13 грудня, 2020

Діагностика й тактика лікування пацієнтів із COVID‑19

Уперше спалах захворювання, спричиненого коронавірусом SARS-CoV‑2 (COVID‑19), був зафіксований у середині грудня 2019 р. у Китаї. Відтоді минув майже рік, але пандемія все ще продовжує набирати обертів. На жаль, специфічного противірусного лікування COVID‑19 досі не розроблено, проте глибоке розуміння патогенезу коронавірусної інфекції відкриває нові можливості її лікування та профілактики ускладнень. У рамках освітнього вебінару «Діагностика та ведення пацієнтів із COVID‑19» завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ольга Анатоліївна Голубовська розповіла про сучасні підходи до діагностики та лікування цього захворювання.

Діагностика

Розпочинаючи свою доповідь, професор О. А. Голубовська зазначила, що першочерговим завданням є своєчасна діагностика COVID‑19. Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 17 вересня 2020 р. № 2122 «Про внесення змін і доповнень до стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба», основне значення для етіологічної лабораторної діагностики COVID‑19 має виявлення РНК SARS-CoV‑2 з використанням методу полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР). Слід ураховувати можливість хибнопозитивних результатів ПЛР через перехресне реагування з іншими типами коронавірусів.

Тест на антитіла проводити не рекомендується, оскільки вони починають визначатися досить пізно (можуть з’являтися лише на 21-й день) від початку захворювання. Проте визначення антитіл може стати в пригоді для діагностики ПЛР-негативних випадків захворювання, що особливо актуально в період зростання захворюваності на грип та інші гострі респіраторні вірусні інфекції.

Доповідачка звернула увагу на те, що діагностика COVID‑19 необхідна насамперед для своєчасного проведення карантинних заходів і запобігання подальшому розповсюдженню інфекції. Отримання результатів тестування на коронавірус принципово не впливає на подальшу лікувальну тактику та прогноз захворювання.

Часто спостерігаються випадки, коли в пацієнтів із чіткою клініко-рентгенологічною картиною COVID‑19 ПЛР-тест є негативним. З огляду на такі особливості МОЗ України дає дозвіл установлювати клініко-епідеміологічний діагноз COVID‑19 іще до проведення результатів тестування.

За легкого перебігу захворювання КТ-дослідження проводити необов’язково. Вогнища невеликих розмірів просто можуть не виявлятися. Крім того, навіть їх виявлення не матиме принципового впливу на терапевтичні підходи.

Вирішення питання щодо госпіталізації

Рішення щодо госпіталізації приймає лікар із надання первинної медичної допомоги після клінічної оцінки стану пацієнта та безпеки його домашнього середовища. Допомога в амбулаторно-поліклінічних умовах може надаватися за легкого перебігу захворювання: гарячка з температурою тіла до 38 °C, відсутність ознак дихальної недостатності (утруднене дихання, збільшення частоти дихальних рухів, кровохаркання), шлунково-кишкових проявів (нудота, блювання та/або діарея), змін психічного стану (порушення свідомості, млявість).

Госпіталізація показана пацієнтам із групи ризику тяжкого перебігу захворювання. Це хворі віком >65 років (хоча в нашій країні показники смертності досить високі й серед осіб віком >50 років) й особи з такими супутніми захворюваннями та станами незалежно від віку:

злоякісні новоутворення;
хронічні захворювання нирок;
хронічні бронхообструктивні захворювання легень;
серцево-судинні захворювання;
імунодефіцитні стани;
ожиріння (показник індексу маси тіла (ІМТ) ≥30 кг/м², але <40 кг/м²);
тяжке ожиріння (ІМТ >40 кг/м²);
вагітність;
серпоподібноклітинна анемія;
куріння;
цукровий діабет 2 типу.

Слід ураховувати, що COVID‑19 нерідко може перебігати й за непередбачуваними сценаріями. Приблизно в 5% хворих захворювання розпочинається відразу з розвитку дихальної недостатності (в т. ч. на тлі нормальної температури тіла).

Ступінь підвищення температури тіла не завжди корелює зі ступенем тяжкості COVID‑19 і подальшими ускладненнями. Трапляються випадки вираженої стійкої гіпертермії (до 40 °C) з перших днів захворювання. Це гіпертермія центрального генезу, котру майже неможливо корегувати. Досягти зниження температури тіла вдається за допомогою засобів, які впливають безпосередньо на центр терморегуляції (кортикостероїди, метамізол натрію). Зазвичай у таких пацієнтів зміни в легенях є мінімальними чи взагалі відсутні, а показники С-реактивного білка (СРБ) залишаються в межах норми.

Хворі на COVID‑19 можуть неадекватно оцінювати свій стан унаслідок ураження вірусом нервової системи та/або впливу дихальної недостатності (ейфорична гіпоксія). Також у разі поступового порушення дифузії кисню пацієнти тривалий час можуть не відчувати нестачі повітря навіть за критичних показників сатурації кисню, тому не звертаються по медичну допомогу. Прогноз захворювання в таких осіб не є сприятливим.

У хворих на COVID‑19 часто спостерігаються симптоми ураження нервової системи: стійкий головний біль, який складно піддається лікуванню; виражена слабкість, яка не корелює зі ступенем тяжкості захворювання згідно з даними клініко-лабораторних досліджень; аносмія (до 15% хворих); злоякісна гіпертермія (7-10% пацієнтів); яскраві, фантастичні сни; сплутана свідомість, енцефалопатія; енцефаполірадикулопатія.

Лікування та профілактика

На сьогодні відсутнє специфічне лікування COVID‑19. Єдиним препаратом, схваленим Управлінням із контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) для лікування COVID‑19, є ремдесивір. Науковці зазначають, що цей лікарський засіб сприяє прискоренню одужання, але доказова база його ефективності є досить низькою. Специфічні противірусні препарати можуть бути ефективними на ранніх етапах захворювання.

Наразі основне лікування COVID‑19 має патогенетичний характер і спрямоване на профілактику розвитку тяжких ускладнень. Як доводить практика, лікування пацієнтів із тяжким перебігом захворювання є малоефективним.

Відомо, що перебіг COVID‑19 можна контролювати кортикостероїдами, проте важливий час їх застосування. Препарати цього класу не можна призначати на початку захворювання, оскільки в такому випадку вони сприятимуть реплікації вірусу. Водночас кортикостероїди здатні зменшувати прояви цитокінового шторму, а також можуть підвищити виживаність пацієнтів із таким ускладненням.

За відсутності засобів специфічної терапії COVID‑19 не забороняється використання й інших лікарських препаратів, які можуть впливати на патогенетичні ланки розвитку захворювання та його ускладнень. Сьогодні значного поширення набув протокол лікування критичних станів COVID‑19, розроблений під керівництвом голови відділення пульмонології та реаніматології Медичного інституту Східної Вірджинії Пола Маріка (Paul Marik), який містить положення з профілактики й лікування COVID‑19 і його ускладнень.

Профілактика

Доказові дані є дуже обмеженими, проте автори вважають, що нижчезазначені лікарські засоби можуть сприяти запобіганню / пом’якшенню перебігу коронавірусної інфекції:

мелатонін (препарати з пролонгованим вивільненням): початкова доза – 0,3 мг, збільшувати котру слід (у міру переносимості) до 2 мг/ніч;
вітамін D₃1000-4000 ОД/добу (рекомендована добова доза становить 800-1000 ОД/добу, безпечна максимальна добова доза, ймовірно, <4000 ОД/добу);
вітамін C 500 мг 2 р/день;
кверцетин 250 мг/день;
цинк 30-50 мг/добу (елементарний цинк);
фамотидин 20-40 мг/добу;
додатково – назальний спрей з інтерфероном-α для медичних працівників.

Лікування амбулаторних пацієнтів із гострою симптоматикою COVID‑19:

вітамін C 500 мг 2 р/день;
кверцетин 250-500 мг 2 р/день;
цинк 75-100 мг/добу;
мелатонін 10 мг/ніч (оптимальна доза невідома);
вітамін D₃ 2000-4000 ОД/добу;
ацетилсаліцилова кислота 81-325 мг/добу (за відсутності протипоказань);
фамотидин 40 мг 2 р/добу;
інтерферон-α/β – назальний спрей або інгаляції (цинк посилює дію інтерферону).

Лікування пацієнтів із легкими симптомами, котрі перебувають у стаціонарі:

вітамін C 500-1000 мг кожні 6 год;
кверцетин 250-500 мг 2 р/день (за наявності);
цинк 75-100 мг/добу;
мелатонін 6-12 мг/ніч (оптимальна доза невідома);
вітамін D₃ 20 000-60 000 ОД одноразово. Після цього слід щотижня приймати вітамін D₃ по 20 000 мкг до виписки зі стаціонару;
дексаметазон 6 мг перорально чи метилпреднізолон 40 мг кожні 12 год;
фамотидин 40 мг 2 р/добу;
іверкметин 150-200 мкг/кг (разова доза);
ремдесивір (необов’язково, за наявності);
за потреби – киснева терапія (назальна канюля з потоком кисню від 2 до 4 л/хв). Рекомендується уникати небулайзерної та респіраторної терапії;
негайна госпіталізація до відділень інтенсивної терапії в разі посилення респіраторних симптомів або підвищення потреби в кисні.

Лікування, спрямоване на пом’якшення цитокінового шторму:

метилпреднізолон 80 мг (ударна доза), потім – 40 мг кожні 12 год протягом щонайменше 7 днів і до переведення з відділення реанімації й інтенсивної терапії (ВРІТ). Щодо пацієнтів із підвищенням рівня СРБ або погіршенням клінічного статусу необхідно збільшити дозу до 80 мг кожні 12 год (потім – 125 мг кожні 12 год), надалі варто її зменшити до необхідного рівня. Може знадобитися пульс-терапія метилпреднізолоном у дозі 250-500 мг/добу;
аскорбінова кислота (вітамін С) 3 г внутрішньовенно кожні 6 год протягом щонайменше 7 днів та/або до переведення з ВРІТ;
повна антикоагуляція проводиться еноксапарином дозою 1 мг/кг підшкірно кожні 12 год. Існують переконливі докази того, що антикоагулянтна терапія високої інтенсивності знижує смертність госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19;
мелатонін 6-12 мг/ніч (оптимальна доза невідома);
фамотидин 40 мг 2 р/добу (20-40 мг/добу при нирковій недостатності);
вітамін D₃20 000-60 000 ОД одноразово;
тіамін дозою 200 мг внутрішньовенно кожні 12 год;
магній 2 г внутрішньовенно негайно. Рекомендується підтримувати рівень магнію в межах 2,0-2,4 ммоль/л;
аторвастатин 80 мг/добу. Статини мають плейотропну, протизапальну, імуномодулювальну, антибактеріальну та противірусну дії.

Профілактика тромбозів

Розвиток коагулопатії є однією з найзначиміших несприятливих прогностичних ознак у пацієнтів із COVID‑19. Саме тому важливе місце в лікуванні COVID‑19 посідають антикоагулянтні препарати.

Міжнародне товариство з вивчення тромбозу та гемостазу (International Society of Thrombosis and Haemostasis) презентувало медичній спільноті Проміжні настанови щодо розпізнавання та лікування коагулопатії при COVID‑19, згідно з якими єдиним загальнодоступним методом керування коагулопатією є профілактична доза низькомолекулярного гепарину (НМГ), яку слід призначати всім госпіталізованим пацієнтам із COVID‑19 (включаючи некритично хворих) за відсутності протипоказань. Протипоказання до медикаментозної тромбопрофілактики – лише активна кровотеча чи кількість тромбоцитів <25×109/л. Універсальна стратегія тромбопрофілактики передбачає застосування стандартних профілактичних доз нефракціонованого гепарину чи НМГ. Якщо антикоагулянти протипоказані чи не є доступними, необхідно застосовувати механічну тромбопрофілактику.

У госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 рекомендується проводити моніторинг рівнів протромбінового часу, D-димеру, фібриногену та кількості тромбоцитів, що важливо для прогнозу тромбоемболічних ускладнень. Якщо спостерігається погіршення цих параметрів, необхідно застосовувати інтенсивніше лікування.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (490), 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (490), 2020 р.