14 січня, 2021
Світова медицина в щоденній практиці: акцент на COVID-19
3-4 грудня відбулася організована компанією «Адамед Фарма» міжнародна конференція «Світова медицина в щоденній практиці», що стосувалася актуальних науково-практичних питань.
Кандидат медичних наук, доцент Петро Іванович Потейко (ВНЗ «Харківська медична академія післядипломної освіти) детально зупинився на індукованому медикаментами пошкодженні легень (ІМПЛ) при COVID‑19. Основною проблемою діагностики ІМПЛ є значна варіабельність рентгенологічної картини та відсутність патогномонічних клінічних, лабораторних і функціональних ознак. Діагноз ІМПЛ – діагноз виключення; ставиться в тих випадках, коли легеневий фіброз не відповідає критеріям поширених захворювань. ІМПЛ є типовішими в разі довготривалого застосування медикаментів. Якщо припинити вживання причинного препарату, може відбутися покращення, а продовження його прийому здатне зумовити незворотні зміни в легенях. Під час діагностичного процесу необхідно пам’ятати про те, що в деяких випадках патологічний процес може розвинутися через кілька тижнів або років після припинення вживання препарату. Факторами ризику розвитку ІМПЛ є вік пацієнта, професійні шкідливості, анамнез реакцій на призначені ліки з боку дихальної системи, генетична схильність, розлади роботи нирок. ІМПЛ можуть спричиняти такі групи препаратів, як антибіотики, антиаритмічні засоби, нестероїдні протизапальні препарати, цитокіни, моноклональні антитіла тощо. Початок захворювання може бути гострим або поступовим; основними клінічними симптомами є ознаки ларингофарингіту (біль у горлі, захриплість голосу, стридорозне дихання), непродуктивний кашель, біль чи відчуття стискання грудної клітки, гарячка, втомлюваність, відчуття неповного вдиху, задишка.
ІМПЛ можна запідозрити за появи двобічних сітчастих або лінійних тіней на рентгенограмі, розміщених переважно в базальних відділах легень. У 26% ІМПЛ зміни на звичайній рентгенограмі відсутні, їх можна виявити лише при проведенні комп’ютерної томографії. У власному дослідженні було вивчено 320 історій хвороби пацієнтів із COVID‑19 незначної або помірної тяжкості перебігу. 215 пацієнтів основної групи отримували антибіотики різних груп (азитроміцин, цефтріаксон, фторхінолони, лінезолід, карбапенеми), антикоагулянти, системні кортикостероїди, а 105 пацієнтів групи контролю – лише антипіретики (парацетамол або ібупрофен). ІМПЛ спостерігалося в 62% основної групи.
Для лікування ускладнень роботи органів дихання, спричинених неправильним лікуванням COVID-19, можуть використовуватися селективні швидкодіючі бронхолітики (Зафірон, «Адамед Фарма», Польща) та інгаляційні кортикостероїди в найменших терапевтично еквівалентних дозах (Флутіксон, «Адамед Фарма», Польща).
Професор, доктор медичних наук Ірина Анатоліївна Жабченко (ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О. М. Лук’янової НАМН України») представила слухачам доповідь щодо профілактики невиношування вагітності в контексті пандемії COVID‑19. Оскільки будь-яка вірусна інфекція асоціюється із передчасними пологами чи невиношуванням вагітності, в час пандемії всі вагітні потребують особливої уваги та нагляду. Порівняння даних 8207 вагітних і 83 205 невагітних виявило, що у вагітних спостерігався тяжчий перебіг COVID‑19 з більшою потребою в штучній вентиляції легень, хоча смертність була однаковою.
У веденні вагітних під час пандемії відбулися деякі зміни, зокрема, зросла роль телемедичних технологій та попереднього телефонного узгодження консультацій лікаря, збільшилася потреба в застосуванні біодобавок (вітаміни С і D, магній). У жінок, що перенесли COVID‑19, доцільно проводити ультразвуковий моніторинг фетоплацентарного комплексу 1 р/4 тиж. У разі показань до інвазивної діагностики перевагу слід надавати амніоцентезу.
На амбулаторному рівні лікування COVID‑19 рекомендовано застосовувати немедикаментозні методи й антипіретики (парацетамол, ібупрофен). Етіотропна (противірусна) терапія та застосування інтерлейкінів‑6 і -1β, а також інгібіторів янус-кіназ не рекомендовано.
Для профілактики невиношування вагітності доцільно призначати мікронізований вагінальний або сублінгвальний прогестерон (Лютеіна, «Адамед Фарма», Польща). Лютеіна має високі показники біодоступності як у вагінальній, так і в сублінгвальній формі та забезпечує швидкий і довготривалий ефект з мінімальними побічними ефектами. Завдяки метаболічній інертності Лютеіна не чинить впливу на функцію печінки та метаболізм ліпідів; може застосовуватися з періоду прегравідарної підготовки до 36-37-го тижня вагітності.
Президент Іспанського товариства гіпертензії в нефрології Jose A. Garcia-Donaire описав міфи та реальність взаємодії факторів кардіоваскулярного ризику та COVID‑19. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються головною причиною смерті у всьому світі, артеріальна гіпертензія (АГ) – головним фактором ризику. Своєю чергою, перебіг COVID‑19 залежить від низки чинників з боку організму-господаря, в т.ч. наявності ССЗ та АГ. Вважається, що причиною цього є те, що для потрапляння в клітину вірус SARS-CoV‑2 використовує рецептор ангіотензинперетворювального ферменту‑2 (АПФ‑2). Розглядається також роль протизапальних цитокінів, які беруть участь як у патогенезі COVID‑19, так і в патогенезі ССЗ. Окрім АГ, предиктором несприятливого прогнозу COVID‑19 є ожиріння, що не лише супроводжується високим метаболічним ризиком (імовірність розвитку АГ, дисліпідемії, предіабету, інсулінорезистентності) та значною коморбідністю, а й схильністю до респіраторної дисфункції (порушення газообміну, підвищення опору дихальних шляхів, зниження об’єму легень і сили дихальних м’язів).
Загалом наразі COVID‑19 – головна загроза громадському здоров’ю, а ССЗ – вагомий фактор ризику тяжкого перебігу та смертності від цієї хвороби, тому необхідно підняти рівень усвідомлення важливості проблеми і дотримання необхідних захисних заходів з метою зменшення захворюваності та смертності серед осіб із ССЗ.
Психіатр лікарні святого Карлоса (м. Мадрид, Іспанія) Marta Navas Tejedor присвятила свій виступ зростанню ризику психічних захворювань під час COVID‑19. На своєрідну епідемію психічних захворювань сьогодні вплинула не лише безпосередньо коронавірусна хвороба, а й соціально-економічні феномени, що її супроводжують: карантин, ізоляція й інші обмеження, погіршення фінансових можливостей, вплив засобів масової інформації. Усе це спричинило збільшення випадків тривожності, депресії, безсоння, зловживання алкоголем і наркотиками, суїцидів, поведінкових і стресових розладів. Головними стресорами в період карантину є його значна тривалість, страх інфікування, невідомість, фрустрація та нудьга, а в післякарантинний період – фінансові проблеми, соціальні й матеріальні нерівності, стигматизація. Перебування на карантині в наш час – головний фактор ризику розвитку гострого стресового розладу.
Групами населення, особливо вразливими в цьому аспекті, є медичні працівники, пацієнти з COVID‑19 і хворі з психічними захворюваннями. Відповідно до власного досвіду доповідачки, планові психіатричні госпіталізації призупинилися, а акцент роботи психіатра закладу третинного рівня змістився на роботу зі стаціонарними пацієнтами з COVID‑19 і коморбідними психопатологічними станами, підтримку членів сімей померлих від коронавірусної хвороби й інші споріднені проблеми.
Превентивну кардіологію в період COVID‑19 було охарактеризовано в доповіді голови Чеського товариства внутрішніх хвороб, професора Richard Ceska, котрий зазначив: головними загрозами здоров’ю, що мають пандемічний характер, наразі, безумовно, є COVID‑19, а також ССЗ, АГ, метаболічні та психічні розлади. У зв’язку з прозапальним і протромбогенним впливом нового коронавірусу прогноз для поліморбідних пацієнтів із зазначеними станами є особливо несприятливим.
У час вірусної пандемії особливо важливо продовжувати в повному обсязі лікування хронічних хвороб відповідно до наявних рекомендацій з особливим акцентом на пацієнтах груп високого ризику, проте в багатьох країнах процеси виявлення та лікування гострих і хронічних форм ССЗ різко погіршилися.
Під час першої хвилі пандемії (лютий-травень) функціонування системи превентивної кардіології у Чехії майже припинилося: ≈90% планових оглядів було скасовано, значна частина лікарів не виходила на роботу. У червні-серпні робота відновилася, а кількість пацієнтів перевищила попередні показники. Наразі, під час другої хвилі пандемії, що розпочалася приблизно у вересні, медичні ресурси також характеризуються деякими обмеженнями, але меншими: скасовано 10-20% планових оглядів, більшість лікарів продовжують роботу.
Незважаючи на позитивну динаміку впродовж кількох останніх декад, провідним чинником розвитку ССЗ залишається дисліпідемія, а головною можливістю зниження кардіоваскулярного ризику – гіполіпідемічна терапія. Проте між наявними клінічними рекомендаціями та їх утіленням існує прірва, яку поглибив розвиток пандемії.
Професор Jan Skrha (Карлів університет, м. Прага, Чехія) у своєму виступі відповів на запитання: «Чи повинні ми змінити підхід до ведення пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) у час пандемії?»
Відомо, що ЦД є предиктором несприятливих наслідків COVID‑19. Однак слід зауважити, що прогноз у цьому випадку залежить від контролю глікемії: виживаність хворих із середньою глікемією <10 ммоль/л становить у межах 99%, а із середньою глікемією >10 ммоль/л – ≈11%. Вірус SARS-CoV‑2 має безпосередній несприятливий вплив на перебіг ЦД, оскільки порушує секрецію інсуліну та сприяє розвитку інсулінорезистентності.
За тяжкого перебігу COVID‑19 та в разі стаціонарного лікування доцільно перевести пацієнта на інсулінотерапію. Показано, що інгібітори дипептидилпептидази не мають доведених переваг при коронавірусній хворобі, а метформін, навпаки, здатен сприяти полегшеному її перебігу та запобігати проникненню вірусу в клітини. Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера‑2 знижують внутрішньоклітинний рівень рН та вірусне навантаження, чинять сприятливий ефект при серцевій недостатності, а агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 зменшують вираженість запалення легень.
Що стосується інших препаратів, які часто призначаються пацієнтам із ЦД, то для статинів та інгібіторів АПФ ризиків застосування при COVID‑19 виявлено не було. Вітамін D безпосередньо перешкоджає реплікації вірусу, а також чинить імуномодулювальний та протизапальний ефекти.
Загалом в умовах пандемії пацієнтам із ЦД рекомендовано регулярно проводити самостійне моніторування рівня глікемії, не пропускати прийом призначених медикаментів і дотримуватися цільових показників глікемії 4-8 ммоль/л та глікованого гемоглобіну <7%. Важливо також упродовж якомога більше часу перебувати в межах цих показників. У веденні хворих із ЦД наразі доцільним є застосування телемедичних технологій.
Професор кафедри інфекційних хвороб та гепатології медичного університету Білостока (Польща) Robert Flisiak представив слухачам результати дослідження SARSTer, що вивчало лікування COVID‑19 у реальних клінічних умовах. До випробування було залучено 2400 історій хвороби пацієнтів (53% чоловіків, 47% жінок) 31 медичного закладу, в т.ч. 10 педіатричних закладів. Смертність становила 6% і зростала паралельно до віку (18-30 років – 0%, 30-40 років – 0,5%, 40-50 років – 2,3%, 50-60 років – 2,4%, 60-70 років – 6,8%, 70-80 років – 14,6%, >80 років – 17,6%). Як первинна кінцева точка застосовувалося покращення клінічного стану на 2 бали порівняно з вихідним рівнем відповідно до розробленої авторами шкали.
У групі ремдесивіру (РДВ) спостерігалася вища частка досягнення первинної кінцевої точки, ніж у групі лопінавіру/ритонавіру (ЛП/РТ) на 14‑й день (46 проти 41%, різниця неістотна), на 21‑й день (86 проти 71%; р=0,001) та на 28‑й день (93 проти 83%; р=0,01). Відсутність покращення на 28‑й день терапії у групі РДВ було виявлено рідше (більше ніж удвічі), ніж у групі ЛП/РТ (7,4 проти 17%; р<0,01). У підгрупі хворих із сатурацією крові киснем ≤90% відзначено достовірно меншу тривалість госпіталізацій у групі РДВ порівняно із групою ЛП/РТ (17,5±8,2 дня проти 25,0±14,7 дня). У групі ЛП/РТ частіше спостерігалися побічні ефекти (загалом та усі окремо, крім підвищення АЛТ, яке частіше з’являлося на тлі застосування РДВ).
Професор кафедри загальної та трансплантологічної хірургії Варшавського медичного університету Piotr Malkowski привернув увагу слухачів до проблеми впливу COVID‑19 на проведення хірургічних втручань і трансплантацій. Робота трансплантаційно-хірургічної галузі медицини значно сповільнилася у зв’язку зі зменшенням кількості донацій органів і відтермінуванням планових трансплантацій від живих донорів. Так, в Іспанії середня кількість донацій зменшилася із 7,2 до 1,2 на добу, а середня кількість трансплантацій – із 16,1 до 2,1 на добу, що супроводжується зростанням смертності пацієнтів зі списків очікування трансплантації. За даними французького реєстру SOT COVID, у реципієнтів донорської нирки спостерігається висока смертність від COVID‑19. Додатковими факторами ризику є вік >60 років, наявність ССЗ, задишки. Однак постає питання щодо того, який ризик є більшим: інфікуватися COVID‑19 під час проведення трансплантації та надання супутньої медичної допомоги або інфікуватися чи померти від основного захворювання під час очікування пересадки необхідного органа?
Вищезазначені тенденції обумовлюють доцільність застосування ретельного скринінгу та (за потреби) ізоляції як донорів, так і реципієнтів. Окрім того, запропоновано чітко розділити амбулаторні відділення та відділення інтенсивної медичної допомоги у трансплантології, обмежити проведення втручань до найнеобхідніших та оптимізувати протоколи імуносупресивної терапії.
Виступ голови клінічного відділення алергології, легеневих і внутрішніх хвороб Центральної клінічної лікарні Міністерства внутрішніх справ Польщі, професора Andrzej Fal стосувався особливостей лікування COVID‑19 у пацієнтів із фоновими легеневими хворобами.
Краща медична допомога на первинній ланці й амбулаторному рівні здатна зменшити кількість госпіталізацій серед пацієнтів із ЦД, АГ, серцевою недостатністю, хронічними обструктивними захворюваннями легень, бронхіальною астмою (БА). Таке зменшення дозволить не лише зменшити витрати на лікування, а й знизити імовірність зараження COVID‑19. Загалом хронічні легеневі хвороби є вагомим фактором ризику тяжкого перебігу COVID‑19.
Відповідно до клінічних і патоморфологічних даних, коронавірусна пневмонія асоціюється з масивною тромбоемболією легеневих судин та інфарктами легень у зв’язку з потужною протромботичною й запальною відповіддю. Дослідження свідчать, що застосування низькомолекулярних гепаринів здатне зменшувати кількість випадків гострої дихальної недостатності та госпіталізацій до відділень інтенсивної терапії.
Окрема проблема – співіснування БА й COVID‑19. Будь-які вірусні інфекції часто є тригерами загострень астми, а симптоми останніх схожі на симптоми коронавірусної хвороби. Хороший контроль БА запобігає розвитку загострень на тлі COVID‑19, що обґрунтовує доцільність продовження раніше призначених препаратів, у т.ч. біологічних. Слід зауважити, що інгаляційні кортикостероїди, які чинять сприятливий ефект при лікуванні хронічної астми, не покращують перебіг сполучення БА – COVID‑19.
Загалом усі представлені під час роботи заходу доповіді висвітлювали важливі питання впливу COVID‑19 на різні галузі медицини й акцентували увагу на своєчасному виявленні груп ризику та веденні пацієнтів відповідно до останніх версій локальних настанов.
Керівник відділу гастроентерології та гепатології АТ «НДІ кардіології та внутрішніх хвороб» (Казахстан), доктор медичних наук, професор Олександр Віталійович Нерсесов присвятив свій виступ медикаментозному пошкодженню печінки (МПП) у період коронавірусної хвороби (COVID‑19). МПП становить ≈10% гострих гепатитів; є найчастішою причиною гострої печінкової недостатності у США. Етіологічними чинниками МПП можуть бути рецептурні та безрецептурні препарати, фітопрепарати, біологічні добавки, в т.ч. добавки для спортсменів і для зниження маси тіла. На здатність спричиняти МПП впливають чинники з боку препарату (фізико-хімічні: структура, розчинність, ліпофільність; фармакологічні: доза, тривалість прийому, особливості метаболізму та виведення препарату; токсикологічні), а також з боку організму людини (генетичні особливості, расова й етнічна приналежність, вік, стать, особливості харчування, наявність шкідливих звичок, фонові захворювання, стан мікробіоти кишечнику). Сукупність токсичних та імунологічних реакцій, що з’являються в разі несприятливого впливу цих чинників, зумовлюють апоптоз і некроз гепатоцитів. Патогенез МПП може включати як безпосереднє пошкодження клітин печінки медикаментами та їхніми метаболітами, так й індукцію запалення і автоімунної відповіді.
Під час установлення діагнозу й оцінки перебігу МПП застосовуються діагностичні шкали CIOMS/RUCAM і база даних LiverTox, яка містить відповідну інформацію щодо >600 діючих речовин; ще однією базою даних є DILIRank Dataset. Важливий критерій – покращення стану після відміни препарату та рецидив після повторного призначення. Для класифікації МПП слід визначити вміст аланін- та аспартатамінотрансферази (АЛТ, АСТ), лужної фосфатази (ЛФ), загального білірубіну. В обраних пацієнтів (наприклад, у разі атипової клінічної картини, підозри на автоімунний процес і за відсутності покращення після відміни імовірного причинного препарату) може бути доцільним проведення біопсії печінки. Під час діагностики необхідно виключити інші причини пошкодження печінки: вірусні гепатити, автоімунний гепатит, первинний біліарний цироз, неалкогольний та алкогольний стеатогепатит тощо.
Для оцінки тяжкості МПП застосовується шкала на основі АЛТ, ЛФ і міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) (табл.).
Для визначення типу МПП слід оцінити співвідношення підвищення рівня АЛТ порівняно з ВМН і підвищення ЛФ порівняно з ВМН. Якщо це співвідношення складає ≥5, спостерігається гепатоцелюлярний варіант, якщо воно становить ≤2, маємо холестатичний варіант. Якщо співвідношення знаходиться у межах 2-5, установлюється діагноз змішаного варіанту МПП. Холестатичний тип МПП, основним механізмом якого є пригнічення експресії гепатоцелюлярних білків-транспортерів, становить близько 30% усіх МПП. Холестатичний варіант типовіший для пацієнтів похилого віку; характеризується тяжчим перебігом (високий ризик хронізації та смерті).
Крім класичних варіантів, МПП може спричиняти вторинний склерозуючий холангіт, гостру форму жирової хвороби печінки, стеатоз/стеатогепатит, автоімунний гепатит (9% усіх випадків МПП), гранулематозний гепатит (2,5% усіх випадків МПП). Із МПП асоціюються також ураження судин печінки (синдром синусоїдальної обструкції, венооклюзивна хвороба, синдром Бадда-Кіарі, ідіопатична портальна гіпертензія, фокальна нодулярна гіперплазія). Причинами такого ураження можуть бути хіміотерапевтичні засоби, анаболічні гормони, контрацептиви, імуносупресанти, антиретровірусні препарати.
Загалом при формулюванні діагнозу МПП слід назвати нозологічну одиницю, причинний препарат, тип МПП, перебіг, результат оцінки за CIOMS/RUCАM і тяжкість процесу. Наприклад, «МПП, спричинене амоксициліном/клавуланатом, холестатичний тип, гострий перебіг, 7 балів за RUCAM, 2 ступінь тяжкості».
Тема «Психічне здоров’я та пандемія COVID‑19 у Казахстані» була висвітлена у виступі психіатра та психотерапевта Азамата Кайсаровича Ібраєва. Пандемія спричинила чи поглибила низку проблем: перевантаження інфекційних лікарень і служб невідкладної медичної допомоги, обмеження роботи територіальних поліклінік, високу захворюваність на COVID‑19 серед медичних працівників. Часті зміни протоколів діагностики та лікування коронавірусної хвороби додатково ускладнюють роботу лікарів.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, пандемія COVID‑19 порушила чи навіть припинила належне функціонування служб психіатричної допомоги в 93% країн світу. Втрата близьких людей, ізоляція, страх, втрата джерел прибутків здатні спричиняти психіатричні хвороби чи загострювати вже наявні патологічні стани. Все більше і більше людей повідомляють про безсоння, тривожність, збільшення вживання алкоголю. Крім того, сама коронавірусна хвороба здатна зумовити неврологічні та психіатричні розлади. На тлі порушення роботи служб психологічної та психіатричної допомоги зазначені зміни можуть спричинити катастрофічні наслідки.
Кількість амбулаторних психотерапевтичних пацієнтів у серпні 2020 р. зросла на 19% порівняно із серпнем 2019 р., у вересні 2020 р. – на 25% порівняно з вереснем 2019 р. Частими психічними розладами, що з’являються під впливом пандемії, є ірраціональні переконання, надмірне узагальнення, катастрофізація ситуації, тунельне мислення, схильність передбачати майбутнє з акцентом на негативних аспектах або, навпаки, ілюзорне відчуття абсолютної невразливості.
Доповідач завершив свій виступ такими висновками: ізоляція людей в умовах карантину сприяє розвитку/поглибленню психічних захворювань, що супроводжується погіршенням імунітету та зростанням ризику коронавірусної хвороби. Обмеження доступності психіатричної медичної допомоги зменшує шанси пацієнта на отримання належних діагностично-лікувальних процедур. Погіршення фінансово-економічного стану й інші обмеження (соціальні, професійні, обмеження навчання та відпочинку) підвищують імовірність розвитку психіатричних хвороб.
Президент Асоціації підтримки фармацевтичного бізнесу (Казахстан) Марина Іванівна Дурманова у своїй доповіді охарактеризувала вплив коронавірусної пандемії та карантину на роботу фармацевтичної служби. Пандемія COVID‑19 поставила низку викликів перед фармацевтичною службою Казахстану, зокрема, обмеження поставок, унеможливлення повноцінної співпраці з китайськими та індійськими заводами, що постачають сировину, готові препарати чи вироби медичного призначення, ембарго на експорт певних речовин, різке зростання потреби в певних медикаментах, втрата купівельної спроможності національної валюти, зростання державного контролю за галуззю.
Пандемія також супроводжується значними фінансовими витратами в системі охорони здоров’я. Призначення таких витрат – закупівля засобів індивідуального захисту, тест-систем для діагностики коронавірусної інфекції, необхідних фармакопрепаратів; додаткові виплати медичним працівникам; евакуація громадян Казахстану з інших країн; створення ізоляційних медичних закладів.
Безумовно, керівництвом держави було вжито необхідних заходів для врегулювання ситуації. Наприклад, спрощено процедуру імпорту препаратів, необхідних для профілактики та лікування коронавірусної хвороби, а також внесено поправки до правил виписування, реєстрації та зберігання фармакопрепаратів, які дозволяли би продаж рецептурних препаратів за електронною копією рецепта чи виписування рецептів за допомогою електронних засобів спілкування, в т.ч. додатків для смартфону.
Аптеки зіграли велику роль у роботі з населенням, оскільки не лише було облаштовано їх функціонування відповідно до міжнародних вимог щодо безпеки відвідувачів, а й організовано своєрідні брифінги, під час яких надавалася актуальна інформація щодо коронавірусної хвороби. Асоціація підтримки фармацевтичного бізнесу надавала логістичну допомогу, брала участь у внесенні змін до регулювальних документів і консультувала підприємців.
Слід зауважити, що пандемія не лише кинула виклик, а й надала низку можливостей. Так, сформувалося чітке розуміння та розроблено план розвитку фармацевтичної індустрії, розпочалося активне виробництво засобів індивідуального захисту й деяких медикаментів, ухвалено важливі рішення щодо регуляції надходження фармакопрепаратів на ринок і розпочато будівництво біофармакологічного заводу для продукції вакцини.
Професор кафедри акушерства та гінекології Інституту післядипломної освіти (Узбекистан) Нігора Мумінова у своєму виступі представила проблему невиношування вагітності під час епідемії COVID‑19. За умови природного зачаття ризик невиношування вагітності становить приблизно 12%. Половина спонтанних абортів відбувається в І триместрі, по 25% – у ІІ та ІІІ триместрах. Причинами невиношування можуть бути вади розвитку ембріона (структурні аномалії, несумісні з життям, або хромосомні аномалії: трисомія, поліплоїдія, моносомія Х) та чинники ризику з боку матері (вік, куріння, патологічні зміни матки, анамнез невиношування, хронічні захворювання, зокрема незадовільно контрольований діабет і целіакія, а також хвороби імунної (антифосфоліпідний синдром, автоімунний тиреоїдит) та ендокринної (дефіцит прогестерону, дисфункція щитоподібної залози) систем).
Після запліднення людський хоріонічний гонадотропін стимулює вироблення жовтим тілом прогестерону. Ефектами останнього є секреторна трансформація ендометрію, зменшення скоротливості м’язів матки, регуляція клітинного імунітету, адаптація маткового кровотоку до вагітності. Імплантація (інвазія трофобласта) також суворо регулюється прогестероном і прогестерон-індукованим блокуючим фактором. Синхронізація дозрівання ендометрію та імплантації надзвичайно важлива, оскільки в разі її порушення плідне яйце або нездатне імплантуватися (безпліддя), або імплантується неналежно (звичне невиношування).
Спостереження за вагітними з COVID‑19, підтвердженим за допомогою полімеразно-ланцюгової реакції, виявило схильність до гіперкоагуляції, асоційованої з тяжкою ендотеліальною дисфункцією й агрегацією тромбоцитів. Це обґрунтовує доцільність призначення антикоагулянтів (еноксапарин, надропарин). У власному дослідженні вивчався вплив прогестерону на невиношування на ранніх етапах вагітності на тлі COVID‑19. Сприятливий результат призначення прогестерону в групі без COVID‑19 виявлявся в середньому через 17-26 год, а в групі COVID‑19 – через 36-47 год.
Загалом ведення жінок із невиношуванням вагітності та COVID‑19 має проводитися під суворим контролем коагулограми, гормональних параметрів і маркерів перебігу інфекції. Під час обрання лікування перевагу слід надавати природному прогестерону, оскільки він чинить відмінні клінічні ефекти та має незначну кількість побічних явищ. Якщо в жінки, яка перенесла COVID‑19, виявляються ознаки відхилення параметрів плода від норми, доцільно розширити показання до проведення медичного аборту.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (492), 2020 р.
