояснення або іншої пропозиції лікування».
Високі рівні SARS-CoV‑2 спостерігаються у вбиральнях для пацієнтів, серед медичного персоналу та в громадських місцях лікарень
Систематичний перегляд випадків, представлених на конференції, показав, що значний рівень SARS-CoV‑2 знаходиться в повітрі навколо пацієнтів із COVID‑19, у туалетах для пацієнтів, а також серед медичного персоналу та в громадських місцях усередині лікарні. У всьому світі не вщухають суперечки щодо шляхів передачі вірусу SARS-CoV‑2 у лікарняних умовах. У цьому дослідженні автори розглянули поточні дані про забруднення повітря SARS-CoV‑2 в лікарнях, вірусне навантаження та розміри частинок, а також фактори, пов’язані із забрудненням. Доктор G. Birgand із Франції та його колеги здійснили пошук в інтернет-базах статей, дані яких детально описують забруднення повітря SARS-CoV‑2 у лікарнях між 1 грудня 2019 та 21 липня 2020 року. Позитивна реакція на вірусну РНК і культури SARS-CoV‑2 були описані та порівняні відповідно до обставин, клінічного контексту, системи вентиляції повітря й відстані від пацієнта. Загалом 17 статей, які містили 646 зразків повітря, були визнані прийнятними та залучені до огляду. В результаті аналізу дані свідчать про дуже незначну інфекційну здатність повітря навколо пацієнтів із COVID‑19. Виявляли РНК вірусу, але не життєздатний вірус. Це дослідження підтверджує, що сучасні засоби індивідуального захисту, включаючи використання хірургічної маски для обличчя, є ефективними в запобіганні професійної передачі до пацієнта в більшості випадків, окрім процедур із високою ймовірністю утворення аерозолю чи бризок, де необхідний фільтр FFP2. Загалом 27,5% (68/247) повітря, відібраного з близького оточення пацієнтів, було позитивним щодо РНК SARS-CoV‑2 (без різниці між палатами інтенсивної терапії). Лише 1/64 (1,5%) зразків у повітрі менш ніж за 1 м від пацієнта дав позитивний результат на SARS-CoV‑2 та 4/67 (6%) зразків на відстані від 1 до 5 м. В інших ділянках показник позитивної реакції становив 23,8% (5/21) у туалетах для пацієнтів, 9,5% (20/221) – у клінічних місцях, 12,4% (15/121) – у службовій зоні персоналу та 34,1% (14/41) – у громадських місцях. Із 78 проведених вірусних культур 3 (4%) були позитивними; всі з близького оточення пацієнтів (3/39, 7,7%) в умовах, які не належать до інтенсивної терапії. Встановлено, що середня концентрація РНК SARS-CoV‑2 у 10 разів вища в туалетах для пацієнтів, аніж у палатах для них. Автори дослідження вважають, що такі зони, як вбиральні, ванні кімнати, службові приміщення для медичного персоналу та громадські коридори потребують суворого дотримання заходів із прибирання й засобів індивідуального захисту.
Для дітей характерні м’якіші симптоми COVID‑19 і кращі наслідки
Згідно з доповіддю доктора J. Suk з Європейського центру з контролю та профілактики захворювань, у дітей набагато рідше діагностують COVID‑19, аніж у дорослих; зазвичай спостерігаються слабкі симптоми (якщо вони взагалі є) та дуже низький рівень смертності. У дітей підтверджено <5% випадків COVID‑19 в європейському регіоні, зафіксовано 5 смертей у дітей віком до 16 років – із 19 654 випадків у системі нагляду TESSy (0,03% випадків смертності). Щодо передачі захворювання, то дітей дуже рідко визначають як джерело інфекції, адже діти зазвичай виявляють менше симптомів і мають менші періоди виділення вірусів, а безсимптомне інфікування залишається невідомим. Дослідження інфекції COVID‑19 щодо шкіл у європейському регіоні свідчать про невелику кількість спалахів, причому виявлені випадки здебільшого пов’язані з житловими умовами та дуже незначним поширенням у шкільному середовищі. На думку доктора J. Suk, школи навряд чи будуть гіршим середовищем для розповсюдження, ніж трудові чи розважальні заходи зі схожою щільністю людей і дотриманням належних заходів. Саме тому закриття дитячих і навчальних закладів, а також сумнівний захід контролю передачі COVID‑19 серед населення не можуть бути виправданими, базуючись на захисті здоров’я дітей, у більшості яких перебіг хвороби легкий (якщо взагалі спостерігається) при COVID‑19. На запитання експерта щодо ефективності носіння маски для запобігання поширенню COVID‑19 серед дітей автор дослідження відповів, що маска може бути корисною для дітей старшого віку (особливо в більш людних місцях) і, звичайно, вчителів, але не для дітей молодшого віку.
Яке лікування COVID‑19 є найперспективнішим?
За словами доктора L. O’Neill (Ірландія), наразі лікування на основі антитіл пропонує найбільшу перспективу для першої хвилі ефективних і ширше застосовуваних методів лікування COVID‑19. Багато компаній розробляють потужні антишипові антитіла, що демонструють перспективний ефект. Антитіла також надзвичайно безпечні та можуть бути застосовані з профілактичною метою (наприклад, щодо пацієнтів, які перебувають у будинках для людей похилого віку). Наразі проводиться 44 клінічне випробування ефективності лікування антитілами. Звіти досліджень оприлюднять у листопаді-грудні. Лікування за допомогою антитіл може бути великим проривом порівняно з вакцинами. Існують позитивні висновки щодо використання дексаметазону (приблизно на 70% знизилася смертність у вентильованих COVID‑19-пацієнтів) і дослідження стосовно відповіді імунної пам’яті вакцини БЦЖ, яка, як відомо, забезпечує певний захист від інших респіраторних вірусів. Сьогодні здійснюється 7 клінічних випробувань за участю вакцини БЦЖ; отримані результати, ймовірно, стануть корисними під час розробки вакцини проти COVID‑19. На думку L. O’Neill, обнадійливим є те, що дослідження, котре стартувало останніми днями, є найбільшим в історії випробувань за кількістю його учасників (60 тис.), тому вакцина стане в пригоді (навіть за часткової ефективності). Крім того, L. O’Neill звернув увагу на те, що вже існує багато опублікованих досліджень щодо COVID‑19; у своєму останньому пошуку PubMed він виявив понад 55 тис. оригінальних статей, що свідчить про величезну кількість зусиль, які спрямовуються на цей вірус із боку вчених, медиків і всіх причетних. Світ надзвичайно мобілізується для боротьби з COVID‑19.
Плазма крові від реконвалесцентів безпечна й ефективна при лікуванні COVID‑19
На думку професора A. Casadevall (США), плазма крові від пацієнтів, які одужали, є корисною й відносно безпечною терапією COVID‑19; можливо, її слід застосовувати ширше. Виступаючи під час конференції, професор зазначив, що плазма крові сьогодні – єдина стратегія лікування проти COVID‑19, пов’язана зі значним зниженням смертності (в разі її проведення на етапі до надходження до відділу реанімації та інтенсивної терапії). Результати клінічних випробувань доводять: плазма реконвалесцентів виявляє противірусну дію шляхом зменшення запалення, що є ключовою проблемою в пацієнтів, госпіталізованих із тяжким перебігом COVID‑19. Рівні антитіл відіграють вирішальне значення для успішного лікування плазмою крові, оскільки вони можуть коливатися залежно від одиниці плазми. Отже, вивчаючи дані досліджень, A. Casadevall звернув увагу на чинники, що сприяють ефективному лікуванню плазмою реконвалесцентів, а саме наявність у такій плазмі крові антитіл до антигена SARS-CoV‑2, достатній рівень цих антитіл і своєчасність призначення трансфузії. Продовжуючи свій виступ, професор зазначив, що плазмі крові не приділяють достатньої уваги, котру мають деякі нові фармацевтичні методи лікування COVID‑19. Однак багато з цих нових методів лікування мають обмежену ефективність і є дороговартісними, тоді як плазма реконвалесцентів – це дешевий, низькотехнологічний і легкий у застосуванні метод, який добре толерується пацієнтами навіть старшого віку. На запитання експерта щодо того, яким пацієнтам із COVID‑19 слід отримувати таку плазму, професор відповів, що це залежить від самого хворого та наявності високоякісної плазми в медичному закладі. Наразі існують усі докази того, що цей метод лікування достатньо безпечний і має хороші результати. Професор A. Casadevall бере участь у двох великих рандомізованих плацебо-контрольованих клінічних випробуваннях плазми крові від реконвалесцентів для лікування та профілактики COVID‑19, які, на його думку, мають надати чіткіші відповіді.
Швидка госпіталізація асоціюється з гіршими наслідками при COVID‑19
Коротший час від появи симптомів до госпіталізації пов’язаний із серйознішим перебігом захворювання та вищою смертністю в пацієнтів із COVID‑19, про що свідчать дослідження, представлені на конференції. Випробування A. Wong-Beringe та її колег із Фармацевтичної школи Університету Південної Каліфорнії (США) включало 252 пацієнтів, госпіталізованих через COVID‑19 у період із 14 березня по 14 травня 2020 року. Третина (33%) хворих була госпіталізована протягом 3 днів після появи симптомів, тоді як 27% – через 1 тиж від початку проявів захворювання. Пацієнти, госпіталізовані протягом перших 3 днів після появи симптомів, зазвичай були старшими особами (65 проти 58 років) із наявною артеріальною гіпертензією (59 проти 41%) та хронічною хворобою нирок (14 проти 3%) порівняно з хворими, котрі потрапили до стаціонару через 1 тиж. Однак у групі, госпіталізованій протягом 3 днів, також було менше загальних симптомів, як-от лихоманка (55 проти 66%), задишка (48 проти 66%), непродуктивний кашель (40 проти 66%) і м’язовий/суглобовий біль (12 проти 26%), але був наявний вищий ступінь недостатності органів і гірший загальний стан. Зрештою, у швидше госпіталізованої групи частіше розвивався гострий респіраторний дистрес-синдром (13 проти 6%) і спостерігалася вища смертність (15 проти 3%), аніж у тих, хто потрапив до лікарні пізніше. Противірусне лікування призначено більше половині пацієнтів (55%). Рівень смертності становив 23% у пацієнтів, які з’явилися в лікарні протягом 3 днів, порівняно з 5% – у хворих, які госпіталізовані після 1 тиж. Серед тих, хто не отримував противірусної терапії, смертність становила 7% у швидше госпіталізованій групі, тоді як у групі, що була госпіталізована через 7 днів, жоден пацієнт не помер. Отже, підсумовуючи свою доповідь, A. Wong-Beringe наголосила, що клініцистам необхідно уважно стежити за пацієнтами з такими основними захворюваннями, як гіпертонічна хвороба та хронічна хвороба нирок, аби забезпечити дотримання прийому відповідних ліків і зберігати оптимальний контроль за захворюваннями; водночас слід виокремити цих осіб щодо пріоритетності введення вакцини й агресивного управління COVID‑19.
Низькі рівні плазмового цинку пов’язані з підвищеним ризиком смерті в пацієнтів із COVID‑19
Нове дослідження свідчить про те, що нижчі рівні базального плазмового цинку асоційовані з гіршим прогнозом виживання таких пацієнтів, госпіталізованих із приводу COVID‑19. Дослідження R. Güerri-Fernández і колег (Іспанія) включало ретроспективний аналіз 249 симптомних хворих на COVID‑19. Під час надходження пацієнтів до відділення COVID‑19 у лікарні визначали рівень цинку в плазмі натще. Методом комп’ютерного моделювання та статистичного аналізу визначали вплив цинку на смертність. За результатами досліджень, середній базальний рівень цинку серед когорти досліджуваних становив 61 мкг/дл. У хворих із летальним наслідком (n=21,8%) спостерігався достовірно нижчий вихідний рівень цинку порівняно з тими, хто вижив (43 проти 63,1 мкг/дл відповідно). Рівень цинку <50 мкг/дл у плазмі крові під час госпіталізації був пов’язаний зі збільшеним (у 2,3 раза) ризиком внутрішньолікарняної смерті (р=0,034) порівняно з пацієнтами з рівнем цинку в плазмі крові ≥50 мкг/дл. Також вищі рівні цинку асоціювалися з нижчими максимальними рівнями інтерлейкіну‑6 у період активної інфекції. Результати багатопараметричного регресійного аналізу продемонстрували, що навіть після поправки на вік, стать, тяжкість і прийом гідроксихлорохіну збільшення кожної одиниці плазмового цинку при надходженні до лікарні було пов’язане зі зниженням ризику (на 7%) внутрішньолікарняної смертності (0,93; р=0,0049). R. Güerri-Fernández додав, що дослідження in vitro демонструють властивості цинку з певними клінічними наслідками в боротьбі з вірусами. Крім того, деякі дослідження з цинком і респіраторними інфекціями вже проводилися. Необхідно продовжити випробування з додаванням дієтичної добавки цинку.
Для пацієнтів похилого віку характерний системний профіль, пов’язаний із тяжким перебігом COVID‑19
Імунологічний профіль у разі тяжкого перебігу COVID‑19, представлений змінами в популяції клітин імунної системи та циркулюючих білків запалення, частково присутній у людей похилого віку ще до захворювання на коронавірусну хворобу. Рівень летальності від COVID‑19 збільшується з віком, досягаючи понад 20% у пацієнтів віком >80 років, а гіперзапальний профіль та різні порушення регулювання імунологічних процесів пов’язані з тяжкістю захворювання. Співавтор дослідження доктор O. Bulut (Нідерланди) зазначив, що деякі з порушень регуляції імунної відповіді можуть бути не прямим результатом впливу інфекції, а основним підґрунтям для тяжчої форми захворювання. O. Bulut і його колеги дослідили низку популяцій клітин імунної системи та 28 циркулюючих маркерів запалення, раніше пов’язаних із тяжким перебігом COVID‑19, у двох когортах здорових західноєвропейських осіб. До першої групи було залучено 324 осіб у віковому діапазоні 18-71 років, а в другій групі брали участь 452 особи віком від 18 до 75 років. Старший співавтор дослідження професор M. Netea зазначив, що після поправки щодо статі досліджуваних спостерігали велику кількість змін у популяціях клітин імунної системи та маркерів запалення, що корелювали з віком у здорових добровольців. Ці зміни включають збільшення кількості некласичних моноцитів, критичне зниження рівня Т‑лімфоцитів, зокрема підкласи CD8+ і CD4+ Т‑лімфоцитів і первинні регуляторні Т‑клітини, підвищений рівень циркулюючого моноцитарного хемоатрактантного білка-1 (MCP1), остеопротегерину (OPG), фактора росту гепатоцитів (HGF) і зниження рівня OPG‑ліганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL/TRANCE). Рівень IL‑6 (один з основних біомаркерів тяжкості COVID‑19) також збільшувався з віком в обох групах. Отже, результати цього дослідження свідчать, що літні люди – це пацієнти високого ризику, котрі потребують посиленого захисту та догляду.
За матеріалами: https://www.eccvid.org
Підготувала Марія Ільницька
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (489), 2020 р.
