10 квітня, 2021

Маски COVID‑19 у практиці невролога: як не піти хибним шляхом?

Автори:

невролог, професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), д. мед. н. С.Г. Сова

Стаття у форматі PDF

Науково-практичну фахову школу-семінар «Клінічні рекомендації в загальній практиці сімейного лікаря та терапевта» було успішно реалізовано в онлайн-форматі 23 лютого 2021 року. У своїй доповіді в межах заходу невролог, професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), д. мед. н. Сергій Геннадійович Сова висвітлив проблему неврологічних порушень при COVID‑19.

За словами доповідача, у гострому періоді хвороби неврологічні симптоми мають місце у 18‑32%, а неврологічні ускладнення – у 11‑16% хворих залежно від тяжкості інфекційного процесу. Чверть осіб із тяжким перебігом COVID‑19 потребують ургентної допомоги із приводу неврологічних симптомів, як‑от ажитація, панічні атаки, деліpій, eпiлептичний синдром, сомноленція, кома, церебральні дисгемії та ін. Та й після перенесеної хвороби майже у кожного п’ятого спостерігаються симптоми так званого постковідного синдрому, основними проявами якого є психоневрологічні порушення (Belopasov et al., 2020).

Патогенез уражень нервової системи при COVID‑19

Основними патогенетичними механізмами ураження нервової системи при COVID‑19 є (Федін, 2020):

«Цитокіновий шторм».
Гіпоксемія внаслідок вентиляційних порушень та гіпоперфузія внаслідок порушень насосної функції серця при ураженні міокарда, запальних уражень судинної стінки (васкуліти).
Порушення гемостазу (гіперкоагуляція) та гомеостазу внаслідок декомпенсації наявної патології, пов’язаної, перш за все, з персистуючою ендотеліальною дисфункцією.
Нейротропність та нейровірулентність SARS‑CoV‑2 – генетичні маркери вірусу було виявлено у спинномозковій рідині та секційному матеріалі головного мозку.
Накопичення внутрішньоклітинного феритину, що веде до посилення оксидативного стресу.
Приєднання бактеріальної інфекції, сепсис.
Одночасний вплив зазначених факторів.

Встановлено, що основною групою ризику для реалізації всіх ланок патогенезу ураження нервової системи при COVID‑19 є пацієнти з персистивною ендотеліальною дисфункцією, причиною якої є інсулінорезистентність, ожиріння, артеріальна гіпертензія, хронічні захворювання нирок, легень та ін. Особливо важко інфекція перебігає в імуноскомпрометованих осіб. Безперечно, сьогодні стає зрозумілою надважлива роль індивідуальної чутливості, що зумовлено генетичними аспектами сприйнятливості до різних етапів вірусної агресії та імунної відповіді. Проте багато ще залишається невідомим, особливо зважаючи на високу мутагенну активність вірусу.

Неврологічна картина на тлі COVID‑19

С.Г. Сова розподілив неврологічну симптоматику уражень нервової системи при COVID‑19 залежно від періоду захворювання. Гострий період (5‑7‑й день хвороби) включає слабкість та міалгії (14,4‑100%), головний біль (3,4‑41%), інсомнію (30,5%), запаморочення (7‑9%), атаксію (0,5‑1%), порушення нюху, що визнано специфічним маркером COVID‑19 (до 88,2%), порушення смаку – гiпогевзію (47,5%), дисгевзію (21,1%) та агевзію (1,4‑5,6%) (Belopasov et al., 2020).

Неврологічна картина гострого періоду найчастіше включає розвиток нейропсихічних порушень, як‑то інсомнія (15,1‑34,5%), тривожно‑фобічні (8,5‑34,8%) та депресивні розлади (9,5‑28,5%), делірій (>50% пацієнтів віком понад 60 років, 20% стаціонарних хворих та 80% осіб на ШВЛ), когнітивні й соматоформні розлади (14,2‑26,3%), епiлептичний та галюцинаторний синдром, включно з фантосмією (Belopasov et al., 2020; Федін, 2020). Деякими дослідниками відзначене підвищення частоти суїциду, що є результатом не лише емоційних розладів, але й впливом патогенетичних механізмів СOVID‑19 на вищу нервову діяльність.

Нозологічні форми ураження центральної нервової системи під час гострого періоду СOVID‑19 включають (Моo et аl., 2020; Helms et аl., 2020):

гострий менінгоенцефаліт;
гострий геморarічний енцефаліт / гостра некротизуюча енцефалопатія;
анти-NMDAR-енцефаліт;
гострий дисемінований енцефаломієліт;
гостра геморагічна задня оборотна енцефалопатія;
гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз;
гострий поперечний мієліт.

До інших уражень нервової системи при COVID‑19 відносять (Федін, 2020):

Краніальні мононевропатії І, ІІІ, IV, V, VI, VI, IХ, Х черепних нервів.
Цереброваскулярні ускладнення – інсульти, венозні тромбози.
Ураження м’язів (у третини пацієнтів) – міалгії, міозит та рабдоміоліз.
Синдром Гієна – Барре: автоімунний варіант (гостра демієлінізуюча полірадикулоневропатія з антитілами до гангліозидів GD1b, гостра моторна аксональна невропатія з високим рівнем антитіл до гангліозиду GM1), дисрегуляція антидіуретичного гормона, синдром Міллера – Фішера (зовнішня або між’ядерна офтальмоплегія, атаксія, арефлексія, антитіла до гангліозиду GQ1b).

Енцефалопатiї критичних станів є ще одним варіантом маніфестації гострого ураження головного мозку при COVID‑19, серед яких виділяють:

інфекційно‑токсичну (цитокінову);
гiпоксико‑ішемічну, спричинену вентиляційною недостатністю при гострому легеневому дистрес‑синдромі, формуванні пневмофіброзу та порушенні нервової регуляції дихання;
гіпоперфузійну – внаслідок ураження серця і судин, артеріального тромбозу;
гостру гіпертензивну;
венозну – при гострому тромбозі венозних синусів;
метаболічну (діабетичну, ниркову, гiпонатріємічну);
септичну (приєднання бактеріальної суперінфекції;
змішану.

Крім цього, професор акцентував увагу на частому загостренні вже наявної неврологічної патології при COVID‑19 (Beloрasov et al., 2020):

цереброваскулярних захворювань;
нейродегенеративних хвороб (паркінсонізм, хвороба Альцгеймера, спадкові нейродегенерації);
демієлінізуючих захворювань (розсіяний склероз, оптикомієліт та ін.);
хронічних поліневропатій (запальних, автоімунних, парапротеїнемічних, спадкових, метаболічних);
мiaстенії та іншої нервово‑м’язової патології.

Сергій Геннадійович підкреслив, що сьогодні постала ще одна серйозна проблема – проблема постковідного синдрому, тобто наслідків перенесеної інфекції СOVID‑19, при якій до 20% осіб страждають від довгострокових симптомів, що тривають 12 і більше тижнів (Sudre et al., 2020).

Симптомами постковідного синдрому є персистенція виразної слабкості, інспіраторної задишки та відчуття важкості у грудях, головного болю, міалгій та артралгій, тривалої аносмії, фантосмії, спотворення запахy і смаку, тривалого субфебрилітету або, навпаки, гіпотермії, значних коливань температури тіла (Nabavi, 2020; Carlos del Riо, 2020). З боку шлунково‑кишкової системи може спостерігатися діарея із хвилеподібним перебігом, яка не залежить від дієти або прийому ліків. Окрім того, мають місце судинні та васкулітні прояви на шкірі, інші шкірні реакції (кропив’янка, капілярна сітка тощо), значні коливання артеріального тиску і пульсу, аритмії, тахікардія (зокрема ортостатична), запаморочення, а також трофічні порушення – описано випадіння волосся, зубів та кістозні утворення в щелепах (Hu et al., 2020; Marshall, 2020). Серед нейропсихічних порушень домінують зниження пам’яті та уваги, неможливість зосередитися, дезорієнтація у просторі, відчуття «туману» в голові, емоційні розлади (тривога, депресія, паніка). В рідких випадках через 2-4 тижні після одужання може розвинутися синдром Гієна – Барре (Таguet et al., 2020).

Спікер акцентував увагу на результатах дослідження, проведеного наприкінці 2020 р., за даними якого в 20% осіб у постковідний період діагностують психічні розлади протягом 90 і більше днів. Найчастіше спостерігаються тривога, депресія та безсоння (Таguet et al., 2020).

Психологічним підґрунтям високої частоти емоційних та когнітивних порушень при СOVID‑19 виступають:

дистрес, пов’язаний із захворюванням, ізоляцією, перебуванням у палаті інтенсивної терапії, реанімаційному відділенні;
розвитком ускладнень, страхом смерті та втрати працездатності;
низька резистентність до стресів через спадковість, проблеми в дитинстві та особливості виховання тощо;
деморалізація, розпач, страх повторного зараження та обмеження самостійності;
вартість реабілітаційних заходів та невизначеність подальшого розвитку пандемії;
відсутність психологічної підтримки і таргетної терапії розладів.

Резюмуючи, професор С.Г. Сова зазначив, що пов’язані з СOVID‑19 ураження нервової системи потребують оптимізації психологічної допомоги хворим, раннього проведення нейрореабілітаційних заходів, зокрема своєчасного призначення фармакотерапії відповідної симптоматики. Саме тому наявність у лікарському арсеналі препаратів із полірецепторним механізмом дії, які здатні впливати на емоційні дезадаптації різного спектра та покращувати когнітивні функції, дозволяє запобігти поліпрагмазії, зменшити кількість небажаних явищ, а також ефективно відновлювати порушені функції.

Оптимальним препаратом такої мультимодальної рецепторної дії може виступати тразодон (Триттіко). У клінічних настановах Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) та Європейського агентства з лікарських засобів (ЕMА) щодо клінічного використання тразодону (Триттіко) зазначено (Сuomо et al., 2019):

Тразодон є антидепресантом із дове‑ деним сприятливим профілем ефектив‑ ності для лікування депресії.
Ефективне дозування препарату за‑ звичай становить 150‑300 мг/добу.
Тразодон добре переноситься: ризик виникнення антихолінергічних побічних ефектів (закреп, затримка сечі, сухість у роті) під час терапії низький.
Препарат не викликає збільшення маси тіла або порушень у сексуальній сфері.
Тразодону притаманні особливі переваги при лікуванні пацієнтів із депресією та супутнім безсонням, також він ефективний при застосуванні в осіб із тривожністю та ажитацією.
Терапія тразодоном дає змогу якісно корегувати порушення сну, знижувати рівень тривоги та занепокоєння, що дозволяє активно застосовувати його для лікування емоційних порушень, які є найчастішими нейропсихічними симптомами у структурі постковідного синдрому.

Також у дослідженнях останніх років було показано, що, крім корекції порушень емоційного спектра та інсомнії, тразодон виявляє ще й пронейрогенний ефект – здатний поліпшувати когнітивні функції (Wang et al., 2020; Bortolotto et al., 2017). Наявність контрамідної форми Триттіко забезечує сталу терапевтичну концентрацію препарату в крові та можливість його одноразового прийому протягом доби.

Враховуючи той факт, що в останні десятиріччя когнітивні порушення займають провідні позиції у структурі смертності та непрацездатності на планеті, є найбільшим економічним тягарем для суспільства й одними з найчастіших психоневрологічних проявів СOVID‑19, стає зрозумілим необхідність застосування фармакологічних засобів суто нейрометаболічної спрямованості, здатних нормалізовувати нейропластичні процеси та ефективно корегувати когнітивну дисфункцію.

Серед препаратів цього ряду провідне місце належить холіну альфосцерату (Гліатилін), який в опублікованих дослідженнях продемонстрував здатність покращувати інтелектуально-мнестичні функції при різних патологічних станах, що супроводжуються порушеннями дементивного спектра. Унікальність препарату зумовлена його наступними характеристиками:

містить холін (40,5%);
проникає через гематоенцефалічний бар’єр;
чинить центральний холіноміметичний ефект;
нормалізує холінергічну трансмісію у ЦНС;
чинить нейропротекторний ефект;
відновлює структуру і функцію клітинних мембран.

Лектор привернув увагу до цих властивостей Гліатиліну, застосування якого дозволяє збільшити вміст двох базових для нервової системи нейропластичних факторів: ацетилхоліну (збільшується його синтез і виділення з терміналей) та фосфатидилхоліну – структурного фосфоліпіду мембран нейроцитів, що також має протинабрякову дію.

Таким чином, за даними проведених досліджень, Гліатилін здатний відновлювати нейротрансмісію у ділянці пошкодження, структуру і функцію мембран нейроцитів та, в підсумку, покращувати когнітивну функцію і навіть відновлювати рівень свідомості при черепно‑мозковій травмі, інсульті, епілептичному нападі, комі тощо. Корекція церебрального холінергічного дефіциту за допомогою Гліатиліну може бути ініційована залежно від мети застосування (таблиця).